Anemia Megaloblástica

Las anemias Megaloblástica constituyen un grupo de trastornos

caracterizados por aspectos morfológicos distintivos de los eritrocitos que

se encuentran en fase de desarrollo en la medula ósea. La causa suele

ser una deficiencia de cobalamina (vitamina B) o folato, pero en

ocasiones es producida por anormalidades genéticas o adquiridas que

alteran el metabolismo de estas vitaminas o a causa de defectos en la

síntesis de DNA que son independientes de la cobalamina o el folato.

Etiología de las anemias Megaloblástica

1. Deficiencia de cobalamina o anormalidades en el metabolismo

de la cobalamina.

2. Deficiencia de folatos o anormalidades en el metabolismo del

folato.

3. Tratamiento de fármacos antifolato.

4. Independiente de la deficiencia de cobalamina o del folato y de

la resistencia al tratamiento con cobalamina o folato:

o Algunos casos de leucemias mieloide aguda,

mielodisplasia.

o Tratamientos con fármacos que intervienen en la

síntesis de DNA.

o Aciduria Orática.

o Respuesta a la tiamina.

Tipos de anemia Megaloblástica

Morfofisiológicamente la anemia Megaloblástica puede dividirse en

dos grupos:

1. Anemia por déficit de Vitamina B12

Etiología del déficit de vitamina B12

La vitamina B12 es un complejo organometálico llamado

cobalamina. En condiciones normales, el ser humano depende totalmente

de los alimentos de origen animal para cubrir sus necesidades de

vitamina B12.

Los microorganismos son los que fielmente generan la cobalamina

en la cadena alimentaria. Las necesidades diarias son del orden de 2 a 3

mg. Y una dieta proporcionada normal contiene cantidades mucho

mayores.

La absorción de la vitamina B12 es precisada por el factor intrínseco, que

es secretado junto con el ácido clorhídrico por las células parietales de la

mucosa del fundus gástrico.

Primero la pepsina separa a la vitamina de las proteínas a las que

está unida, en el ácido del estómago. Después la vitamina liberada se una

a las proteínas salivales ligadoras de la vitamina B12, llamados

Cobalofilinas o ligadores R (rápidos).

En el duodeno, los complejos R – Vitamina B12, se descomponen

por acción de las proteasas pancreáticas, y la vitamina B12 queda libre

donde se una al factor intrínseco. Este complejo entre el factor intrínseco

y la vitamina B12 llega al íleon y se une a los receptores específicos del

factor intrínseco que poseen las células ileales.

A partir de esto, la vitamina B12 atraviesa la membrana

citoplasmática y penetran en las células de la mucosa. Allí es captada por

las proteínas del plasma, la Transcobalamina II, que la traslada al hígado

y a otras células del cuerpo, especialmente al fondo común de

proliferación rápida de la medula ósea y a la mucosa de revestimiento del

tubo digestivo.

Absorción de Vitamina B12.

a) Anemia Perniciosa.

La anemia perniciosa es una consecuencia importante del déficit de

vitamina B12. Lo que distingue a la anemia perniciosa de otras anemias

Megaloblástica por déficit de vitamina B12 es la causa de la malabsorción

de dicha vitamina, tal como una gastritis atrófica con falta de producción

del valor extrínseco.

o Incidencia

La anemia perniciosa es algo más prevalente en los países

escandinavos y de habla inglesa, pero se observa en todos los grupos

raciales incluso raza negra e hispanos de EE.UU.

Es una enfermedad de edad avanzada que suele diagnosticarse en

los decenios quinto y octavo de la vida. Se sospecha que existe una

notable predisposición genética, por no está claro ni bien definido el tipo

de trasmisión genética.

o Patogenia

Se cree que la anemia perniciosa es consecuencia de una

desnutrición mediada principalmente por los mecanismos

autoinmunitarios de la mucosa gástrica.

La consiguiente gastritis atrófica crónica se caracteriza por la

pérdida de células parietales, un abundante infiltrado de linfocitos y

células plasmáticas y por alteraciones nucleares por la pérdida de la

mucosa.

Estos cambios morfológicos se acompañan de reacciones

inmunitarias, en las cuales muchos pacientes que padecen esta

patología, tienen tres clases de anticuerpos.

Un 75% presenta un antígeno de tipo I, que impide la unión de la

vitamina B12 con el factor intrínseco, y se llama anticuerpo bloqueante

que se encuentra en suero y jugo gástrico.

Otros presentan un antígeno tipo II, que impide la unión del factor

intrínseco o del complejo factor intrínseco – vitamina B12 a su receptor

ileal.

Por último, un 80 a 85 % de los pacientes presentan el anticuerpo

tipo III, situado en las microvellosidades del sistema canalicular de las

células parietales gástricas. A veces se llama anticuerpo canalicular

parietal, y reacciona a las alteraciones alfa y beta de la bomba de

protones del estómago.

Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no demuestra

concretamente el diagnóstico de la anemia perniciosa debido a que

también pueden encontrarse en otros grupos patológicos como la gastritis

crónica idiopática.

o Morfología

Las principales alteraciones de la anemia perniciosa se encuentran

en la medula ósea, tubo digestivo y Sistema Nervioso Central.

En el tubo digestivo, se encuentran alteraciones de la lengua y del

estómago, la lengua es carnosa y tiene aspecto liso y brillante (glositis

atrófica). Es estomago presenta los cambios presenta los cambios de una

gastritis crónica difusa, es decir histológicamente con atrofia de las

glándulas del fundus que alcanza a las células principales y a las células

parietales las cuales prácticamente desaparecen.

El epitelio de revestimiento está formado por células caliciformes

secretoras de moco, parecidas a las que tapizan el intestino grueso. Esta

metaplasia es conocida como intestanilización.

Algunas células y sus núcleos pueden alcanzar un tamaño el doble

de lo normal, lo que probablemente refleja el déficit de síntesis de DNA.

Los pacientes con anemia perniciosa presentan mayor incidencia

de cáncer gástrico en los cuales las alteraciones del estómago se deben a

fenómenos autoinmunitarios y no al déficit de vitamina B12, por eso la

administración vía parenteral de Vitamina B12, corrige las alteraciones de

la medula ósea pero la atrofia gástrica y la aclorhidria persisten.

En el sistema nervioso central, se presenta alteración neuronal en

un 75 % de las anemias perniciosas fulminantes. Las principales

afectaciones alteran la medula espinal, donde existe degeneración de la

mielina de los cordones posteriores y laterales, seguida en algunas

ocasiones de desaparición de los axones.

Estas alteraciones preceden a la paraparesia espástica, la ataxia

sensorial y las intensas parestesias en los miembros inferiores.

o Evolución Clínica

Es característico un comienzo insidioso, así que cuando los

pacientes acuden al médico la anemia suele ser intensa. Habitualmente el

curso es progresivo salvo que se interrumpa el tratamiento.

El paciente acude por dolor intenso abdominal, pérdida de peso,

astenia, adinamia y en algunos casos alteraciones muscoloesqueleticas

generalizadas, alteraciones neurológicas como ataxia sensorial y

parestesia de miembros inferiores.

o Diagnóstico

Los datos de valor diagnostico son:

Una anemia Megaloblástica moderada a intensa.

Leucopenia con granulaciones hipersegmentarias.

Trombocitopenia leve a moderada.

Alteraciones neurológicas por alteración de los cordones

posterolaterales de la medula espinal.

Aclorhidria incluso después el estímulo muscarínico.

Falta de absorción de una dosis oral de cobalamina.

Niveles séricos bajos en vitamina B12.

Excreción urinaria de ácido metilmalónico.

Intensa respuesta reticulocitaria con mejoría de los valores del

hematocrito tras la administración parenteral de la vitamina

B12.

Presencia de anticuerpos de tipo I, II o III.

b) Anemia perniciosa juvenil

Suele ocurrir en niños de mayor edad y simula una anemia

perniciosa en los adultos. Se acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria, y

anticuerpos contra factor intrínseco en el suero, aunque no suelen

aparecer anticuerpo contra las células parietales.

Alrededor de la mitad de estos pacientes padece alguna

endocrinopatía concomitante como tiroiditis autoinmunitaria, enfermedad

de Addison o hipoparatiroidismo, en algunos casos se acompaña de

candidosis mucocutánea.

2. Anemia por déficit de Folato

El déficit de folato, o más exactamente ácido Pteroilmonoglútamico,

produce una anemia Megaloblástica con las mismas características que

las observadas en el déficit de vitamina B12. Sin embargo, no aparecen

alteraciones neurológicas que se dan durante este déficit de B12.

La principal función del ácido fólico y concretamente los derivados

del tetrahidrofolato, es actuar como intermediarios en la transferencia de

unidades de un carbono como los grupos formilo y metilo, a varios

compuestos.

Los procesos metabólicos que dependen de esta transferencia de

carbono son:

La síntesis de las purinas: la formación de metionina a partir de

hemocisteina, una reacción que también requiere vitamina B12.

La síntesis del monofosfato de desoxitimidilato.

o Etiología

Los seres humanos dependen por completo del contenido del ácido

fólico de los alimentos para sus necesidades, que son del orden de 50 a

200 gramos diarios.

La mayoría de las dietas diarias contienen cantidades sobradas,

siendo los alimentos más ricos en este los vegetales de hojas verdes

(lechuga, espinaca, espárragos, otros), algunas frutas (limones, plátanos,

melones), y las proteínas animales (hígado) contienen cantidades

menores.

A pesar de su abundancia en fresco en los alimentos, son

sensibles al calor, la cocción, ahumado y fritura de estos durante 5 a 10

minutos destruye hasta el 95 % de su contenido en folatos.

Las conjugasas intestinales desdoblan los frescos de los folatos y

los reabsorben en el yeyuno proximal. Durante la absorción intestinal se

modifican de tal forma que solo el activo 5-metiltetrahidrofolato pasa a la

sangre siendo esta la única forma normal del transporte de los folatos.

Las reservas orgánicas de los folatos son bastante moderadas, y

puede producirse un déficit en cuestión de meses con balance negativo.

Existen tres causas principales del déficit de Folatos:

Aporte de folato disminuido

Aumento de las necesidades de folato

Menor utilización

La reducción del aporte puede deberse a dietas insuficientemente

nutritivas o a defectos de la absorción intestinal. Una dieta normal

contiene folatos sobrados para cubrir las necesidades diarias del adulto.

El aporte dietético insuficiente se asocia casi constantemente a una

alimentación global escasa, especialmente si faltan las vitaminas del

“Grupo B”. Estas dietas insuficientes se dan con más frecuencia en los

alcohólicos crónicos, los indigentes y las personas ancianas.

En los alcohólicos con cirrosis también participan otros

mecanismos para el déficit de folatos, como su atrapamiento en el hígado,

su perdida excesiva en la orina y su metabolismo alterado.

Otras enfermedades que pueden causar este déficit son, los

síndromes de mala absorción (sprue tropical y no tropical), enfermedades

difusas del intestino delgado (linfomas) y administración de algunos

fármacos como anticonceptivos orales que destruyen su absorción.

Además del aporte insuficiente de folatos, puede encontrarse un

déficit de este cuando aumentan las necesidades como en embarazos,

lactancia, procesos hematológicos asociados a intensas hematopoyesis

(anemias hemolíticas) y al cáncer diseminado. En estos casos la síntesis

de DNA se vuelve insuficiente.

o Diagnóstico

Para realizar el mismo debe comprenderse:

Disminución de las concentraciones de folato en el suero o los

hematíes.

Aumento de la excreción de folatos después de administrar la

dosis de histidina.