anemias carenciales megaloblasticas dra laura kornblihtt servicio de hematología hospital de...
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ANEMIAS CARENCIALESMEGALOBLASTICAS
Dra Laura Kornblihtt
Servicio de Hematología
HOSPITAL de CLÍNICAS “J de S MARTIN”
ERITROPOYESIS
Fig 2 eritroblastos basófilos; Fig 3 eritroblastos policromatófilos Fig 4 eritroblastos ortocromáticos El citoplasma cambia de color con la síntesis de hemoglobina
ERITROCITOS NORMALES
ERITROCITOS PATOLÓGICOS
ANEMIA FERROPENICA ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Microcitosishipocromía
MacrocitosisovalocitosSERIE ERITROIDE
SÍNDROME ANÉMICO
DEFINICIÓN
Disminución de la hemoglobina funcional
por debajo de los límites normales:
hombres ~13 g/dl,
mujeres ~12 g/dl
Produce hipoxia tisular.
ANEMIA-FISIOPATOLOGÍADesequilibrio entre: CONSUMO
PRODUCCIÓN MO
EGRESOSINGRESOS REGENERATIVASARREGENERATIVAS 1.requerimientos:
1.insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia
2.alteración en maduración lactancia , embarazo
eritroblástica 2.pérdidas hemorrágicas
3.hemólisis
2.a) alt síntesis DNA déficit de Vit B12
déficit de folatos 2.b) alt síntesis Hb
NEOPLASIA
ERITROPOYESIS INEFICAZ
PRODUCCIÓN
en la MO
FolatosVit B12
alteración en lasíntesis DNA
asincronismo demaduración núcleo/citoplasmática propia de la
MEGALOBLASTOSISmayoría de los megaloblastos se hemolizan intra –MO:
ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIAafecta además las seriesmieloide y megacariocítica
ABSORCIÓN DE VIT B12
ESTÓMAGO
DUODENO
Cbl
FI
R
R.Cbl
FI.Cblcélulas parietales
R.Cbl
enzimaspancreáticas
R
FI.Cbl
FI.Cbl
TC ll
FI
TC ll.Cbl
TC ll.Cbl
CblTC ll
ÍLEON TERMINAL
SANGRE
CÉLULA TISULAR
(circulación portal)
Absorción:con FI 70%sin FI 2%
Cbl: cobalamina= Vitamina B12FI: Factor intrínseco
METABOLISMO DE VIT B12
Es importante considerar que:
Si la vitamina B12 no está acoplada a otra sustancia (factor R, FI, transcobalamina) se degrada y no es útil para el organismo.
CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12
1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto
2. Alteraciones en Factor Intrínsico
-falta: anemia perniciosa
gastrectomía
-FI funcionalmente anormal
3. Alteraciones a nivel intestinal
-insuficiencia pancreática
-SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical
-amiloidosis
-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)
-por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)
SINTOMAS NEUROLÓGICOS (def Vit B12)
compromiso del cordón post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro20% comienza con síntomas neurológicos purosAl inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento)con distribución simétrica y distal (esp manos y pies)
CORDON POSTERIOR sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia)Romberg alteradotorpeza al caminar, marcha incordinada, ataxiasentido postural afectado (dedo gordo del pie)
CORDON LATERAL (haces piramidales)paresiamarcha espásticasigno Babinskihiperreflexia, clonus
CORTEZA CEREBRALTRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,Depresión, alucinaciones
H2 HC –N 9 10
N3
H2N2 N
1
N H8
5
HN
4
OH COOHCO-NH-CH CH2
CH2 COOH CO-NH-CH
CH2
CH2
COOH
H7
6
H
FOLATOÁcido pteroil glutámico
POLIGLUTAMATO (7-8)
Hidrolizado, reducido (hígado,intestino):THF es ACTIVO (toma y cede C)Tetra Hidro Fólico
RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH); metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH)
PROCESOS METABÓLICOS: serina glicina ( -CH= )
uridina timidina ( -CH2= ) formiminoglutámico glutámico homocisteína metionina
FOLATOS
La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de
glutamato.
Pero la molécula activa de folato debe estar:• HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)=
monoglutámica • REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= tetrahidro
THF= TetraHidroFólico forma activa con la capacidad de unirsea diferentes radicales y participar de este modo en importantes procesos metabólicos
DHF
N5 formimino THFTHF
N5 metil THF
N5 N10 metilen THF
ACTIVIDAD DEL FOLATO
dihidrofolato reductasaNADPH
NADPhistidina
FIGLU glutámico
dUMP
DNAdTMP
metil transferasa
metilcobalamina
Cobalamina (VitB12)
HOMOCISTEINA
metionina
Las sustancias con fondo verde se miden en sangre
FIGLU:formiminoglutámico
CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS
1. Deficiencia en la dieta
2. Requerimientos aumentados
-alcoholismo
-embarazo
-infancia
-otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)
3. Alteraciones a nivel intestinal
-resecciones extensivas
-SMA en ileon: esprue tropical
-enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)
-por fármacos: QUIMIOTERAPIA
Vit B12 FOLATOS
requerimientosdiarios 0.5-5 g 50-200 g
reservas endepósitos 3 mg 5-20 mg
duración delas reservas 2-4 años 2-4 meses
fuente en la animales frutasdieta carnes cereales
lácteos lácteosquesos verduras huevos
sitio de absorción íleon yeyuno
ANEMIA MEGALOBLASTICA
CUADROS MÁS FRECUENTES:
-Anemia perniciosa (falta de FI)
-SMA en íleon
-Alcoholismo con déficit de folatos
-Aumento de requerimientos de folatos (embarazo,
lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hemólisis)
-Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
LABORATORIO
* Hemograma con índice: Hto Hb VCM
* FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados
trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados)
* PMO: hiperplásica, megaloblastosis (células grandes,
persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay
sideroblastos en anillo
* LDH (eritropoyesis ineficaz)
* BI (eritropoyesis ineficaz)
* K ( hematopoyesis)
granulocitos hipersegmentados de mayor tamaño
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
MEDICIONES EN EL LABORATORIO
Vit B12 (pg/ml) folato(ng/ml) Sérica sérico intraeritroc 200-700 6-20 160-600
DEF folatos N o (<3)
DEF Vit B12 (<100) N o N o
TRAMPA DEL METIL THF
N5 metil THF
N5 metil THF THF
ACTIVA
Poliglutamato(intrahepatocito)
GlutamilsintetasaVit B12
Homocisteína
metionina
N5 metil THF THF N5,10 metilen THFurilidato Timilidato
SINT ADN
metil Vit B12
necesarios para la función celular
TRAMPA DEL METIL THF
Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo alN5 metil THF, no se forma el THF que es la única molécula activa.N5 metil THF es la forma en queel folato:
* circula en la sangre * atraviesa las membranas celulares * ingresa y egresa de los tejidos
Por lo tanto puede haber déficit de folato funcional con aumento de folato circulante (aumento de ácidofólico en sangre)
EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
•Cuadro clínico (Interrrogatorio Examen físico) •Laboratorio
CUADRO CLÍNICO (motivo de consulta)
Asintomático (inicio insidioso)Síntomas y signos generales:
palidez cutáneo-mucosa, ictericiaAstenia, Adinamia, Anorexia (3 A)pérdida de peso, fatiga muscular cefalea, vértigo, zumbido de oídosomnolencia, fatiga intelectual, falta de memoria, dificultad de concentración
Aparato cardiovascular:palpitaciones, taquicardiaSS funcional
Aparato gastrointestinal:flatulencia, dolor abdominal, glositis
Aparato ginecológico:infertilidad
Agudización de patologías preexistentes:EPOC (disnea de esfuerzo) insuficiencia coronaria (precordialgia)claudicación intermitente
ESTUDIOS DE LABORATORIO (de orientación)
Hemograma con índices Hto/GR = VCM VN: 80-100 fl
Hb/GR = HbCM VN: 27-32 pg
Hb/Hto = CHbCM VN: 30-35 %
ReticulocitosFrotis periférico
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ANEMIA
según tamaño del eritrocito
microcítica (def de hierro, talasemia) VCM <80
normocítica (de los procesos crónicos) VCM 80-100
macrocítica (def de Vit B12 y/o folatos) VCM >100
VCM : volumen corpuscular medio es el tamaño del eritrocitoHbCM: hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb en cada eritrocito CHbCM: concentración hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb por unidad de volumen
Cálculo manual de índices hematimétricos
EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA
A - Pérdidas sanguíneas IMPORTANTE realizar Hto/HbB – Anemias hemolíticas: reticulocitos
LDH B. Indirecta
C- producción de GR (punción de médula ósea (MO)
MICROCÍTICA déficit Fehipocrómica anemia sideroblástica VCM talasemia
anemia de los procesos crónicos
MACROCÍTICA def de Vit B12 y/o folatos) VCM
NORMOCÍTICA MO N: anemia de los procesos crónicosnormocrómica uremia, enfermedad hepática VCM N MO anormal: anemia aplásica
mieloptisis (infiltración) mielofibrosis
RETICULOCITOS
reticulocitos
Representan la actividad de la médula ósea. Están aumentados cuando la médula es regenerativa. (ej.posterior a hemorragia o hemólisis)
Pero.....
lo más importante en un cuadro de anemia
es buscar y encontrar su causa, ya que una
posibilidad es……
NEOPLASIAS
PENSAR BUSCAR DESCARTAR
ANEMIA es multifactorial:
* hemorragia (déficit de hierro) * quimioterapia (megaloblástica por consumo de
folatos) * a. de los procesos crónicos * producción EPO (IRC) * respuesta de la MO a EPO
* hemólisis (esplomegalia) * infiltración de la MO