ELEMENTOS CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO DE UN ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los dos problemas de la masticacin ms frecuentes (aparte de la odontalgia), que se observan en la consulta odontolgica son l) los trastornos de los msculos masticatorios y 2) los trastornos articulares intracapsulares. Es extraordinariamente importante Diferenciarlos puesto que sus tratamientos son muy distintos. Es probable que el clnico que no sea capaz de diferenciarlos de manera habitual tenga relativamente poco xito en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.Aunque los trastornos articulares y musculares presentan algunas caractersticas clnicas comunes, hay varias reas de la informacin obtenida durante la anamnesis y la exploracin que ayudarn a diferenciarlas.Estos siete elementos clave del diagnstico son los siguientes: 1) Historia clnica, 2) Limitacin mandibular,3) Interferencia mandibular,4) Maloclusin aguda,5) Carga de la articulacin,6) Manipulacin funcional7) Bloqueo anestsico diagnstico.

I. HISTORIA CLNICA.

La historia clnica es siempre til para diferenciar los trastomos articulares de los musculares. El clnico debe ayudar al paciente a recordar el acontecimiento que parezca haber iniciado el trastorno.Cuando una articulacin ha sufrido un traumatismo es probable que los sntomas se inicien de manera asociada al mismo y sean relativamente constantes o empeoren a partir de ese momento .En cambio, los trastornos musculares parecen fluctuar y tener ciclos, pasando de intensos a leves, sin que exista un hecho inicial aparente. Los problemas musculares estn ms estrechamente relacionados con cambios en los niveles de estrs emocional y, por tanto, no son infrecuentes los perodos de remisin total cuando el estrs es bajo.

2. LIMITACIN MANDIBULAR.

La limitacin de la apertura de la boca y de los movimientos excntricos es un signo frecuente tanto en los trastornos articulares como en los musculares. Sin embargo, las caractersticas de las limitaciones pueden ser muy distintas. La limitacin de la apertura de la boca, debida a problemas intracapsulares (p.ej., luxacin discal sin reduccin) suele aparecer a los 25 a 30 mm. Al llegar a este punto no puede abrirse ms la boca, ni siquiera con la aplicacin de una fuerza pasiva leve. Esta (end feel) dura se asocia con frecuencia a una luxacin discal que bloquea la traslacin del cndilo. La limitacin de la apertura debida a trastornos musculares puede aparecer en cualquier punto del movimiento de apertura. Por ejemplo, una limitacin de la apertura a 8 o 10 mm es casi con seguridad de origen muscular. Cuando la apertura de la boca es limitada por los msculos, la aplicacin de una fuerza pasiva leve permitir por lo general distender ligeramente los msculos y producir un pequeo incremento de la apertura. Esto corresponde a la (end feel) blanda y es caracterstico de las limitaciones musculares. Combinar estos sntomas con el momento en que comenz la limitacin de la apertura bucal ser de gran utilidad para determinar la causa de los trastornos. Tambin debe valorarse una posible restriccin mandibular observando cmo mueve el paciente la mandbula en las posiciones excntricas izquierda y derecha. En los pacientes con restriccin intracapsulares es decir, luxacin discal sin reduccin), el movimiento excntrico contra lateral est limitado, pero el movimiento homolateral ser normal. Sin embargo, en los trastomos musculares los elevadores(es decir, temporal, masetero y pterigoideo interno) son responsables de la limitacin de la apertura de la boca y, puesto que los movimientos excntricos generalmente se distienden estos msculos, la amplitud de tales desplazamientos es normal.

3. INTERFERENCIA MANDIBULAR.

Cuando se abre la boca se observa el trayecto de la mandbula para detectar posibles desviaciones o deflexiones.Si se produce una desviacin durante la apertura y la mandbula vuelve luego a la lnea media antes de alcanzar los 30 a 35 mm de apertura total, es probable que ello se deba a una alteracin discal. Si la rapidez con que se efecta la apertura altera la localizacin de la desviacin, es probable que se trate de un movimiento discal (p. ej., desplazamiento discal con reduccin). Si la rapidez de la apertura no altera la distancia interincisiva de la desviacin, y si la localizacin de sta es la misma para la apertura y el cierre, el diagnstico probable es una incompatibilidad estructural. Los trastornos musculares que causan desviaciones del trayecto de apertura mandibular son con frecuencia movimientos de desplazamiento amplio no constantes y no asociados a ruidos articulares.Estas desviaciones son consecuencia de los engramas musculares. La desviacin puede producirse tambin por una subluxacin en la posicin de mxima apertura. Se trata entonces de una causa intracapsulares, pero no necesariamente de un trastorno patolgico. La deflexin del trayecto de apertura mandibular se produce cuando un cndilo no se traslada. Ello puede deberse a un problema intracapsulares (p. ej., luxacin discal sin reduccin, o a un problema de adherencia).Con estos problemas, se producir una deflexin mandibular hacia el lado ipsolateral durante las fases finales de la apertura. La deflexin durante la apertura puede producirse tambin si existe un acortamiento (es decir, miospasmo) unilateral de un msculo elevador. Esta situacin puede diferenciarse de los trastomos intracapsulares observando el movimiento de protrusin y los movimientos excntricos laterales. Si el problema es intracapsulares, la mandbula presentar una deflexin hacia el lado de la articulacin afectada durante la protrusin v quedar restringido durante un movimiento contra laterales decir un movimiento normal hacia el ladoIpsolateral). Si el problema es extra capsular (es decir, muscular), no habr deflexin durante el movimiento de protrusin ni restricciones en los movimientos laterales. Cuando ya deflexin de la mandbula se debe a una causa intracapsulares, la mandbula se desplazar siempre hacia la articulacin afectada. Si la deflexin se debe a un acortamiento muscular, la direccin del desplazamiento mandibular depender de la posicin del msculo afectado respecto a la articulacin. Si el msculo est situado fuera de la articulacin (es decir, el masetero o el temporal), la deflexin ser hacia el msculo afectado. Si el msculo est situado dentro de la articulacin (es decir, el pterigoideo intemo), la deflexin se alejar del msculo afectado (en direccin contra lateral).

4. MALOCLUSIN AGUDA

Como se vio anteriormente, una maloclusin aguda es una alteracin brusca de Ia oclusin secundaria a algn trastorno. Una maloclusin aguda, causada por un trastorno muscular, variar segn cules sean los msculos afectados. Si se produce un espasmo y un acortamiento del pterigoideo lateral inferior, el cndilo se desplazar ligeramente hacia delante en la fosa del lado afectado. Ello dar lugar a una disoclusin de los dientes posteriores\ homolaterales y a un contacto intenso en los caninos contra laterales. Si los espasmos se producen en los msculos elevadores, el paciente referir probablemente una sensacin de que ; sin embargo, clnicamente puede ser difcil visualizar alteracin alguna. Una maloclusin aguda debida a un trastorno intracapsulares, suele estar muy estrechamente relacionada con el hecho que ha alterado la funcin articular. Si se produce un desplazamiento brusco del disco, el borde posterior ms grueso puede quedar superpuesto entre el cndilo y la fosa y causar un aumento brusco del espacio discal. Esto se manifiesta clnicamente por una prdida del contacto dentario posterior homolateral. Si se produce una luxacin sbita del disco puede aparecer un colapso del espacio discal cuando el cndilo comprime los tejidos retro discales. Esto es apreciado por el paciente como un cambio sbito en la oclusin, caracterizado por un contacto posterior intenso homolateral. Si el trastorno persiste, puede producirse una retrodisciti que causa una inflamacin hstica con tumefaccin de los tejidos retro discales. La maloclusin aguda resultante pasa a caracterizarse entonces por una prdida de los contactos dentarios posteriores homolaterales.

5. CARGA DE LA ARTICULACIN.

La colocacin de los cndilos en su posicin msculos esqueltica estable y la carga de las estructuras mediante fuerzas de manipulacin no producen dolor en una articulacin sana y cuando lo producen debe sospecharse su origen intracapsulares.

6. MANIPULACIN FUNCIONAL.

Las tcnicas de manipulacin funcional que no causan dolor tienden a descartarlo s trastomos musculares como origen del problema.

7. BLOQUEO ANESTSICO DIAGNSTICO.

En los pacientes donde las seis tcnicas anteriores no han facilitado de manera concluyente el diagnstico diferencial entre un trastorno articular o muscular est indicado un bloqueo anestsico. El bloqueo anestsico del nervio auriculotemporal permite descarta rpidamente un trastorno intracapsulares. El dentista que trastomos dolorosos debe estar muy familiarizado con esta tcnica de inyeccin y debe utilizarla sin vacilacin para facilitar el diagnstico.