ANAMNESIS.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

___________________ ___________________ ________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre

Fecha de nacimiento: lugar:Edad: años:Nacionalidad del padre: madre:Domicilio:Establecimiento educacional:Particular: Fiscal:Curso: Jornada:Dirección establecimiento educacional.Persona o institución responsable del niño:Datos proporcionados por:Instituciones que lo han atendido:

2. MOTIVO DE CONSULTA.

- Cual era el estado anterior al motivo de consulta

- Descripción cronológica de la sintomatología

- Evolución y tratamiento efectuado

- Junto a que otros hechos apareció el motivo de consulta

- Antecedentes epilépticos (infecciones, lesiones, golpes, ataques)

3. HISTORIA EDUCACIONAL.Concurrencia año edad año edad establecimientoC. Transición1º básico2º básico3º básico4º básico5º básico6º básico7º básico8º básico

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (GRUPO FAMILIA)Nombre Relación Edad E. civil Ocupación Salud.

OBSERVACIONES: Ausencia de jefe de hogar u otro miembro familiar. Existencia de otros grupos familiares. Relaciones intra familiares e interfamiliares. Situación socio-económica.

Numero total de personas: adultos: niños:Lugar que ocupa el niño entre los hermanos:Quien crió al niño:

Actitud de la familia al problema del niño (Sobreprotección, indiferencia, rechazo, actitud normal, otro)

Actitud del niño frente a la familia y su problema (Indiferencia, rechazo, pasividad, angustia, vagancia, otros)

ANTECEDENTES MORBICOS FAMILIARESExistencia de enfermedades de los miembros del grupo familiar (alcoholismo, enfermedades venerias, t.b.c, epilepsia, diabetes, neuropsiquiatrias, sorderas, ceguera, deficiencia mental, alteraciones del lenguaje, alteraciones de aprendizaje, zurdera, otros.

Hospitalizacion y tratamiento:

5. ANTECEDENTES PERSONALESHISTORIA PRE-NATALHijo deseadoControl medicoRubéola en los primeros añosCaida y traumatismoEclapsiaVomito incohesiblesDesnutrición maternaIntento de abortoSíntomas de abortoIngestión de fármacosMetodos anticonceptivosIngestión de toxicosDuración del embarazo: De termino: Prematuro: Posmaduro:

LUGAR DEL PARTOHospital:Por que personas fue atendido el parto:

HISTORIA PERINATAL.PartoDuración trabajo de parto:Espontaneo: Provocado:Rapido: Normal:Prolongado: Sufrimiento fetal:Lloro al nacer:Demoro en dar el primer grito:Asfixia:Forcep:Cesaria:Presentación: De cabeza: Nalgas: Transverso:Azulado: morado: amarillo: rojo: palido:Aspiración de liquido:

HISTORIA DEL RECIEN NACIDOPeso: talla:Ictericia del neonato:Cianotico:Imposibilidad de succion: deglución:Comvulsiones:Incubadora:Malformación al nacer:Correcciones inmediatas de malformaciones:

Alimentación natural, artificial, incorporación de sopas y frutas. Bien toleradas, con molestias digestivas, apetito. Destete normal o con problemas. Uso chupete de entretención hasta que edad.

Desarrollo psicomotriz. A que edad afirmo la cabeza, sedestracion, gatebipedestracion, marcha. Zurdo, lento, torpe, brusco en sus movimientos. A que edad comió solo. A que edad se vistió solo.

CONTROL DE ESFÍNTERES.Vesical: Anal:

LENGUAJE.Silabeo: Palabras: Frases: Lenguaje correcto:

MORBILIDAD:Trastornos digestivos:Trastornos respiratorios:

Peste cristal:Sarampión:Rubéola:Convulsiones:Fiebres altas:Trastornos del sueño:

ENFERMEDADES SENSORIALES:Vista: Oido: Olfato:

HOSPITALIZACIONES:

6. COMPORTAMIENTO E INTERÉS DEL NIÑO SEGÚN SU EDAD

____________________________ _______________________________NOMBRE FIRMA