Anamnesis adulto mayorI.- IDENTIFICACIN PERSONAL-Nombre:____________________________________________ -Fecha de nacimiento :____________________________________________ -Lugar de nacimiento:____________________________________________ -RUT:____________________________________________-Edad :____________________________________________-Sexo: _____Masculino_____Femenino -Estado civil: _____ Soltero(a)_____Casado(a) _____Viudo (a)_____Separado(a)-Domicilio :____________________________________________-Telfono :____________________________________________-Ocupacin :____________________________________________-Pensionado : _____Si_____No-Previsin: _____ ISAPRE _____FONOSA, letra:_____ ______S/P

-Acompaante :____________________________________________

-Fecha :____________________________________________

-Motivo de Consulta :______________________________________________________________________________________________________________

II.- Antecedentes Familiares-Vive con: ____ Esposa ____ Hijos ____ Solo ____ Otros:_______________________________________________

-Cuntos Hijos:____________________________________________________Obs:________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- Antecedentes Mrbidos-Antecedentes mrbidos familiares:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Enfermedades personales:EnfermedadSiNoDetalles

Sinusitis

Neumona

Bronconeumona

Asma bronquial

Artritis

-Otras:______________________________________________________________________________________________________________________________ -Medicamentos y efectos: ______________________________________________________________________________________________________________-Hospitalizaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________-Intervenciones quirrgicas:______________________________________________________________________________________________________________

IV.-Hbitos TxicosConsumeSiNoCada

Tabaco

Caf

Alcohol

Drogas Ilcitas

Drogas Lcitas

VI. Escolaridad-Grados Cursados:_________________________________________________-Estudios superiores:_________________________________________________

VII.-Trabajo(s)-Profesin:___________________Ocupacin:_________________________-Horas de trabajo diario:______________________________________________-Exposicin a ruidos fuertes:___________________________________________-Rol econmico en la familia:___________________________________________

VIII.-Sintomatologa Lenguaje, habla y vozSiNoObservaciones

Problemas para comunicarse

Pierde la voz cuando est hablando

Siente cuerpos extraos en la garganta

AudicinSiNoObservaciones

Exposicin a ruidos fuertes durante la juventud

Presenta tinitus

Ve la Televisin a un volumen normal

Habla a un volumen normal

Present alguna enfermedad en la infancia

DeglucinSiNoObservaciones

Dificultad al tragar

Dolor al tragar

IX.-Antecedentes teraputicos

-Tratamiento fonoaudiolgico previo:_______________________________________________________________________________________________________-Nombre del terapeuta/ nmero telefnico:__________________________________________________________________________________________________-Otro tratamiento ( kinsico, mdico, terapeuta ocupacional, etc):_______________________________________________________________________________

-Que espera del tratamiento:____________________________________________________________________________________________________________