Andropausia, verdad o ficcin?

Dr. Carlos Carizza

Un significativo aumento en la expectativa de vida del hombre debe generar una respuesta mdica acorde, en miras de lograr una insercin social total y activa del nuevo hombre aoso.

En forma multidisciplinaria, la medicina aborda la temtica de la Andropausia y del Climaterio Masculino, con la experiencia que le han brindado los aos de tratamientos hormonales de reemplazo en la mujer, copiando los buenos pasos y tratando de no cometer los mismos errores.

El primer interrogatorio a resolver es si la cada en los niveles de testosterona y testosterona libre, es natural por el propio envejecimiento o como consecuencia de enfermedades intercurrentes.

La disminucin en los niveles hormonales comienza entre los 20 a 30 aos de edad y no se detiene hasta la muerte, con la agravante que con un progresivo aumento en la produccin de SHBG (protena transportadora de andrgenos) la fraccin libre de la testosterona (FT) cae aun ms en valores absolutos.

El hipogonadismo en los hombres mayores es una realidad, existe y debe ser tratado si no hay contraindicaciones, es por eso que un buen abordaje clnico y diagnstico ser, como en todas las reas de la medicina, la base de una teraputica exitosa. Cuadro Clnico

Seguramente en los prximos aos y gracias a una buena informacin a la poblacin, los hombres consultarn con el andrlogo, el endocrinlogo, el clnico, el gerontlogo o el urlogo para chequear sus niveles de andrgenos. Hoy, la realidad es diferente y es la obligacin del mdico pensar en la andropausia e investigar los niveles de testosterona.

Los datos clnicos de un hombre con niveles bajos de testosterona pueden ser confundidos con problemas tpicos de la edad.

Los motivos de consulta que ms frecuentemente los hombres presentan son:

1) Disfunciones sexuales 2) Alteraciones del sueo 3) Disminucin del rendimiento fsico 4) Alteraciones de la conducta, como depresin o alteraciones del humor 5) Disminucin del la memoria y concentracin. El abordaje clnico por parte del mdico debe ser global investigando los

antecedentes que nos puedan sugerir un aumento en las probabilidades de cursar con un cuadro de hipogonadismo como sera el antecedente de esterilidad, orquitis, obesidad marcada, consumo de frmacos o alcohol, etc.

Si bien existe una cada permanente en los niveles de testosterona desde los 30 aos de edad en un porcentaje del 1% por ao hecho que genera que el 50 % de los hombres mayores de 60 aos cursen con niveles bajos de testosterona, la probabilidad ser significativamente mayor si existi un factor agravante en la juventud o una enfermedad general grave con deterioro general del estado de salud.

Un captulo aparte debe dedicarse a la influencia de determinados medicamentos utilizados desde los 40 a los 60 aos de edad, como son los tranquilizantes, los hipnticos, los antihipertensivos y algunos digestivos que pueden ser causales de una disfuncin sexual ms all de disminuir o no los niveles de testosterona que, si bien es importante para un buen funcionamiento de lo sexual, no es vital de ninguna manera.

Ningn dato clnico es patognomnico y exclusivo de un cuadro de Andropausia, sin embargo, debemos sospecharlo cuando en el examen fsico general encontramos una prdida del vello corporal, en especial el sexual, una piel seca, mayor localizacin grasa en la regin mamaria y abdominal. En particular, ser de gran valor diagnstico el hallazgo de testculos de poco volumen y consistencia. Una particular importancia se le debe dar a la masa muscular disminuida y una lentitud en los reflejos.

Una tiroides aumentada de tamao puede estar indicando una mala funcin de la glndula, diagnstico diferencial del hipogonadismo a esta edad y presente en un porcentaje no despreciables (10-15%) en los mayores de 60 aos y que, adems, puede coexistir con bajos niveles de testosterona.

El hallazgo de una hepatomegalia ser sugestivo de hepatopatas que son generalmente acompaadas de un cuadro de hipogonadismo por alteraciones en la esteroideognesis y por un aumento en la SHBG.

Se realizar un detenido examen genital donde se establecer la distribucin del vello genital y corporal, el tamao y consistencia de los testculos y la distribucin grasa en la pelvis y regin mamaria, donde no pocas veces se podr constatar una ginecomastia uni o bilateral..

ANDROPAUSIA Sntomas

1. Disfunciones Sexuales:

Alteraciones de la Ereccin Disminucin de la Libido. Aumento del Perodo Refractario

2. Disminucin del Rendimiento Fsico.

Cansancio Fcil. Somnolencia Dolores Musculares

3. Alteraciones de la Conducta. Inestabilidad Emocional Depresin Desinters

4. Disminucin de la Memoria y Concentracin

5. Otros: Insomnio. Piel Seca. Vrices y Hemorroides.

Tabla1: Sntomas de Andropausia

ANDROPAUSIA Signos

1. Piel y Faneras:

Piel seca Disminucin del Vello Sexual Menor crecimiento de la Barba

2. Trax y Abdomen:

Aumento de la Grasa en Mamas Aumento de la Grasa Abdominal Hepatomegalia

3. Aparato Cardio-Circulatorio:

Hipertensin Vrices

4. Cabeza y Cuello: Rubicundez Roscea Bocio

5. Examen Genital:

Disminucin del Tamao y Consistencia Testicular Hernia Inguinal Aumento de la Grasa Plvica

6. Huesos y Msculos: Dolores seos Disminucin en la Masa Muscular.

Tabla2: Signos de Andropausia

Diagnstico

Frente a la aparicin de sntomas de andropausia o en una consulta de rutina de un hombre mayor de 40 aos es recomendable el dosaje de testosterona y testosterona libre o biodisponible.

La Testosterona es el principal andrgeno producido en los testculos, existe adems una produccin mnima a nivel de la glndula suprarrenal, ms especficamente en la corteza, y una pequea conversin perifrica de androstenediona.

La testosterona circula en forma libre en un mnimo porcentaje (2%), mientras que el resto circula unida a protenas: SHBG (44%), albmina (50%) y transcortina (CBG) (4%).

La fraccin libre sumada a la unida a la albmina es denominada biodisponible y parece reflejar mejor el accionar clnico de la testosterona.

Cada laboratorio deber establecer mediante controles internos y con correlaciones con la clnica el mejor mtodo para la medicin de la testosterona. El mtodo de referencia para la medicin de la testosterona libre (FT) es el de Dilisis de Equilibrio, sin embargo, el ms utilizado es el directo por trazador anlogo, el que dara niveles inferiores. Las ltimas publicaciones otorgan un lugar a los mtodos por clculos matemticos, sugiriendo usarlo en el diagnstico del hombre hipogondico.

En relacin a la testosterona biodisponible, los mtodos ms comnmente utilizados son el del clculo matemtico y el de la precipitacin con sulfato de amonio, con una alta correlacin entre los resultados de ambos, hecho que sugiere utilizar el primero por una mayor simplicidad.

Diagnosticado el bajo nivel de testosterona, deberemos orientar todos nuestros esfuerzos en miras de identificar la causa que lo ha generado o si simplemente se trata de una andropausia esencial, es decir, que deberemos hacer el diagnstico fisiopatolgico del cuadro. Andropausia Esencial o Verdadera

Es aquella que se presenta con los aos, luego de haber existido una

androgenizacin normal. El cuadro es muy variable y depender de los aos de evolucin de los bajos niveles de Testosterona. La historia habitual en estos casos, es el hombre que consulta por disminucin de la potencia sexual y el hipogonadismo es un hallazgo del laboratorio.

Esta Andropausia puede ser de origen exclusivamente testicular por falla en la produccin de testosterona por parte de las clulas de Leydig, o puede ser por una alteracin en la normal funcin del eje hipotlamo hipfiso gonadal o combinada.

Los estudios complementarios arrojarn: niveles bajos de testosterona y testosterona libre, niveles normales de FSH y valores normales o ligeramente aumentados de LH. Andropausia Central

Paciente que muestra un cuadro clnico similar al anterior pero en el que se

identifican niveles muy bajos de testosterona y LH, no pocas veces acompaado de bajas FSH.

Este cuadro puede ser secundario a un stress fsico o psquico y suele ser reversible. La confirmacin del diagnstico llegar con la realizacin de un test de Clomifeno el que ser positivo, es decir, que luego de la toma de 7 das de CC los niveles de LH aumentarn y los de testosterona se normalizarn.

El test de HCG es altamente positivo, indicando la existencia de clulas de Leydig normales.

Este cuadro puede ser primitivo, donde es imposible establecer una causa o secundaria a una patologa central, como tumores del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (ej.: prolactinoma) o post-quirrgico. Andropausia Testicular

Este es un cuadro de hipogonadismo hipergonadotrfico donde los niveles bajos

de testosterona se acompaan de un significativo aumento en los valores de LH indicando una hipfisis sana. Suele coexistir con un aumento de FSH, indicando que la lesin testicular no se radica slo en las Clulas de Leydig sino tambin en el epitelio germinal.

Puede ser secundario a cirugas de testculo, torsin, mltiples biopsias en hombres con bajo volumen testicular, antecedentes de orquitis, mal descenso testicular, cirugas de hernia inguinal, etc.

Si no se identifica causa que la haya generado o agravado podramos denominarla hipogonadismo hipergonadotrfico de comienzo adulto.

El test de HCG o de reserva testicular mostrar un mnimo aumento (< 200 % de aumento en relacin al valor basal) de los niveles de testosterona a las 48 a 72 hrs. luego de la aplicacin IM de 5.000 UI. Andropausia Iatrognica:

Los tratamientos con agonistas y antagonistas de Gn-Rh o con antiandrgenos

producen un cuadro de hipogonadismo hipogonadotrfico. El uso ms frecuente de estos frmacos es para el tratamiento de patologas prostticas, basndose en la influencia de la testosterona sobre el crecimiento de tejido prosttico normal y tumoral, no siempre demostrado.

Otras veces el hombre en su afn de no perder el cabello recurre a tratamientos con antiandrgenos, como el finasteride, el acetato de ciproterona, o la flutamida, generando un cuadro de hipogonadismo que deber ser de diagnstico diferencial en estos casos.

Otros medicamentos, por distintos mecanismos, pueden producir disminucin de los niveles de testosterona o bloquear su efecto. (Ej.: alpha metil dopa, ranitidina, metoclopropamida, etc.).

Los tratamientos con quimioterapia y/o radiacin producen invariablemente un hipogonadismo hipergonadotrfico por lesin testicular. Actualmente, estos pacientes se suelen tratar con testosterona o anablicos en miras de minimizar las consecuencias de la importante cada en los niveles de esteroides en estos pacientes. Andropausia Secundaria:

Todo cuadro de hipogonadismo del adulto generado por una enfermedad

intercurrente. Las enfermedades generales graves producen un cuadro de hipogonadismo

hipogonadotrfico transitorio pocas veces diagnosticado. Las hepatopatas, anorexia nerviosa, encefalitis, etc., suelen generar una

andropausia secundaria, de resolucin espontnea al terminar la enfermedad de base. En este caso los niveles de LH son bajos en un primer momento y tienden a

normalizarse o a aumentar levemente durante el perodo de recuperacin. Los niveles de testosterona total son bajos o normales dentro del lmite inferior y los niveles de testosterona libre son muy bajos debido a una SHBG aumentada. En resumen, los estudios diagnsticos que podemos realizar son: Rutina General

Hepatograma Lpidos Funcin Renal (creatininemia) Estudios Prostticos PSA

Ecografa Transrectal Perfil Andrognico- Hipofisario

Testosterona total Testosterona libre Testosterona biodisponible Estadiol

LH FSH Prolactina

Perfil Tiroideo TSH

T3 T4 libre

Otras hormonas Cortisol

DHEAS

Estudios Especficos Resonancia Magntica

Tomografa Computada Densitometra sea

Estudios Dinmicos Test de LH-RH Test de HCG o reserva testicular Test de Clomifeno Test de Hipoglucemia insulnica para GH o Cortisol. Test de TRH para TSH. Comentarios Sin inters en crear una discusin semntica sobre la existencia o no de la Andropausia como una entidad clnica independiente y en paralelo a la existencia de la menopausia de la mujer, los profesionales debemos saber que pueden existir niveles bajos de andrgenos en un grupo no pequeo de hombres y que se podr lograr una mejor calidad de vida si se normalizan dichos valores en aquel grupo que no presente contraindicaciones para hacerlo. No han existido dudas al decidir el tratamiento de los hombres hipogondicos desde la juventud en miras de evitar las graves complicaciones fsicas y psquicas que dicho estado hormonal produce. Un abordaje clnico sin fisuras y por dems de completo permitir conocer individualmente cual ser el hombre a tratar y cual no. Jams deber indicarse testosterona sin tener un diagnstico de certeza y causa que ha producido dicha disminucin. Debemos recordar que la principal causa de un hipogonadismo es una enfermedad general que en forma secundaria lo est produciendo, por lo que nuestra capacidad diagnstica debe extremarse al mximo en miras de evitar complicar la situacin en lugar de mejorarla. La medicina que ejercemos deber basarse en evidencias que permitan justificar el tratamiento y minimizar las complicaciones, atrs debe quedar la medicina que medica empricamente sin la certificacin de la evidencia. Un captulo aparte pero no menos importante es el seguimiento de los hombres que reciben tratamiento en miras de personalizar las dosis a recibir e identificar cual ser la

va ideal de administracin de testosterona para ellos, para lograr que aquellos efectos colaterales que puedan presentarse sean rpidamente detectados por el profesional. Controles peridicos con estudios de rutina (hemograma con hematocrito y hepatograma, principalmente), ecografas prostticas, PSA, palpacin mamaria, etc., debern realizarse semestralmente los dos primeros aos y posteriormente en forma anual. El hombre tratado deber ser alertado para que ante determinados sntomas, como los prostticos, para que acelere su consulta. Bibliografa Bhasin S Clinical review 34: Androgen treatment of hypogonadal men J. Clin. Endocrinol. Metab., Jun 1992; 74: 1221 - 1225.

Bhasin Shalender, Storer Thomas W., Berman Nancy, Callegari Carlos, Clevenger Brenda, Phillips Jeffrey, Bunnell Thomas J., Tricker Ray, Shirazi Aida, and Casaburi Richard. The Effects of Supraphysiologic Doses of Testosterone on Muscle Size and Strength in Normal Men N. Engl. J. Med., Jul 1996; 335: 1 - 7.

Dyer Owen Exponent of "male menopause" censured by GMC BMJ 2002; 325: 65.

Ferreiro L, Mesch V, SciarrettaL, Castillo C y Benencia H. Comparacin de los mtodos para la medicin de testosterona libre y biodisponible en suero de hombres. Revista Argentina de Endocrinologa y Metabolismo, Vol 39, n 3, pp 139-146. Agosto 2002.

Frances J. TestosteroneFountain of Youth or Drug of Abuse? J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2000; 85: 3020 - 3023.

Goodwin James S Narcissus drowned The Lancet,Volume 357 Issue 9265 Page 1376. April 28, 2001.

Gould Duncan C, Petty Richard, and Jacobs Howard S For and against: The male menopause does it exist? For Against BMJ, Mar 2000; 320: 858 - 861.

Harman S.Mitchell, Metter E.Jeffrey, Tobin Jordan D., Pearson Jay, and. Blackman Marc R Longitudinal Effects of Aging on Serum Total and Free Testosterone Levels in Hayes Healthy Men J. Clin. Endocrinol. Metab., Feb 2001; 86: 724 - 731.

Hernndez-Lpez Cndido Drugs do not only relieve male menopause BMJ 2000; 321: 451.

Lamberts Steven W. J., van den Beld Annewieke W., and van der Lely Aart-Jan The Endocrinology of Aging Science, Oct 1997; 278: 419 - 424.

Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A, and Pinchera A The aging thyroid Endocr. Rev., Dec 1995; 16: 686 - 715.

Perry, Horace M. III The Endocrinology of Aging Clin. Chem., Aug 1999; 45: 1369 - 1376.

Pincus Steven M., Mulligan Thomas, Iranmanesh Ali, Gheorghiu Sylvia Godschalk, Michael, and Veldhuis Johannes D. Older males secrete luteinizing hormone and testosterone more irregularly, and jointly more asynchronously, than younger males PNAS, Nov 1996; 93: 14100 - 14105.

Plymate S. R. III. Which Testosterone Assay Should Be Used In Older Men?1 J. Clin. Endocrinol. Metab., Oct 1998; 83: 3436 - 3438.

Seftel A Memory loss as reported symptom of andropause. J Urol, Aug 2002; 168(2): 862.

Tan RS Andropause and testosterone supplementation for cognitive loss J Androl, Jan 2002; 23: 45 - 46.

Tan RS Andropause: introducing the concept of 'relative hypogonadism' in aging males. Int J Impot Res, Aug 2002; 14(4): 319.

Tan RS and Pu SJ Impact of obesity on hypogonadism in the andropause. Int J Androl, Aug 2002; 25(4): 195-201.

Tricker R, Casaburi R, Storer TW, Clevenger B, Berman N, Shirazi A, and Bhasin S. The effects of supraphysiological doses of testosterone on angry behavior in healthy eugonadal men--a clinical research center study J. Clin. Endocrinol. Metab., Oct 1996; 81: 3754 - 3758.

Veldhuis JD, Urban RJ, and Dufau ML Differential responses of biologically active luteinizing hormone secretion in older versus young men to interruption of androgen negative feedback J. Clin. Endocrinol. Metab., Dec 1994; 79: 1763 - 1770.

Vermeulen A. Androgen Replacement Therapy in the Aging MaleA Critical Evaluation J. Clin. Endocrinol. Metab., Jun 2001; 86: 2380 - 2390.

Wang Christina and Swerdloff Ronald S. Should the Nonaromatizable Androgen Dihydrotestosterone Be Considered as an Alternative to Testosterone in the Treatment of the Andropause? J. Clin. Endocrinol. Metab., Apr 2002; 87: 1462 - 1466.