ancianos y sueño

155An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

Trastornos del sueño en el anciano y en las demenciasSleep disorders in the elderly and in dementias

C. Echávarri1, M.E. Erro2

RESUMENLos trastornos del sueño son muy frecuentes en

los ancianos. Teniendo en cuenta el crecimiento deeste grupo de población en las sociedades occidenta-les, tiene gran importancia el conocimiento de lasenfermedades del sueño que les afectan y cuál debe sersu tratamiento. Por otro lado, es en este grupo de edaddonde nos encontramos la mayor parte de los pacien-tes con demencias. El manejo de los trastornos delsueño en estos pacientes es complejo. El adecuadocontrol del insomnio y de la excesiva actividad noctur-na que suelen producirse en las fases avanzadas de lasdemencias tiene una importante repercusión social. Eneste capítulo se resumen las características peculiaresde los trastornos del sueño en los ancianos así como elabordaje diagnóstico y terapéutico de los trastornosdel sueño en los pacientes con demencia.

Palabras clave. Síndrome del ocaso. Alucinacio-nes. Trastorno de conducta del sueño REM. Cuidador.Enfermedad de Alzheimer.

ABSTRACTSleep disorders are very frequent in the elderly.

Bearing in mind the growth of this population group inwestern societies, it is of great importance tounderstand the sleep diseases that affect them andwhat their treatment should be. On the other hand, it isin this age group where we find the majority of patientswith dementias. The treatment of sleep disorders inthese patients is complex. An adequate control ofinsomnia and of the excessive nocturnal activity thatusually occurs in the advanced phases of dementiashas an important social repercussion. This articlesummarises the peculiar characteristics of sleepdisorders in the elderly as well as the diagnostic andtherapeutic handling of sleep disorders in patientswith dementias.

Key words. Syndrome of decline. Hallucinations.Disorder of REM sleep behaviour. Carer. Alzheimer’sdisease.

Correspondencia:Carmen Echávarri ZalbaClínica Josefina Arregui Travesía C/Zelai s/n31800 AlsasuaNavarraTfno. 948 563850Fax 948 563961E-mail: [email protected]

1. Clínica Psicogeriátrica Josefina Arregui.Alsasua. Navarra.

2. Servicio de Neurología. Hospital de Navarra.Pamplona. Navarra.

An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 155-161.

C. Echávarri y M.E. Erro

156 An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN ELANCIANO

A lo largo de la vida, la estructura delsueño se modifica. Conforme el individuoenvejece la cantidad total de tiempo quese invierte en el sueño lento se reduce y enconsecuencia aumenta el tiempo de sueñoligero (fases 1 y 2). También sucede que elprimer período de sueño REM se inicia conuna latencia más prolongada y el tiempototal que se invierte en sueño REM se redu-ce. En general los pacientes ancianos tar-dan más tiempo en dormirse y se despier-tan más fácilmente, experimentanfrecuentes despertares por la noche y aprimera hora de la mañana lo que les hacemás proclives a echar siestas durante eldía. Los cambios en el ritmo circadianotambién hacen que la conciliación delsueño sea más temprana en personasmayores1,2. Todos estos cambios puedenconllevar menor nivel de alerta y vigilanciadiurno, excesiva tendencia a dormir duran-te el día, cambios de humor y aumento delriesgo de caídas. Aunque son las mujereslas que presentan más quejas en referenciaa su sueño, los estudios polisomnográficoshan mostrado que la arquitectura delsueño en mujeres ancianas se preservamás que en los varones3.

La historia clínica es fundamental en elabordaje de los trastornos del sueño en elanciano: se deben recoger datos sobreenfermedades médicas, consumo de tóxi-cos (cafeína, alcohol) o fármacos y pregun-tar sobre enfermedades psiquiátricas. Laexploración física debe prestar atención alestado general, postura, exploración orofa-ríngea y exploración neurológica4.

Las principales causas de los trastor-nos del sueño en los ancianos incluyen loscambios fisiológicos del sueño descritosanteriormente, las alteraciones del sueñorelacionadas con otras enfermedades queafectan a este grupo de edad y sus corres-pondientes tratamientos, los trastornosprimarios del sueño y la combinación devarios de estos factores5,6. Las enfermeda-des más frecuentes que pueden alterar elsueño porque sus síntomas fragmentan elsueño o impiden su conciliación son laúlcera péptica, el reflujo gastroesofágico,

la insuficiencia cardiaca, la hiperplasia depróstata, la artritis reumatoide, etc.

Los trastornos del sueño más comunesen edades geriátricas se resumen en latabla 1.

Los trastornos respiratorios del sueñoaumentan su prevalencia con la edad y porlo tanto son frecuentes en edades avanza-das y afectan a 1 de cada 4 personas mayo-res. El síndrome de apneas-hipopneas delsueño (SAHS) cuya definición, manifesta-ciones clínicas y fisiopatología se descri-ben ampliamente en otros capítulos esmás frecuente en ancianos. Así el 24% delos pacientes de más de 65 años experi-mentan 5 ó más apneas por hora de sueño.En edades medias de la vida la apariciónde pausas de apnea durante el sueño es de2 a 3 veces más común en hombres que enmujeres. Después de la menopausia, laincidencia de este cuadro aumenta deforma importante en las mujeres3,7. Lospacientes ancianos con grave SAHS tienenuna supervivencia media menor. La hipo-xemia crónica o repetida nocturna puedeconllevar riesgo de complicaciones cardioy cerebrovasculares (como ya se haexpuesto detalladamente en otros capítu-los). Los factores asociados a la edad quepueden determinar una mayor prevalenciay gravedad del SAHS incluyen la alteraciónde los reflejos respiratorios asociada aenfermedades neurológicas degenerativas,la obesidad y las anomalías de la vía aéreaque aparecen con la edad6. La hipersomniadiurna se ha considerado un factor impor-tante en la patogenia del deterioro cogniti-vo que puede aparecer en pacientes ancia-nos con SAHS. De hecho el SAHS se hapostulado como uno de los diagnósticos

Tabla1. Principales trastornos del sueño enlos ancianos.

• Síndrome de apneas-hipopneas del sueño

• Síndrome de piernas inquietas

• Movimientos periódicos de las piernasdurante el sueño

• Insomnio

• Síndrome de fase adelantada de sueño

• Trastorno de conducta del sueño REM


TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO Y EN LAS DEMENCIAS

diferenciales de las demencias reversibles8-

10. El tratamiento de este trastorno se abor-da con detalle en otros capítulos.

Los movimientos periódicos de laspiernas durante el sueño y el síndrome depiernas inquietas también aumentan enincidencia con la edad. Se estima quehasta un 45% de pacientes ancianos pue-den sufrir estos trastornos3,4. Los movi-mientos periódicos de las piernas afectanal 35% de las personas a partir de los 65años. Son movimientos repetitivos, típica-mente en las piernas, que ocurren cada 5 a40 segundos, agrupados en episodios queduran a su vez desde varios minutos ahoras. El síndrome de las piernas inquietasconsiste en una sensación desagradablecomo de hormigueo profundo en los mús-culos de los muslos o gemelos que obligaal paciente a revolverse en la cama o alevantarse para caminar y sentir alivio;puede reaparecer la misma sensaciónvarias veces a lo largo de la noche2-4.

El insomnio es el trastorno del sueñomás frecuente en los ancianos. El 40% de laspersonas mayores de 60 años experimentaninsomnio, despertares frecuentes y sueñofragmentado. Hay que tener en cuenta eneste apartado la importante contribucióncausal de las enfermedades médicas, psi-quiátricas y los fármacos. Entre los fárma-cos que pueden producir insomnio destaca-mos algunos antidepresivos (fluoxetina,venlafaxina), los corticoesteroides, la cine-tidina y la ranetidina, el propanolol, lasanfetaminas, la levo-dopa y los agonistasdopaminérgicos y la tiroxina1.

Dentro de las anomalías del ciclo circa-diano el síndrome de fase adelantada desueño es el que con más frecuencia apare-ce en los ancianos. Consiste en acostarsepronto por la noche y despertarse tempra-no. El tratamiento se basa en la exposicióna luz intensa a altas horas de la tarde, así lafototerapia parece que retrasa la instaura-ción del sueño. La melatonina, neuropépti-do segregado por la glándula pineal sin-croniza el ritmo interno circadiano yconforme los individuos envejecen sereduce su secreción. Por eso se ha postu-lado el tratamiento con melatonina para elsíndrome de fase adelantada de sueño ypara el insomnio en ancianos aunque la

terapia con melatonina es controvertida yaque no se conocen las dosis óptimas yalgunos datos sobre su seguridad11.

La parasomnia que afecta con más fre-cuencia a los ancianos es el trastorno deconducta del sueño REM (TCSR) que secaracteriza por la ausencia de atonía mus-cular que caracteriza a esta fase del sueño,los pacientes experimentan una intensaactividad motora durante el sueño REMque oscila de movimientos simples a cuasi-intencionados y violentos. Esta parasom-nia se asocia a diversas entidades clínicascomo la demencia por cuerpos de Lewy yla enfermedad de Parkinson. También seha visto en lesiones isquémicas del teg-mento pontino12,13.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LASDEMENCIAS

Los pacientes con demencia puedentener insomnio, hipersomnia, hiperactivi-dad motora nocturna y alucinaciones yotros trastornos del comportamiento.Estos trastornos aparecen sobre todo enlas fases avanzadas de la demencia14.

El insomnio puede consistir en dificul-tad para iniciar el sueño o mantenerlo o endespertar precoz matutino. Se desconocesu incidencia y prevalencia exacta en lospacientes con demencia. Los cambios en laarquitectura del sueño son más gravescuanto más avanzada es la demencia. Lareducción del tiempo de sueño profundoque es el más restaurador conlleva másdificultad en mantenerse despierto y fre-cuentes despertares, con vagabundeo noc-turno. Estos paseos nocturnos pueden serun reflejo de la existencia de insomnio,pero también pueden ser efecto secunda-rio de los tratamientos (los inhibidores dela acetilcolinesterasa pueden producirinsomnio), o ser debido a estrés emocio-nal, a la necesidad de encontrar el cuartode baño, a sentir algún tipo de dolor osufrir el síndrome de piernas inquietas.Los pacientes con demencia tienen ade-más dificultad para explicar por qué selevantan por las noches. En ellos es espe-cialmente recomendable reducir el consu-mo de cafeína y hacer ejercicio moderadopor las tardes5,6. Respecto al síndrome depiernas inquietas, los pacientes con



demencia suelen ser incapaces de relatarsus síntomas y como el diagnóstico de estaentidad es clínico resulta difícil determinarla incidencia exacta de este trastorno enlas demencias. Los agentes dopaminérgi-cos son eficaces pero pueden provocarinsomnio y deben usarse con precauciónen pacientes con síntomas psicóticos aso-ciados a la demencia. Siempre es impor-tante descartar un posible déficit de hierroen estos pacientes que a veces presentandéficits nutricionales14,15.

La disrritmia circadiana en forma defase adelantada de sueño puede apareceren pacientes con demencia. Los cambiosdegenerativos en el núcleo supraquiasmá-tico del hipotálamo y la disminución de lasecreción de melatonina pueden ser losfactores que contribuyan a este trastornodel sueño16.

La relación entre SAHS y la demenciano está claramente establecida aunque sepiensa que el SAHS puede contribuir a la

etiopatogenia de la demencia por los cam-bios de presión intracraneal y de perfusióncerebral que se producen en los episodiosde apnea7. Existe evidencia de que el SAHSno tratado conlleva cambios de carácter ydeterioro cognitivo. Así, los estudios neu-ropsicológicos revelan que el SAHS produ-ce inatención, inflexibilidad cognitiva, len-titud del lenguaje y pérdida de memoria8.

El síndrome crepuscular o del ocaso secaracteriza por delirio, confusión, pensa-miento desorganizado, inatención, inquie-tud, hiperactividad, vagabundeo, agita-ción, insomnio, alucinaciones, ansiedad eira que se desarrollan a última hora de latarde o de la noche17.

La agitación nocturna puede debersetambién al dolor o incomodidad, estreñi-miento, retención urinaria o infección. Loscuadros alucinatorios o confusionales noc-turnos cursan con intensa agitación e impi-den el descanso al presentarse inoportu-namente cuando debe conciliarse el

Tabla 2. Principales trastornos del sueño en las demencias y su tratamiento.

Trastorno del sueño Recomendaciones de tratamiento

Insomnio • Medidas higiénicas de sueño• Hipnóticos no benzodiacepínicos: zolpidem

(5-10 mg) o zaleplon (5-10 mg)• Antidepresivos: mianserina (10-30 mg), trazodona

(50-150 mg), mirtazapina (15-60 mg)• Neurolépticos atípicos: quetiapina (25-150 mg),

olanzapina (2,5-10 mg), clozapina (25-100 mg), risperidona (0,5-2 mg), zisapridona (20-60 mg)

Síndrome de fase adelantada de sueño • Fototerapia o melatonina

Hiperactividad motora nocturna: • Hábitos de vida regularesSíndrome crepuscular y alucinaciones • Descartar infección intercurrente

• Retirar levodopa o agonistas dopaminérgicos• Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo

(5-10 mg), rivastigmina (9-12 mg), galantamina (24 mg)• Antidepresivos: mianserina (10-30 mg), trazodona

(50-150 mg), mirtazapina (15-60 mg)• Antiepilépticos: valproato y carbamacepina• Neurolépticos atípicos: quetiapina (25-150 mg),

olanzapina (2,5-10 mg), clozapina (25-100 mg), risperidona (0,5-2 mg), zisapridona (20-60 mg)

Trastorno de conducta del sueño REM • Cuidar el entorno para evitar lesiones• Clonacepam (0,5-2 mg)



sueño. El proceso del adormecimientoimplica una eliminación de la aferenciaexterna o privación sensorial relativa (ais-lamiento, oscuridad) lo que favorece laemergencia de una percepción alterada. Sepostula que las informaciones externa einterna son competitivas y excluyentesgracias a un mecanismo neuronal que per-mite atender al entorno e ignorar la infor-mación interna durante la vigilia y procurael proceso contrario durante el sueño. Encondiciones de privación sensorial delentorno o desaferentización se producendiversas alucinaciones que podrían enten-derse como atención simultáneamenteinterna y externa. Conforme la demenciaavanza la diferenciación entre los sueños,la disfunción visuoperceptiva y la realidadse dificulta, esto es particularmente evi-dente en la demencia por cuerpos de Lewypero también puede ocurrir en otrasdemencias15-17.

En la enfermedad de Alzheimer (EA), elsueño se caracteriza por un aumento delos despertares, tanto en duración comoen frecuencia, y un aumento de las siestasdiurnas, además de por una disminucióndel sueño lento profundo (fase 3-4 delsueño no-REM) y del sueño REM. El insom-nio es el síntoma más frecuente y puedeexistir en cualquiera de las etapas de estaenfermedad. El daño de las vías neuronalesque inician y mantienen el sueño es el fac-tor que puede explicar los trastornos delsueño en la EA, fundamentalmente la dis-minución de la función colinérgica dado elpapel de la acetilcolina y de sus precurso-res en la inducción del sueño REM14-15. Porotro lado, la secreción de melatonina quedisminuye con la edad, se ha encontradograve y significativamente disminuida enel líquido cefalorraquídeo de pacientescon demencia tipo Alzheimer en compara-ción con controles de edad similar lo quepuede determinar los trastornos o disrrit-mias circadianas que frecuentemente pre-sentan los pacientes con EA11.

El TCSR se caracteriza por movimien-tos simples o complejos de las extremida-des, con vocalizaciones, a veces con vio-lencia que puede dañar al compañero decama. La frecuencia y gravedad de estetrastorno es variable entre pacientes y enun mismo paciente de unas noches a otras.

Cuando se asocia a enfermedades degene-rativas tiende a desaparecer conformeavanza la enfermedad. La asociación delTCSR a enfermedades degenerativas delsistema nervioso está bien establecida,sobre todo en la enfermedad de Parkinson,en la demencia por cuerpos de Lewy y enlas atrofias multisistema (synucleopatías).Precede en años o décadas a la enferme-dad degenerativa. Los pacientes condemencia y TCSR tienen un perfil de tras-torno neuropsicológico típico de la demen-cia por cuerpos de Lewy consistente enalteración de la función visuoespacial,fluencia verbal, atención, concentración,con relativa preservación del lenguaje ymemoria17-23.

Los trastornos del sueño también pue-den encontrase en el contexto de unademencia vascular. Algunas lesiones vas-culares cerebrales en determinados núcle-os anatómicas pueden producir trastornosdel sueño. En concreto, la lesión del núcleodorsomedial talámico puede producir uncuadro caracterizado por somnolenciaexcesiva, apatía, pérdida de iniciativa,espontaneidad, bradipsiquia, persevera-ción y síndrome amnésico24. Además, ycomo se describe detalladamente en otrocapítulo de este volumen, existe una rela-ción entre el SAHS y la enfermedad vascu-lar cerebral, e indirectamente por tantocon la demencia por infartos cerebralesmúltiples15. Sin embargo, existe discrepan-cia sobre si existe una asociación del SAHScon la demencia tipo EA9.

TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS DEL SUEÑO EN LASDEMENCIAS

Para el insomnio, vale la pena probarmedidas higiénicas de hábitos de induc-ción al sueño, que incluyen restricción delsueño y el mantenimiento de los pacientesdespiertos durante el día, como comple-mento al manejo farmacológico. La medi-cación para tratar el insomnio se debeprescribir con precaución ya que puedeagravar el deterioro cognitivo o un SAHS siexistiese. Si es necesaria la medicación, lossedantes antidepresivos tales como trazo-dona, pueden ser efectivos para inducir elsueño en la EA, pero los hipnóticos antico-



linérgicos deberían evitarse. Alternativa-mente, los hipnóticos, sedantes no-benzo-diazepínicos, tales como zolpidem o zale-plon, pueden ser de utilidad. El insomniosecundario al tratamiento con inhibidoresde la acetilcolinesterasa puede tratar demodificarse administrando la dosis por lamañana, en el caso de donepezilo, o nodando la segunda dosis diaria más tardede la cena, en el caso de rivastigmina ygalantamina14.

Los fármacos efectivos para el insom-nio primario incluyen trazodona, melatoni-na y neurolépticos atípicos (quetiapina,olanzapina, clozapina, risperidona, zisapri-dona). Entre los inhibidores de la recapta-ción de la serotonina, la fluoxetina puedeagravar o precipitar el insomnio, mientrasque la mirtazapina puede mejorarlo.

El tratamiento con CPAP del SAHS enlos pacientes con demencia puede produ-cir mejoría en los tests neuropsicológicosen algunos de ellos y la mayoría de ellostoleran bien el tratamiento. Como ya se hacomentado previamente, los hipnóticospueden empeorar la hipoxemia nocturna.Agentes como el zolpidem que actúansobre receptores selectivos de las benzo-diacepinas tienen una acción muy corta ymenos efectos secundarios16.

Para el síndrome crepuscular o la agita-ción nocturna es recomendable evitar laingesta de cafeína, establecer hábitos devida regulares, medidas higiénicas de sueñoy se deben emplear técnicas psicológicasde modificación de comportamiento. Losfármacos útiles son los neurolépticos, tra-zodona, benzodiacepinas (clonazepam) yantiepilépticos (valproato, carbamacepi-na). Las benzodiacepinas pueden tener unefecto paradójico, pueden producir hiper-somnia diurna y empeorar el deterioro cog-nitivo por lo que deben reservarse parafases avanzadas25.

Cuando las alucinaciones son leves yno asustan al paciente puede ser útil sim-plemente explicarle y tranquilizarle. Si lasalucinaciones provocan angustia o miedoentonces conviene instaurar un tratamien-to, primero hay que descartar una enfer-medad médica intercurrente como infec-ciones y eliminar los medicamentos quepueden producir alucinaciones como la

levodopa, los agonistas dopaminérgicos,anticolinesterásicos, amantadine, selegili-na. Los inhibidores de la acetilcolinestera-sa pueden ser eficaces en las alucinacio-nes y delirios, particularmente en lademencia por cuerpos de Lewy. Los neuro-lépticos atípicos como la risperidona y laolanzapina son útiles y producen pocarigidez y acinesia, aunque a veces empeo-ra el parkinsonismo y se producen reac-ciones adversas a neurolépticos. La cloza-pina puede ser eficaz en revertir lasalucinaciones pero por el efecto anticoli-nérgico débil que tiene puede producirconfusión, además se debe monitorizar laaparición de agranulocitosis. La quetiapi-na no produce agranulocitosis y es muyeficaz en revertir las alucinaciones, deli-rios y alteraciones del comportamientocon pocos efectos secundarios14-16.

En cuanto al TCSR, la principal reco-mendación para su manejo es que el entor-no de la habitación donde duerme elpaciente sea seguro para evitar lesiones. Elclonacepam es efectivo a dosis de 0,25 a 1mg/noche. Otros agentes que mejoran elTCSR son el triazolam, la clozapina y laquetiapina. La influencia de los fármacoscolinérgicos centrales en la regulaciónmotora y vegetativa del sueño REM es unreto científico abierto. Observaciones pre-liminares indican que donepezilo, rivastig-mina y galantamina aumentan la cantidadde sueño REM en voluntarios normales.Dada la importancia del sueño REM en pro-cesos de aprendizaje y memoria, es previ-sible que estos fármacos inhibidores de lascolinesterasas centrales promuevan pro-cesos REM dependientes. Los agentesdopaminérgicos no han demostrado efica-cia. Los inhibidores de la recaptación deserotonina y antidepresivos tricíclicospueden agravar el TCSR por lo tanto enpacientes con demencia tratados con unode estos fármacos es importante realizarun seguimiento clínico de posibles trastor-nos durante el sueño20-21.

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