ANAMNESIS DE VOZ

DATOS PERSONALESNombre: ……………………………………………………………………………………………………………………...RUT: ……………………………………………. Fecha de nac: ………………………………………..............Edad: ………………………………………….. Fono: ..………………………………………………………………Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………..Escolaridad: ……………………… EC… EI…. Curso….Previsión……………………………………………….Lugar donde trabaja: ……………………………………………………………………………………………………Profesión / Ocupación: ………………………….. Nº de hrs que trabaja ……………………………..Estado civil: ……………………………………….. Nº de hijos: ………………………………………………….Nº de personas con las que vive: …………………………………………………………………………………Motivo de consulta: …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….Fecha de evaluación: …………………………………………………………………………………………………..Derivado por: ……………………………………………………………………………………………………………..Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES MÓRBIDOSExisten problemas de voz en su familia: Si…. No…. ¿Cuáles?......................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………...Enfermedad preexistente: ……………………………………………………………………………………………HTA………….. Diabetes………………. Enfermedad cardiovascular………………. Alergias……. Asma……….. Sinusitis…………… RGE………… RFL……….. Otras…………………………………………………………………………………………………………………………….Respiratorias…………………… Digestivas………………………. Neurológicas………………………..Sufre de estrés: Si…… No…….Accidentes: …………………………………………. Hospitalizaciones: ……………………………………….Tratamiento existente: SI……………. NO……………… ¿Cuáles? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Medicamento actual ¿Cuál?........................................................Dosis:.............................Tiempo uso medicamento: ………………………………………………………………………………………….Tratamiento quirúrgico: ………………………………………………………………………………………………Tratamiento Psiquiátrico o psicológico: ………………………………………………………………………Tratamiento fonoaudiológico: SI………… NO ……… Nombre del fonoaudiólogo:……………………………………………… Duración del tratamiento: ………………………………………………………Exámenes realizados: Nasofibroslaringoscopia…………. Estroboscopia………………………… Laringoscopía indirecta……………………………………………………………………………………………….Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………

Escuela de FonoaudiologíaSede Valdivia

ANTECEDENTES MÉDICOSAsma:……………………………………… Síntoma alérgico:…………………………………………………..Sinusitis: ……………………………….. Acidez: ………………………………………………………………….Reflujo: ……………………………………………………………………………

ANTECEDENTES LABORALESLugar de trabajo: ……………………………………… Nº de horas: ………………………………………….Condiciones del ambiente: …………………………………………………………………………………………Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES O SÍNTOMAS VOCALESSíntoma principal: ………………………………………………………………………………………………………Otros síntomas: Disfonía…….. Afonía……….. Ardor……….. Acidez…………Secreción…….…..Cambio de voz……… Sensación de cuerpo extraño……… Cierre de garganta ……………….Forma de presentación: ………………………………………………………………………………………………Aparición del problema: Brusco …………. Progresivo ……………. Intermitente ………………A qué lo atribuye: ………………………………………………………………………………………………………..Dificultad es mayor: Mañana ……………….. Tarde ………………… Noche …………………..La dificultad alivia en reposo: diurno …………. Nocturno………….. Vacaciones ………………Fin de semana…………..

ABUSO Y MAL USO VOCALTabaco: Si………. NO ………… Nº al día ………… Fumador habitual………….. F.social…………..Alcohol: SI………. NO………… Observaciones……………………………………………………………………Café: SI……….. NO…………. Nº diarios…………. Observaciones…………………………………………..Té: SI……….. NO…………. Nº diarios…………. Observaciones………………………………………………Alimentos irritantes: SI……… NO………… ¿Cuáles? ………………………………………………………….Hidratación diaria: ……………………………………………… ¿Grita?...............................................¿Imita voces?............................ ¿Utiliza sonidos no verbales? ……………………………………..Horario de ultima comida del día…………………………………………………………………………………..¿Cuántas horas duerme?....................................................................................................

ANTECEDENTES DE RECREACIÓN ¿Cuál es su hobbie?.............................. ¿Cuánto tiempo le dedica? ……………………………...¿Usted canta?............................. Tiempo………………………Realiza ejercicio y/o deporte………………………… ¿De qué tipo?........................ Tiempo……………………..Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….

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ANTECEDENTES DE VOZ CANTADA

Presenta técnica vocal: si ….. no….. Hace cuánto tiempo: …………………………..……………. Pertenece a un coro: si ….. no….. Hace cuánto tiempo: ………………………………………….¿Ha presentado dificultades durante el canto? si….. no ….. ¿Cuál?................................¿Hace cuánto tiempo?..........................................Toca algún instrumentos musical: si …… no …… ¿Cuál/es? ………………………………………….

Fecha de evaluación: …………………………….

Firma Alumna fonoaudiología Firma Profesional a Cargo

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