CIRUGÍA de TORAX

PLEURAFisiología y Anatomía Quirúrgica

CONCEPTO:

La pleura es la membrana serosa derecha e izquierda, que tapizan la mitad correspondiente de la cavidad torácica, que recubre a los pulmones y las estructuras anatómicas que lo rodean. Limitan lateralmente en el tórax las llamadas regiones pleuropulmonares, Como toda serosa presentan una hoja parietal y una hoja visceral. Entre las hojas está contenida una cavidad virtual, potencial, la cavidad pleural.

HOJAS:

Como la otra serosa importante (el peritoneo) la pleura se divide en hojas denominando como tal a toda porción extensa de pleura, convencionalmente se divide esta en dos hojas, una parietal que recubre la pared torácica (la pleura mediastínica sería solo un compartimento de esta hoja), y visceral a aquella porción de pleura que recubre íntimamente la superficie pulmonar. Esto (al igual que en el peritoneo) es convencional y didáctico, ya que la pleura es una sola hoja continua. Ambas hojas pleurales por lo tanto se pondrían en contacto en los hilios pulmonares, en ella las hojas ya tienen determinadas características y repliegues, por lo que algunos autores denominan a esta como una tercera hoja la llamada pleura hiliar (o Pedicular o Radicular).

Veremos a continuación cada una de estas hojas:

a. - Pleura Visceral:

Esta hoja pleural se halla íntimamente unida al pulmón, al cual se adhiere a toda su superficie externa, de tal forma que no posee un plano de clivaje neto. Recorre todos los relieves del pulmón, penetrando y formando las cisuras del mismo, sin embargo esta hoja a nivel de la cara interna del pulmón se refleja para formar la pleura hiliar, por lo que queda un espacio de pulmón sin recubrimiento pleural, la zona correspondiente al hilio, y una porción triangular (de base superior) que nace del borde inferior del hilio y puede extenderse hasta el borde inferior de la cara interna (es decir la zona interna de lo que después llamaremos ligamentos triangulares del pulmón).

b. - Pleura Parietal:

Habíamos dicho que correspondía a la pleura que recubría las estructuras que rodean al pulmón, por ello es que se puede dividir a la misma en tres porciones con distinta localización, función y hasta estructura anatómica.

1. la pleura costal.2. la diafragmática.3. la mediastinal.

1

CIRUGÍA de TORAX

1.- Pleura Costal:

Llamada así tanto a la que recubre a las costillas como a la que se extiende sobre los músculos intercostales, cartílagos y una pequeña porción de esternón. Esta se extiende entre la primera costilla hacia arriba y las digitaciones del diafragma hacia abajo, atrás llega a la cara lateral de los cuerpos vertebrales, y hacia adelante a los senos pleurales anteriores (levemente distintos a izquierda que a derecha como se verá mas adelante).

2.- Pleura Diafragmática:

Esta se une íntimamente al hemidiafragma correspondiente, con una unión laxa en la porción muscular del diafragma, y firme en el centro frénico. Se extiende entre las digitaciones costoesternales del diafragma hasta el mediastino.

3.- Pleura Mediastinal:

Esta se halla extendida entre el canal costovertebral hacia atrás y el esternón hacia adelante, hallándose interrumpida por el hilio pulmonar, el cual la divide anatómicamente en tres porciones según su ubicación relativa con el , en pleura mediastinal anterior, superior y posterior. Forma los recesos interácigoesofágico a la derecha y el interaórticoesofágico hacia la izquierda. Es una firme capa pleural extendida sobre los órganos que contiene el mediastino.

c.- Pleura Hiliar:

Llamamos así en el lenguaje anatómico a la reflexión pleural que va desde la pleura mediastínica a la cara interna del pulmón (uniéndose con la pleura visceral), recubriendo a los elementos del hilio pulmonar. Posee una vaga forma de gota larga invertida, con su extremo redondeado superior (donde recubre al pedículo pulmonar), y un extremo triangular de base superior alargado hacia abajo, denominado ligamento triangular del pulmón, el cual presta fijación interna adicional del pulmón no solo al mediastino sino también al diafragma donde termina. Este ligamento triangular no es avascular como se suponía, describiéndose ramas vasculares en su interior, alberga un grupo ganglionar del pulmón (el grupo 9 de la clasificación de Naruke), y una rica red de vasos linfáticos en sus dos hojas (anterior y posterior), sobre todo a la izquierda, por ello es que se recomienda siempre su disección con electrocauterio o similar ya que se describen hemo y quilotórax postquirúrgicos por su sección. La pleura así formada, delimita entre sus hojas lo que se denomina espacio pleural, dicho espacio posee importantes accidentes anatómicos que se deben conocer, los mas importantes de ellos son los llamados Recesos Pleurales:

2

CIRUGÍA de TORAX

1.- Costomediastinal anterior:

Retroesternal, formando un ángulo agudo, en el punto en que la pleura parietal pasa a ser mediastinal, pequeño, comienza a la altura de la primera costilla y termina en el séptimo arco intercostal respectivo, a la izquierda es desplazado por el corazón por 2.5 a 4 cm de la línea vertical.

2.- Costomediastinal posterior:Es redondeado, forma un profundo canal a ambos lados de los cuerpos vertebrales dorsales, y con la articulación costovertebral respectiva. Se extiende desde la primera vértebra dorsal hasta el diafragma, tornándose mas grande con su descenso.

3.- Mediastínico diafragmático:

Es el mas pequeño de todos y el menos pronunciado, comprendiendo el espacio ubicado entre la pleura mediastínica y el diafragma, formando en determinados lugares un ángulo agudo y en otros grave.

4.- Costodiafragmático:

El mas grande de todos y el primero que viene a la mente cuando se habla de recesos pleurales, tiene una forma de Hoz, con un ángulo abierto hacia adelante y adentro, se hace cada vez mas profundo a medida que recorremos la pared lateral hacia la posterior. Se aplica sobre las inserciones costales del diafragma, sobrepasando a ellas por detrás del ligamento arqueado, con lo cual puede llegar a sobrepasar el borde inferior de la doceava costilla. El pulmón no llega a cubrirlo, solo en la inspiración profunda, puede cubrir su extremo anterior.

5.- Cúpula pleural:

(también llamada receso superior) se denomina así a la pleura que excede el plano horizontal de la primera costilla, con lo cual se interna en el hueco supraclavicular. Tiene la característica de ser un poco mas firme a expensas de una mayor cantidad de tejido fibroso de sostén. Por su cara externa presenta la inserción de los llamados Ligamentos Suspensorios de Sebileau, que son tres, el Transverso-Pleural (que nace la apófisis transversa de la 7º vértebra cervical), el Vertebro-Pleural (naciendo del cuerpo de D1 o D2) y el Costo-Pleural (originándose en el arco posterior de la 1º costilla), a los cuales se les atribuía importantes funciones de fijación pleural, los cuales se desestiman en la actualidad.

TOPOGRAFÍA PLEURAL:

- Como con cualquier otro órgano del cuerpo, se puede hablar de una topografía pleural, comprendiendo:

A.- LIMITES:

La cavidad pleural en puede considerarse que tiene un límite superior, el cual comprende lo que algunos denominan pleura cervical, la cual se extiende como ya vimos por arriba del borde de la primera costilla, a la cual rebasa por 3 a 4 centímetros, alcanzando el cuerpo de la séptima vértebra cervical.El limite inferior el cual es mucho mas bajo que el borde inferior del pulmón (en reposo respiratorio el límite pleural está al menos 5 cm mas bajo que el límite pulmonar), mediante lo cual se relaciona con los órganos abdominales (bazo y riñón a la izquierda e Hígado y riñón a la derecha fundamentalmente).

3

CIRUGÍA de TORAX

B.- BORDE INTERNO:

El cual se halla en situación retroesternal, siendo levemente diferentes a derecha que a izquierda, así, podemos trazar en anatomía de superficie una línea a la derecha que vaya desde la articulación esternoclavicular hasta el punto medio del ángulo de Louis, descendiendo verticalmente hasta la implantación del xifoides, desde allí se dirige hacia afuera y abajo hasta alcanzar su punto mas declive en la línea axilar media donde llega al 9º espacio intercostal, al dirigirse hacia atrás conforma el límite inferior ya analizado previamente. A la izquierda el corazón desplaza hacia afuera el borde interno, en un espacio comprendido entre el 4º y 6º espacio intercostal, por 0.5 a 2 cm del borde del esternón, descendiendo lateralmente por lo tanto en un ángulo un poco mas agudo que el borde derecho, siendo igual en las caras lateral y posterior de tórax.

C.- Cisuras:

Podemos hablar de la relación que existe entre las cisuras y la pared anterior del tórax, con el fin de localizar perfectamente la localización de un lóbulo o lesión pleuropulmonar. La cisura menor a la derecha es la más fácil de localizar, ya que la misma (en descanso respiratorio) se ubica en el cuarto espacio intercostal, en una línea comprendida entre la línea axilar posterior y el borde lateral del esternón de dicho espacio, a su vez si trazamos una línea desde dicha línea axilar posterior (4º EIC) y la llevamos al borde anterior del 6º EIC tendremos la porción inferior de la cisura mayor (igual a izquierda que a derecha), con lo cual nos queda bien delimitado el lóbulo medio. La porción superior de la cisura mayor es levemente diferente a derecha que ha izquierda, en esta última la ubicamos en la cara posterior trazando una línea entre el nacimiento del 3º espacio intercostal hasta la línea axilar posterior en el 4º espacio (pudiendo llegar al quinto) con lo cual su dirección es mas pronunciada descendente, ya que a la derecha nace un espacio por debajo (en el 4º) para terminar en la misma línea, siguiendo una línea algo mas horizontal.

IRRIGACIÓN:

Como todo órgano, la pleura necesita nutrirse, y eso lo realiza por distintas vías según se trate de que hoja pleural, la hoja parietal tiene una red muy poco densa de ramos arteriales 8menor sobre las costillas y mas abundante sobre los espacios intercostales), cuyos orígenes se hallan en las arterias intercostales, mediastinales o diafragmáticas vecinas. La pleura visceral es mas ricamente irrigada, y se realiza por medio de ramos terminales de las arterias bronquiales en la superficie pulmonar, en la pleura hiliar reciben ramos de las arterias bronquiales y de las del ligamento triangular (arteriolas de las diafragmáticas superiores o de la aorta).

ANATOMÍA MICROSCOPICA:

- La pleura analizada en conjunto posee 5 capas constitutivas, las cuales tienen importante diferencia regional:

1.- Mesotelio:

Es una capa de células mesoteliales, las cuales son cuboides y poseen lo que se denominan microvilli, esas microvellosidades con función de aumentar la superficie de contacto de un órgano. Dichas vellosidades tienen un tamaño de 0.1 um, se encuentran en promedio 300 x 100 mm2 (en un rango entre 100 y 600), llenas de vesículas pinocíticas, que producen la liberación de (entre otras sustancias) hialuronidasa, son mas numerosas en la pleura visceral que en la parietal, y aumentan su número en sentido caudal (es decir su número es mayor en la base que en la cúpula pleural). En la pleura parietal que recubre las costillas el primer plano de células es de células planas

4

CIRUGÍA de TORAX

2.- Lámina Basal Conectiva:

Tenue, rica en elementos colágenos y elásticos, por la que transcurren los capilares de los vasos.

3.- Capa elástica superficial:

La más elástica de todas, compuesta principalmente de fibras elásticas en una capa densa.

4.- Capa conectiva profunda:

Mas resistente que la superficial, por ella transcurren los vasos mas grandes y los ramos de los nervios intercostales. Esta capa puede estar ausente en la pleura parietal que recubre músculos (diafragma, intercostales). Representa el plano de clivaje en las pleurectomías parietales

5.- Lámina fibroelástica profunda:

La más resistente de todas, unida íntimamente al periostio costal y a fascia endotorácica.

COMUNICACIONES PLEUROLINFATICAS

- Estas constituyen una importante especialización linfática ubicadas en la pleura diafragmática especialmente, (similar a las que se encuentran entre el peritoneo y los linfáticos en la cara inferior del diafragma) se halla compuesta por tres elementos particulares que son:

1.- Osteomas:

Orificios de entre 2 y 6 micras, ubicados en ciertos sectores de la pleura parietal como la porción baja de la pared anterior, el mediastino y sobre el diafragma, se encuentran aislados. No han sido descriptos en la pleura visceral.

2.- Membrana Cribiformis:

Es una subestructura pleural, constituida por numerosos osteomas anexos ubicados en una pequeña superficie, asentados sobre una tenue capa de células mesoteliales, y teniendo en la cara opuesta una capa de células endoteliales linfáticas. Esta membrana tiene una función importantísima, ya que al ser muy tenue y frágil, cuando se encuentra en la cavidad un proceso (digamos infeccioso) que causa depósitos muy grandes de material imposibles de depurar por los poros (o sea mayores a 6 micras como un colgajo de fibrina)la membrana se rompe, permitiendo así el aclaramiento de macromoléculas.

3.- Lagunas linfáticas:

Ubicadas solo en la pleura diafragmática y negadas por muchos, se hallan constituidos por la membrana cribiformis ha analizada, y su piso que es un conducto linfático muy agrandado, con forma de un bulbo, llamado laguna, en cuya terminación estrechada tiene una válvula que lo comunica con un vaso linfático.

 

5

CIRUGÍA de TORAX

 

FISIOLOGIA PLEURAL:

- Esta es siempre negativa, aunque con variaciones según el momento respiratorio en que se lo mida, en estado de capacidad residual es de –3 a –5 mmHg, y durante una inspiración profunda puede llegar a –25 o –35 mmHg. A su vez, la presión pleural no es uniforme, existiendo en leve gradiente vertical, dado fundamentalmente por la gravedad, influyendo además el hábito constitucional del sujeto, el cual modifica el tamaño y volumen de la cavidad pleural. Así, un sujeto longilíneo debido a la mayor longitud de su tórax tendrá mayor gradiente vertical (uno de los mecanismos sugeridos como formadores de blebs en longilíneos que los predispone a neumotórax espontáneos). Se pudo estimar el gradiente en 0.25 cmH2O / cm, lo cual lleva a que en el vértice pulmonar la presión pleural sea de –7 a –9 cmH20, comparada con la base en la cual se estima en –3 cm H2O. La cavidad pleural se halla bañada por el líquido pleural, al cual puede considerárselo algo más que un simple filtrado plasmático, ya que posee muchas sustancias que pasan al mismo por secreción activa. La composición normal del líquido pleural es de:

Cantidad:

Entre 2 a 10 ml ( o 0.1 a 0.2 ml/kg peso teórico).

Proteínas:

10-20 g/l ( con 50 a 70% de albúmina).

Células x mm3:

= 1500 – 4500 (blancos 15-30%).

Ph:

7.38 (igual al de la sangre venosa mixta mas 0.02).

PCO2:

45 mmHg (ídem).

Glucosa:

100% de la plasmática.

LDH:

< 50% del plasma.

La formación y flujo del líquido pleural:

- Se rige por la fórmula de las presiones relativas similar a la de los capilares sanguíneos, solo que con una cavidad intermedia en lugar del intersticio:

F=K x [(Pcap – Ppl)-( æ cap - æ pl)] 

- Es decir que el flujo es regulado por una constante, la diferencias de presiones hidrostáticas capilares y pleurales y la diferencia de presiones osmóticas entre estas dos interfaces. Como existen diferentes presiones capilares de la circulación pulmonar (pleura visceral) y la sistémica (pleura visceral) se creía que la función de la pleura visceral era secretar el líquido y la de la visceral el absorberlo, ahora se sabe que esto es incorrecto, ambas pleuras secretan líquido y ambas lo absorben, solo que el principal sistema de drenaje pleural se halla en las comunicaciones pleurolinfáticas de la pleura diafragmática. Dicho clearence pleural se ha estimado en 0.05 ml/Kg/H, teniendo la curiosidad de que es

6

CIRUGÍA de TORAX

idéntico con agua, Ringer, Solución Fisiológica, DW5% o plasma (no lo afecta), y que puede en determinadas circunstancias llegar a ser de 10 veces su valor basal.

PULMONESAnatomia y Fsiología

Concepto:

Los dos pulmones derecho e izquierdo, están situados en el tórax a ambos lados del mediastino, y de los órganos que este contiene. El peso absoluto del pulmón derecho oscila alrededor de los 600 g y el izquierdo de los 500 g es decir un termino medio de 1100 g.

Es de color rosado claro.

Es flácido y elástico.

Tienen la forma de un semicono con vértice superior y una base inferior.

El tejido pulmonar es frágil a pesar de su cubierta pleural, se desgarra fácilmente.

Presenta tres caras:1. Costal.

2. Mediastinica.

3. Diafragmática.

Un vértice:

Dos bordes:

Anterior e inferior.

Una base o circunferencia, inferior:

Cada pulmón esta profundamente separado por las fisuras interlobares, que los dividen en partes desiguales, los lóbulos pulmonares.

Fisuras pulmonares:

Pulmón derecho:

Fisura oblicua.

Fisura horizontal.

Pulmón izquierdo:

Fisura oblicua.

LOBULOS Y SEGMENTOS PULMONARES

El pulmón derecho contiene 3 lóbulos separados por fisuras.

El pulmón izquierdo contiene 2 lóbulos.

El segmento pulmonar se caracteriza por:

Su raíz broncopulmonar, formada por su bronquio segmentario y por la arteria homologa, forma piramidal con base periférica, cortical con vértice hilar y un drenaje venoso.

7

CIRUGÍA de TORAX

DIVISION LOBAR Y SEGMENTARIA:

PULMON DERECHO:

Lóbulo superior:

1. segmento apical.2. segmento posterior.3. segmento anterior.

Lóbulo medio:

1. segmento lateral.2. segmento medial.

Lóbulo inferior:

1. segmento superior.2. segmento basal medial (cardiaco).3. segmento basal anterior.4. segmento basal lateral.5. segmento basal posterior.

PULMON IZQUIERDO:

Lóbulo superior:

1. segmento apicoposterior.2. segmento anterior.3. segmento lingular superior.4. segmento lingular inferior.

Lóbulo inferior:

1. segmento superior.2. segmento basal medial.3. segmento basal anterior.

PULMON DERECHO:

LOBULO SUPERIOR:

Tiene forma de pirámide irregular.Se denomina lóbulo ácigos, es creada por el trayecto anormal del arco de la vena ácigos.En la base presenta 2 vertientes interlobares una posterior e inferior y una vertiente anterior.

Tiene 2 sectores:

1. sector de la raíz pulmonar que contiene la vena apical, la arteria principal, y bronquio lobar superior.

2. sector interlobar que contiene la arteria retrobronquial, la vena posterior.

Se distinguen 3 segmentos:

1. Apical.2. Posterior.

8

CIRUGÍA de TORAX

3. Anterior.

LOBULO MEDIO:

El lóbulo medio presenta:

Cara superior, que corresponde a la cara inferior de la fisura horizontal. Una cara posteroinferior, que corresponde a la cara superior de la fisura oblicua. Una cara costal, que corresponde a la pared anterolateral del tórax. Una cara medial o Mediastinica con relación al pericardio. Una cara diafragmática que contribuye a formar la base del pulmón.

LOBULO INFERIOR DERECHO:

- Es voluminoso, con forma de pirámide, su vértice asciende hasta la 4º costilla.

Posee 4 caras:

I. Una cara interlobar.II. Una cara costal.

III. Una cara Mediastinica.IV. Una cara diafragmática.

5 segmentos:

I. Superior.II. Basal medial o cardiaco.

III. Basal anterior.IV. Basal lateral.V. Basal posterior.

PULMON IZQUIERDO:

Lóbulo superior izquierdo:

Contiene:

1 vértice.4 caras. (costal, Mediastinica, fisural, diafragmática).2 sectores.( Mediastinica, interlobar).Se divide en 5 segmentos.

SEGMENTOS

- La parte superior llamada culmen, esta formada por los segmentos apicoposterior que se divide en 2 subsegmentos uno apical y uno posterior el segmento anterior.

- La parte inferior, denominada lingula, esta constituida por los segmentos lingular superior y lingular inferior

LOBULO INFERIOR IZQUIERDO:

Tiene un vértice que asciende hasta la 4º costilla.Tiene una base diafragmática..3 caras (costal, interlobar y Mediastinica).2 sectores (fisural y Mediastinica).4 segmentos:

Superior. Basal anterior. Basal lateral. Basal posterior.

9

CIRUGÍA de TORAX

- Los bronquios principales, los vasos, los ganglios linfáticos y los nervios de los pulmonares constituyen las raíces pulmonares, derecha e izquierda, que ponen en conexión a cada uno de los pulmones con el mediastino.

10

CIRUGÍA de TORAX

- Los pulmones disponen de una doble vascularización sanguínea:- Funcional. (circulación pulmonar).- Nutricia. (aporte de nutrientes a los tejidos bronquiales y pulmonar).

IRRIGACION:

ARTERIA PULMONAR DERECHA:

Rama terminal del tronco pulmonar que irriga el pulmón derecho.

ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA:

Se encarga de irrigar el pulmón izquierdo.

La arteria pulmonar transporta la sangre a los pulmones.En el pulmón las ramas de la arteria pulmonar están por lo general encima y delante de un tubo bronquial, la vena debajo. Los tubos capilares pulmonares forman plexos que está bajo el epitelio. Las arterias son independientes uno de otra, pero las venas se anastomosan.

VENAS PULMONARES:

VENAS PULMONARES DERECHAS:

Se dividen en:

Vena pulmonar superior derecha. Esta recoge la sangre del lóbulo superior y medio, se halla situada adelante y luego debajo de la arteria pulmonar derecha.Vena pulmonar inferior derecha, recoge sangre del lóbulo inferior.Tienen un origen intrasegmentario, perisegmentario e intersegmentario.

Venas pulmonares izquierdas.

Existen 2 las cuales son:

Vena pulmonar superior.Esta formada por la reunión de las venas del culmen y de la lingula.Vena pulmonar inferior.Se forma por una vena superior que drena el vértice del lóbulo inferior y el tabique intersegmentario y una vena basal común, que drena los distintos segmentos basales.

CIRCULACION SISTEMICA PULMONAR:

ARTERIAS BRONQUIALES:

Por el origen aórtico de las arterias estas pertenecen a la gran circulación y proporciona al parénquima pulmonar y a las paredes bronquiales sangre oxigenada.

ARTERIA BRONQUIAL DERECHA:

Existe una sola arteria bronquial derecha que en el 80% de los casos nace de un tronco común (tronco broncointercostal). Se halla en la pared posterior derecha de la aorta.La arteria bronquial derecha pasa por detrás del esófago, cruza el borde derecho de este y aborda la cara posterior del bronquio principal derecho a 1 cm de la Carina traqueal.Da ramas colaterales de muy pequeño calibre, al esófago, al pericardio, a los ganglios linfáticos y a la pleura parietal.

ARTERIA BRONQUIAL IZQUIERDA:Existen 2 arterias bronquiales izquierdas en el 88% de los casos.

11

CIRUGÍA de TORAX

Se originan de la aorta a nivel de T6 y se sitúan detrás del bronquio principal izquierdo.Se origina en la pared anterior e izquierda de la aorta.

Bronquio derecho:

Emiten ramas, aproximadamente 2.5 cm. de la bifurcación de la tráquea.Emitiendo en su curso una serie ramas ventral grande y pequeñas ramas dorsales.

Bronquio izquierdo:

Pasan debajo del nivel de la arteria pulmonar antes de que este se divida,Todas sus ramas son hipoarterial.La primera rama de los bronquios izquierdos surge aproximadamente 5 cm de la bifurcación de la tráquea emite ramas ventrales y ramas dorsales similares a aquellos en el pulmón derecho.  

Los bronquios intrapulmonares se dividen en bronquiolos:

Las diferencias consisten en:

1) Un capa externa de tejido fibroso 2) Capa interno fibroso. 3) La membrana mucosa.

Inervacion:

Los pulmones son inervados por plexos anteriores y posteriores pulmonares, formados principalmente por ramas del frénico y vago. Los filamentos de estos plexos acompañan los tubos bronquiales, suministrando fibras eferentes al músculo bronquial y fibras aferentes a la membrana bronquial mucosa.

FISIOLOGIA PULMONAR:

La ventilación. Es el proceso por el que el Oxígeno y CO2 son transportados a los Pulmones.

Volumen Espacio Muerto (VD):

- Es la suma de espacio muerto Anatómico, debido al volumen de las vías aéreas (típicamente 150ml), y espacio muerto Fisiológico, debido a alveolo que es ventilado, pero no inundados (por lo general insignificante).

El volumen Minuto (VE):

- Es la cantidad de gas expirada por minuto.

La ventilación Alveolar (VA):

- Es la cantidad de gas que alcanza unidades funcionales respiratorias por minuto.

El proceso de la respiración puede dividirse en 4 etapas mecánicas principales:

I. Ventilación pulmonar.II. Difusión del oxigeno y dióxido de carbono entre los alveolos y la sangre.

III. Transporte de oxigeno y dióxido de carbono en la sangre y líquidos corporales a las células viceversa.

12

CIRUGÍA de TORAX

IV. Regulación de la ventilación.

Mecanismos básicos de expansión y contracción pulmonares:

Los pulmones pueden dilatarse y contraerse:

1) Por movimiento hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torácica.2) Por elevación y depresión de las costillas, aumentando o disminuyendo el diámetro anteroposterior de la misma cavidad.Durante la inspiración la presión intraalveolar se hace ligeramente negativa con respecto a la presión atmosférica normalmente alrededor de -1 torr , lo que hace que el aire entre a la vía respiratoria.Durante la espiración normal la presión intraalveolar aumenta hasta aproximadamente + 1 torr, lo que obliga al aire a salir por la vías respiratorias.La tendencia total al colapso de los pulmones puede medirse por el grado de presión negativa en los espacios intrapleurales necesarios para evitar el colapso pulmonar; esta presión es denominada presión intrapleural, normalmente es de -4 torr La respiración tranquila normal se lleva a cabo casi por completo por el movimiento inspiratorio del diafragma, que durante la inspiración tira las superficies pulmonares inferiores hacia abajo. Después en la espiración el diafragma simplemente se relaja.La adaptabilidad de los pulmones y tórax normales es de 0.13 lt por cmH2O. Esto significa que cada vez que la presión alveolar aumenta en 1 cmH2O, los pulmones se expanden 130 ml.

Músculos que elevan la caja costal

1) esternocleidomastoideo.2) serratos anteriores.3) escalenos.4) intercostales externos

Músculos que tiran hacia abajo la caja costal:

1) rectos abdominales.2)intercostales internos

Los pulmones tienen tendencia elástica continua a entrar en colapso y por tanto a apartarse de la pared torácica (tendencia de los pulmones al rebote) y la producen dos factores distintos:

Fibras elásticas. Tensión superficial del liquido que reviste los alveolos.

VOLUMENES PULMONARES:

Volumen de ventilación pulmonar:

Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración normal y constituye cerca de 500 ml.

Volumen de reserva inspiratoria:

Volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el volumen de ventilación pulmonar normal, cerca de unos 3000 ml.

Volumen de reserva espiratoria:

13

CIRUGÍA de TORAX

Es el aire que puede ser espirado en espiración forzada después del final de una espiración normal. 1100 ml.

Volumen residual:

Volumen de aire remanente en los pulmones después de la espiración forzada. 1200 ml.

Volumen Corriente (TC):

Es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiración (inspiración y espiración) no forzada. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idénticos.

Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI):

Es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del Volumen Corriente.

Volumen de Reserva Espiratoria (VRE):

Es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del Volumen Corriente.

La capacidad pulmonar total (CPT):

Es el volumen de aire que hay en el aparato respiratorio, después de una inhalación máxima voluntaria. Corresponde a aproximadamente 6 litros de aire.

Capacidad Vital (VC):

Es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar, en condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. 4.6 lt.

La Capacidad Vital Forzada(CVF):

Es la capacidad máxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre será mayor la CVF que la CV.

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1):

Es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.

VEF1/CVF:

Es la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 70%.

SUSTANCIA TENSOACTIVA (SURFACTANTE):

Hay células secretorias de agente tensoactivo que secretan la mezcla de lipoproteínas llamada así (Neumocitos Granulosos de tipo II), que son partes componentes del epitelio alveolar, cuando no existe esta sustancia, la expansión pulmonar es extremadamente difícil, dando lugar a atelectasias y al Síndrome de la Membrana Hialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido, fundamentalmente si son prematuros. Esto evidencia la importancia del surfactante.También es importante destacar el papel del surfactante para prevenir la acumulación de líquido en los alvéolos. La tensión superficial del líquido en los alvéolos no solo tiende a colapsarlos, sino también a llevar el líquido de la pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidades adecuadas de tensoactivo los alvéolos se mantienen secos.

 

14

CIRUGÍA de TORAX

ADAPTABILIDAD PULMONAR (COMPLIANCE):

Es la facilidad con que los pulmones se dejan inflar en relación a la presión de inflación. Esto significa que cada vez que la presión alveolar aumenta en 1 cm de H2O, los pulmones se expanden 130 ml

 

FACTORES QUE CAUSAN DISTENSIBILIDAD ANORMAL:

Estados que produzcan destrucción o cambios fibróticos o edematosos de tejido pulmonar o que bloquee los alveolos.Anormalidades que reduzca la expansibilidad de la caja torácica (xifosis, escoliosis intensa) y otros procesos limitantes (pleuritis fibrótica o músculos paralizados y fibróticos, etc.).

Funcion Enzimatica:

Convierte la angiotensina I en Angiotensina II

15

CIRUGÍA de TORAX

IMÁGENES

16

CIRUGÍA de TORAX 17

CIRUGÍA de TORAX 18

CIRUGÍA de TORAX

Bibliografia:

http://mignog.ar.tripod.com/clases/pleura3.html#TOPOGRAF%C3%8DA%20PLEURAL

http://www.authorstream.com/Presentation/Coria-376401-seminario-de-pleura-derrame-pleural-plaura-education-ppt-powerpoint/

MASTER.Anatomía Evo 5 Atlas y texto.Ed Marban.2012 SOBOTTA:

Atlas De Anatomía Humana 3 vol. 23 edición Ed. Elsevier. 2010

MASTER. Atlas Compendio de anatomía. Ed Marban. 2010

GRAY. ANATOMIA PARA ESTUDIANTES. Ed Elsevier 2010

NETTER: Atlas de Anatomía Humana. 4.ª edición. Ed Elsevier. 2010

Lippert Anatomía con orientación clinica para estudiantes. Ed Marban 2009

Prometheus Anatomía texto y Atlas texto y Atlas Ed Ed Panamericana. Panamericana. 2006 2006

MOORE y AGUR: Compendio de Anatomía con orientación clínica. Ed.Masson S.A.

Rouviere H. y Delmas A. ANATOMÍA HUMANA DESCRIPTIVA, TOPOGRÁFICA Y Rouviere H. y Delmas A. ANATOMÍA HUMANA DESCRIPTIVA, TOPOGRÁFICA Y FUNCIONAL (11ªed). ED Masson, 2006

https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/14267/Anat_Pulmones_y_Pleuras_11_12.pdf

http://www.google.com.bo/imgres?q=inervacion+pulmonar&hl=es&sa=X&biw=1600&bih=682&tbm=isch&tbnid=MJ8apbgUDjSdGM:&imgrefurl=http://cervex-cienciasmedicas.blogspot.com/2011/05/traquea-ynbronquios.html&docid=_QXDYwi0lpihSM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_ZCMwVSYHpRc/S8H3TwbwIUI/AAAAAAAAAxs/IJWGZMEurfI/s1600/tr%2525C3%2525A1quea%252B7.PNG&w=490&h=531&ei=R0FRUcvJObLB4AO77oCgAQ&zoom=1&ved=1t:3588,r:29,s:0,i:175&iact=rc&dur=2037&page=2&tbnh=186&tbnw=166&start=21&ndsp=31&tx=102&ty=78

http://www.google.com.bo/imgres?q=inervacion+pulmonar&hl=es&sa=X&biw=1600&bih=682&tbm=isch&tbnid=qBrHb2RBIiUoEM:&imgrefurl=http://enfermeriauq.blogspot.com/2010/03/pulmones-por-angela-mateus.html&docid=6VF7ArxyIUsOaM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_ZCMwVSYHpRc/S7KuwbsFBgI/AAAAAAAAArM/TyqlemEa2jA/s1600/Pumones%252B2%252Bpor%252BAngela%252BMateus.PNG&w=707&h=464&ei=R0FRUcvJObLB4AO77oCgAQ&zoom=1&ved=1t:3588,r:6,s:0,i:97&iact=rc&dur=1373&page=1&tbnh=178&tbnw=266&start=0&ndsp=21&tx=153&ty=61

http://www.google.com.bo/imgres?q=inervacion+pulmonar&hl=es&sa=X&biw=1600&bih=682&tbm=isch&tbnid=DK8zXbXWfkP1ZM:&imgrefurl=http://cervex-cienciasmedicas.blogspot.com/2011/05/los-pulmones-son-organos-vitales-de-la.html&docid=q6nyqYuVNiLltM&imgurl=http://4.bp.blogspot.com/_ZCMwVSYHpRc/S8fVE25j8dI/AAAAAAAAA4E/Psnn-IYMxUc/s1600/pulmones%252B10.PNG&w=564&h=361&ei=R0FRUcvJObLB4AO77oCgAQ&zoom=1&ved=1t:3588,r:1,s:0,i:82&iact=rc&dur=2619&page=1&tbnh=178&tbnw=264&start=0&ndsp=21&tx=141&ty=63

19

CIRUGÍA de TORAX

http://cervex-cienciasmedicas.blogspot.com/2011/05/los-pulmones-son-organos-vitales-de-la.html

20