anatomía y fisiología de colon
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ColonDR. ARSENIO TORRES DELGADO CG
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ANATOMIA
•El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatomicas▫Valvula Ileocecal▫Apendice▫Ciego▫Colon ascendente▫Colon Transverso▫Colon descendente▫Sigmoides▫Ano-recto
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Anatomia
CiegoSituado en fosa iliaca derechaEn 60% de paciente se encuentra en pelvis
verdadera20% de los individuos tienen ciego movible
verdaderoEntre colon inferior y el ciego pueden
insertarse pliegues del mesenterio del ileon terminal que forman una fosa ileocecal superior y otra inferior.
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Colon
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Colon
•Colon▫Unido a la pared posterior del cuerpo y
recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna.
▫Variaciones: Surco paracolico Escotadura paracolica Colon movible con mesenterio
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Colon• Cuando existe un
mesocolon, son extremadamente movibles el ciego y el colon ascendente proximal (Ciego móvil)
• Puede dar por resultado un vólvulo del ciego y el colon derecho
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Colon• La disminución de la
movilidad de colon puede depender de bandas de tejido conjuntivo anormales que pasan a través del colon ascendente abajo del peritoneo (membrana o velo de jackson)
• Pueden tener o no vascularización
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ColonColon transverso• El colon transverso inicia en el punto en que el colon
gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático)• Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco
(Angulo esplénico), relacionado con la superficie superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y la superficie anterior del riñon izquierdo adentro.
• Tiene un mesenterio fusionado secundariamente con la pared posterior de la trascavidad de los epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico, una parte del mesocolon transverso.
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Colon
Colon descendente•El colon descendente esta recubierto en
la parte anterior por peritoneo.•Normalmente carece de mesenterio en las
áreas externa e interna. •Cuando existe un mesenterio rara vez es
largo para permitir el vólvulo del colon izquierdo.
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Colon
•A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se constituye en el colon sigmoide:▫Iliaca (fija)▫Pelvica (Mesenterio)
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Recto y ano
•Recto y conducto analLa unión entre el colon sigmoide y el recto
suele describirse como:▫El nivel al cual desaparece el mesenterio
sigmoide, así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos, y se ensanchan las tenias para formar una capa muscular completa (transición larga)
▫El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal superior enramas izquierda y derecha
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Recto y ano
•Anatomia General▫Las capas de la pared del intestino grueso
son en escencia similares a las del delgado.▫Sus diferencias principales son:
Ausencia de vellosidades mucosas Muscular externa longitudinal en 3 bandas
precias (tenias) en lugar de un cilindro continuo
Presencia de apéndices epiploicos
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Recto y ano
•Recto▫El recto superior contiene tres pliegues:
Superior izquierdo Medio derecho Inferior izquierdo (valvulas de Houston)
▫Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms, 8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.
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Recto y ano
•Conducto anal▫Rodeado por 2 capas de músculo liso▫La más interna formada por una túnica
circular (esfinter interno del conducto anal)▫La segunda capa de musculo liso está
constituida por fibras longitudinales que se continúan con las fibras de las tenias del colon
▫Las fibras musculares longitudinales impiden la separación de los elementos esfinterianos entre sí.
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Recto y ano
•El esfinter externo, constituido por músculo estriado tiene 3 asas separadas:▫Subcutánea▫Superficial▫Profunda
•Confieren un cierre anal eficiente•La porción subcutanea rodea las
desembocadura del ano y se inserta en la piel perianal en la parte anterior.
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Recto y ano•La porción superficial rodea el ano y se une al
ligamento anococcígeo, que se fija en la parte posterior al coccix.
•En la parte Anterior se insertan algunas fibras en los músculos perineales transversos en el cuerpo perineal y origina un espacio potencial hacia el cual pueden abrirse fistulas anteriores.
•La porción profunda rodea al conducto y esta relacionada estrechamente con el cabestrillo puborrectal.
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Recto y ano
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Recto y ano
•Recubrimiento del conducto anal quirugico
•3 regiones histologicas▫Zona cutánea (linea anocutanea)
Recubierta de piel pigmentada, foliculos pilosos,glandulas sebaceas.
▫Zona transicional Piel modificada con glándulas sebaceas sin
pelo▫Linea pectinada
Definen los bordes libres de las valvulas anales.
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Vasculatura de colon y recto•Arterias
▫Arteria Mesentérica Superior Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas
de la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y cólica derecha superior.
Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos rectos a la pared del lado interno del colon.
En la superficie de colon se dividen en ramas corta y larga
Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.
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Vasculatura de colon y recto• El colon transverso recibe
irrigación dela arteria cólica media que proviene de la arteria mesenterica superior.
• La porción izquierda del colon transverso está irrigada por la arteria cólica izquierda, una rama de Art. Mesenterica inferior.
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Vasculatura de colon y recto• Arteria Cólica Media
▫ Irriga a colon transverso y se bifurca de 3 a 11 cms de la pared del colon. Puede no existir en 5 a 8% de población.
▫ Origen en arteria mesenterica superior en la mayor parte de los casos.
▫ Puede originarse de la arteria pancreatoduodenal inferior.
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Vasculatura de colon y recto
•Arteria Mesentérica Inferior▫Proviene de la Aorta a nivel de L3▫Longitud varia de 1.5 a 9 cms▫Ramas
Ateria Colica Izquierda (ascendente) Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas) Arteria Hemorroidal Superior
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Vasculatura de colon y recto• Arteria Marginal
(Drummond)▫ Constituida por una serie
de arcadas.▫ Forman un vaso único
que sigue paralelo al borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 a 8 cms de la pared intestinal.
▫ Puede terminar en la arteria hemorroidal superior.
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Vasculatura de colon y recto• Variaciones en las arterias
A) Patron TípicoB) Arteria marginal
incompleta en XC) Arterias del colon,
generalmente hay menos
D) Patron de las arterias sigmoideas (punto crítico de Sudeck)
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Vasculatura de colon y recto
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Vasculatura de colon y recto
•Arterias del recto y conducto anal▫Hemorroidal superior▫Hemorroidal Media▫Hemorroidal Inferior
•El recto y el conducto anal reciben irrigación de una arteria sola y dos pares de ellas.
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Vasculatura de colon y recto• La arteria hemorroidal
superior proviene de la arteria mesentérica inferior y desciende a la pared posterior del recto superior.
• Se divide y envía ramas derecha e izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinea.
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Vasculatura de colon y recto• El tronco principal de la
arteria hemorroidal media es inferior al tallo rectal. Puede correr peligro al separar el recto de las vesículas seminales, la próstata y la vagina.
• En hombres irriga principalmente musculatrua rectal y la prostata.
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Vasculatura de colon y recto• Las arterias hemorroidales
inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral hacía la línea media.
• Irrigan conducto anal distal, línea pectinea.
• La Arteria Sacra media se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares inferiores, el sacro y el cóccix. Envia varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.
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Colon• El colon se origina del intestino
medio y el intestino posterior o caudal
• Intestino medio:▫ Ciego, apéndice▫ Colon Ascendente ▫ 2/3 proximales del colon
transverso• Intestino posterior:
▫ 1/3 proximal de transverso▫ Colon descendente▫ Sigmoides▫ Recto▫ Ano
• Irrigación Arteria mesentérica superior
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Embriologia
•Colon▫Derivado del Intestino Medio
Ciego y apéndice vermiforme Colon ascendente Mitad derecha a dos terceras partes del colon
transverso▫Irrigación
Arteria mesentérica superior
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Embriologia• Las asas del intestino
medio están suspendidas de la pared abdominal dorsal gracias a un mesenterio alargado
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Embriologia
•Rotación del intestino medio▫Se forma el asa del intestino medio▫Herniación umbilical fisiológica
Inicio de 6ª semana Migración normal del intestino medio hacia
adentro del cordón umbilical▫Asa de intestino medio
Extremidad craneal Extremidad caudal
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Embriologia• La extremidad craneal
crece con rapidez y forma las asas intestinales
• La extremidad caudal sufre muy pocos cambios a excepción del divertículo cecal
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Embriologia
•Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino medio gira 90º alrededor del eje de la arteria mesentérica superior▫Extremidad craneal hacia la derecha▫Extremidad caudal hacia la izquierda
•Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)
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Embriologia• Regreso del intestino
medio al abdomen▫ 10ª semana de gestación▫ Reducción de la hernia
del intestino medio▫ Intestino delgado (ext.
Craneal) regresa primero Posterior a arteria
mesentérica superior Ocupa porción central
del abdomen▫ Intestino grueso nueva
rotación de 180º contrario a manecillas de reloj sumando 270º
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Embriologia• Ciego
▫ Regresa finalmente▫ Ocupa el lado derecho del
abdomen▫ Caudal al lóbulo derecho
hepático
• Colon ascendente▫ Se hace reconocible
conforme se alarga la pared abdominal posterior.
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Embriologia
•Ciego y apéndice Vermiforme▫Diverticul0 cecal aparece en la sexta
semana▫Protuberancia sobre borde anti
mesentérico de extremidad caudal de intestino medio
▫El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto (Apéndice)
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Embriología
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Embriologia
•Variaciones de posición de Apéndice▫A medida que se agranda colon ascendente
puede localizarse: Rectrocecal (posterior al ciego) 64%
población Retrocólico (posterior a colon) Pélvico (sobre borde de pelvis)
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Embriología
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Embriologia•Malformaciones del intestino medio
▫La mayor parte surge de Rotación incompleta, fijación incompleta o ambas
•Onfalocele▫1de casi 6000 nacimientos▫Resulta de la incapacidad para regresar a la
cavidad abdominal durante la 10ª semana▫1 sola asa de intestino o la mayor parte▫Cubierta de saco es el epitelio de cordón
umbilical.
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Embriología• Falta de rotación del
intestino medio▫ Suele denominarse colon
colocado a la izquierda▫ Asintomático▫ Puede ocurrir un vólvulo
(torsión) el intestino▫ Surge cuando el asa de
intestino medio no gira conforme entra al abdomen
▫ Puede obstruir la arteria mesentérica superior resultando en infarto y gangrena.
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Embriología• Rotación Mixta y vólvulo
▫ El ciego se sitúa inferior al píloro y se fija a la pared abdominal posterior.
▫ Puede provocar obstrucción duodenal por vólvulo intestinal (bandas peritoneales).
▫ Se origina por rotación incompleta delos últimos 90º de rotación.
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Embriologia• Rotación invertida
▫ Rotación de asa de intestino medio a favor de manecillas de reloj
▫ Duodeno se situara anterior a la arteria mesentérica superior.
▫ Colon transverso se situara posterior a la arteria.
▫ Puede haber obstrucción de colon transverso por presión de la arteria.
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Embriología• Ciego y Apéndice
subhepáticos▫ No es muy frecuente▫ Adherencia de Ciego a
superficie inferior del hígado durante periodo fetal inicial
▫ Arrastrado en sentido superior conforme hígado disminuye de tamaño
▫ Problema diagnóstico en Apendicitis
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Embriología
•Ciego Móvil▫10% de población▫Puede herniarse en el conducto inguinal
derecho▫Resultado de la fijación incompleta del
colon ascendente▫Puede ocurrir torsión del ciego
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Embriologia
•Intestino Posterior▫Derivados:
1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del colon transverso
Colon descendente Colon sigmoide Recto Porción superior del conducto anal Epitelio de la vejiga y mayor parte de la
uretra
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Embriología• Intestino posterior
▫ Irrigación Arteria mesentérica
inferior▫ Cloaca: porción terminal
de intestino posterior▫ Membrana cloacal
Compuesta por endodermo de la cloaca
Ectodermo del proctodeo o fosa anal
▫ Porción terminal de la cloaca recibe ventralmente al alantoides
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Embriología• Fijación de intestino
posterior▫ Colon descendente se
hace retroperitoneal▫ El mesenterio del colon
sigmoide se conserva aunque es más corto que el del embrión.
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Embriología• Cloaca
▫ Se divide en 2 porciones Ventral Dorsal
▫ Recto y porción craneal del conducto anal
▫ Seno urogenital ventralmente
• Proctodeo▫ Fosa ectodérmica▫ 1/3 inferior de conducto
anal
![Page 60: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/60.jpg)
Embriología
•Malformaciones intestino posterior▫Mayoría en región anorrectal▫Desarrollo anormal de tabique urorrectal
![Page 61: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/61.jpg)
Anomalias congénitas de colon
•Estenosis y atresias ▫Ocurren en el mismo patrón que intestino
delgado▫Menos comunes en colon▫Frecuencia 4.6 a 11.5%▫Atresias diafragmáticas (more tipo 1)
Colon sigmoides colon ascendente▫Atresias segmentarias completas (more
tipoIII) Colon transverso
![Page 62: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/62.jpg)
Embriologia• Malformaciones
Anorrectales▫ Agenesia Anal, con fístula
o sin ella Separación incompleta
de la cloaca por el tabique urorrectal
1/3 parte de las malformaciones urorrectales
![Page 63: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/63.jpg)
Embriología• Estenosis Anal
▫ Posición normal pero conducto anal es angosto
▫ Debido a ligera desviación dorsal del tabique urorrectal
![Page 64: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/64.jpg)
Embriología• Atresia membranosa o ano
imperforado▫ Separado del conducto
anal por una capa delgada de tejido
▫ Debido a defecto de perforación de membrana anal al final de 8ª semana
![Page 65: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/65.jpg)
Embriología• Atresia Rectal
▫ El conducto anal y recto están presentes pero separados
▫ Debido a recanalización anormal del colon o suministro sanguíneo defectuoso
![Page 66: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/66.jpg)
Embriologia
•Enfermedad de Hirschsprung▫Colon agangliónico▫Resultado de células ganglionares en el
colon distal▫Error en la migración de células
ganglionares hacia el colon a partir de la cresta neural
▫Ausencia de células ganglionares parasimpáticas en los plexos de Auerbach y Meissner
![Page 67: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/67.jpg)
Embriología
![Page 68: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/68.jpg)
Embriología
![Page 69: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/69.jpg)
Histología
•Epitelio del ciego, colon y recto superior▫Células cilindricas▫Células mucosas (caliciformes)▫Celulas de micropliegues ocasionales
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Histología
•Celulas cílindricas▫Glandulas intestinales▫Son las más numerosas▫Intercambio de iones ▫Reabsorción de agua▫Anticuerpos IgA
![Page 71: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/71.jpg)
Histologia• Células mucosas
(Caliciformes)▫ Estructura similar a
intestino delgado• Células de micropliegues
▫ Presentan microvellosidades largas
▫ Situadas sobre foliculos linfoides
• Células precursoras▫ En la base de las
glandulas intestinales▫ Mitosis periódicas para
producir flujo de células
![Page 72: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/72.jpg)
Histología
•Células enteroendocrinas▫Sobre las bases de las glándulas▫Secretan en la lamina propia
•Células en Cepillo▫Infrecuente célula epitelial cilíndrica▫Penacho apical de largas microvellosidades
rectas
![Page 73: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/73.jpg)
Histología• Glándulas Criptas del
Colon▫ Tubulos epiteliales
estrechos▫ Proporcionan aspecto
criboso a mucosa▫ Tapizadas por células
epiteliales cilíndricas
![Page 74: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/74.jpg)
Histología• Lamina propia
▫ Formada por tejido conjuntivo que proporciona soporte al epitelio
▫ Foliculos linfoides solitarios Más abundante en ciego,
apéndice y recto.
![Page 75: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/75.jpg)
Histología• Muscularis Mucosae
▫ Contiene capas Longitudinal Circular
• Submucosa▫ Similar a la de intestino
delgado• Muscular externa
▫ Capa longitudinal externa▫ Circular interna de
músculo liso
![Page 76: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/76.jpg)
Histología
![Page 77: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/77.jpg)
Histologia• Tenias Colicas
▫ Bandas longitudinales▫ 3 tenias
Tenia libre Anterior en el cielo,
colon ascendente, descendente y sigmoide
Tenia Mesocolica Posteromedial en el
ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides
Tenia epiploica Posterolateral en el
ciego
![Page 78: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/78.jpg)
Histologia
![Page 79: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/79.jpg)
Histología• Serosa
▫ Peritoneo Visceral▫ Extensión variable▫ Forma pequeños
apéndices epiploicos▫ Tejido conjuntivo laxo
subseroso conecta el peritoneo con la capa muscular externa.
![Page 80: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/80.jpg)
Invervación• Se divide en
▫ Simpatica▫ Parasimpatica
• Simpatica (inhibidores)▫ Ciego, Apendice, colon
ascendente, 2/3 derechos de transverso
▫ Procedente de ganglios celiacos y mesentericos superiores
• Parasimpatica (estimulantes) desde el vago
![Page 81: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/81.jpg)
Invervación
•Parasimpática▫Nervio Vago▫De nervios esplácnicos pélvicos▫Pasan a los plexos hipogástricos inferiores
Inervación recto, mitad superior del canal anal
•Nervios Simpáticos▫Provienen de T6-T12, L1-L3
![Page 82: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/82.jpg)
Inervación
•Recto y Ano▫Esfinter ínterno
Fibras simpáticas Plexo hipogástrico
Fibras parasimpáticas Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)
Motora de esfínter externo Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3) Rama perineal de S4
![Page 83: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/83.jpg)
Inervación
![Page 84: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/84.jpg)
Invervación• La distensión rectal inicia
la relajación del esfínter anal interno
• Cierre voluntario efectivo del esfínter anal externo
![Page 85: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/85.jpg)
Invervación • Defecación con
relajación de ambos esfinteres
• Contracción muscular de la pared rectal
• Aumento de la presión intraabdominal
![Page 86: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/86.jpg)
Recto• Fascias y espacios rectales
▫ Fascia pelvica pararrectal Tej. Conjuntivo laxo
▫ Fascia de Waldeyer Desde superficie
anterior del sacro inferior
▫ Fascia rectovesical Entre el recto y las
vesiculas seminales
![Page 87: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/90.jpg)
• Asas del esfinter anal▫ Profunda▫ Superficial▫ Subcutanea
![Page 91: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/91.jpg)
Drenaje venoso
•Siguen el mismo trayecto arterial▫Vena mesentérica superior:
Ciego Colon ascendente Colon transverso
▫Las venas de la flexura hepática
![Page 92: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/92.jpg)
Drenaje Venoso• Venas rectales superiores
▫ Proceden de plexo rectal interno
• Venas rectales medias▫ Submucosa de ampolla
rectal• Venas rectales inferiores
▫ Drenan el plexo rectal externo canal anal inferior
![Page 93: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/94.jpg)
Drenaje linfático
•Ganglios mesentéricos▫100 – 150▫3 series:
Murales (ramas terminales de art.yeyunales e ileales)
Intermedios Yuxtaarterial (tronco superior de art.
Mesenterica superior)
![Page 95: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/95.jpg)
Drenaje linfatico• Ganglios ileocolicos
▫ 10 – 20 alrededor de art. Ileocolica Ileales Ileocolicos anteriores Ileocolicos posteriores Apendicular
![Page 96: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/96.jpg)
Ganglios Colicos• 4 grupos
▫ Epicolicos▫ Paracolicos▫ Colicos intermedios▫ Colicos pretermiales
![Page 97: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/97.jpg)
Drenaje linfatico• Recto y conducto anal
▫ Arriba de la linea pectinea el drenaje es por los ganglios mesentéricos inferiores
▫ Debajo de la línea pectinea el drenaje es por los ganglios inguinales
![Page 98: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/98.jpg)
Fisiologia
•El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico
•90% de agua de líquido ileal es absorbido al día (aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo
![Page 99: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/99.jpg)
Fisiologia
•El sadio es absorbido activamente por la bomba Na-K ATPasa.
•Absorción de hasta 400 meq/día•El agua se absorbe pasivamente en un
gradiente osmótico junto al sodio transportado
![Page 100: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/100.jpg)
Fisiologia
•K▫Secretado en la luz colónica▫Absorbido por difusión pasiva
•Cl▫Es absorbido activamente por un
intercambio Cloro-Bicarbonato
![Page 101: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/101.jpg)
Fisiología• Requiere acción
coordinada de 3 funciones:▫Absorción▫Secreción▫Motilidad
![Page 102: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/102.jpg)
Fisiología
•Función absortiva▫Fundamentalmente colon ascendente▫Absorción de agua▫Deshidratación de las heces▫Electrolitos▫Vitaminas▫Ácidos grasos ▫Compuestos nitrogenado
![Page 103: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/103.jpg)
Fisiología• Función secretora:
▫ Células Caliciformes Producción de
secreción mucosa viscosa y alcalina
Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana
![Page 104: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/104.jpg)
Fisiologia
•Degradación bacteriana de proteínas y urea produce Amoniaco
•Amoniaco es obsorbido y transportado al higado
•Absorción es dependiente del pH▫Disminución de absorción debido a
bacterias colonicas disminuidas o aumento en el pH intraluminal (administración de lactulosa)
![Page 105: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/105.jpg)
Fisiologia
•Ácidos grasos de cadena corta▫Acetato, butirato y propionato▫Producidos por fermentación bacteriana de
la dieta▫Fuente de energía para la mucosa colónica▫La ausencia de fuente dietética puede
ocasionar atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)
![Page 106: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/106.jpg)
Fisiología
•Microflora de colon▫Bacterias representan 30% de peso fecal
seco▫Anaerobios predominantemente:
Bacteroides Escherichia coli
▫Metabolismo de Carbohidratos Proteínas
![Page 107: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/107.jpg)
Fisiología• Microflora de colon
▫ Participa en el metabolismo de Bilirrubina Ácidos biliares Estrógenos Colesterol
▫ Bacterias también necesarias para producción de Vitamina K
▫ Supresión de Clostridium Difficile
![Page 108: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/108.jpg)
Fisiología• Gas intestinal
▫Proviene de aire deglutido, difusión de sangre, producción intraluminal
• Componentes▫Nitrógeno▫Oxígeno▫CO2▫Hídrogeno▫Metano
• 100 a 200 ml gas/día• Flatos 400 a 1200 mL según alimentación
![Page 109: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/109.jpg)
Fisiología•Motilidad
▫No es cíclica▫Contracciones intermitentes
•Amplitud baja▫Corta duración▫Ocurren en brotes▫Tiempo para absorción de agua y electrolitos
•Amplitud alta▫Movimientos en masa▫Activación colinergica
![Page 110: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/110.jpg)
Fisiología• Defecación
▫ Mecanismo coordinado• Elevación de presiones
intraabdominales y rectales
• Relajación del piso pélvico• Relajación refleja de
esfínter anal interno• Reflejo de muestreo
(diferenciar heces solidas, líquidas, gas)▫ Respuesta de
acomodación
![Page 111: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/111.jpg)
La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI) comprenden una serie de enfermedades inflamatorias idiopáticas y heterogéneas resultado de una desregulación del sistema inmune entérico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
![Page 112: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/112.jpg)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALEspectro Clínico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa
Colitis indeterminada
![Page 113: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/113.jpg)
Colitis Indeterminada En casos en donde los hallazgos macroscópicos e
histológicos no cumplen los criterios para EC o CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”.
• Colitis Indeterminada, a favor de CUCI: Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas,
inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación del íleon.
• Colitis Indeterminada, a favor de EC: Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o
agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.
![Page 114: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/115.jpg)
COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA(CUCI)
![Page 116: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/116.jpg)
CUCI: epidemiología 1•Distribución mundial.•Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas
de alta incidencia.• Incidencia estable.•En México, probablemente 10 veces menos.•Posible dificultad diagnóstica en países con
colitis infecciosas frecuentes.
![Page 117: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/117.jpg)
CUCI: epidemiología 2•Adultos jóvenes (20 - 40a).•Posible segundo pico en ancianos.•Posible mayor frecuencia en mujeres.•Predominancia en población judía.• Incidencia familiar reconocida
![Page 118: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/118.jpg)
CUCI: etiología Desconocida.
• Infecciosa: E Coli.•Alergia a alimentos: leche.•Factores ambientales:
Tabaquismo: riesgo relativo 2:6Anticonceptivos orales
![Page 119: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/119.jpg)
CUCI: patología, cambios macroscópicos.
● 20% universal● 40 a 50% limitado a
rectosigmoides● Uniforme y proximal desde
recto● Hiperemia, edema, aspecto
granular● Ulceras● Pseudopólipos● Acortamiento o
estrechamiento del colon
![Page 120: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/120.jpg)
CUCI: patología, cambios microscópicos
• Inflamación confinada a la mucosa.
• Criptitis y microabscesos de las criptas.
• Cambios sugerentes de cronicidad (80%)
• Alteración de la arquitectura de las criptas, atrofia, aumento del espacio intercripta, agregados linfoides basales, infiltrado inflamatorio crónico.
![Page 121: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/121.jpg)
CUCI: sintomatología
•Hemorragia de tubo digestivo bajo•Diarrea.
▫Expulsión de moco o pus.•Dolor abdominal.•Hiporexia, náusea, vómito, perdida de
peso, fiebre, disnea, fatiga, edema periférico.
![Page 122: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/122.jpg)
CUCI: evaluación de la gravedad.
CLINICA (Truelove/Witts).▫Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin
sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal.▫Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas
sistémicos leves.▫Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre,
evidencia de afección sistémica por fiebre, taquicardia, anemia o VSG > 30.
![Page 123: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/123.jpg)
CUCI: evaluación de la gravedad.
Apariencia endoscópica:
0 mucosa normal1 pérdida del patrón vascular2 mucosa granular no friable3 friabilidad4 hemorragia espontánea,
úlceras.
![Page 124: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/124.jpg)
CUCI: evaluación de la gravedad.Histología.
1. Sin inflamación significativa: ausencia de inflamación aguda, microabscesos o destrucción epitelial.
2. Inflamación leve a moderada: edema, aumento del infiltrado inflamatorio, con epitelio intacto.
3. Inflamación intensa (acentuada): microabscesos, úlceras y exudado purulento.
![Page 125: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/125.jpg)
CUCI: diagnóstico
•Combinación de los datos arrojados por la historia clínica, la endoscopía y las biopsias.
•Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda.
•Radiología: PSA, colon por enema.
![Page 126: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/126.jpg)
COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICAManifestaciones Extraintestinales
![Page 127: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/127.jpg)
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
Relacionadas con la actividad:
● Artropatía periférica● Eritema nodoso● Episcleritis● Ulceras orales aftosas● Hígado graso
![Page 128: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/128.jpg)
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
Usualmente relacionadas con la actividad:
● Pioderma gangrenoso
● Uveítis anterior
![Page 129: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/129.jpg)
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
No relacionado con actividad:
● Sacroileítis● Espondilitis anquilosante● Colangitis esclerosante primaria
![Page 130: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/130.jpg)
CUCI: tratamiento médico.Objetivos:
● Inducción de la remisión● Mantenimiento de la remisión.● Prevención de las complicaciones.● Optimización del momento de la cirugía.
Dictado por la gravedad del episodio.
![Page 131: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/131.jpg)
CUCI: tratamiento médico
• Aminosalicilatos• 5 ASA + acarreador inactivo• Sulfasalazina: sulfapiridina
▫90% llega a colon▫35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d▫Doble con respecto al placebo▫Efectos colaterales que obligan a la suspensión
en 15%
![Page 132: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/132.jpg)
CUCI: tratamiento médico
• Mesalamina :▫Oral▫Tópica
• Corticosteroides:▫Tópico: enema/supositorio/espuma▫Oral/Parenteral
• Inmunomoduladores:▫6 Mercaptopurina/Azatioprina▫Cyclosporina A/Metotrexate
• Infliximab
![Page 133: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/133.jpg)
CUCI: tratamiento médico
• CORTICOESTEROIDES :• Utiles en enfermedad activa• PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave• No hay estudios que comparen vía oral vs IV
(hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs)• Utiles en forma tópica para colitis distal
• No han demostrado utilidad para mantenimiento de la remisión
![Page 134: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/134.jpg)
CUCI: tratamiento médico
• Budesonida• Mayor actividad antinflamatoria tópica• Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide• Metabolismo de primer paso de 90%
• No hay estudios que demuestren mayor beneficio con budesonida oral en CUCI activo
![Page 135: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/135.jpg)
CUCI: tratamiento
• Indicaciones quirúrgicas:▫Ataques graves que no responden a
tratamiento médico, cinco a siete días después del inicio de esteroides
▫Complicaciones de un ataque grave (perforación, dilatación aguda)
▫Enfermedad crónica continua que condicione deterioro de la calidad de vida
▫Displasia o carcinoma
![Page 136: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/136.jpg)
CUCI: tratamiento
Riesgo de cáncer:• Varía con la duración y la magnitud de la afección
colónica▫Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=)▫Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años
• Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a• Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia• Posible disminución del riesgo en mantenimiento
c/5ASA
![Page 137: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/137.jpg)
CUCI: complicaciones.•Lesiones perianales•Hemorragia masiva•Perforación•Estenosis•Dilatación aguda de colon•Pseudopólipos•Cáncer de colon
![Page 138: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/138.jpg)
CUCI: cáncer de colon.• Riesgo aumentado con respecto a la población
general• Colitis universal• > 10 años de evolución
• Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm, anual.
![Page 139: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/139.jpg)
Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Mayor incidencia en países industrializados:▫ Incidencia: 1-6/100 000▫ Prevalencia: 10-100/100 000
• Poco frecuente en Latinoamérica:▫ Posible tendencia a aumentarMejor conocimiento de la enfermedadMejores estudios diagnósticosMayor índice de reporte
![Page 140: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/140.jpg)
Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico)
• Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a)• Posible frecuencia mayor en mujeres (30%)• Mayor frecuencia en población judía• Relación negativa con el tabaquismo• Sin relación con historia de apendicectomía• Mala higiene durante la infancia: factor
protector
![Page 141: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/141.jpg)
Enfermedad de Crohn
Historia natural
• Entidad clínica compleja▫Retraso en el diagnóstico por meses o años
• Diversidad de localizaciones anatómicas▫Presentación▫Curso clínico▫Diferentes opciones de tratamiento
![Page 142: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/142.jpg)
Enfermedad de CrohnReactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular;son inespecíficos en cuanto al proceso y localización,pero de gran ayuda para valorar la severidad de laenfermedad:- Velocidad de sedimentación globular aumentada- Orosomucoide elevado- Trombocitosis- Aumento de la ferritina plasmática- Descenso de la hemoglobina plasmática y
hematocrito- Disminución de la albúmina sérica- Aumento de la proteína C reactiva.
![Page 143: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/143.jpg)
Enfermedad de Crohn
Tratamiento*
• Mayor dificultad para establecer guías generales• Mayor frecuencia de complicaciones• Recuperación mas lenta de los ataques• Mayor dificultad para la evaluación de la
actividad• Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos
definidos
* en comparación con CUCI
![Page 144: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/144.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Mesalamina:• Mantenimiento de la remisión
postoperatoria:• Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes
• Reducción del riesgo absoluto: 10%• NTTP: 10
• Beneficio mínimo
![Page 145: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/145.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Metronidazol• Inducción de la remisión• vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes
▫Sin diferencia en las tasas de remisión▫Beneficio en el subgrupo de pacientes con
colitis
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria• 20 mg/kg por 3 meses• Retraso de 1 año en la recurrencia• Toxicidad significativa en los 3 estudios
![Page 146: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/146.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Prednisona:• Inducción de la remisión: NCCDS• PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo• 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001
• Mantenimiento de la remisión médica:• PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS
• Dependencia de esteroides: 32%
![Page 147: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/147.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Metotrexate:
• 25 mg/semana, IM o SC:▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a
esteroides o dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995)
• 15 mg/semana, IM o SC:▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes
dependientes de esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J Med 2000)
![Page 148: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/148.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Infliximab:
• Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg• Mantenimiento de la remisión:
▫5 y 10 mg/kg cada 8 semanas
• Cierre de fístulas:▫5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas
• Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg
![Page 149: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/149.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria:
• Sulfasalazina: no eficaz• Mesalamina: eficacia mínima y no consistente• Prednisona en dosis bajas: no eficaz• Budesonida: no eficaz• Metotrexate: no evaluado• Infliximab: no evaluado
![Page 150: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/150.jpg)
Enfermedad de Crohn
• Cierre de fístulas:▫Infliximab: mejor opción basada en evidencia▫Tacrolimus: 1 estudio controlado contra
placebo▫Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina,
ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios controlados
• Mantenimiento del cierre de fístulas:▫Infliximab
![Page 151: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/151.jpg)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
![Page 152: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/152.jpg)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
![Page 153: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/153.jpg)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
![Page 154: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/154.jpg)
Enfermedad Diverticular• Término clínico para
describir la presencia de divertículos sintomáticos▫ Diverticulosis: presencia
de divertículos sin inflamación
▫ Diverticulitis: Inflamación e infección
![Page 155: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/155.jpg)
Enfermedad diverticular
•Casi todos los divertículos de colon son “falsos”▫Mucosa▫Muscular de la mucosa
•Ocurren entre las tenias•Puntos de penetración de vasos
sanguíneos•Divertículos verdaderos
▫Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
![Page 156: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/156.jpg)
Enfermedad diverticular
•Historia▫Descrita inicialmente por Littre en 1700▫Cruveilhier primera descripción clara y
detallada de diverticulitis y enf. Diverticular complicada
▫1899 Graser introdujo el término “peridiverticulitis”
▫1904 Beer identificó el mecanismo de la diverticulitis Propuso que la materia fecal impactada en el
cuello diverticular causaba inflamación y absceso
![Page 157: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/157.jpg)
Enfermedad diverticular
•Etiología▫Poblaciones occidentales▫Aumento sostenible de la tensión dentro
del intestino: Dieta baja en fibra
▫Hiperelastosis▫Estructura alterada de colágeno▫Alteraciones generalizadas de motilidad▫Asiáticos enfermedad diverticular lado
derecho (se desconoce causa)
![Page 158: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/158.jpg)
Enfermedad diverticular• Morfología
▫ Hernias de muscularis mucosae Entre cintillas
longitudinales A lo largo de las arterias
▫ Acortamiento de cintilla longitudinales
▫ Hiperelastosis▫ Pliegues de musculo
circular engrosado se proyecta a la luz
▫ Mesocolon acortado por inflamación crónica
![Page 159: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/159.jpg)
Enfermedad diverticular
![Page 160: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/160.jpg)
Enfermedad diverticular
Clasificación de la enfermedad diverticular▫Enfermedad asintomática.▫Enfermedad sintomática no complicada.▫Enfermedad sintomática recurrente.▫Enfermedad complicada (hemorragia,
absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)
![Page 161: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/161.jpg)
Enfermedad diverticular
•Factores de riesgo de complicaciones son : ▫Ataques recurrentes de inflamación local▫Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca
izquierda▫Disuria asociada con diverticulosis de
sigmoides▫Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor
asociados, rápida progresión de la clínica,▫Edad inferior a 50 años▫Inmunodeficiencias
![Page 162: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/162.jpg)
Enfermedad diverticular
•Presentación▫Dolor en hipogastrio▫Dolor en fosa iliaca derecha▫Fiebre▫Taquicardia▫Leucocitosis▫Masa palpable
![Page 163: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/163.jpg)
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Fístula
Resultado de enfermedad inflamatoria Pueden drenar hacia el interior o exterior
Colocutáneas Colovesical Coloentérica Colovaginal
![Page 164: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/164.jpg)
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Sangrado
Hemorragia grave es rara (menor 5%) Sangre fresca (rojo brillante) Origen lado derecho (excepto asiaticos Realizar colonoscopia
![Page 165: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/165.jpg)
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Obstrucción
Estenosis luminal o compresión extrínseca por absceso
Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de cinta
![Page 166: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/166.jpg)
Diverticulitis▫ El término diverticulitis indica
inflamación de un diverticulo o diverticulos acompañado frecuentemente de perforación microscopica o macroscopica.
![Page 167: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/167.jpg)
Diverticulitis• Potogenia incierta• Estasis y obstrucción• Sobrecrecimiento
bacteriano• Isquemia local• Microorganismos
▫ Bacteroides▫ Peptostreptococcus▫ Clostridium▫ Fusobacterium▫ Escherichia Coli
• Diverticulitis complicada▫ Absceso o Flemón▫ Formación de fístula▫ Enfermedad restrictiva▫ Peritonitis
![Page 168: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/168.jpg)
Diverticulitis
•Oclusión intestinal▫Puede resultar de la formación de absceso▫Edema▫Absceso peridiverticular
![Page 169: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/169.jpg)
Diverticulitis
•Diagnóstico y evaluación▫Obstipación ▫Dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo▫Sensación de plenitud perirrectal▫Test Guayaco positivo▫Fiebre▫Leucocitosis
![Page 170: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/170.jpg)
Diverticulitis
• Diagnóstico Diferencial▫ Apendicitis Aguda (colon
redundante)▫ Enfermedad inflamatoria
intestinal▫ Enfermedad pélvica
inflamatoria▫ Cistitis▫ Cáncer Colónico
Avanzado▫ Colitis infecciosa
• Peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia
![Page 171: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/171.jpg)
Diverticulitis
•Estadificación (Hinchey)▫Grado I: absceso pericólico o mesentérico.▫Grado II: absceso pélvico tabicado.▫Grado IIa: absceso accesible mediante
drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).
▫Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
▫Grado III: peritonitis purulenta.▫Grado IV: peritonitis fecaloide.
![Page 172: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/172.jpg)
Diverticulitis• Grado I: absceso pericólico
o mesentérico.
![Page 173: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/173.jpg)
Diverticulitis▫ Grado II: absceso
pélvico tabicado.▫ Grado IIa: absceso
accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
![Page 174: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/174.jpg)
Diverticulitis• Grado III: peritonitis
purulenta.
![Page 175: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/175.jpg)
Diverticulitis• Grado IV: peritonitis
fecaloide.
![Page 176: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/176.jpg)
Diverticulitis
• Tomografia computada▫ Alta sensibilidad 93 a
97%▫ Especificidad cercana
100%▫ Ayuda a delinear
extensión del proceso inflamatorio
• Presencia▫ Divertículo▫ Inflamación de grasa peri
cólica▫ Engrosamiento de pared
intestinal mayor a 4 mm▫ Absceso peridiverticular
![Page 177: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/177.jpg)
Diverticulitis
•Colonoscopia y sigmoidoscopia▫Se evitan típicamente debido al riesgo de
perforación cuando se sospecha diverticulitis.
▫Se recomienda realizar aproximadamente 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
![Page 178: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/178.jpg)
Tratamiento
![Page 179: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/179.jpg)
Tratamiento
•Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o menores) sin peritonitis▫Tratamiento conservador con ayuno y
antibioticos de amplio espectro•Abscesos peridiverticulares mayores de 4
cms ▫Drenaje percutaneo guiado por TAC
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Tratamiento
•Menos de 10% requerirán intervención quirúrgica
•Indicaciones para Cirugía:▫Peritonitis generalizada▫Sepsis incontrolable▫Perforación visceral▫Presencia de absceso grande inaccesible▫Deterioro durante 3 días de manejo médico▫Hinchey 3 y 4
![Page 181: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/181.jpg)
Tratamiento
![Page 182: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/182.jpg)
Tratamiento
•Resección electiva a quienes han sufrido dos ataques de diverticulitis aguda en un periodo breve
•Absceso o divertículo perforado hacia cavidad abdominal
•La cantidad de tejido resecado depende de la extensión de la enfermedad diverticular
•La extensión depende de si se realiza anastomosis primaria o procedimiento de hartman
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Tratamiento quirurgico CUCI
•Proctocolectomia e ileostomia▫Elimina todo el tejido enfermo▫Se efectúa después de otras cirugías que
han fracasado▫Morbilidad 20% en la electiva▫30% para la urgente▫40% para la urgente extrema
![Page 184: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/184.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
![Page 185: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/185.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
•Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal▫Elimina la necesidad de un estoma
abdominal▫Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga
es muy bajo▫20% requerira proctectomia subsiguiente
por proctitis incontrolable▫Puede relacionarse a obstrucción de
intestino delgado hasta 20%
![Page 186: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/186.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
![Page 187: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/187.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI▫Proctocolectomia total con anastomosis de
bolsa ileal anal Proporciona al paciente continencia y función
aceptable Preservación de esfinter anal Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada
del ano Preserva el manguito muscular rectal y el
aparato del esfínter anal
![Page 188: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/188.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
![Page 189: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/189.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
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Tratamiento quirurgico CUCI• A ) bolsa en J• B ) bolsa en S• C ) Bolsa
isoperistaltica laterolateral
• D ) Bolsa en W
![Page 191: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/191.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI• Construcción de bolsa
en J▫ A) electrocauterio
para enterotomía▫ B) se engrapa
extremos intestinales▫ C) se repite al
introducir egrapadora en forma de “telescopio”
▫ D)la enterotomía apical se sutura en bolsa de tabaco simple
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Tratamiento quirurgico CUCI
![Page 193: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/193.jpg)
Tratamiento quirurgico CUCI
![Page 194: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/194.jpg)
Tratamiento quirurgico Crohn
•Resección intestinal▫Procedimiento quirúrgico que se realiza
con mayor frecuencias▫Resecciones limitadas que generalmente
toleran bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino corto
▫La resección solo necesita abarcar la enfermedad manifiesta a simple vista
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Tratamiento quirurgico Crohn• División de mesenterio
engrosado• Identificación y
aislamiento de vasos mesentéricos individuales
• Aplicar pinzas de superposición
• Ligadura con suturas
![Page 196: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/196.jpg)
Tratamiento quirurgico Crohn
•Formación de estoma▫Se requieren estomas permanentes para el
tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn
▫Proteger anastomosis distal▫Preferible ileostomia sobre el músculo
recto mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de pliegues
![Page 197: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/197.jpg)
Tratamiento quirurgico CrohnHeineche-Mikulicz• Plastia de estrechez
▫ Evitar síndrome de intestino corto
▫ Preservación de áreas normales de estreches
▫ Se realiza incisión longitudinal en borde antimesentérico 1 a 2 cms de área de estrechez
▫ Se efectúa enterotomía
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Tratamiento quirurgico Crohn• Plastia de estrechez de
Finney▫ Estrecheces de mas de 15
cms de longitud▫ El segmento estrechado
se pliega sobre si mismo en forma de U
![Page 199: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/199.jpg)
Tratamiento quirurgico CrohnPlastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
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Tratamiento quirurgico Crohn
•Enfermedad Cecal▫Casi siempre asociada a enfermedad íleon
terminal▫Resección quirúrgica de márgenes de
enfermedad macroscópica▫Anastomosis entre íleon neoterminal y
parte proximal de colon ascendente
![Page 201: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/201.jpg)
Tratamiento quirurgico Crohn
•Colitis lado derecho▫Tratamiento comprende hemicolectomía
derecha hasta límites macroscópicos de la enfermedad
▫Anastomosis entre ileón y colon transverso▫Proteger a duodeno con epiplon por riesgo
de fistulización
![Page 202: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/202.jpg)
Tratamiento quirurgico Crohn
•Colitis extensa sin afección de recto▫20% de enfermos de Crohn▫Colectomía abdominal total con
anastomosis ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada y no hay complicaciones sépticas perineales extensas.
•Proctocolitis▫Proctocolectomia total con ileostomía
permanente▫Puede efectuarse en 2 pasos.
![Page 203: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/203.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 204: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/204.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 205: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/205.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 206: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/206.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 207: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/207.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 208: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/208.jpg)
Hemicolectomia derecha
![Page 209: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/209.jpg)
Hemicolectomia derechaMétodos alternativosAnastomosis termino terminal
Anastomosis termino terminal
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Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 211: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/211.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 212: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/212.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 213: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/213.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 214: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/214.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 215: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/215.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 216: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/216.jpg)
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
![Page 217: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/217.jpg)
Colectomia total
![Page 218: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/218.jpg)
Colectomia total
![Page 219: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/219.jpg)
Colectomia total
![Page 220: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/220.jpg)
Colectomia total
![Page 221: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/221.jpg)
Colectomia total
![Page 222: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/222.jpg)
Colectomia total
![Page 223: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/223.jpg)
Colectomia total
![Page 224: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/224.jpg)
Colectomia total
![Page 225: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/225.jpg)
Colectomia total
![Page 226: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/226.jpg)
Resección anterior de Sigmoides
![Page 227: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/227.jpg)
Resección anterior de Sigmoides
![Page 228: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/228.jpg)
Resección anterior de Sigmoides
![Page 229: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/229.jpg)
Resección anterior de Sigmoides
![Page 230: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/230.jpg)
Resección anterior de Sigmoides
![Page 231: Anatomía y fisiología de colon](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061422/556b333dd8b42a296f8b51d8/html5/thumbnails/231.jpg)
Gracias