anatomía y fisiología de colon
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ColonDR. ARSENIO TORRES DELGADO CG
ANATOMIA
•El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatomicas▫Valvula Ileocecal▫Apendice▫Ciego▫Colon ascendente▫Colon Transverso▫Colon descendente▫Sigmoides▫Ano-recto
Anatomia
CiegoSituado en fosa iliaca derechaEn 60% de paciente se encuentra en pelvis
verdadera20% de los individuos tienen ciego movible
verdaderoEntre colon inferior y el ciego pueden
insertarse pliegues del mesenterio del ileon terminal que forman una fosa ileocecal superior y otra inferior.
Colon
Colon
•Colon▫Unido a la pared posterior del cuerpo y
recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna.
▫Variaciones: Surco paracolico Escotadura paracolica Colon movible con mesenterio
Colon• Cuando existe un
mesocolon, son extremadamente movibles el ciego y el colon ascendente proximal (Ciego móvil)
• Puede dar por resultado un vólvulo del ciego y el colon derecho
Colon• La disminución de la
movilidad de colon puede depender de bandas de tejido conjuntivo anormales que pasan a través del colon ascendente abajo del peritoneo (membrana o velo de jackson)
• Pueden tener o no vascularización
ColonColon transverso• El colon transverso inicia en el punto en que el colon
gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático)• Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco
(Angulo esplénico), relacionado con la superficie superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y la superficie anterior del riñon izquierdo adentro.
• Tiene un mesenterio fusionado secundariamente con la pared posterior de la trascavidad de los epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico, una parte del mesocolon transverso.
Colon
Colon descendente•El colon descendente esta recubierto en
la parte anterior por peritoneo.•Normalmente carece de mesenterio en las
áreas externa e interna. •Cuando existe un mesenterio rara vez es
largo para permitir el vólvulo del colon izquierdo.
Colon
•A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se constituye en el colon sigmoide:▫Iliaca (fija)▫Pelvica (Mesenterio)
Recto y ano
•Recto y conducto analLa unión entre el colon sigmoide y el recto
suele describirse como:▫El nivel al cual desaparece el mesenterio
sigmoide, así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos, y se ensanchan las tenias para formar una capa muscular completa (transición larga)
▫El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal superior enramas izquierda y derecha
Recto y ano
•Anatomia General▫Las capas de la pared del intestino grueso
son en escencia similares a las del delgado.▫Sus diferencias principales son:
Ausencia de vellosidades mucosas Muscular externa longitudinal en 3 bandas
precias (tenias) en lugar de un cilindro continuo
Presencia de apéndices epiploicos
Recto y ano
•Recto▫El recto superior contiene tres pliegues:
Superior izquierdo Medio derecho Inferior izquierdo (valvulas de Houston)
▫Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms, 8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.
Recto y ano
•Conducto anal▫Rodeado por 2 capas de músculo liso▫La más interna formada por una túnica
circular (esfinter interno del conducto anal)▫La segunda capa de musculo liso está
constituida por fibras longitudinales que se continúan con las fibras de las tenias del colon
▫Las fibras musculares longitudinales impiden la separación de los elementos esfinterianos entre sí.
Recto y ano
•El esfinter externo, constituido por músculo estriado tiene 3 asas separadas:▫Subcutánea▫Superficial▫Profunda
•Confieren un cierre anal eficiente•La porción subcutanea rodea las
desembocadura del ano y se inserta en la piel perianal en la parte anterior.
Recto y ano•La porción superficial rodea el ano y se une al
ligamento anococcígeo, que se fija en la parte posterior al coccix.
•En la parte Anterior se insertan algunas fibras en los músculos perineales transversos en el cuerpo perineal y origina un espacio potencial hacia el cual pueden abrirse fistulas anteriores.
•La porción profunda rodea al conducto y esta relacionada estrechamente con el cabestrillo puborrectal.
Recto y ano
Recto y ano
•Recubrimiento del conducto anal quirugico
•3 regiones histologicas▫Zona cutánea (linea anocutanea)
Recubierta de piel pigmentada, foliculos pilosos,glandulas sebaceas.
▫Zona transicional Piel modificada con glándulas sebaceas sin
pelo▫Linea pectinada
Definen los bordes libres de las valvulas anales.
Vasculatura de colon y recto•Arterias
▫Arteria Mesentérica Superior Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas
de la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y cólica derecha superior.
Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos rectos a la pared del lado interno del colon.
En la superficie de colon se dividen en ramas corta y larga
Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.
Vasculatura de colon y recto• El colon transverso recibe
irrigación dela arteria cólica media que proviene de la arteria mesenterica superior.
• La porción izquierda del colon transverso está irrigada por la arteria cólica izquierda, una rama de Art. Mesenterica inferior.
Vasculatura de colon y recto• Arteria Cólica Media
▫ Irriga a colon transverso y se bifurca de 3 a 11 cms de la pared del colon. Puede no existir en 5 a 8% de población.
▫ Origen en arteria mesenterica superior en la mayor parte de los casos.
▫ Puede originarse de la arteria pancreatoduodenal inferior.
Vasculatura de colon y recto
•Arteria Mesentérica Inferior▫Proviene de la Aorta a nivel de L3▫Longitud varia de 1.5 a 9 cms▫Ramas
Ateria Colica Izquierda (ascendente) Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas) Arteria Hemorroidal Superior
Vasculatura de colon y recto• Arteria Marginal
(Drummond)▫ Constituida por una serie
de arcadas.▫ Forman un vaso único
que sigue paralelo al borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 a 8 cms de la pared intestinal.
▫ Puede terminar en la arteria hemorroidal superior.
Vasculatura de colon y recto• Variaciones en las arterias
A) Patron TípicoB) Arteria marginal
incompleta en XC) Arterias del colon,
generalmente hay menos
D) Patron de las arterias sigmoideas (punto crítico de Sudeck)
Vasculatura de colon y recto
Vasculatura de colon y recto
•Arterias del recto y conducto anal▫Hemorroidal superior▫Hemorroidal Media▫Hemorroidal Inferior
•El recto y el conducto anal reciben irrigación de una arteria sola y dos pares de ellas.
Vasculatura de colon y recto• La arteria hemorroidal
superior proviene de la arteria mesentérica inferior y desciende a la pared posterior del recto superior.
• Se divide y envía ramas derecha e izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinea.
Vasculatura de colon y recto• El tronco principal de la
arteria hemorroidal media es inferior al tallo rectal. Puede correr peligro al separar el recto de las vesículas seminales, la próstata y la vagina.
• En hombres irriga principalmente musculatrua rectal y la prostata.
Vasculatura de colon y recto• Las arterias hemorroidales
inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral hacía la línea media.
• Irrigan conducto anal distal, línea pectinea.
• La Arteria Sacra media se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares inferiores, el sacro y el cóccix. Envia varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.
Colon• El colon se origina del intestino
medio y el intestino posterior o caudal
• Intestino medio:▫ Ciego, apéndice▫ Colon Ascendente ▫ 2/3 proximales del colon
transverso• Intestino posterior:
▫ 1/3 proximal de transverso▫ Colon descendente▫ Sigmoides▫ Recto▫ Ano
• Irrigación Arteria mesentérica superior
Embriologia
•Colon▫Derivado del Intestino Medio
Ciego y apéndice vermiforme Colon ascendente Mitad derecha a dos terceras partes del colon
transverso▫Irrigación
Arteria mesentérica superior
Embriologia• Las asas del intestino
medio están suspendidas de la pared abdominal dorsal gracias a un mesenterio alargado
Embriologia
•Rotación del intestino medio▫Se forma el asa del intestino medio▫Herniación umbilical fisiológica
Inicio de 6ª semana Migración normal del intestino medio hacia
adentro del cordón umbilical▫Asa de intestino medio
Extremidad craneal Extremidad caudal
Embriologia• La extremidad craneal
crece con rapidez y forma las asas intestinales
• La extremidad caudal sufre muy pocos cambios a excepción del divertículo cecal
Embriologia
•Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino medio gira 90º alrededor del eje de la arteria mesentérica superior▫Extremidad craneal hacia la derecha▫Extremidad caudal hacia la izquierda
•Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)
Embriologia• Regreso del intestino
medio al abdomen▫ 10ª semana de gestación▫ Reducción de la hernia
del intestino medio▫ Intestino delgado (ext.
Craneal) regresa primero Posterior a arteria
mesentérica superior Ocupa porción central
del abdomen▫ Intestino grueso nueva
rotación de 180º contrario a manecillas de reloj sumando 270º
Embriologia• Ciego
▫ Regresa finalmente▫ Ocupa el lado derecho del
abdomen▫ Caudal al lóbulo derecho
hepático
• Colon ascendente▫ Se hace reconocible
conforme se alarga la pared abdominal posterior.
Embriologia
•Ciego y apéndice Vermiforme▫Diverticul0 cecal aparece en la sexta
semana▫Protuberancia sobre borde anti
mesentérico de extremidad caudal de intestino medio
▫El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto (Apéndice)
Embriología
Embriologia
•Variaciones de posición de Apéndice▫A medida que se agranda colon ascendente
puede localizarse: Rectrocecal (posterior al ciego) 64%
población Retrocólico (posterior a colon) Pélvico (sobre borde de pelvis)
Embriología
Embriologia•Malformaciones del intestino medio
▫La mayor parte surge de Rotación incompleta, fijación incompleta o ambas
•Onfalocele▫1de casi 6000 nacimientos▫Resulta de la incapacidad para regresar a la
cavidad abdominal durante la 10ª semana▫1 sola asa de intestino o la mayor parte▫Cubierta de saco es el epitelio de cordón
umbilical.
Embriología• Falta de rotación del
intestino medio▫ Suele denominarse colon
colocado a la izquierda▫ Asintomático▫ Puede ocurrir un vólvulo
(torsión) el intestino▫ Surge cuando el asa de
intestino medio no gira conforme entra al abdomen
▫ Puede obstruir la arteria mesentérica superior resultando en infarto y gangrena.
Embriología• Rotación Mixta y vólvulo
▫ El ciego se sitúa inferior al píloro y se fija a la pared abdominal posterior.
▫ Puede provocar obstrucción duodenal por vólvulo intestinal (bandas peritoneales).
▫ Se origina por rotación incompleta delos últimos 90º de rotación.
Embriologia• Rotación invertida
▫ Rotación de asa de intestino medio a favor de manecillas de reloj
▫ Duodeno se situara anterior a la arteria mesentérica superior.
▫ Colon transverso se situara posterior a la arteria.
▫ Puede haber obstrucción de colon transverso por presión de la arteria.
Embriología• Ciego y Apéndice
subhepáticos▫ No es muy frecuente▫ Adherencia de Ciego a
superficie inferior del hígado durante periodo fetal inicial
▫ Arrastrado en sentido superior conforme hígado disminuye de tamaño
▫ Problema diagnóstico en Apendicitis
Embriología
•Ciego Móvil▫10% de población▫Puede herniarse en el conducto inguinal
derecho▫Resultado de la fijación incompleta del
colon ascendente▫Puede ocurrir torsión del ciego
Embriologia
•Intestino Posterior▫Derivados:
1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del colon transverso
Colon descendente Colon sigmoide Recto Porción superior del conducto anal Epitelio de la vejiga y mayor parte de la
uretra
Embriología• Intestino posterior
▫ Irrigación Arteria mesentérica
inferior▫ Cloaca: porción terminal
de intestino posterior▫ Membrana cloacal
Compuesta por endodermo de la cloaca
Ectodermo del proctodeo o fosa anal
▫ Porción terminal de la cloaca recibe ventralmente al alantoides
Embriología• Fijación de intestino
posterior▫ Colon descendente se
hace retroperitoneal▫ El mesenterio del colon
sigmoide se conserva aunque es más corto que el del embrión.
Embriología• Cloaca
▫ Se divide en 2 porciones Ventral Dorsal
▫ Recto y porción craneal del conducto anal
▫ Seno urogenital ventralmente
• Proctodeo▫ Fosa ectodérmica▫ 1/3 inferior de conducto
anal
Embriología
•Malformaciones intestino posterior▫Mayoría en región anorrectal▫Desarrollo anormal de tabique urorrectal
Anomalias congénitas de colon
•Estenosis y atresias ▫Ocurren en el mismo patrón que intestino
delgado▫Menos comunes en colon▫Frecuencia 4.6 a 11.5%▫Atresias diafragmáticas (more tipo 1)
Colon sigmoides colon ascendente▫Atresias segmentarias completas (more
tipoIII) Colon transverso
Embriologia• Malformaciones
Anorrectales▫ Agenesia Anal, con fístula
o sin ella Separación incompleta
de la cloaca por el tabique urorrectal
1/3 parte de las malformaciones urorrectales
Embriología• Estenosis Anal
▫ Posición normal pero conducto anal es angosto
▫ Debido a ligera desviación dorsal del tabique urorrectal
Embriología• Atresia membranosa o ano
imperforado▫ Separado del conducto
anal por una capa delgada de tejido
▫ Debido a defecto de perforación de membrana anal al final de 8ª semana
Embriología• Atresia Rectal
▫ El conducto anal y recto están presentes pero separados
▫ Debido a recanalización anormal del colon o suministro sanguíneo defectuoso
Embriologia
•Enfermedad de Hirschsprung▫Colon agangliónico▫Resultado de células ganglionares en el
colon distal▫Error en la migración de células
ganglionares hacia el colon a partir de la cresta neural
▫Ausencia de células ganglionares parasimpáticas en los plexos de Auerbach y Meissner
Embriología
Embriología
Histología
•Epitelio del ciego, colon y recto superior▫Células cilindricas▫Células mucosas (caliciformes)▫Celulas de micropliegues ocasionales
Histología
•Celulas cílindricas▫Glandulas intestinales▫Son las más numerosas▫Intercambio de iones ▫Reabsorción de agua▫Anticuerpos IgA
Histologia• Células mucosas
(Caliciformes)▫ Estructura similar a
intestino delgado• Células de micropliegues
▫ Presentan microvellosidades largas
▫ Situadas sobre foliculos linfoides
• Células precursoras▫ En la base de las
glandulas intestinales▫ Mitosis periódicas para
producir flujo de células
Histología
•Células enteroendocrinas▫Sobre las bases de las glándulas▫Secretan en la lamina propia
•Células en Cepillo▫Infrecuente célula epitelial cilíndrica▫Penacho apical de largas microvellosidades
rectas
Histología• Glándulas Criptas del
Colon▫ Tubulos epiteliales
estrechos▫ Proporcionan aspecto
criboso a mucosa▫ Tapizadas por células
epiteliales cilíndricas
Histología• Lamina propia
▫ Formada por tejido conjuntivo que proporciona soporte al epitelio
▫ Foliculos linfoides solitarios Más abundante en ciego,
apéndice y recto.
Histología• Muscularis Mucosae
▫ Contiene capas Longitudinal Circular
• Submucosa▫ Similar a la de intestino
delgado• Muscular externa
▫ Capa longitudinal externa▫ Circular interna de
músculo liso
Histología
Histologia• Tenias Colicas
▫ Bandas longitudinales▫ 3 tenias
Tenia libre Anterior en el cielo,
colon ascendente, descendente y sigmoide
Tenia Mesocolica Posteromedial en el
ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides
Tenia epiploica Posterolateral en el
ciego
Histologia
Histología• Serosa
▫ Peritoneo Visceral▫ Extensión variable▫ Forma pequeños
apéndices epiploicos▫ Tejido conjuntivo laxo
subseroso conecta el peritoneo con la capa muscular externa.
Invervación• Se divide en
▫ Simpatica▫ Parasimpatica
• Simpatica (inhibidores)▫ Ciego, Apendice, colon
ascendente, 2/3 derechos de transverso
▫ Procedente de ganglios celiacos y mesentericos superiores
• Parasimpatica (estimulantes) desde el vago
Invervación
•Parasimpática▫Nervio Vago▫De nervios esplácnicos pélvicos▫Pasan a los plexos hipogástricos inferiores
Inervación recto, mitad superior del canal anal
•Nervios Simpáticos▫Provienen de T6-T12, L1-L3
Inervación
•Recto y Ano▫Esfinter ínterno
Fibras simpáticas Plexo hipogástrico
Fibras parasimpáticas Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)
Motora de esfínter externo Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3) Rama perineal de S4
Inervación
Invervación• La distensión rectal inicia
la relajación del esfínter anal interno
• Cierre voluntario efectivo del esfínter anal externo
Invervación • Defecación con
relajación de ambos esfinteres
• Contracción muscular de la pared rectal
• Aumento de la presión intraabdominal
Recto• Fascias y espacios rectales
▫ Fascia pelvica pararrectal Tej. Conjuntivo laxo
▫ Fascia de Waldeyer Desde superficie
anterior del sacro inferior
▫ Fascia rectovesical Entre el recto y las
vesiculas seminales
• Asas del esfinter anal▫ Profunda▫ Superficial▫ Subcutanea
Drenaje venoso
•Siguen el mismo trayecto arterial▫Vena mesentérica superior:
Ciego Colon ascendente Colon transverso
▫Las venas de la flexura hepática
Drenaje Venoso• Venas rectales superiores
▫ Proceden de plexo rectal interno
• Venas rectales medias▫ Submucosa de ampolla
rectal• Venas rectales inferiores
▫ Drenan el plexo rectal externo canal anal inferior
Drenaje linfático
•Ganglios mesentéricos▫100 – 150▫3 series:
Murales (ramas terminales de art.yeyunales e ileales)
Intermedios Yuxtaarterial (tronco superior de art.
Mesenterica superior)
Drenaje linfatico• Ganglios ileocolicos
▫ 10 – 20 alrededor de art. Ileocolica Ileales Ileocolicos anteriores Ileocolicos posteriores Apendicular
Ganglios Colicos• 4 grupos
▫ Epicolicos▫ Paracolicos▫ Colicos intermedios▫ Colicos pretermiales
Drenaje linfatico• Recto y conducto anal
▫ Arriba de la linea pectinea el drenaje es por los ganglios mesentéricos inferiores
▫ Debajo de la línea pectinea el drenaje es por los ganglios inguinales
Fisiologia
•El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico
•90% de agua de líquido ileal es absorbido al día (aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo
Fisiologia
•El sadio es absorbido activamente por la bomba Na-K ATPasa.
•Absorción de hasta 400 meq/día•El agua se absorbe pasivamente en un
gradiente osmótico junto al sodio transportado
Fisiologia
•K▫Secretado en la luz colónica▫Absorbido por difusión pasiva
•Cl▫Es absorbido activamente por un
intercambio Cloro-Bicarbonato
Fisiología• Requiere acción
coordinada de 3 funciones:▫Absorción▫Secreción▫Motilidad
Fisiología
•Función absortiva▫Fundamentalmente colon ascendente▫Absorción de agua▫Deshidratación de las heces▫Electrolitos▫Vitaminas▫Ácidos grasos ▫Compuestos nitrogenado
Fisiología• Función secretora:
▫ Células Caliciformes Producción de
secreción mucosa viscosa y alcalina
Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana
Fisiologia
•Degradación bacteriana de proteínas y urea produce Amoniaco
•Amoniaco es obsorbido y transportado al higado
•Absorción es dependiente del pH▫Disminución de absorción debido a
bacterias colonicas disminuidas o aumento en el pH intraluminal (administración de lactulosa)
Fisiologia
•Ácidos grasos de cadena corta▫Acetato, butirato y propionato▫Producidos por fermentación bacteriana de
la dieta▫Fuente de energía para la mucosa colónica▫La ausencia de fuente dietética puede
ocasionar atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)
Fisiología
•Microflora de colon▫Bacterias representan 30% de peso fecal
seco▫Anaerobios predominantemente:
Bacteroides Escherichia coli
▫Metabolismo de Carbohidratos Proteínas
Fisiología• Microflora de colon
▫ Participa en el metabolismo de Bilirrubina Ácidos biliares Estrógenos Colesterol
▫ Bacterias también necesarias para producción de Vitamina K
▫ Supresión de Clostridium Difficile
Fisiología• Gas intestinal
▫Proviene de aire deglutido, difusión de sangre, producción intraluminal
• Componentes▫Nitrógeno▫Oxígeno▫CO2▫Hídrogeno▫Metano
• 100 a 200 ml gas/día• Flatos 400 a 1200 mL según alimentación
Fisiología•Motilidad
▫No es cíclica▫Contracciones intermitentes
•Amplitud baja▫Corta duración▫Ocurren en brotes▫Tiempo para absorción de agua y electrolitos
•Amplitud alta▫Movimientos en masa▫Activación colinergica
Fisiología• Defecación
▫ Mecanismo coordinado• Elevación de presiones
intraabdominales y rectales
• Relajación del piso pélvico• Relajación refleja de
esfínter anal interno• Reflejo de muestreo
(diferenciar heces solidas, líquidas, gas)▫ Respuesta de
acomodación
La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI) comprenden una serie de enfermedades inflamatorias idiopáticas y heterogéneas resultado de una desregulación del sistema inmune entérico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALEspectro Clínico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa
Colitis indeterminada
Colitis Indeterminada En casos en donde los hallazgos macroscópicos e
histológicos no cumplen los criterios para EC o CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”.
• Colitis Indeterminada, a favor de CUCI: Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas,
inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación del íleon.
• Colitis Indeterminada, a favor de EC: Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o
agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.
COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA(CUCI)
CUCI: epidemiología 1•Distribución mundial.•Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas
de alta incidencia.• Incidencia estable.•En México, probablemente 10 veces menos.•Posible dificultad diagnóstica en países con
colitis infecciosas frecuentes.
CUCI: epidemiología 2•Adultos jóvenes (20 - 40a).•Posible segundo pico en ancianos.•Posible mayor frecuencia en mujeres.•Predominancia en población judía.• Incidencia familiar reconocida
CUCI: etiología Desconocida.
• Infecciosa: E Coli.•Alergia a alimentos: leche.•Factores ambientales:
Tabaquismo: riesgo relativo 2:6Anticonceptivos orales
CUCI: patología, cambios macroscópicos.
● 20% universal● 40 a 50% limitado a
rectosigmoides● Uniforme y proximal desde
recto● Hiperemia, edema, aspecto
granular● Ulceras● Pseudopólipos● Acortamiento o
estrechamiento del colon
CUCI: patología, cambios microscópicos
• Inflamación confinada a la mucosa.
• Criptitis y microabscesos de las criptas.
• Cambios sugerentes de cronicidad (80%)
• Alteración de la arquitectura de las criptas, atrofia, aumento del espacio intercripta, agregados linfoides basales, infiltrado inflamatorio crónico.
CUCI: sintomatología
•Hemorragia de tubo digestivo bajo•Diarrea.
▫Expulsión de moco o pus.•Dolor abdominal.•Hiporexia, náusea, vómito, perdida de
peso, fiebre, disnea, fatiga, edema periférico.
CUCI: evaluación de la gravedad.
CLINICA (Truelove/Witts).▫Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin
sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal.▫Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas
sistémicos leves.▫Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre,
evidencia de afección sistémica por fiebre, taquicardia, anemia o VSG > 30.
CUCI: evaluación de la gravedad.
Apariencia endoscópica:
0 mucosa normal1 pérdida del patrón vascular2 mucosa granular no friable3 friabilidad4 hemorragia espontánea,
úlceras.
CUCI: evaluación de la gravedad.Histología.
1. Sin inflamación significativa: ausencia de inflamación aguda, microabscesos o destrucción epitelial.
2. Inflamación leve a moderada: edema, aumento del infiltrado inflamatorio, con epitelio intacto.
3. Inflamación intensa (acentuada): microabscesos, úlceras y exudado purulento.
CUCI: diagnóstico
•Combinación de los datos arrojados por la historia clínica, la endoscopía y las biopsias.
•Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, trombocitosis, leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda.
•Radiología: PSA, colon por enema.
COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICAManifestaciones Extraintestinales
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
Relacionadas con la actividad:
● Artropatía periférica● Eritema nodoso● Episcleritis● Ulceras orales aftosas● Hígado graso
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
Usualmente relacionadas con la actividad:
● Pioderma gangrenoso
● Uveítis anterior
CUCI: manifestaciones extraintestinales.
No relacionado con actividad:
● Sacroileítis● Espondilitis anquilosante● Colangitis esclerosante primaria
CUCI: tratamiento médico.Objetivos:
● Inducción de la remisión● Mantenimiento de la remisión.● Prevención de las complicaciones.● Optimización del momento de la cirugía.
Dictado por la gravedad del episodio.
CUCI: tratamiento médico
• Aminosalicilatos• 5 ASA + acarreador inactivo• Sulfasalazina: sulfapiridina
▫90% llega a colon▫35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d▫Doble con respecto al placebo▫Efectos colaterales que obligan a la suspensión
en 15%
CUCI: tratamiento médico
• Mesalamina :▫Oral▫Tópica
• Corticosteroides:▫Tópico: enema/supositorio/espuma▫Oral/Parenteral
• Inmunomoduladores:▫6 Mercaptopurina/Azatioprina▫Cyclosporina A/Metotrexate
• Infliximab
CUCI: tratamiento médico
• CORTICOESTEROIDES :• Utiles en enfermedad activa• PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave• No hay estudios que comparen vía oral vs IV
(hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs)• Utiles en forma tópica para colitis distal
• No han demostrado utilidad para mantenimiento de la remisión
CUCI: tratamiento médico
• Budesonida• Mayor actividad antinflamatoria tópica• Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide• Metabolismo de primer paso de 90%
• No hay estudios que demuestren mayor beneficio con budesonida oral en CUCI activo
CUCI: tratamiento
• Indicaciones quirúrgicas:▫Ataques graves que no responden a
tratamiento médico, cinco a siete días después del inicio de esteroides
▫Complicaciones de un ataque grave (perforación, dilatación aguda)
▫Enfermedad crónica continua que condicione deterioro de la calidad de vida
▫Displasia o carcinoma
CUCI: tratamiento
Riesgo de cáncer:• Varía con la duración y la magnitud de la afección
colónica▫Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=)▫Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años
• Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a• Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia• Posible disminución del riesgo en mantenimiento
c/5ASA
CUCI: complicaciones.•Lesiones perianales•Hemorragia masiva•Perforación•Estenosis•Dilatación aguda de colon•Pseudopólipos•Cáncer de colon
CUCI: cáncer de colon.• Riesgo aumentado con respecto a la población
general• Colitis universal• > 10 años de evolución
• Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm, anual.
Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Mayor incidencia en países industrializados:▫ Incidencia: 1-6/100 000▫ Prevalencia: 10-100/100 000
• Poco frecuente en Latinoamérica:▫ Posible tendencia a aumentarMejor conocimiento de la enfermedadMejores estudios diagnósticosMayor índice de reporte
Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico)
• Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a)• Posible frecuencia mayor en mujeres (30%)• Mayor frecuencia en población judía• Relación negativa con el tabaquismo• Sin relación con historia de apendicectomía• Mala higiene durante la infancia: factor
protector
Enfermedad de Crohn
Historia natural
• Entidad clínica compleja▫Retraso en el diagnóstico por meses o años
• Diversidad de localizaciones anatómicas▫Presentación▫Curso clínico▫Diferentes opciones de tratamiento
Enfermedad de CrohnReactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular;son inespecíficos en cuanto al proceso y localización,pero de gran ayuda para valorar la severidad de laenfermedad:- Velocidad de sedimentación globular aumentada- Orosomucoide elevado- Trombocitosis- Aumento de la ferritina plasmática- Descenso de la hemoglobina plasmática y
hematocrito- Disminución de la albúmina sérica- Aumento de la proteína C reactiva.
Enfermedad de Crohn
Tratamiento*
• Mayor dificultad para establecer guías generales• Mayor frecuencia de complicaciones• Recuperación mas lenta de los ataques• Mayor dificultad para la evaluación de la
actividad• Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos
definidos
* en comparación con CUCI
Enfermedad de Crohn
• Mesalamina:• Mantenimiento de la remisión
postoperatoria:• Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes
• Reducción del riesgo absoluto: 10%• NTTP: 10
• Beneficio mínimo
Enfermedad de Crohn
• Metronidazol• Inducción de la remisión• vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes
▫Sin diferencia en las tasas de remisión▫Beneficio en el subgrupo de pacientes con
colitis
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria• 20 mg/kg por 3 meses• Retraso de 1 año en la recurrencia• Toxicidad significativa en los 3 estudios
Enfermedad de Crohn
• Prednisona:• Inducción de la remisión: NCCDS• PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo• 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001
• Mantenimiento de la remisión médica:• PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS
• Dependencia de esteroides: 32%
Enfermedad de Crohn
• Metotrexate:
• 25 mg/semana, IM o SC:▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a
esteroides o dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995)
• 15 mg/semana, IM o SC:▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes
dependientes de esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J Med 2000)
Enfermedad de Crohn
• Infliximab:
• Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg• Mantenimiento de la remisión:
▫5 y 10 mg/kg cada 8 semanas
• Cierre de fístulas:▫5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas
• Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg
Enfermedad de Crohn
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria:
• Sulfasalazina: no eficaz• Mesalamina: eficacia mínima y no consistente• Prednisona en dosis bajas: no eficaz• Budesonida: no eficaz• Metotrexate: no evaluado• Infliximab: no evaluado
Enfermedad de Crohn
• Cierre de fístulas:▫Infliximab: mejor opción basada en evidencia▫Tacrolimus: 1 estudio controlado contra
placebo▫Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina,
ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios controlados
• Mantenimiento del cierre de fístulas:▫Infliximab
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad Diverticular• Término clínico para
describir la presencia de divertículos sintomáticos▫ Diverticulosis: presencia
de divertículos sin inflamación
▫ Diverticulitis: Inflamación e infección
Enfermedad diverticular
•Casi todos los divertículos de colon son “falsos”▫Mucosa▫Muscular de la mucosa
•Ocurren entre las tenias•Puntos de penetración de vasos
sanguíneos•Divertículos verdaderos
▫Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
Enfermedad diverticular
•Historia▫Descrita inicialmente por Littre en 1700▫Cruveilhier primera descripción clara y
detallada de diverticulitis y enf. Diverticular complicada
▫1899 Graser introdujo el término “peridiverticulitis”
▫1904 Beer identificó el mecanismo de la diverticulitis Propuso que la materia fecal impactada en el
cuello diverticular causaba inflamación y absceso
Enfermedad diverticular
•Etiología▫Poblaciones occidentales▫Aumento sostenible de la tensión dentro
del intestino: Dieta baja en fibra
▫Hiperelastosis▫Estructura alterada de colágeno▫Alteraciones generalizadas de motilidad▫Asiáticos enfermedad diverticular lado
derecho (se desconoce causa)
Enfermedad diverticular• Morfología
▫ Hernias de muscularis mucosae Entre cintillas
longitudinales A lo largo de las arterias
▫ Acortamiento de cintilla longitudinales
▫ Hiperelastosis▫ Pliegues de musculo
circular engrosado se proyecta a la luz
▫ Mesocolon acortado por inflamación crónica
Enfermedad diverticular
Enfermedad diverticular
Clasificación de la enfermedad diverticular▫Enfermedad asintomática.▫Enfermedad sintomática no complicada.▫Enfermedad sintomática recurrente.▫Enfermedad complicada (hemorragia,
absceso, flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula, adherencias.)
Enfermedad diverticular
•Factores de riesgo de complicaciones son : ▫Ataques recurrentes de inflamación local▫Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca
izquierda▫Disuria asociada con diverticulosis de
sigmoides▫Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor
asociados, rápida progresión de la clínica,▫Edad inferior a 50 años▫Inmunodeficiencias
Enfermedad diverticular
•Presentación▫Dolor en hipogastrio▫Dolor en fosa iliaca derecha▫Fiebre▫Taquicardia▫Leucocitosis▫Masa palpable
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Fístula
Resultado de enfermedad inflamatoria Pueden drenar hacia el interior o exterior
Colocutáneas Colovesical Coloentérica Colovaginal
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Sangrado
Hemorragia grave es rara (menor 5%) Sangre fresca (rojo brillante) Origen lado derecho (excepto asiaticos Realizar colonoscopia
Enfermedad diverticular
•Complicaciones▫Obstrucción
Estenosis luminal o compresión extrínseca por absceso
Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de cinta
Diverticulitis▫ El término diverticulitis indica
inflamación de un diverticulo o diverticulos acompañado frecuentemente de perforación microscopica o macroscopica.
Diverticulitis• Potogenia incierta• Estasis y obstrucción• Sobrecrecimiento
bacteriano• Isquemia local• Microorganismos
▫ Bacteroides▫ Peptostreptococcus▫ Clostridium▫ Fusobacterium▫ Escherichia Coli
• Diverticulitis complicada▫ Absceso o Flemón▫ Formación de fístula▫ Enfermedad restrictiva▫ Peritonitis
Diverticulitis
•Oclusión intestinal▫Puede resultar de la formación de absceso▫Edema▫Absceso peridiverticular
Diverticulitis
•Diagnóstico y evaluación▫Obstipación ▫Dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo▫Sensación de plenitud perirrectal▫Test Guayaco positivo▫Fiebre▫Leucocitosis
Diverticulitis
• Diagnóstico Diferencial▫ Apendicitis Aguda (colon
redundante)▫ Enfermedad inflamatoria
intestinal▫ Enfermedad pélvica
inflamatoria▫ Cistitis▫ Cáncer Colónico
Avanzado▫ Colitis infecciosa
• Peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia
Diverticulitis
•Estadificación (Hinchey)▫Grado I: absceso pericólico o mesentérico.▫Grado II: absceso pélvico tabicado.▫Grado IIa: absceso accesible mediante
drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).
▫Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
▫Grado III: peritonitis purulenta.▫Grado IV: peritonitis fecaloide.
Diverticulitis• Grado I: absceso pericólico
o mesentérico.
Diverticulitis▫ Grado II: absceso
pélvico tabicado.▫ Grado IIa: absceso
accesible mediante drenaje percutáneo (modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula(modificada de Hinchey).
Diverticulitis• Grado III: peritonitis
purulenta.
Diverticulitis• Grado IV: peritonitis
fecaloide.
Diverticulitis
• Tomografia computada▫ Alta sensibilidad 93 a
97%▫ Especificidad cercana
100%▫ Ayuda a delinear
extensión del proceso inflamatorio
• Presencia▫ Divertículo▫ Inflamación de grasa peri
cólica▫ Engrosamiento de pared
intestinal mayor a 4 mm▫ Absceso peridiverticular
Diverticulitis
•Colonoscopia y sigmoidoscopia▫Se evitan típicamente debido al riesgo de
perforación cuando se sospecha diverticulitis.
▫Se recomienda realizar aproximadamente 6 semanas de resuelto el cuadro agudo.
Tratamiento
Tratamiento
•Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o menores) sin peritonitis▫Tratamiento conservador con ayuno y
antibioticos de amplio espectro•Abscesos peridiverticulares mayores de 4
cms ▫Drenaje percutaneo guiado por TAC
Tratamiento
•Menos de 10% requerirán intervención quirúrgica
•Indicaciones para Cirugía:▫Peritonitis generalizada▫Sepsis incontrolable▫Perforación visceral▫Presencia de absceso grande inaccesible▫Deterioro durante 3 días de manejo médico▫Hinchey 3 y 4
Tratamiento
Tratamiento
•Resección electiva a quienes han sufrido dos ataques de diverticulitis aguda en un periodo breve
•Absceso o divertículo perforado hacia cavidad abdominal
•La cantidad de tejido resecado depende de la extensión de la enfermedad diverticular
•La extensión depende de si se realiza anastomosis primaria o procedimiento de hartman
Tratamiento quirurgico CUCI
•Proctocolectomia e ileostomia▫Elimina todo el tejido enfermo▫Se efectúa después de otras cirugías que
han fracasado▫Morbilidad 20% en la electiva▫30% para la urgente▫40% para la urgente extrema
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico CUCI
•Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal▫Elimina la necesidad de un estoma
abdominal▫Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga
es muy bajo▫20% requerira proctectomia subsiguiente
por proctitis incontrolable▫Puede relacionarse a obstrucción de
intestino delgado hasta 20%
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico CUCI▫Proctocolectomia total con anastomosis de
bolsa ileal anal Proporciona al paciente continencia y función
aceptable Preservación de esfinter anal Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada
del ano Preserva el manguito muscular rectal y el
aparato del esfínter anal
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico CUCI• A ) bolsa en J• B ) bolsa en S• C ) Bolsa
isoperistaltica laterolateral
• D ) Bolsa en W
Tratamiento quirurgico CUCI• Construcción de bolsa
en J▫ A) electrocauterio
para enterotomía▫ B) se engrapa
extremos intestinales▫ C) se repite al
introducir egrapadora en forma de “telescopio”
▫ D)la enterotomía apical se sutura en bolsa de tabaco simple
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico CUCI
Tratamiento quirurgico Crohn
•Resección intestinal▫Procedimiento quirúrgico que se realiza
con mayor frecuencias▫Resecciones limitadas que generalmente
toleran bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino corto
▫La resección solo necesita abarcar la enfermedad manifiesta a simple vista
Tratamiento quirurgico Crohn• División de mesenterio
engrosado• Identificación y
aislamiento de vasos mesentéricos individuales
• Aplicar pinzas de superposición
• Ligadura con suturas
Tratamiento quirurgico Crohn
•Formación de estoma▫Se requieren estomas permanentes para el
tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn
▫Proteger anastomosis distal▫Preferible ileostomia sobre el músculo
recto mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de pliegues
Tratamiento quirurgico CrohnHeineche-Mikulicz• Plastia de estrechez
▫ Evitar síndrome de intestino corto
▫ Preservación de áreas normales de estreches
▫ Se realiza incisión longitudinal en borde antimesentérico 1 a 2 cms de área de estrechez
▫ Se efectúa enterotomía
Tratamiento quirurgico Crohn• Plastia de estrechez de
Finney▫ Estrecheces de mas de 15
cms de longitud▫ El segmento estrechado
se pliega sobre si mismo en forma de U
Tratamiento quirurgico CrohnPlastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
Plastia de estrechez laterolateral isoperistaltica
Tratamiento quirurgico Crohn
•Enfermedad Cecal▫Casi siempre asociada a enfermedad íleon
terminal▫Resección quirúrgica de márgenes de
enfermedad macroscópica▫Anastomosis entre íleon neoterminal y
parte proximal de colon ascendente
Tratamiento quirurgico Crohn
•Colitis lado derecho▫Tratamiento comprende hemicolectomía
derecha hasta límites macroscópicos de la enfermedad
▫Anastomosis entre ileón y colon transverso▫Proteger a duodeno con epiplon por riesgo
de fistulización
Tratamiento quirurgico Crohn
•Colitis extensa sin afección de recto▫20% de enfermos de Crohn▫Colectomía abdominal total con
anastomosis ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada y no hay complicaciones sépticas perineales extensas.
•Proctocolitis▫Proctocolectomia total con ileostomía
permanente▫Puede efectuarse en 2 pasos.
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derecha
Hemicolectomia derechaMétodos alternativosAnastomosis termino terminal
Anastomosis termino terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Hemicolectomia IzquierdaAnastomosis Termino-Terminal
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Colectomia total
Resección anterior de Sigmoides
Resección anterior de Sigmoides
Resección anterior de Sigmoides
Resección anterior de Sigmoides
Resección anterior de Sigmoides
Gracias