Andrés RufAndrés Ruf Unidad de Trasplante Hepático

Hospital Británico de Buenos Aires aruf@hbritanico.com.ar

aeruf@hotmail.com

Coagulación y Anticoagulación en Coagulación y Anticoagulación en Pacientes Cirróticos Pacientes Cirróticos

Alteraciones de la coagulación en la Alteraciones de la coagulación en la cirrosis descompensadacirrosis descompensada

Tiempo de protrombina (INR, tasa o Tiempo de protrombina (INR, tasa o

segundos)segundos) ProlongadoProlongado

Actividad de los factores de coagulación Actividad de los factores de coagulación

(Factor V-VII-II)(Factor V-VII-II) ReducidaReducida

Recuento de plaquetasRecuento de plaquetas BajoBajo

Tiempo de protrombina (INR, tasa o Tiempo de protrombina (INR, tasa o

segundos)segundos) ProlongadoProlongado

Actividad de los factores de coagulación Actividad de los factores de coagulación

(Factor V-VII-II)(Factor V-VII-II) ReducidaReducida

Recuento de plaquetasRecuento de plaquetas BajoBajo

Mayor riesgo de sangrado en procedimientos Mayor riesgo de sangrado en procedimientos invasivos y a la necesidad de su correccióninvasivos y a la necesidad de su corrección

Mortalidad a 3 meses en cirrosis según Mortalidad a 3 meses en cirrosis según el valor de INR y del Factor Vel valor de INR y del Factor V

Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007

n=277n=277n=277n=277

Complicaciones hemorrágicas en la Complicaciones hemorrágicas en la cirrosis descompensadacirrosis descompensada

Hematoma esplénicoHematoma esplénicoHemoperitoneoHemoperitoneoHematomas cutáneosHematomas cutáneos

Hematoma del recto anteriorHematoma del recto anterior Hemorragia varicealHemorragia variceal

Pese a las alteraciones en los test de Pese a las alteraciones en los test de coagulación y a las manifestaciones coagulación y a las manifestaciones

hemorrágicas, hemorrágicas, los pacientes con cirrosis los pacientes con cirrosis

No están “naturalmente anticoagulados” No están “naturalmente anticoagulados” Mayor riesgo de presentar eventos trombóticos Mayor riesgo de presentar eventos trombóticos

Deben recibir Deben recibir profilaxis y tratamiento anticoagulante cuando está profilaxis y tratamiento anticoagulante cuando está

indicadoindicado

La difícil tarea que me encomendaron: La difícil tarea que me encomendaron: Convencerlos en los próximos 20' Convencerlos en los próximos 20'

Aquí no hace calor y lleven abrigo para el viajeAquí no hace calor y lleven abrigo para el viaje

La difícil tarea que me encomendaron: La difícil tarea que me encomendaron: Convencerlos en los próximos 20' Convencerlos en los próximos 20'

Alteraciones de la hemostasia en el Alteraciones de la hemostasia en el paciente cirróticopaciente cirrótico

¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!¡No están naturalmente anticoagulados!

PlaquetasPlaquetas CoagulaciónCoagulación FibrinólisisFibrinólisis

Recuento Recuento Factor de Factor de

Von Willebrand Von Willebrand

Factores Factores pro- pro-

coagulantes coagulantes Factores Factores anti-coagulantesanti-coagulantes

t-PA t-PA Inhibidor de la Inhibidor de la plasmina plasmina

TAFITAFI

Función normal Función normal si son >60.000si son >60.000

Equilibrio en el Equilibrio en el balance pro-anti balance pro-anti

coagulante coagulante

Tendencia a la Tendencia a la hiperfibrinólisishiperfibrinólisis

¿Qué evalúan los test de coagulación ¿Qué evalúan los test de coagulación que utilizamos habitualmente?que utilizamos habitualmente?

Test convencionalesTest convencionales Tasa de protrombina (INR/%) Tasa de protrombina (INR/%) Actividad Factor V Actividad Factor V

KPTTKPTT

Test convencionalesTest convencionales Tasa de protrombina (INR/%) Tasa de protrombina (INR/%) Actividad Factor V Actividad Factor V

KPTTKPTT

Test no convencionalesTest no convencionales Generación de trombina Generación de trombina

(con/sin (con/sin trombomodulina)trombomodulina)

Test no convencionalesTest no convencionales Generación de trombina Generación de trombina

(con/sin (con/sin trombomodulina)trombomodulina)

Balance Balance pro / anti pro / anti coagulantecoagulante

Balance Balance pro / anti pro / anti coagulantecoagulante

Actividad Actividad procoagulante procoagulante

Actividad Actividad procoagulante procoagulante

““no refleja el status no refleja el status hemostático”hemostático”

““no refleja el status no refleja el status hemostático”hemostático”

Test de Test de generación de trombinageneración de trombina: el balance : el balance pro/anti coagulante está preservadopro/anti coagulante está preservado

Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005Tripodi A, Hepatology 2005

Controles sanos (Controles sanos () n= 44) n= 44 y y cirróticos (cirróticos () n= 44) n= 44

Test convencionalesTest convencionales Generación de trombinaGeneración de trombina

controlescontroles cirrosiscirrosis pp

INRINR 0,990,99 1,261,26 ,001,001

FIIFII 105%105% 49%49% ,001,001

ATAT 101%101% 52%52% ,001,001

PCPC 105%105% 39%39% ,001,001

El “frágil” equilibrio pro / anti coagulante El “frágil” equilibrio pro / anti coagulante en los pacientes cirróticosen los pacientes cirróticos

Pro-coagulantePro-coagulantePro-coagulantePro-coagulante Anti-coagulanteAnti-coagulanteAnti-coagulanteAnti-coagulante

Este equilibrio puede alterarse con la infección, Este equilibrio puede alterarse con la infección, insuficiencia renal, hepatocarcinomainsuficiencia renal, hepatocarcinoma

Este equilibrio puede alterarse con la infección, Este equilibrio puede alterarse con la infección, insuficiencia renal, hepatocarcinomainsuficiencia renal, hepatocarcinoma

El cambio de paradigma en la El cambio de paradigma en la coagulopatía del cirróticocoagulopatía del cirrótico

La corrección “profiláctica” con La corrección “profiláctica” con hemoderivados de las anormalidades de hemoderivados de las anormalidades de

laboratorio previo a procedimientos invasivos laboratorio previo a procedimientos invasivos para prevenir el sangrado para prevenir el sangrado

La corrección “profiláctica” con La corrección “profiláctica” con hemoderivados de las anormalidades de hemoderivados de las anormalidades de

laboratorio previo a procedimientos invasivos laboratorio previo a procedimientos invasivos para prevenir el sangrado para prevenir el sangrado

No tiene evidencia científica que la avaleNo tiene evidencia científica que la avale

Solo debería realizarse ante un sangrado Solo debería realizarse ante un sangrado (terapia de rescate y no profiláctica)(terapia de rescate y no profiláctica)

No tiene evidencia científica que la avaleNo tiene evidencia científica que la avale

Solo debería realizarse ante un sangrado Solo debería realizarse ante un sangrado (terapia de rescate y no profiláctica)(terapia de rescate y no profiláctica)

Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”

Tromboembolismo venosoTromboembolismo venosoTromboembolismo venosoTromboembolismo venoso

Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en cirróticos hospitalizados(TEV) en cirróticos hospitalizados

AutorAutor Año Año Pacientes y Pacientes y controlescontroles

Incidencia Incidencia de TEVde TEV

RR RR (frente a (frente a

controles)controles)

NorthupNorthup 20062006 21.00021.000 0,5%0,5% --

GulleyGulley 20082008 13.36813.368 1,9%1,9% --

SogaardSogaard 20092009 596.316596.316 -- 22

WuWu 20102010 1.234.9361.234.936 8,2%8,2% 1,41,4

DabbaghDabbagh 20102010 190190 6,3%6,3% --

Aldawood Aldawood 20112011 226226 2,7%2,7% --

AliAli 20112011 449.798449.798 1,8%1,8% --

Riesgo de tromboembolismo venoso Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en cirróticos versus …(TEV) en cirróticos versus …

Población (n=13.368)Población (n=13.368) Incidencia de TEVIncidencia de TEV

ControlesControles 0,9%0,9%

CirrosisCirrosis 1,9%1,9%##

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica 7%7%

Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestiva 8%8%

NeoplasiasNeoplasias 6%6%

Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008Gulley D C, Dig Dis Sci 2008

# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones# p<0,05 para todas las comparaciones

Predictores de tromboembolismo Predictores de tromboembolismo venoso en cirrosisvenoso en cirrosis

Northup PG, Northup PG, Am J Gastroenterol 2006Am J Gastroenterol 2006

Northup PG, Northup PG, Am J Gastroenterol 2006Am J Gastroenterol 2006

Dabbagh O, Dabbagh O, Chest 2010Chest 2010

Dabbagh O, Dabbagh O, Chest 2010Chest 2010

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Severidad de la cirrosisSeveridad de la cirrosis

Los pacientes cirróticos no están Los pacientes cirróticos no están “anticoagulados naturalmente”“anticoagulados naturalmente”

Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011Aldawood A, Thromb J 2011

Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Tratamiento anticoagulante ante un eventoTratamiento anticoagulante ante un evento

Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Profilaxis para TEV en situaciones de riesgo Tratamiento anticoagulante ante un eventoTratamiento anticoagulante ante un evento

n=226 cirróticos internados (2009) n=226 cirróticos internados (2009) Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso 2,7% 2,7%

76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)

n=226 cirróticos internados (2009) n=226 cirróticos internados (2009) Incidencia de tromboembolismo venoso Incidencia de tromboembolismo venoso 2,7% 2,7%

76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)76% sin profilaxis (farmacológica o mecánica)

¿Cumplimos con estas premisas?¿Cumplimos con estas premisas?

Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”

Trombosis portalTrombosis portalTrombosis portalTrombosis portal

Trombosis portal Trombosis portal Algunas diferencias importantes! Algunas diferencias importantes!

Resistencia vascular Resistencia vascular intrahepática intrahepática HTP y la HTP y la caída del flujo portalcaída del flujo portal

La anticoagulación La anticoagulación parece ser menos eficaz parece ser menos eficaz y más riesgosa y más riesgosa

Resistencia vascular Resistencia vascular intrahepática intrahepática HTP y la HTP y la caída del flujo portalcaída del flujo portal

La anticoagulación La anticoagulación parece ser menos eficaz parece ser menos eficaz y más riesgosa y más riesgosa

Trombofilia asociada Trombofilia asociada

Factores locales Factores locales (infección abdominal)(infección abdominal)

La anticoagulación La anticoagulación demostró beneficios con demostró beneficios con bajo riesgobajo riesgo

Trombofilia asociada Trombofilia asociada

Factores locales Factores locales (infección abdominal)(infección abdominal)

La anticoagulación La anticoagulación demostró beneficios con demostró beneficios con bajo riesgobajo riesgo

No cirróticos Cirróticos

Plessier A, Plessier A, Hepatology 2010Hepatology 2010

Plessier A, Plessier A, Hepatology 2010Hepatology 2010

Werner KT, Werner KT, Dig Dis Sci 2013 Dig Dis Sci 2013

Werner KT, Werner KT, Dig Dis Sci 2013 Dig Dis Sci 2013

Presencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociadaPresencia de trombofilia asociada

5% (1/22)

52% (53/102)

No cirróticos Cirróticos

Trombosis portal Trombosis portal Algunas diferencias importantes! Algunas diferencias importantes!

Trombosis benigna Trombosis benigna (no tumoral)(no tumoral)

Trombosis parcial (mas Trombosis parcial (mas que oclusiva) que oclusiva)

Compromiso del tronco Compromiso del tronco portal (extrahepático) portal (extrahepático)

Ausencia de realce arterialAusencia de realce arterial

En ausencia (no En ausencia (no necesariamente) de HCCnecesariamente) de HCC

Trombosis parcial (mas Trombosis parcial (mas que oclusiva) que oclusiva)

Compromiso del tronco Compromiso del tronco portal (extrahepático) portal (extrahepático)

Ausencia de realce arterialAusencia de realce arterial

En ausencia (no En ausencia (no necesariamente) de HCCnecesariamente) de HCC

Trombosis oclusiva y de Trombosis oclusiva y de carácter expansivocarácter expansivo

Compromiso intrahepático y Compromiso intrahepático y relacionada con un nódulorelacionada con un nódulo

Realce en fase arterial (TC-Realce en fase arterial (TC-RM) con lavado tardío RM) con lavado tardío (compromete la pared portal)(compromete la pared portal)

Elevación de AFP Elevación de AFP

Trombosis oclusiva y de Trombosis oclusiva y de carácter expansivocarácter expansivo

Compromiso intrahepático y Compromiso intrahepático y relacionada con un nódulorelacionada con un nódulo

Realce en fase arterial (TC-Realce en fase arterial (TC-RM) con lavado tardío RM) con lavado tardío (compromete la pared portal)(compromete la pared portal)

Elevación de AFP Elevación de AFP

Trombosis tumoral Trombosis tumoral (HCC en vena)(HCC en vena)

Trombosis de la vena porta en cirrosis: Trombosis de la vena porta en cirrosis: Benigna Vs Benigna Vs

tumoraltumoral

Trombosis benigna Trombosis benigna (no tumoral)(no tumoral)

Trombosis tumoral Trombosis tumoral (HCC en vena)(HCC en vena)

Un diagnóstico diferencial de Un diagnóstico diferencial de importancia para la decisión terapéuticaimportancia para la decisión terapéutica

Incidencia de trombosis portal en cirrosisIncidencia de trombosis portal en cirrosis

AutorAutor Año Año N°N° PrevalenciaPrevalencia Trombosis Trombosis parcial/completaparcial/completa

Momento del Momento del diagnósticodiagnóstico

GayowskiGayowski 19961996 8888 26%26% -- TrasplanteTrasplante

Yerdel Yerdel 20002000 779779 8%8% -- TrasplanteTrasplante

ManzanetManzanet 20012001 391391 16%16% 12/412/4 TrasplanteTrasplante

MolmentiMolmenti 20022002 15461546 5%5% -- TrasplanteTrasplante

LladoLlado 20052005 355355 12%12% -- TrasplanteTrasplante

FrancozFrancoz 20052005 251251 8%8% 7/17/1 EvaluaciónEvaluación

TaoTao 20092009 465465 9%9% -- TrasplanteTrasplante

DumortierDumortier 20102010 468468 8%8% 7/17/1 TrasplanteTrasplante

EnglesbeEnglesbe 20102010 574574 5%5% 0/50/5 TrasplanteTrasplante

RavaioliRavaioli 20112011 889889 10%10% 6/46/4 TrasplanteTrasplante

WernerWerner 20132013 537537 13%13% -- EvaluaciónEvaluación

n=11n=11 -- 46654665 11%11% -- --

Factores de riesgo para el desarrollo de Factores de riesgo para el desarrollo de trombosis portal en cirrosistrombosis portal en cirrosis

Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005

No TVP No TVP (n=213)(n=213)

TVP TVP (n=38)(n=38)

Uni Uni variadovariado

Multi Multi variadovariado

Child B-CChild B-C 71%71% 90%90% 0,040,04 NSNS

TrombocitopeniaTrombocitopenia 111.600111.600 77.40077.400 0,0010,001 0,0010,001

AscitisAscitis 59%59% 79%79% 0,0090,009 NSNS

HemorragiaHemorragia 29%29% 47%47% 0,0010,001 0,0030,003

EscleroterapiaEscleroterapia 60%60% 67%67% 0,0070,007 NSNS

n=251 cirróticos candidatos a trasplante n=251 cirróticos candidatos a trasplante Prevalencia de TVP acumulativa: Prevalencia de TVP acumulativa: 8%8% evaluación evaluación

12%12% en lista en lista 15%15% al trasplante al trasplante

¿A quien debemos anticoagular? ¿A quien debemos anticoagular?

Trombosis Aguda Trombosis Aguda o subagudao subaguda

Trombosis crónica Trombosis crónica (Cavernomatosis)(Cavernomatosis)

TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoSiSi NoNo

Objetivos del tratamiento de la Objetivos del tratamiento de la trombosis trombosis portal aguda o subaguda en cirrosisportal aguda o subaguda en cirrosis

Evitar la progresión del trombo Evitar la progresión del trombo compromiso compromiso de la VMS e isquemia intestinalde la VMS e isquemia intestinal Recanalización portal Recanalización portal Anastomosis (T-T) en el trasplante Anastomosis (T-T) en el trasplante Mejora el pronóstico (reduce la ocurrencia Mejora el pronóstico (reduce la ocurrencia y gravedad de las complicaciones (SAE-EPS-HDA)y gravedad de las complicaciones (SAE-EPS-HDA)

AnticoagulaciónAnticoagulaciónTIPS TIPS

Eficacia y seguridad de la Eficacia y seguridad de la anticoagulaciónanticoagulación en cirróticos con trombosis portalen cirróticos con trombosis portal

AutorAutor Año Año N°N° Trombosis Trombosis Par / ComplPar / Compl TratamientoTratamiento Recanalización Recanalización

completa/parcialcompleta/parcial EAEA

FrancozFrancoz 20052005 1919 18/118/1 HBPM o HBPM o AVKAVK 42% / -42% / - 00

Senzolo Senzolo 20092009 2626 -- HBPMHBPM 50% / -50% / - 22

AmitranoAmitrano 20102010 2828 23/523/5 HBPMHBPM 75% / 7%75% / 7% 00

DelgadoDelgado 20122012 5555 41/1441/14 HBPM o HBPM o AVKAVK 45% / 15%45% / 15% 1111

MaruyamaMaruyama 20122012 55 --HBPM o HBPM o

AVKAVK 100%100% / - / - --

WernerWerner 20132013 2828 -- AVKAVK 39% 39% / 43%/ 43% 11

n=6n=6 161161 60%60%

¿Cuánto tiempo ¿Cuánto tiempo esperar la respuestaesperar la respuesta (recanalización parcial o completa)? (recanalización parcial o completa)?

Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010Amitrano L, J Clin Gastroenterol 2010

Recanalización portal completa según Recanalización portal completa según la duración del tratamientola duración del tratamiento

33%33% 6 meses 6 meses

75%75% 12 meses 12 meses

Recanalización portal completa según Recanalización portal completa según la duración del tratamientola duración del tratamiento

33%33% 6 meses 6 meses

75%75% 12 meses 12 meses

Suspender por falta de respuesta luego de pasados 12 meses de tratamiento

Suspender por falta de respuesta luego de pasados 12 meses de tratamiento

Alta tasa de re-trombosis luego de la Alta tasa de re-trombosis luego de la suspensión del tratamientosuspensión del tratamiento

Alta tasa de re-trombosis luego de la Alta tasa de re-trombosis luego de la suspensión del tratamientosuspensión del tratamiento

Mantener el tratamiento de por vida o Mantener el tratamiento de por vida o hasta el trasplante hasta el trasplante

Mantener el tratamiento de por vida o Mantener el tratamiento de por vida o hasta el trasplante hasta el trasplante

¿Por ¿Por cuánto tiempo tratarcuánto tiempo tratar a los que a los que tienen respuesta? tienen respuesta?

AutorAutor TasaTasa Intervalo de tiempo Intervalo de tiempo (suspensión-trombosis)(suspensión-trombosis)

DelgadoDelgado 39%39% 1,3 meses1,3 meses

AmitranoAmitrano 27%27% 9,6 meses9,6 meses

Intervalo de tiempo entre el diagnóstico Intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamientoy el inicio del tratamiento

Intervalo de tiempo entre el diagnóstico Intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamientoy el inicio del tratamiento

Iniciar el tratamiento lo antes posible luego del diagnóstico

Iniciar el tratamiento lo antes posible luego del diagnóstico

¿Qué factores se asocian con la ¿Qué factores se asocian con la respuesta al tratamiento? respuesta al tratamiento?

Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012Delgado MG, Clin Gastroenterol Hepatol 2012

Inicio del Inicio del tratamientotratamiento

Recanalización Recanalización Parcial / Parcial /

CompletaCompletapp

14 días14 días 76%76%0,040,04

14 días14 días 55%55%

¿Qué tipo de anticoagulante utilizar?¿Qué tipo de anticoagulante utilizar?

Antagonistas de Antagonistas de la Vitamina Kla Vitamina K

Heparina Heparina (Derivados)(Derivados)

Dabigatran Dabigatran RivaroxabanRivaroxaban

ProPro

Administración oral Administración oral Amplia Amplia

experienciaexperiencia

No requiere No requiere monitoreo monitoreo

Amplia Amplia experienciaexperiencia

Administración oral Administración oral No requiere No requiere monitoreomonitoreo

ConCon Requiere monitoreo Requiere monitoreo (complejo)(complejo)

Administración Administración subcutánea subcutánea

PlaquetopeniaPlaquetopenia

Aun no evaluados Aun no evaluados en esta poblaciónen esta población

Esperar Esperar estudios en estudios en

esta poblaciónesta población

Al inicio Al inicio Cuando el Cuando el

INR INR 22

Cuando el Cuando el INR <2 INR <2

Algunas premisas a tener en cuenta en Algunas premisas a tener en cuenta en pacientes para el tratamiento pacientes para el tratamiento

Descartar cavernomatosis y HCC en venaDescartar cavernomatosis y HCC en vena

Estudiar trombofilia Estudiar trombofilia

Profilaxis 1ª y 2º de la hemorragia varicealProfilaxis 1ª y 2º de la hemorragia variceal

Iniciar la terapia lo antes posible luego del Iniciar la terapia lo antes posible luego del diagnóstico (diagnóstico (14 días): HBPM 14 días): HBPM AVK (RIN 2 a 3) AVK (RIN 2 a 3)

Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de respuesta (recanalización parcial o completa)respuesta (recanalización parcial o completa)

Cuando hay respuesta el tratamiento es de por Cuando hay respuesta el tratamiento es de por vida (evaluación individual) o hasta el trasplantevida (evaluación individual) o hasta el trasplante

Descartar cavernomatosis y HCC en venaDescartar cavernomatosis y HCC en vena

Estudiar trombofilia Estudiar trombofilia

Profilaxis 1ª y 2º de la hemorragia varicealProfilaxis 1ª y 2º de la hemorragia variceal

Iniciar la terapia lo antes posible luego del Iniciar la terapia lo antes posible luego del diagnóstico (diagnóstico (14 días): HBPM 14 días): HBPM AVK (RIN 2 a 3) AVK (RIN 2 a 3)

Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de Esperar hasta 12 meses antes de definir falta de respuesta (recanalización parcial o completa)respuesta (recanalización parcial o completa)

Cuando hay respuesta el tratamiento es de por Cuando hay respuesta el tratamiento es de por vida (evaluación individual) o hasta el trasplantevida (evaluación individual) o hasta el trasplante

Factibilidad, eficacia y seguridad del Factibilidad, eficacia y seguridad del TIPSTIPS en cirróticos con trombosis portalen cirróticos con trombosis portal

AutorAutor Año Año N°N° Trombosis Trombosis CompletaCompleta FactibilidadFactibilidad Disfunción TIPS Disfunción TIPS

Re-trombosisRe-trombosis EPSEPS

BauerBauer 20062006 99 44%44% 100%100% 22%22% --

Senzolo Senzolo 20062006 2828 82%82% 73%73% 26%26% 4%4%

HanHan 20112011 5757 38%38% 75%75% 20%20% 25%25%

LucaLuca 20112011 7070 -- 100%100% 38%38% 27%27%

n=4n=4 164164 8080

Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012

Ambos son tratamientos de primera línea Ambos son tratamientos de primera línea con similar eficaciacon similar eficacia

AnticoagulaciónAnticoagulación TIPSTIPS

ProPro

No invasiva y segura No invasiva y segura Eficaz en trombosis Eficaz en trombosis parcial parcial Fácil de revertir Fácil de revertir

al momento del trasplanteal momento del trasplante

Trata otras complicaciones Trata otras complicaciones Factible en Factible en 80% 80%

Eficaz en trombosis Eficaz en trombosis completacompleta Bajo riesgo de re-trombosisBajo riesgo de re-trombosis

ConCon

Difícil manejo AVK Difícil manejo AVK Riesgo potencial de sangrado Riesgo potencial de sangrado Baja chance de recanalización Baja chance de recanalización

en trombosis completaen trombosis completa

La mal posición dificulta la La mal posición dificulta la cirugía del trasplante cirugía del trasplante

Contraindicado en MELD >18 Contraindicado en MELD >18 Riesgo de Riesgo de

encefalopatía encefalopatía

Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”

Profilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portalProfilaxis de la trombosis portal

Trombosis portal en lista de espera Trombosis portal en lista de espera

El El 8%8% (17/212) de los candidatos a trasplante (17/212) de los candidatos a trasplante presentó “trombosis de novo” en listapresentó “trombosis de novo” en lista

En la evaluación pre-trasplante En la evaluación pre-trasplante 6 meses después (en lista)6 meses después (en lista)

Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005Francoz C, Gut 2005

PermeablePermeable Trombosis parcialTrombosis parcial

Screening más agresivo Screening más agresivo Doppler c/3-4 meses? Doppler c/3-4 meses? Profilaxis farmacológica Profilaxis farmacológica HBPM? HBPM?

Profilaxis de la trombosis portal Profilaxis de la trombosis portal

Estudio randomizado controlado Estudio randomizado controlado 70 cirróticos Child B-7 a C-10 70 cirróticos Child B-7 a C-10 Doppler c/3 meses Doppler c/3 meses

Enoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs ControlesEnoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs Controles

Estudio randomizado controlado Estudio randomizado controlado 70 cirróticos Child B-7 a C-10 70 cirróticos Child B-7 a C-10 Doppler c/3 meses Doppler c/3 meses

Enoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs ControlesEnoxaparina (4.000 UI/día SC) Vs Controles

Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012Villa E, Gastroenterology 2012

Enoxaparina Enoxaparina (n=34)(n=34)

Controles Controles (n=36)(n=36)

Valor Valor pp

Trombosis portal Trombosis portal 48 48

semanas semanas 96 semanas 96 semanas

0% 0% 0% 0%

17% 17%

28%28%

0,025 0,025 0,0010,001

DescompensaciónDescompensación 12%12% 60%60% <0,0001<0,0001

MuerteMuerte 24%24% 36%36% 0,0200,020

Eventos hemorrágicosEventos hemorrágicos 44 22 NSNS

Los cirróticos no están Los cirróticos no están “naturalmente anticoagulados”“naturalmente anticoagulados”

Trombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplanteTrombosis portal y trasplante

La anticoagulación con AVK aumenta La anticoagulación con AVK aumenta el INR y sobreestima el MELD realel INR y sobreestima el MELD real

MELD = 9,57 x Log9,57 x Loge e CreatininaCreatinina (mg/dL)(mg/dL)

+ 3,78 x Log+ 3,78 x Loge e BilirrubinaBilirrubina (mg/dL) (mg/dL)

+ + 11,20 x 11,20 x LogLogee INRINR + 6,43 (constante)+ 6,43 (constante)

INRINR

BilirrubinaBilirrubina

CreatininaCreatinina

1717

1,41,4

3,23,2

1,31,3

Valor MELDValor MELDValor MELDValor MELD 2424

2,52,5

3,23,2

1,31,3

Media de MELD al trasplante Media de MELD al trasplante 26 puntos26 puntos (incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)(incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)

Media de MELD al trasplante Media de MELD al trasplante 26 puntos26 puntos (incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)(incucai - Registro de trasplante hepático: 2005-2011)

Efecto de los AVK sobre el acceso al Efecto de los AVK sobre el acceso al trasplante hepáticotrasplante hepático

Posibles soluciones a este problemaPosibles soluciones a este problema

No usar antagonistas vitamina KNo usar antagonistas vitamina K

Utilizar un MELD modificado Utilizar un MELD modificado - - sin INR sin INR -- reemplazar el INR por reemplazar el INR por factor Vfactor V

No usar antagonistas vitamina KNo usar antagonistas vitamina K

Utilizar un MELD modificado Utilizar un MELD modificado - - sin INR sin INR -- reemplazar el INR por reemplazar el INR por factor Vfactor V

Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Ruf A, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007Heuman D, Liver Transpl 2007

n=277n=277 cirróticos candidatos cirróticos candidatos a trasplante hepáticoa trasplante hepático

Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)MELD= MELD= 0,92 0,92

MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,900,90MELD-V (FV por INR)= MELD-V (FV por INR)= 0,92 0,92

n=277n=277 cirróticos candidatos cirróticos candidatos a trasplante hepáticoa trasplante hepático

Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)MELD= MELD= 0,92 0,92

MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,900,90MELD-V (FV por INR)= MELD-V (FV por INR)= 0,92 0,92

n=554n=554 cirróticos candidatos cirróticos candidatos

a trasplante hepáticoa trasplante hepático

Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)

MELD= MELD= 0,84 0,84

MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,830,83

n=554n=554 cirróticos candidatos cirróticos candidatos

a trasplante hepáticoa trasplante hepático

Mortalidad a 90 díasMortalidad a 90 días (AUC) (AUC)

MELD= MELD= 0,84 0,84

MELD-XI (sin INR)= MELD-XI (sin INR)= 0,830,83

Hotel Panamericano Hotel Panamericano 1° al 4 de Diciembre 2013 1° al 4 de Diciembre 2013

Reproducibilidad del MELD Reproducibilidad del MELD INR INR Variabilidad y Variabilidad y

anticoagulación en lista anticoagulación en lista

Opciones quirúrgicas durante el trasplante Opciones quirúrgicas durante el trasplante hepático en pacientes con hepático en pacientes con trombosis portaltrombosis portal

Trombectomía con Trombectomía con anastomosis portal anastomosis portal

termino-terminaltermino-terminal

Trombectomía con Trombectomía con anastomosis portal anastomosis portal

termino-terminaltermino-terminal

Parcial

Trombectomía Trombectomía o o

Injerto portal Injerto portal (vena del donante) (vena del donante) a la confluencia a la confluencia

Trombectomía Trombectomía o o

Injerto portal Injerto portal (vena del donante) (vena del donante) a la confluencia a la confluencia

Completa

Anastomosis Anastomosis reno-portal reno-portal

cavo-portal cavo-portal o o

Trasplante Trasplante multivisceralmultivisceral

Anastomosis Anastomosis reno-portal reno-portal

cavo-portal cavo-portal o o

Trasplante Trasplante multivisceralmultivisceral

Compromete VMS

Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012Francoz C, J Hepatol 2012

El trasplante en cirrosis con trombosis El trasplante en cirrosis con trombosis portal no solo un desafío técnico! portal no solo un desafío técnico!

SRTR (2001-2007): 46.530 candidatosSRTR (2001-2007): 46.530 candidatos Trombosis portal Trombosis portal 2% en lista – 4% al trasplante2% en lista – 4% al trasplante

SRTR (2001-2007): 46.530 candidatosSRTR (2001-2007): 46.530 candidatos Trombosis portal Trombosis portal 2% en lista – 4% al trasplante2% en lista – 4% al trasplante

En

gles

be M

J, L

iver

Tra

nsp

l 201

0E

ngl

esbe

MJ,

Liv

er T

ran

spl 2

010

En

gles

be M

J, L

iver

Tra

nsp

l 201

0E

ngl

esbe

MJ,

Liv

er T

ran

spl 2

010

p=0,02p=0,02p=0,02p=0,02

p=NSp=NSp=NSp=NS

Porque sangran entonces…Porque sangran entonces…

HemoperitoneoHemoperitoneoHematomas cutáneosHematomas cutáneos Hemorragia varicealHemorragia variceal

Hipertensión Hipertensión portalportal

Circulación Circulación colateralcolateral

InfecciónInfección

Disfunción endotelial, infección bacteriana e Disfunción endotelial, infección bacteriana e insuficiencia renalinsuficiencia renal

Disfunción endotelial, infección bacteriana e Disfunción endotelial, infección bacteriana e insuficiencia renalinsuficiencia renal

En la hemorragia variceal es más En la hemorragia variceal es más importante la HTP que la coagulaciónimportante la HTP que la coagulación

RCT n=255 (31 centros)RCT n=255 (31 centros) rFVIIa IVrFVIIa IV Cirróticos (Child B-C) con HDA varicealCirróticos (Child B-C) con HDA variceal

RCT n=255 (31 centros)RCT n=255 (31 centros) rFVIIa IVrFVIIa IV Cirróticos (Child B-C) con HDA varicealCirróticos (Child B-C) con HDA variceal

J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008J Bosch, Hepatology 2008

Placebo Placebo (n=86)(n=86)

rFVIIarFVIIa

Valor Valor p p

600 ug/Kg 600 ug/Kg (n=85)(n=85)

300 ug/Kg 300 ug/Kg (n=85)(n=85)

Control sangrado Control sangrado (24 horas / 5 días)(24 horas / 5 días) 91 / 81%91 / 81% 91 / 87%91 / 87% 91 / 88%91 / 88% NSNS

ResangradoResangrado 9%9% 4%4% 4%4% NSNS

Muerte (5 días)Muerte (5 días) 13%13% 12%12% 5%5% NSNS

Espero haberlos convencidos!Espero haberlos convencidos!

Temperaturas nocturnas de hasta -18 °CTemperaturas nocturnas de hasta -18 °C

SI bien las pruebas de coagulación están SI bien las pruebas de coagulación están alteradas en la cirrosis, el balance pro/anti alteradas en la cirrosis, el balance pro/anti coagulante está conservadocoagulante está conservado

La corrección de los parámetros de La corrección de los parámetros de coagulación en forma profiláctica antes de un coagulación en forma profiláctica antes de un procedimiento no tiene evidencia científicaprocedimiento no tiene evidencia científica

El riesgo de desarrollar eventos El riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos venosos parece ser mayor tromboembólicos venosos parece ser mayor al de la población generalal de la población general

ConclusionesConclusiones

La trombosis portal es un evento La trombosis portal es un evento relativamente frecuente en la historia natural relativamente frecuente en la historia natural de la cirrosis (de la cirrosis (10%)10%)

La anticoagulación y el TIPS (en lugares con La anticoagulación y el TIPS (en lugares con experiencia) son los tratamientos de elección experiencia) son los tratamientos de elección igualmente eficaces igualmente eficaces

El trasplante raramente está contraindicado El trasplante raramente está contraindicado en esta situación si bien la mortalidad post-en esta situación si bien la mortalidad post-trasplante es mayortrasplante es mayor

ConclusionesConclusiones