caso clínico anemia megaloblástica - perniciosa
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Caso clínico.TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA
Presentación de caso clínico
Rubén Darío Camacho M.
ANAMNESIS
Datos de filiación. • Nombre: N.N• Edad: 37 años• Sexo: Femenino • Estado Civil: Soltera• Lugar de Residencia: Loja• Lugar de Procedencia: Loja• Instrucción: Ninguna• Ocupación: Secretaria• Raza: Mestiza• Religión: Católico• Tipo de sangre: ORH +• Información: directa
Motivo de consulta
Entumecimiento en brazos y piernas.
ENFERMEDAD ACTUAL• La paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses
y sin causa aparente presentó sensación de hormigueo y entumecimiento en los dedos, sin debilidad, tres semanas después de haber utilizado su bicicleta. Durante las próximas semanas, se dio cuenta de la aparición de entumecimiento y hormigueo se extendía desde las puntas de los dedos hasta los brazos; apareciendo posteriormente en las piernas. Notó la debilidad en sus piernas, en la medida en que ya no podía correr una milla y estaba perdiendo el equilibrio. Motivo por el cual acude a facultativo.
Revisión de aparatos y sistemas
•Refiere: astenia, palidez, imposibilidad de la deambulación.
Síntomas Generales:
Respiratorio
• No refiere expectoración, tos ni hemoptisis, no cianosis, no dolor torácico, no disnea.
Cardiovascular
• No refiere edema, claudicación intermitente, dolor precordial y retroesternal, palpitaciones, lipotimias, rubicundez.
Digestivo
• No refiere náusea, diarrea, dolor, distensión abdominal, pirosis, regurgitación, eructos, hematemesis, melena, no ictericia, acolia, coluria.
• No Refiere hematuria, disuria, tenesmo vesical, enuresis, incontinencia.
• Ritmo y frecuencia urinarios normales .
Urinario
• No refiere cambios en el aspecto de la cara, disposición de pelo normal, niega sudoración excesiva, sed intensa.
Endocrino
• Nervioso• Refiere entumecimiento, niega crisis convulsivas, paresias o
cambios de temperamento. Duerme bien y su memoria se encuentra en buenas condiciones . Niega cambios repentinos de carácter.
• Locomotor• Refiere dificultad para mantener el equilibrio. • No refiere tumefacción articular, rigidez articular, ruidos articulares y
contracturas musculares.• Órganos de los sentidos
• No refiere escotoma, nictalopía, ardor ocular, epistaxis, acúfenos, secreciones nasales u óticas y vértigo.
Antecedentes patológicos no personales
• HábitosAlimentación: balanceada. Tres veces al díaMicción: 5 veces al díaDeposición: 1 diariaSueño: 8 horas diariasMedicamentos: ningunoActividad física: Correr y montar bicicletaAlcohol: No refiere.Tabaco: No refiereAlergias: No refiere
Antecedentes patológicos personalesMédicos:
Hipotiroidismo a los 15 años.
Quirúrgicos: no refiere
Traumáticos: no refeire
Enfermedades de la infancia:
no refiere.
Alergias: no refiere
Transfusiones sanguíneas: no refiere.
Antecedentes Gineco obstétricos
G0 P0 C0 A0
Inicio de vida sexual activa: 22 años
Menarquia 14 años . Ciclos regulares.
Papanicolaou: No refiere.
Mamografía:no refiere.
Antecedentes patológicos familiares
Padre fallecido por cáncer de pulmón y próstata.
Madre: IAM, Angioplastia
coronaria
Hermano: Asma
Tía paterna: anemia de naturaleza
desconocida.
Antecedentes socio-económicos
Paciente vive con su madre
Material de construcción: Cemento.
Habitaciones: 3
Cuenta con todos los servicios básicos.
EXAMEN FISICO
Signos VitalesPresión arterial: 110/80
mmHg
Frecuencia Cardiaca: 76 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Temperatura: 36,8°C
SatO2: 97% sin O2
Peso: 68,8 Kg
Talla: 1.68 m
IMC: 24.38 kg/m2
Examen Somático General
Orientado en tiempo, espacio y
persona.
F. somatoexpresiva:
Pálida
F. psicoexpresiva:
Tranquila
Biotipo: normal Estado de nutrición: Normal
Posición: Decúbito dorsal.
EXAMEN REGIONAL
Piel y faneras
Paciente pálida.
Turgencia y elasticidad
aumentada; piel seca y escamosa.
Llenado capilar normal(<2 segundos)
Cabeza
• Párpados laxos de coloración normal, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas, pupilas céntricas isocóricas fotorreactivas.Ojos
• Disposición de tabique nasal normal, fosas permeables, no rinorrea ni epistaxis. Presencia de bigoteraNariz
• Implantación normal, CAE permeable, no otorrea ni otorragiaOídos
• Mucosas orales húmedas, pálidas; piezas dentales incompletas, lengua no saburralBoca
No adenopatías palpables
No ingurgitación yugular
Tiroides grado 0A
CUELLO
TÓRAX Simétrico, expansibilidad normal, no cicatrices ni
lesiones
• Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
Pulmones
ABDOMEN
Globoso, sin presencia de cicatrices, abombamientos difusos o circunscritos, ni circulación colateral; RHA
presentes; suave, depresible, no doloroso a la palpación.
EXTREMIDADES
• Piel pálida, seca y escamosa• Movimientos articulares
disminuidos• Tono y fuerza muscular
disminuida en extremidades• Entumecimiento y hormigueo
en extremidades sup e inf.
EXAMEN NEUROLÓGICO
- Funciones cerebrales superiores conservadas (memoria, orientación, juicio, capacidad de abstracción)- Fuerza muscular, tono y tropismo
disminuidos, perdida del equilibrio;- Reflejos osteotendinosos:
normorreflexia.- Sensibilidad superficial y profunda
artrocinética dentro de límites normales.
- Metría (dedo-nariz, talón-rodilla normales), sinergia y diadococinesia conservados.
- Signos meningorradiculares ausentes (Signo de Kernig y Brudzinski).
Glasgow 15/15
LISTADO DE PROBLEMAS
N. Problema
1 Astenia
2 Anorexia
3 Palidez Generalizada
4 Hormigueo y entumecimiento en EE-SI.
5 Perdida del equilibrio.
6 Tono y fuerza muscular disminuida en EE.
7Imposibilidad para mantener la deambulación.
8 Hipotiroidismo (15ª)
9 Antecedentes familiares de Ca y Anemia.
AGRUPACION SINDROMICA
HEMATOLÓGICO
Palidez generalizada
Debilidad muscular Astenia
Anorexia
CARDIOVASCULAR
HTA
Palidez generalizada
Debilidad muscular
Astenia
Anorexia
Neurológico
Parestesias Entumecimiento
Perdida equilibrio
Diagnósticos Presuntivos
Síndrome de túnel carpiano Anemia
Diabetes mellitusHipotiroidismo,
Esclerosis Múltiple
Síndrome poliendocrino autoinmune
Exámenes de laboratorio
BIOMETRÍA HEMÁTICAGB 7.64 K/uL 4.40 – 11.30
NEUTROFILOS 3.96 K/uL 2.00 - 8.00
LINFOCITOS 2.26 K/uL 1.00 – 4.40
MONOCITOS 0.71 K/Ul 0.08 – 0.88
EOSINÓFILOS 0.65 K/uL 0.08 – 0.88
BASÓFILOS 0.06 K/uL 0.00 – 0.11
NEUTROFILOS 51.84 % 50.00 – 70.00
LINFOCITOS 29.60 % 23.00 – 53.00
MONOCITOS 9.34 % 2.00 – 11.00
EOSINÓFILOS 2.54 % 1.00 – 3.00
BASÓFILOS 0.84 % 0.00 – 2.00
RECUENTO GR 5.2 4.6 – 6.00
HB 9.45 14.00 – 18.00
HTO 26.20 40.00 – 54.00
MCV 115.20 76.00 – 95.00
MCH 30.40 26.00 – 32.00
MCHM 28.60 30.00 – 35.00
PLAQUETAS 197 150 – 450
TIEMPO PROTROMBINA 13 seg 10.40 - 15
Frotis de sangre periférica
Marks PW, Zukerberg LR. N Engl J Med 2004;351:1333-1341.
10 por ciento de los neutrófilos maduros fueron hipersegmentados, con seis o más lóbulos
Eosinófilos hipersegmentada con tres lóbulos también estuvieron presentes
Macrocitos ovales Eritrocitos pequeños y
fragmentados.
Evidencia de anemia megaloblástica
Junto con el frotis de sangre periférica
El volumen corpuscular medio
alto
Niveles de vitamina B12
Nombre valor Referencia
Vit B12 68 pg/ml 200 a 900 pg/ml
Ac fólico 18.3 ng/ml 2.7 a 17.0 ng/ml
DG: Anemia megaloblástica por deficiencia de Vit. B12
¿Cual es el siguiente paso a seguir?
Endoscopia digestiva alta + biopsia. El duodeno y el antro eran normales, sin evidencia de gastritis crónica. El fundus gástricos mostró extensa atrofia y marcado adelgazamiento de la mucosa.Cuerpo mostró atrofia severa, con ausencia total de las glándulas fúndicas y de las células principales y parietales. La lámina propia contiene un denso infiltrado linfocitario, y la mucosa mostró metaplasia intestinal con células caliciformes
Dg: Anemia perniciosa debido a la gastritis autoinmune, con deficiencia de vitamina B 12.
Anticuerpos contra el factor intrínseco fue positiva
Tratamiento
1 mg de vitamina B12 parenteral al día durante una semana, seguido de inyecciones semanales durante dos meses y las inyecciones mensuales a partir de entonces. La respuesta fue positiva. Dentro de 7 a 10 días, ella estaba completamente libre de
síntomas y no tenían déficits neurológicos.
GRACIAS!!!