ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Oliver Patrn Romn Servicio de digestivo Hospital Torrecardenas Almera 2011

Caso clnico Mujer de 38 aos con antecedentes de EC ileal corticodependiente con mala respuesta a IM que desde hace 3 meses MTX, colelitiasis. Ingresa por ictericia, dolor abdominal asociada a pancitopenia en el contexto de inmunosupresin, probable colangitis aguda. Examen destaca BT 8, TGO Y TGP elevadas, Hb 8, VCM 90, Leucos 2000, plaquetas 75,000, LDH 1000, refiere alteraciones en la marcha desde hace tiempo y durante su ingreso nos comunican que presenta una hemiplejia izquierda . TAC ACV isqumico. 1.- Anticoagulacin. 2.- Suspendemos MTX. 3.- Antibitico 4.- Prueba de imagen 5.- Ic neurologa o MI

Anemias Anemias Megaloblstica

Anemia perniciosa

Dficit Vit B12

Dficit de Acido flico

Generalidades Diagnostico y tratamiento

ERITROCITOS NORMALES

ERITROCITOS PATOLGICOSMicrocitosis hipocroma SERIE ERITROIDE Macrocitosis ovalocitos

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA MEGALOBLASTICA

SNDROME ANMICODEFINICIN

Disminucin de la hemoglobina funcionalpor debajo de los lmites normales:

hombres ~13 g/dl,mujeres ~12 g/dl Produce hipoxia tisular.

EVALUACIN INICIAL DE ANEMIAA - Prdidas sanguneas IMPORTANTE realizar Hto/Hb B Anemias hemolticas: reticulocitos LDH B. Indirecta C- produccin de GR (puncin de mdula sea (MO) MICROCTICA hipocrmica VCM < 80 MACROCTICAVCM > 100 NORMOCTICA normocrmica VCM 80-100

dficit Fe anemia sideroblstica talasemia anemia de los procesos crnicos No Megaloblstica: Sd mielodisplsicos, hipotiroidismo, alcoholismo. Megaloblstica: Def de Vit B12 y/o folatos)

MO N: Anemia procesos crnicos, IRC MO anormal: Anemia aplsica, Mieloptisis mielofibrosis

ANEMIA-FISIOPATOLOGADesequilibrio entre: PRODUCCINMO

CONSUMO

REGENERATIVAS ARREGENERATIVAS 1.requerimientos: 1. Insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia 2. Alteracin en maduracin lactancia , embarazo eritroblstica 2. Prdidas hemorrgicas 3. Hemlisis - Alt sntesis DNA dficit de Vit B12 dficit de folatos - Alt sntesis Hb NEOPLASIA

Son causadas por la deficiencia de folatos o vitaminas B12, que tienen en comn la sntesis de ADNUridilatoVit B12 Folatos

Timidilato

EN SANGRE PERIFRICA Macrocitos Hipersegmentacin granulocitaria

EN MDULA SEA Cambios megaloblsticos en todos sus estados madurativos (metamielocitos gigantes) Aumento en la poblacin hematopoytica.

ERITROPOYESIS INEFICAZ

PRODUCCIN en la MOFolatos Vit B12

alteracin en la sntesis DNA

mayora de los megaloblastos se hemolizan intra MO:

asincronismo de maduracin ncleo/ citoplasmtica propia de la

MEGALOBLASTOSIS

ERITROPOYESIS INEFECTIVALEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA afecta adems las series mieloide y megacarioctica

Anemia por deficiencia de vitamina B12

Vitamina B 12 Presencia de cobalto en su molcula, aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes se sitan fundamentalmente en el hgado y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse.

Absorcin de la vitamina B121) F. Gstrica Cb-HC 2) F. Duodenoyeyunal Cb-HC proteasas pancreticas pepsina Cb-FI 3) F. Ileoclica Cb-FI pH=5.5 iones Ca 2+ exoglucosidasa, peptidasas Cb libre TC II MetilCb hgado Cb en exceso

Vit. B12

CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B121. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto2. Disminucin de la absorcin. -Dficit de FI: Gastrectoma, derivacin gstrica, SZE, IBP Gastritis crnica A: Anemia perniciosa (E. Biermer) -Alteracin a nivel intestinal * Patologa de leon terminal: enfermedad Crhn, esprue tropicalamiloidosis, quirrgico, celiaqua.

* Secuestro intraluminal (sobrecrecimiento bacteriano,diphyllobothrium latum, fstulas, esclerodermia) * Dficit de Receptores ileales para FI (Sd Imerslund) * Alteraciones pancreticas. * Frmacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina, ACO, colestiramina)

3. Alteracin en la utilizacin: Inactivacin de B12 de almacn medianteON de la anestesia.

Anemia Perniciosa

Anemia Perniciosa Causa mas frecuente de anemia por dficit de vit B12. Thomas addison la describi en 1849 Auistin flint 1860 relaciono a la anemia perniciosa con el estomago. Incidencia 4% en mujeres y 2% hombres en EEUU. Frecuente en norte de Europa y afroamericanos.

6ta dcada

< 10 aos Anemia perniciosa juvenil

Anemia Perniciosa Enfermedad autoinmune, en un 90% de los casos se presentan Ac Anti clulas parietales (Produce FI). Estrecha relacin con la Gastritis crnica atrfica, autoinmune, Tipo A o corporo- fundica Se asocia a otras enfermedades autoinmunes principalmente tiroideas (T. Hashimoto, Hipotiroidismo), DM, LES, Enf Adisson, vitligo, hipoparatiroidismo. Es un proceso premaligno que requiere seguimiento para descartar cncer gstrico. Cuando existe aclorhidria se produce disminucin en la absorcin de hierro.

Formas clnico-epidemiolgicas de gastritis crnica Gastritis crnica atrfica de predominio corporal: Frecuente en pases nrdicos de Europa, infrecuente en Amrica Latina. Se asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticlulas parietales La atrofia extensa de las glndulas fndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina tambin gastritis autoinmune. Gastritis crnica de predominio antral: comn en pacientes con lcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por HP.

Gastritis crnica atrfica multifocal antral y corporal: Se la denomina gastritis "ambiental, el factor ms importante es HP. Ausencia de anemia o dficit de B12

Manifestaciones clnicas.Alteraciones Neurolgicas

Sndrome anmico

Alteraciones digestivas

SINTOMAS NEUROLGICOSCompromiso del cordn post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro 20% comienza con sntomas neurolgicos puros Al inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con distribucin simtrica y distal (esp manos y pies)

Degeneracin combinada subaguda medularCORDON POSTERIOR Alteracion de sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia) Romberg alterado torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia sentido postural afectado (dedo gordo del pie) CORDON LATERAL (haces piramidales) paresia marcha espstica signo Babinski hiperreflexia, clonusSigno mas precoz

Fases avanzadas CORTEZA CEREBRAL TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave, Depresin, alucinaciones

SINTOMAS NEUROLGICOSCompromiso del cordn post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro 20% comienza con sntomas neurolgicos puros Al inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con distribucin simtrica y distal (esp manos y pies)

MO Degeneracin combinada subaguda medularCORDON POSTERIOR Alteracion de sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia) Romberg alterado torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia sentido postural afectado (dedo gordo del pie) CORDON LATERAL (haces piramidales) paresia marcha espstica signo Babinski hiperreflexia, clonusSigno mas precoz

SNC

Demencia con buen pronostico en tratamiento Fases avanzadas CORTEZA CEREBRAL oportuno TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave, Depresin, alucinaciones

SINTOMAS DIGESTIVO

Glositis atrfica de Hunter Queilosis comisural. Ictericia: BI Malabsorcin por alteracin de mucosa intestinal.

OTROS Equimosis. Infecciones.

Diagnostico de laboratorio Existe aumento de homocisteina (> 100 umol/L) y acido metilmalonico (excrecin urinaria , excepto en dficitpor folatos)

Pancitopenia, LDH , BI Diagnstico test de Schilling. Concentracin srica de Vit B12 Ac anti clulas parietales (90%), Ac anti FI (60%) EDA.

Tratamiento Vit B12 parenteral de por vida. Acido flico. Sulfato ferroso. Seguimiento endoscpico de gastritis crnica atrfica. Patologa autoinmune. Factores de riesgo vascular?

Anemia por deficiencia de acido flico

N3

OH

4

H N

5

FOLATOcido pteroil glutmico

H2N2

N1

Hidrolizado, reducido (hgado,intestino):THF es ACTIVO (toma y cede C)Tetra Hidro Flico RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH); metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH) PROCESOS METABLICOS:

COOH CO-NH-CH 9 10 CH2 CH2 COOH N H CO-NH-CH H 7 CH2 8 POLIGLUTAMATO (7-8) CH2 COOH

H H2 H C N

6

formiminoglutmico homocistena

uridina

serina

glicina

timidinaglutmico metionina

( -CH= ) ( -CH2= )

Acido FlicoLa molcula de cido flico se absorbe unido a varias molculas de glutamato y fundamentalmente en yeyuno. Pero la molcula activa de folato debe estar: HIDROLIZADA (con una sola molcula de glutamato)= monoglutmica REDUCIDA (Con 4 molculas de H)= tetrahidro Se deposita en el hgado (Reservas tiles solo para 3 meses)

CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS1. Deficiencia en la dieta : Desnutricin, alcoholismo. 2. Disminucin en la absorcin: - Enteropata y frmacos: Reseccin intestinal, Qx baritrica esprue tropical, enteropata sensible al gluten (enf. celaca) - Frmacos: Antiepilptico, Aco. 3. Requerimientos aumentados -Embarazo -Infancia -Otras enfermedades (ej. anemia hemoltica, hipertiroidismo, tumores, psoriais. ) 4. Bloqueo de accin de folatos: - Inhibidores de FR: MTX, Trimetropin, hidantoinas, barbituricos, triamterene. 5. Incrementos de perdida: - Enteropata pierdeproteinas. - Hemodilisis. - Hepatopata crnica.

Manifestaciones clnicas.Alteraciones Neurolgicas

Sndrome anmico

Alteraciones digestivas

Manifestaciones clnicas.Alteraciones Neurolgicas Trastornos psiquitricos, Alzheimer

Sndrome anmico

Alteraciones digestivas

Generalidades

Vit B12

FOLATOS 100 ug

requerimientos diariosreservas en depsitos duracin de las reservas fuente en la dieta

1-3 ug

2-3 mg2-4 aos

5-20 mg2-4 meses hgado setas lcteos espinacas yeyuno

animales carnes lcteos quesos huevos sitio de absorcin leon

ANEMIA MEGALOBLSTICALABORATORIO

* Hemograma con ndice: Hto Hb VCM * FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados) * PMO: hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes, persistencia de basofilia, ncleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo * Homocisteina y acido metilmalonico. * LDH (eritropoyesis ineficaz) * BI (eritropoyesis ineficaz) * K ( hematopoyesis)

ANEMIA MEGALOBLASTICAMEDICIONES EN EL LABORATORIOVit B12 (pg/ml) Srica 200-700 DEF folatos N o folato(ng/ml) srico intraeritroc 6-20 160-600 (