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DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

ANEMIA FERROPENICA

Macroproceso: Atención al cliente asistencial

Proceso: Urgencias, Hospitalización, Apoyo diagnóstico y terapéutico

Responsable: Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Personal asistencial de apoyo

Versión: 1 Fecha de creación: Agosto de 2010 Fecha de última actualización: Fecha de próxima actualización: Agosto de 2013

Código: DA0400-141

Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba

Revisó: Rodrigo Botero López

Aprobó: Álvaro Puerta Arango

Cargo: Medico y Cirujano

Cargo : Médico Internista

Cargo : Director Médico

Firma

Firma: Firma

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CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO 11. ACCIONES DE ENFERMERÍA 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 13. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN 14. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMP LEMENTAR LA GUÍA 16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 17. ANEXOS 18. ALGORITMOS 19. DOCUMENTOS RELACIONADOS 20. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 21. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANEMIA FERROPENICA Versión: 1

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1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que presenten una anemia por deficiencia de hierro. 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a:

- Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo

3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de

- Urgencias - Apoyo diagnóstico y Terapéutico - Hospitalización

Alcance de la guía La presente guía aplica para todo paciente que presente una anemia por deficiencia de hierro en los servicios asistenciales de la Clínica Medellín. Objetivos de la guía Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:

a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de anemia ferropénica b) Establecer el diagnóstico de la anemia ferropénica. c) Iniciar el tratamiento de la anemia ferropénica. d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con anemia ferropénica

4. ASPECTOS CLINICOS La anemia por deficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva) es la anemia mas diagnosticada en todos los servicios de salud del mundo entero. Hasta el 2% de los hombres adultos. 9-12% en mujeres blancas no hispánicas y alrededor de un 20% en mujeres mexicanas. Cerca del 9% de la población mayor de 65 años con anemia por deficiencia de hierro pueden tener un cáncer gastrointestinal. Se trata de una anemia caracterizada por la disminución o ausencia de los depósitos de hierro, baja concentración de hierro sérico, baja saturación de transferrina y baja concentración de la Hb o del hematocrito.

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Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de anemia por deficiencia de hierro con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía.

D500 anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica) D501 disfagia sideropenica D508 otras anemias por deficiencia de hierro D509 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificación

Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que tienen anemia por deficiencia de hierro. Esta guía excluye a aquellos pacientes que tienen una anemia aguda por pérdida aguda de sangre. Palabras claves: Anemia ferropénica, anemia ferropriva, anemia por deficiencia de hierro. 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución relacionadas con anemia. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult, Medscape). Se usaron como criterios de búsqueda los términos anemia, Iron deficiency anemia, bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica Se prefirieron los artículos que tenían algún tipo de recomendación basada en evidencia . En especial el artículo presentado por la American Academy of Family Physicians y publicado en la revista American Family Physician. En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica (utilizado por dicha agremiación). Dado que no todos los artículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente guía. Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la metodología AGREE: Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.

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Aclaración: En esta guía se incluyen procedimientos, medicamentos y terapias que no son comunes en nuestro medio, sin embargo se registran en la guía con fines académicos o en caso de pacientes provenientes de otros países o que vengan con medicación prescrita en otros lugares. 6. DEFINICIONES 6.1 Anemia: la anemia es una enfermedad hemática que es debida a una alteración de la composición sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria que condiciona una concentración baja de hemoglobina. La anemia es una definición de laboratorio que entraña un recuento bajo de eritrocitos y un nivel de hemoglobina o hematocrito menor de lo normal. Según la OMS la definición de anemia difiere por edad, sexo, gestación, así:

- Niños de 6 meses a 5 años Hb < 11g/dL - Niños 5 –11 años Hb < 11.5 g/dL - Adultos hombres Hb <13 g/dL - Mujeres adultas no embarazadas Hb <12g/dL - Mujeres adultas en embarazo Hb < 11 g/dL - Se define anemia Severa por Hemoglobina por debajo de 7.0 g/dL. En mujeres

gestantes se considera anemia severa por debajo de 8.0 g/dL 6.2 Anemia ferropénica: la anemia ferropénica es la anemia producida por la deficiencia de Hierro, ya sea por una disminución en la ingesta, alteraciones en la absorción o por un aumento en las pérdidas de este (generalmente por sangrados crónicos que pueden pasar desapercibidos.

Sinónimos: Anemia por deficiencia de hierro, anemia ferropriva. 7. ETIOPATOGENIA La anemia ferropénica puede deberse a:

1. Aumento de la utilización: gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia.

2. Pérdidas fisiológicas: menstruación 3. Pérdidas patológicas:

a. Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias gástricas por medicamentos (ASA, AINES, corticoides asociados a AINES…), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal.

b. Genito-urinarias c. Aparato respiratorio d. Hemólisis intravascular

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4. Alteraciones en la absorción: a. Dietas insuficientes: Debe interrogarse siempre acerca de los hábitos dietéticos.

El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el contenido en Hierro es relativamente bajo. En gestantes, niños, mujeres en edad fértil, la dieta puede ser un factor predisponente o causal de deficiencia de hierro. En mujeres postmenopausicas y en el varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia.

b. Absorción defectuosa: gastrectomías parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropénica); en algunos casos podría estar indicada la detección de anticuerpos antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celíaca no diagnosticada.

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Contrario a lo que se cree, el nivel socioeconómico bajo (en los países desarrollados) no es per se un factor de riesgo asociado a la anemia ferropénica en mujeres no gestantes. Sin embargo se convierte en un factor de riesgo importante cuando se incrementan las demandas de hierro durante la gestación. Las mujeres de raza negra tienen un promedio de hemoglobina menor que las mujeres blancas. Además el la desviación estándar es mayor en mujeres negras aún después de ajustar los niveles de hierro. En los países en vías de desarrollo, el nivel socioeconómico se ha propuesto como factor de riesgo. Sin embargo en la elaboración de la presente guía no se encontraron cifras concretas que apoyen dicho comentario. Se ha propuesto una variabilidad racial y étnica debido a que se ha encontrado que mujeres mexicanas que viven en los Estados Unidos tienen una tasa más alta de anemia por deficiencia de hierro que no es explicada por la paridad o por la ingesta alimentaria. En la tabla No.2 se describen algunos factores de riesgo para la presentación de la anemia por deficiencia de hierro. 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS Como se explico al principio en el apartado de definiciones, el diagnostico de la anemia es netamente por laboratorio. Si bien existen síntomas y hallazgos clínicos que inducen a pensar en una anemia, no se puede establecer el diagnóstico hasta no tener un valor de hemoglobina. Los síntomas más frecuentemente presentados en pacientes con anemia son la fatiga y la debilidad. Estos síntomas solo se observan en 1 de cada 52 pacientes con Anemia. El signo que más se observa es la palidez, con una probabilidad de 4.5. (Cuatro veces mayor probabilidad de tener anemia si hay palidez). Sin embargo personas con hemoglobina menor de 9 gms /dl pueden estar sin palidez. (Probabilidad de 0.6). Otros síntomas poco frecuentes son la coiloniquia (dedos en cuchara), glositis, disfagia, etc.

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En las guías norteamericanas se hace diferencia entre los valores establecidos por la Organización Mundial de la Salud y los valores que establece el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta. En la tabla No.3 se establecen las dos principales escalas para el diagnóstico de la anemia ferropénica. Generalmente aparece microcitosis, aunque hasta en el 30% de las anemias ferropénicas, en algunas poblaciones, el VCM puede ser >80µm3 (80 fL); asimismo en el 10% de las microcitosis los parámetros relacionados con el hierro son normales. Los pacientes con una concentración de ferritina sérica inferior a 25 ng / mL (25 mcg /L) tienen una probabilidad muy alta de estar padeciendo una deficiencia de hierro El nivel de ferritina sérico bajo es indicativo de una situación de depleción de hierro y es la prueba definitiva de la existencia de anemia por déficit de hierro. Los demás parámetros no permiten diferenciar con seguridad la anemia ferropénica de la anemia por enfermedad crónica. La prueba inicial más precisa para el diagnóstico de la anemia ferropénica es la medición de ferritina sérica. (Evidencia B). Los valores de ferritina sérica superior a 100 ng / mL (100 mcg / l) indican reservas adecuadas de hierro y una baja probabilidad de dicha anemia. En algunas poblaciones, tales como aquellos con enfermedad inflamatoria o cirrosis, estas pruebas deben interpretarse de forma ligeramente diferente debido a la ferritina es un reactante de fase aguda. Puntos de corte de anormalidad en estos pacientes por lo general son más altos. Otros datos a tener en cuenta:

- La Hemoglobina y la ferritina sérica son las mejores pruebas para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro (Evidencia C)

- El frotis periférico habitualmente muestra anisocitosis y poiquilocitosis. - Cuando la microcitosis se asocia a aumento de glóbulos rojos, sobre todo si es

mantenida, pensar en talasemia. - Puede haber trombocitosis reactiva.

En el anexo 1 se establece un algoritmo para el enfoque el paciente con anemia ferropénica. 9.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Toda anemia debe ser clasificada de acuerdo con su morfología, y etiopatogenia. La Anemia ferropenica debe ser diferenciada de los otros tipos de anemia. Por lo general, la anemia por deficiencia de hierro es clásicamente microcítica, hipocrómica. El diagnostico diferencial de la anemia microcítica se establece con la Talasemia, anemia sideroblastica, algunas anemias en enfermedades crónicas y la intoxicación por plomo. Los pacientes con anemia sideroblástica tienen saturación casi completa de la transferrina sérica lo cual diferencia a los pacientes con deficiencia de hierro. En los pacientes con intoxicación por plomo se presentas síntomas y signos característicos de dicha intoxicación.

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Las talasemias solo son detectadas por pruebas específicas, pero puede ser sospechada en los casos microcitosis con aumento en el número de glóbulos rojos. Un caso particularmente difícil es la anemia presente en algunas enfermedades crónicas dado que muchas de ellas cursan con deficiencia de hierro. El cáncer del aparato digestivo se presenta 31 veces más frecuentemente en adultos mayores con anemia que en los pacientes sin anemia. En todo paciente mayor de 65 años que se encuentre una anemia por deficiencia de hierro, se debe descartar una neoplasia del tracto gastrointestinal (evidencia B) . En los pacientes hombres menores de 65 años y mujeres en edad fértil, se debe hacer una búsqueda activa de un cáncer del sistema digestivo cuando no exista una razón clara que explique una anemia ferropénica (Evidencia B) 10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO El tratamiento debe estar enfocado en dos frentes:

1. Tratamiento de la anemia. 2. Tratamiento de la causa.

En la presente guía se hace énfasis en el manejo de la anemia. El control de las causas se hará dependiendo de éstas. Dicho tratamiento incluye el manejo de patologías ginecológicas, gastrointestinales, neoplásicas, etc. Para cada caso particular se recomienda consultar la guía específica. 10.1 MANEJO DE LA ANEMIA El tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados de Hierro que contengan altas concentraciones de metal y durante períodos prolongados. Ningún alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para poder constituir una respuesta total en los estados de carencia del mismo. La absorción de hierro intestinal es baja, aún en condiciones de absorción aumentada. Se requieren concentraciones muy elevadas de hierro en la luz intestinal para conseguir la absorción de la cantidad necesaria. Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg de Hierro elemental al día repartido en tres tomas (3-5 mg/ Kg/ día en niños). El preparado químico de mejor absorción es el sulfato ferroso. La absorción es máxima en ayunas y se incrementa en un entorno gástrico ácido por lo que se recomienda la administración con dosis altas de ácido ascórbico. Los alimentos ricos en tanatos (como por ejemplo Te), o fitatos (como el salvado y los cereales) y los medicamentos que aumentan el pH gástrico (por ejemplo los antiácidos, los inhibidores de bomba de protones y los bloqueadores H2) reducen la absorción del hierro oral. Se debe informar al paciente de que se le oscurecerán las heces y de que es importante que cumpla el tratamiento. Como primera elección se deben evitar los preparados de Hierro complejos, con extractos proteicos, puesto que se absorben peor y son más costosos (se debe

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exigir que contengan un mínimo de 40- 60 mg de Fe por vial); aunque producen menos efectos secundarios (epigastralgias, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, etc.) El sulfato de hierro en una dosis de 300 mg proporciona 60 mg de hierro elemental, mientras que 325 mg de gluconato de hierro proporciona 36 mg de hierro elemental. Debe evitarse el tratamiento con Hierro oral en el caso de úlcera péptica, enfermedad acido péptica activa y en la enfermedad inflamatoria intestinal activa. Para valorar la respuesta al tratamiento se recomienda realizar un hemograma a los 10-20 días de su inicio. Tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos en sangre (“crisis reticulocitaria”). La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3 ó 4 semanas (1-2 gm/dl) y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses. Si no se normaliza la cifra de hemoglobina en el hemograma a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento debe considerarse: persistencia de pérdidas, dosis y cumplimiento del tratamiento incorrectas, posibilidad de malabsorción y/o diagnóstico incorrecto. Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse durante varios meses para volver a llenar los depósitos de hierro, como mínimo 3 ó 4 meses incluso con dosis altas de hierro ó más. Existen también preparados de hierro parenteral, que solo se utilizarán cuando exista intolerancia grave al Hierro oral o malabsorción. Hierro parenteral Las indicaciones para el uso de hierro intravenoso incluyen sangrado crónico no se puede corregir, mala absorción intestinal, intolerancia al hierro oral, la falta de adhesión, o un nivel de hemoglobina inferior a 6 g / dl (60 g / L) con signos de mala perfusión. Existen varias presentaciones de hierro parenteral : El dextrano de hierro tiene la capacidad de administrar grandes dosis (200 a 500 mg) a la vez, pero su desventaja es el alto riesgo de reacciones anafilácticas que pueden ser fatales. También es una reacción tardía, que consiste en mialgias, cefalea y artralgias, que puede ocurrir 24 a 48 horas después de la infusión, pero que puede ser prolongada en pacientes con enfermedad inflamatoria articular. Dichos síntomas mejoran con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. El gluconato sódico férrico es una forma más segura de hierro parenteral, fue aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. en 1999. El riesgo de anafilaxia se reduce drásticamente el uso de gluconato sódico férrico. En un estudio de 2.534 pacientes en hemodiálisis, un 0,04 por ciento recibir gluconato sódico férrico tenido reacciones potencialmente mortales en comparación con 0,61 por ciento que recibían hierro dextrano. El gluconato sódico férrico suele administrarse por vía intravenosa en ocho dosis semanales de 125 mg para una dosis total de 1.000 mg. No se requiere dosis de prueba. La forma de hierro más comúnmente usada en nuestro medio es el hierro sacarosa (Venofer ®). Se administran 200 mg (1 ampolla) por vía intravenosa en cinco aplicaciones durante un período de dos semanas. Su perfil de seguridad es similar al del gluconato sódico férrico. Existen unas tablas suministradas por el laboratorio fabricante que determinan su equivalencia en el incremento de la hemoglobina. También existe una fórmula para calcular los miligramos de hierro a reemplazar. (ver anexo No. 3)

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Transfusión. Aunque la terapia con hierro por vía oral debe ser el tratamiento de primera línea, la transfusión debe ser considerada para los pacientes de cualquier edad con anemia ferropénica que se quejan de síntomas como fatiga o disnea de esfuerzo. También se debe considerar para los pacientes cardiacos asintomáticos con hemoglobina baja. Los autores difieren en cuanto al valor mínimo de hemoglobina permitido. La decisión de transfundir un paciente debe ser teniendo en cuenta situaciones individuales. Siempre se deben tener en cuenta todas las normas sobre uso de hemoderivados. 10.2 MANEJO NUTRICIONAL El soporte nutricional es vital en la recuperación de dichos pacientes. Se debe estimular el consumo de alimentos ricos en hierro. (ver anexo 4) El paciente debe ser informado sobre los horarios para la toma del hierro oral. Este debe ser alejado de las comidas, antiácidos etc. Se aconseja el consumo de acido ascórbico o vitamina C para aumentar la absorción del hierro en personas que reciben preparaciones orales. 10.3 PREVENCIÓN En los países desarrollados se ha propuesto el uso de suplementos fortificados con hierro para los niños entre los 6 meses y el año de vida con factores de riesgo. Dichos factores son: situación de pobreza, grupos raciales (negros, indígenas, inmigrantes), niños con bajo peso al nacer, ingesta de leche de vaca no procesada (no fortificada). (Evidencia B) En los donantes frecuentes (donantes altruistas) las guias norteamericanas recomiendas la administración de hierro oral (20 mgs al dia) con acido ascórbico. (Evidencia C) 11. ACCIONES DE ENFERMERIA Los cuidados de enfermería serán planeados de acuerdo con la situación clínica de cada paciente. Paciente en urgencias y hospitalización..

- Reciba el paciente y ubíquelo en el sitio de atención. - Ayúdelo a cambiarse la ropa (preferible el uso de bata ) - Revise los signos vitales - Establezca los diagnósticos de enfermería y determine las necesidades y riesgos del

paciente. - Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes. - Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento. - Cumpla órdenes médicas. Administre los fármacos adecuados por prescripción médica.

Recuerde los diez correctos. - Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje

constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el tratamiento en el servicio.

- Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los familiares dejando nota escrita en la historia clínica.

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- Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite administrativo según el caso de hospitalización o alta.

Aplicación de hierro venoso.

- Ubique al paciente en un sitio cómodo. - Asegúrese de la verificación de los diez correctos. - Siempre explique al paciente el procedimiento que planea realizar. - Si hay algún resultado inesperado informe inmediatamente al médico. - Siempre aplique el hierro asegurando la presencia cercana de personal médico y equipo

de reanimación. 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

- Paciente con inestabilidad hemodinámica. - Paciente sintomático con anemia ferropénica y factores de riesgo por comorbilidad

existente que requiera estabilización hospitalaria (por ejemplo, anemia y síndrome coronario agudo, anemia y epoc descompensado, etc)

- Paciente con anemia ferropénica asintomática pero con patología asociada que requiera manejo hospitalario.

- Paciente con perdidas sanguíneas activas con disminución progresiva de la Hemoglobina

- Necesidad de realización de pruebas y estudios específicos que requieran internación.

13. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN El criterio será clínico.

- Estabilidad hemodinámica - Ausencia de patología asociada que implique un riesgo. - Ausencia de sangrado activo anemizante. - Estabilización de otras comorbilidades asociadas. - Certeza de que el paciente puede continuar tratamiento ambulatorio.

14. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA

- Niveles de Hemoglobina por encima de 11 mg/dL sostenidos en el tiempo. - Ausencia de sangrado activo anemizante. - Estabilización de otras comorbilidades asociadas. - Cuando un paciente sea trasladado a otra institución. - Pacientes con patología crónica intratable (cáncer terminal etc) cuyos niveles de

hemoglobina no pueden ser corregidos y sostenidos. (se continuara manejo paliativo. El objetivo del tratamiento no será la resolución de la anemia, sino su estabilización hemodinámica).

- Cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehúse a continuar recibiendo tratamiento.

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15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMP LEMENTAR LA GUÍA

- La administración de hierro oral puede producir efectos colaterales como deposiciones oscuras, intolerancia gástica.

- Debe evitarse la administración de hierro oral en el caso de ulcera péptica activa, y enfermedad inflamatoria activa.

- La absorción de hierro oral puede verse afectada por el uso de antiácidos, y reductores de la acidez gástrica.

- Algunos autores no recomiendan la administración de suplementos de hierro en presencia de infecciones bacterianas debido a que la síntesis bacteriana utiliza dicho hierro.

- El dextrano de hierro puede producir reacciones anafilácticas que pueden ser fatales. También puede tener reacciones tardías que consisten en mialgias, cefalea y artralgias.

- El gluconato sódico férrico puede producir reacciones alérgicas severas, aunque su mortalidad es relativamente menor que con preparaciones con dextrano.

- La administración de hierro parenteral como el Hierro-sacarosa (venofer ®) ocasionalmente puede ocurrir hipotensión, dolor articular, cefalea, alteraciones abdominales, náuseas, vómitos, inflamaciones de las glándulas linfáticas, reacciones alérgicas, espasmo venoso y flebitis en el sitio de la inyección.

- Toda transfusión de hemoderivados potencialmente puede inducir reacciones alérgicas. Además puede ser una fuente de infección.

16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA. Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.

1) Pertinencia médica. a) El diagnostico y manejo ambulatorio de una anemia ferropenica puede ser

efectuado por medico de planta o especialista. b) El manejo hospitalario de un paciente con anemia por deficiencia de hierro debe

ser orientado por un especialista c) En caso de descompensación de una patología sobreagregada debe tener

evaluación por especialista correspondiente (cardiólogo, neumólogo, internista, nefrólogo, etc.)

d) Todo paciente mayor de 65 años con anemia por deficiencia de hierro debe tener estudios para descartar una neoplasia gastrointestinal cuando no haya otra causa aparente.

e) Todo paciente con anemia e inestabilidad hemodinámica debe recibir tratamiento hospitalario.

2) Pertinencia de laboratorio. a) Todo estudio de anemia por deficiencia de hierro debe tener cuantificación de

hemoglobina y ferritina sérica. b) Todo paciente con anemia de origen desconocido debe tener clasificación según

la morfología (volúmenes corpusculares y promedio de hemoglobina) 3) Pertinencia de medicamentos.

a) El tratamiento de elección para el paciente ambulatorio es el hierro oral. b) Se evitará la toma concomitante de hierro oral con antiácidos, bloqueadores H2

e inhibidores de la bomba de protrones. c) La administración oral de hierro debe ser alejada de los horarios de las comidas d) Se evitara la administración de hierro oral en presencia de ulcera péptica activa.

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e) La aplicación de hierro parenteral debe ser bajo la supervisión estricta de enfermería y debe contarse con equipo de reanimación y disponibilidad de médico en caso necesario.

4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo paciente con diagnóstico de neoplasia debe ser evaluado por especialista

de una rama afín. (oncólogo, cirujano, etc) b) Todo paciente con diagnóstico de anemia secundaria a patología ginecológica

debe ser evaluado por ginecólogo. c) Todo paciente con anemia ferropénica que requiera hospitalización por dicha

causa debe ser evaluado por nutricionista. d) Todo paciente que requiera aplicación de hemoderivados debe tener diligenciado

un consentimiento informado. e) Cuando un paciente requiera manejo quirúrgico de la causa de su anemia, deben

aplicarse, además de las guias respectivas: i) Consentimiento informado para procedimientos quirúrgicos ii) Consentimiento informado para anestesia.

f) En pacientes hospitalizados con anemia ferropenica, solo se dará el alta si cumple los siguientes requisitos i) Niveles de Hemoglobina por encima de 11 mg/dL sostenidos en el tiempo. ii) Ausencia de sangrado activo anemizante. iii) Estabilización de otras comorbilidades asociadas. iv) Cuando un paciente sea trasladado a otra institución. v) Pacientes con patología crónica intratable (cáncer terminal etc) cuyos niveles

de hemoglobina no pueden ser corregidos y sostenidos. (siempre se darán instrucciones de manejo paliativo.)

vi) Cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehúse a continuar recibiendo tratamiento.

17. ANEXOS ANEXO 1. Tablas Tabla No 1. Sistema de clasificación de la evidenci a

Grado de la evidencia A Basado en evidencia de alto nivel (I o II), estudios bien realizados con interpretación y

uniformes por un panel de expertos. B Basado en estudios de alto nivel, bien realizados, pero con interpretación variable según un

panel de expertos C Basado en evidencia de bajo nivel (II o menos) con hallazgos inconsistentes y/o diferentes

interpretaciones y conclusiones por un panel de expertos.

Nivel I Evidencia de estudios ramdomizados, controlados, adecuadamente realizados.

Nivel II Evidencia de estudios controlados sin ramdomización, o estudios de cohortes o casos y controles, experimentos no controlados con grandes series.

Nivel III Casos descriptivos, series de casos, opinión de expertos.

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Tabla No 2. Factores de riesgo para la presentaci ón de Anemia por deficiencia de Hierro Raza negra Prevalencia negros 25.1%

Blancos 7.1% Bajo nivel socioeconómico Principalmente si está relacionado con

gestación o en menores de edad Obesidad en infancia y adolescencia IMC entre percentil 85% y 95% IMC precentil > 95%

OR 2.0 (IC 95% 1.2-3.5) OR 2.3 (IC 95% 1.4-3.9)

Dieta vegetariana 40% de vegetarianos “extremos” en edades entre 19-50 años tienen anemia.

Post parto OR 4.1 en los primeros 6 meses postparto OR 3.1 entre 7 y 12 meses postparto.

Donación de sangre • > 2 uds. en mujeres (en un año) • > 3 uds. En hombres (en un año)

Mujeres mexicanas que viven en EEUU Odds Ratio de 1.8 Deficiencia de vitamina A La vitamina A aumenta la absocion de Hierro

en el intestino, estimula la producción eritroide, mejora la acumulación de hierro (ferritina), disminuye el riesgo de infección.

Infecciones • HIV • Malaria • Parasitosis (anquilostomiasis,

ascariasis, tricocefalosis, esquistostomiasis, enf. de Chagas, Enf de Hansen –lepra-, necátor, Malaria, etc.)

Mecanismos: disminución de eritropoyetina, Inflamación (citoquinas, factor de necrosis tumoral, Interleukina 6

Tabla No 3. Diagnostico de anemia según el nivel de hemoglobina. OMS CDC Bebes 5 m a 5 años <11 g / dl 5 -12 años <11,5 g / dl Mujeres (en edad fértil –menstruacion)

12 g / dl

Mujeres embarazadas (1er y 3er trimestre)

<11 g / dl <11 g / dl

Mujeres embarazadas (2do trimestre)

<11 g / dl <10,5 g / dl

Hombres <13 g / dl

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Tabla No 4. Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas hipo crómicas. Estudio anemia

ferropenica anemia en inflamacion

Betatalasemia heterocigotica

alfa talasemia

anemia sideroblastica

IRIDA*

Hierro sérico D N N N A D Capacidad total de saturación

A N/D N N N/D N/A

Porcentaje de saturación D N/D N N A D

Ferritina sérica D A N N A N

Protoporfirina libre eritrocitaria

A N N N N N

Hemoglobina A2 N/D N A N N N

Hemoglobina F

N N N/A N N N

Hemosiderina en médula ósea

D N/A N N A D

Prueba terapéutica + - - - - -

N: Normal; D: disminuido; A: Aumentado. *IRIDA Siglas en inglés de Iron Refractory Iron Deficiency Anemia (Anemia por Deficiencia de Hierro Refractaria al Hierro). Tabla No 5. Alteración de pruebas hemáticas Prueba Elevación Disminución Hierro Sérico Toma de muestra en horas de la tarde

Ingesta reciente de alimentos con hierro Ingesta reciente de suplemento de hierro

Infección/Inflamación

Saturación de transferrina Anticonceptivos Infección/Inflamación Ferritina Infección/Inflamación

Hepatopatía Hipotiroidismo Hipovitaminosis C

Protoporfirina libre eritrocitaria

Intoxicación plúmbica Anemia hemolítica Infección/Inflamación Protoporfiria eritropoyética

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Anexo 2. Fórmula para calcular la dosis venosa par a reemplazar el hierro: Hierro (mg)= Kg peso corporal x 0.24 (Hb ideal – Hb real) Ejemplo: un paciente con 60 kg con un déficit de 10 mg/dl = 144 mg de hierro parenteral Anexo 3. Porcentaje de absorción de hierro según el tipo de alimento

Tomado de Anemia ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361 / 353.

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18. ALGORITMOS Algoritmo para el diagnostico hematológico de la an emia por deficiencia de hierro.

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Algoritmo para el enfoque terapeutico de la anemia ferropenica

19. DOCUMENTOS RELACIONADOS

- F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1 - F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento

especial adulto V2. - F04-143 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento

especial en menor de edad V2 - DA0404-003 Reserva sanguínea V3 - DA0400-109 Transfusión sanguínea V1

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20. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 21. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS - Killip, S, Bennett, J. Chambers,M. Iron Deficiency Anemia. American Family Physician.

2007. 75, (5) 671 678 - Abramson S, Abramson N. Common' Uncommon Anemias. Am Fam Physc 1999; 59 (4).

851-8 - López Álvarez, X.L.; Pérez Lorenzo, N. Anemia ferropénica. Guias Fisterra. Cad. Aten.

Primaria 2005; 12: 34-35 - Tolentino, K. Friedman J. An Update on Anemia in Less Developed Countries. Am. J. Trop.

Med. Hyg., 77(1), 2007, pp. 44–51 - Rasul, I. Kandel, G. An Approach to Iron-deficiency anemia. Can J. Gastroenterol. 2000;

15 (11): 739-747 - A F Goddard, A S McIntyre, B B Scott,. Guidelines for the management of iron deficiency

Anaemia. Gut 2000;46(Suppl IV):iv1–iv5 - Comité Nacional de hematología, Sociedad Argentina de Pediatría. Iron deficiency anemia.

Guideline for diagnosis and treatment. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361 - Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En:Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrison´s

principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336 - Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C.

Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669

- Glader B. Anemia: General Considerations. En: Wintrobe´s Clinical Hematology. 11th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.947-978.

- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital universitario 12 de Octubre Ed. 5ª Ed. Madrid; 2003

- Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Gómez Sanz E. Protocolo diagnóstico de la anemia microcítica. Medicine 2001; 8(51):2722-2724.

- Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003;78:1274-1280

anemia ferropenic protegido

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