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ANESTESIA EN EL PREMATURO
Sandra Patricia DiazResidente Anestesiología y
ReanimaciónUniversidad de Antioquia
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DEFINICIONES
PREMATURO Menor de 37 semanas
Bajo peso
Muy bajo peso
Extremadamente bajo peso
< 2500g
< 1500g
< 1000g
PREMATURO EXTREMO
Menor de 28 semanas
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
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DEFINICIONES
EDAD POST CONCEPCIONAL
Edad gestacional + post natal
EXPREMATURO
37-60 semanas postnatal
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia:
Europa: 5-7%EEUU: 12%Colombia: 18%
BJM 2004; 329: 675-8. DANE: www.dane.org
1% 2%
97%
< 22 s 22-27 s 28-37 s
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SurfactanteUCINVentilación mecánicaGlucocorticoides
EPIDEMIOLOGÍAMortalidad
N Engl J Med 358:1700, 2008
501-750 751-1000 1001-1250 1251-15000%
40%
80%
MortalidadSobrevida con complicacionesSobrevida sin complicaciones
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¿CUAL ES SU MORBILIDAD?Hemorragia
intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
1/3 de los RNPT extremos
DESENCADENANTES: FSC: Hipoxia, hipercapnia,
hipoglicemia, anemia, manipulación
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Principal causa de lesión cerebral
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Apnea: Inmadurez del centro respiratorio
Inadecuada cantidad de surfactante
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Fisiológicamente esperado en el RNPT
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular Urgencia GI más
frecuente
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
INCIDENCIA CLARAMENTE RELACIONADA CON PESO AL
NACER
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
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Hemorragia intraventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis necrotizante
Retinopatía del prematuro
Hipotermia/ Infección
Leucomalacia periventricular
Alteración equilibrio producción/pérdida
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Termogénesis depende de grasa parda
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FISIOLOGÍARespiratorio
Distensibilidad pulmonar
Distensibilidad torácica
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Control respiratorio
APNEA
Aumento de los reflejos inhibitorios
Inmadurez
Respuesta bifásica a la
hipoxia Respuesta alterada al
CO2
FISIOLOGÍA
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Función miocárdica neonatal y adulta
Neonato Adulto
Gasto cardiaco Dependiente de Fc Fc + Vs
Contractilidad Normal
Mecanismo Starling
Limitado Normal
Respuesta catecolaminas
Normal
Distensibilidad Limitado Normal
Sistema cardiovascularFISIOLOGÍA
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Sistema cardiovascular
Pequeñas pérdidas
SHOCK
Volumen sanguíneo
(ml/kg)
Peso(kg)
TotalVolumen
sanguíneo Total (ml)
Porcentaje de pérdida
con pérdida de 25 ml de
sangre
Prematuro extremo
110 1 110 23
Prematuro 100 1.75 175 14
RN término 90 3 270 9Neonato
Lactante 80 10 800 3
Niño 70 20 1400 2
FISIOLOGÍA
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90Pediatrics 97, 336 (1996)
Valores normales de PA en prematuros
Peso al nacer
PAM (mmHg)
PAS (mmHg) PAD(mmHg)
501-750 38-49 50-62 26-36
751 - 1000 35,5-47,5 48-59 23-36
1001 - 1250 37,5-48 49-61 26-35
1251 - 1500 34,5-44,5 46-56 23-33
1501 - 1750 34,5-45,5 46-58 23-33
1751 - 2000 36-48 48-61 24-35
35-45
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FISIOLOGÍA
MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN
FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
DISMINUCIÓN
PROTEINAS
HEPATICAS
AUMENTA
NIVELES DE
FÁRMACO LIBRE
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FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL
HIPO Na+
HIPER K+
FISIOLOGÍA
Maduración de la función renal con la edadMedida RNPT RNT 1-3
añosAdulto
TFG (mL/min /1.73m2) 14 ±3 40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125 ± 15Mujer: 110 ± 15
FSR(mL/min /1,73m2) 40 ±6 88 ±4 540 ±118
620 ± 92
Capacidad máxima de concentración (mOsm/kg)
480 700 1400 1400
Creatinina sérica(mg/dL) 1.3 1.1 0.4 0.8-1.5
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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
FISIOLOGÍA
Líquidos de mantenimiento primer mes de vida
Peso al nacer (g)
Pérdidas insensibles (mL/kg/día)
Requerimientos de líquidos por edad (ml/kg/día)
Día 1-2 Día 3-7 Día 8-30<750 100-200 100-200+ 150-200+ 120-180750-1000 60-70 80-150 100-150 120-1801001-1500 30-65 60-100 80-150 120-180>1500 15-30 60-80 100-150 120-180
Agua corporal total
90%
Líquido extracelular
40-60%
Líquido intersticial
15%
Plasma
5%
(volumen sanguíneo 90
cc/kg)
Líquido intracelular
40%
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HEMATOLOGÍA
Hb F 90%
HTO IDEAL CONTROVERSIAL
44 a 48%
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Gases arteriales en prematuros
Edad gestacional
PaO2
mmHgPaCO2
mmHgPH HCO3
mEq/L
RNT 80-95 35-45 7,32-7,38 24-26
RNPT 30 – 36 sem
60-80 35-45 7,30-7,35 22-25
RNPT< 30 sem
45-60 38-50 7,27-7,32 19-22
FISIOLOGÍA
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PORQUE SON LLEVADOS A CIRUGÍA?
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RETINOPATIA
Suplementos bajos de O2
SaO2 88-95%Preductal
• CRIOTERAPIA
• FOTOCOAGULACIÓN CON LASER
• VITRECTOMÍA
Línea arterial no necesaria
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LIGADURA DAP
Toracotomía izquierda
Línea arterial y vena periférica
DISPONER GRE
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REPARO HERNIA INGUINAL
COMÚN EN RNPT
RIESGO DE COMPLICACIONES
Anestesia general vs regional
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LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR ECN
Accesos vasculares críticos
PVC – línea arterial
Anestesia general
CIRUGÍA URGENTE
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Historia clínica completa
Evaluación del estado cardiaco y respiratorio
Tratar anormalidades
Ayuno
Premedicación
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ANESTESIA GENERAL
PreoxigenarFiO2 40%
INDUCCIÓNTubo orotraqueal
Peso (g) Edad gestacional(semanas)
Diámetro TOT Profundidad de inserción
(cm labio superior)
< 1000g < 28 2,5 6 - 7
1000-2000 28 - 34 3 7 - 8
2000-3000 34 - 38 3,5 8 - 9
>3000 > 38 3,5 - 4 9 – 10
• INTUBACIÓN DESPIERTO• T. SECUENCIA RÁPIDA
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FR: 40 a 50 rpm
I:E 1:1
PEEP: 4-5 cmH2O
ANESTESIA GENERALVENTILACIÓN MECÁNICA
Modalidad por presión:Presión inspiratoria 5-10 cmH2O
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Inhalados
MAC
Inestabilidad cardiovascular
CP sangre: gas
ANESTESIA GENERALMEDICAMENTOS
OXIDO NITROSO
No de uso rutinarioNO RECOMENDADO : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ECN ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL NEUMOTÓRAX
Mayor efecto de los opiáceosLenta depuración de benzodiacepinas y morfinaVida media del fentanyl muy prolongada (hasta 36 horas)Relajantes: PotenciaciónBloqueo muscular residual
AGENTES INTRAVENOSOS
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ANESTESIA REGIONAL
Beneficios en:• Exprematuros nacidos <35 s• Edad postconcepcional <45s• Apnea que haya requerido
metilxantinas• Enf. Pulmonar crónica con O2
domiciliario• Ant de: HIV, ECN, ROP• Enf. Cardiaca congénita• Alt. de la VA• No CI absolutas
Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical Anaesthesiology 24 (2010) 337e351
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ANESTESIA REGIONAL
Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624
Espinal CaudalIntentos necesarios (n) 1.83 (1.08) 1.44 (0.71)*Bloqueo motor (min) 148 (90) 104 (43)*Anestesia espinal total 2.4% 0.5%Necesidad de suplementación
7.4% 6.0%
Efectos adversos Espinal (%) Caudal (%)Apnea 5.6 8.9Respiración periódica11.2 10.8Bradicardia 5.3 5.6
ANESTESIA CAUDAL DESPIERTO ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL
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“No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal, comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros sometidos a herniorrafia”
Evita la apnea postoperatoria?
ANESTESIA REGIONAL
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ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL
General Regional
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Clasificación:CentralObstructivaMixta
APNEA POSTOPERATORIAPausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm
Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995
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Factores de riesgo
APNEA POSTOPERATORIALa mayoría 1° 6 h POP (24h)
• Prematurez (<48 s post concepcional)
• Anemia• Episodios previos de
apnea• Tipo de cirugía• Hipotermia• Medicamentos
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Monitoreo Recomendaciones anestésicas
Diferir todo procedimiento electivo hasta las 44 semanas.
APNEA POSTOPERATORIA
SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL
PULSIOXIMETRIA
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Xantinas: Cual usar?
CAFEINA TEOFILINA, PERO MENOS TÓXICA
APNEA POSTOPERATORIATratamiento
5 ensayos, 108 pacientesNo diferencia % apnea
Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550
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APNEA POSTOPERATORIA
Profilaxis
VALOR: RNPT RIESGO DE APNEA O DE VM
No evidencia clara
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CONCLUSIONES
• Conocimiento fisiopatología y procedimiento quirúrgico
• Estar familiarizado con técnicas de anestesia regional
• Infraestructura-Monitoreo
• Trabajo en equipo-neonatólogo-cirujano
• Identificar factores de riesgo asociados con la apnea
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GRACIAS