ANAMNESIS DE AUDICIN

1. Antecedentes personales Fecha: / / Nombre:

F. nacimiento: Edad: Sexo: Telfono: Direccin:

Escolaridad:

Nombre de la madre: Nombre del padre:

Con quin vive: Acompaante:

Motivo de consulta:

Sintomatologa:2. Antecedentes GeneralesTipo de parto: De trmino ___ Prematuro___ Cesrea ___ Otro:

Pre-natal:

Ingesta de medicamentos: Consumo drogas/alcohol/tabaco:

Enfermedades relevantes: Otros:

Peri-natal:

Malformaciones:

Traumatismos:

Otros

Post-natal:

Enfermedades relevantes: Medicamentos:

Tratamientos previos:

Exmenes audiolgicos:

3. Antecedentes audiolgicosAyudas auditivas:

Audfonos: OD__ OI__ implante coclear: OD__ OI__

Fecha inicio uso: obs:

Otitis recurrentes: frecuencia: tratamiento:Escucha TV o radio con volumen alto: Si ___ No __ Observacin:

Gira la cabeza cuando se le llama: Si ___ No __ Observacin:

4. Antecedentes mrbidos familiares relevantes (Antecedentes de H.A. u otros)

Familiar que presenta hipoacusia: Grado:5. Desarrollo Psicomotor

LenguajeHabilidades pre-lingsticas

Balbuceo:Contacto ojo-ojo: Sonrisa social:

1ras. palabras: 1ras. frases:Llanto como instrum. de atencin:

MotorSocial

Control ceflico: Bipedestacin:Independ. AVD:

sedestacin: Marcha:Interaccin Interaccin con la familia: con pares:

Observaciones:

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Examinador

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