ANAMNESIS

FECHA ENTREVISTADOR ANTECEDENTES DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL ALUMNO FECHA DE NACIMIENTO EDAD CÉDULA DE IDENTIDAD DOMICILIO COMUNA

REFERIDO POR:

ANTECEDENTES ACADÉMICOS DEL ALUMNO: PROCEDENCIA

JARDIN INFANTIL CONSULTORIO HOSPITAL ESCUELA OTRO NOMBRE

ANTECEDENTES FAMILIARES:

NOMBRE DEL PADRE EDAD PROFESION/OFICIO CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA TELÈFONO Casa Trab. Cel. NOMBRE DE LA MADRE EDAD PROFESION/OFICIO CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA TELÈFONOS Casa Trab. Cel. NOMBRE DEL APOD. O TUTOR LEGAL EDAD PROFESION/OFICIO CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA TELÈFONOS Casa Trab. Cel. DIRECCION CON QUIEN VIVE ESTADO CIVIL DE LOS PADRES NÚMERO DE HIJOS LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS HERMANOS HERMANOS NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD RELACIÓN CON SUS HERMANOS

TEL. EMERGENCIA NOMBRE RELACION CON ALUMNO

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

VIVIENDA PROPIA AGUA POTABLE ARRENDADA LUZ ALLEGADO Nº DE DORMITORIOS TIPO DE VIVIENDA Nº DE HABITANTES INDICE CAS FONASA ISAPRE

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

SEM. DE EMBARAZO HEMORRAGIA Nº DE EMBARAZOS

TRAUMATISMO SÍNTOMAS DE PÉRDIDA INFECCIONES (de qué tioo) ABORTOS PESTES (cual) ALT. PSICOLÓGICAS HIPERTENSIÓN ALT. EMOCIONALES EXPOSICIÓN A RAYOS ANTICONCEPTIVOS TRAT. MEDICAMENTOSO ADICCIONES DIABETES GESTACIONAL PRE ECLAMPSIA EPILEPSIA COLASTASIA OTROS:

OBSERVACIONES:

ESTADO EMOCIONAL OTROS

ANTECEDENTES DEL PARTO:

NORMAL

RÁPIDO ESPONTÁNEO LENTO FÓRCEPS TRABAJOSO CESÁREA INDUCIDO

URGENCIA HIPOXIA PROGRAMADA SUFRIMIENTO FETAL

ANTECEDENTES DEL RECIÉN NACIDO:

NORMAL

MALFORMACIONES PESO CONVULSIONES TALLA CIRCULAR AL CUELLO APGAR BILIRRUBINEMIA ICTERICIA FIEBRE INCUBADORA OTROS

PRIMEROS MESES: TIPO DE ALIMENTACIÓN:

SUEÑO:

DESARROLLO PSICOMOTOR: (edad en meses)

AFIRMÓ LA CABEZA

CAMINÓ SE SENTÓ CONTROL DE ESFÍNTER VESICAL GATEÓ CONTROL DE ESFÍNTER ANAL SE PARÓ

PECHO OTRO

MOVILIDAD

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: (edad en meses)

BALBUCEO

PRIMERAS PALABRAS

PRIMERAS FRASES

DESARROLLO SOCIAL:

RESPETA NORMAS SI NO COMPARTE JUGUETES SI NO CARIÑOSO SI NO SE FRUSTRA CON FACILIDAD SI NO IRRITABLE AGRESIVO PELEADOR INTERESES

HÁBITOS:

USA MAMADERA SI NO COME SOLO SI NO USA CHUPETE SI NO SE VISTE SOLO SI NO PERMANECE CON LA BOCA ABIERTA DE DÍA DE NOCHE

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO:

SI NO DESCRIPCIÓN PESTES (cuál) EPILEPSIA HOSPITALIZACIÓNES CIRUGÍAS (de qué tipo) TRAUMATISMOS OBESIDAD ENF. METABOLICAS (Cuál) COLLERAS

EVALUACIÓN DE OTROS PROFESIONALES:

SI NO FECHA OTORRINOLARINGÓLOGO FONOAUDIÓLOGO OFTALMÓLOGO NEURÓLOGO PSICÓLOGO PSIQUIATRA ODONTÓLOGO PSICOPEDAGÓGO OTRO

SU HIJO LA MIRA A LOS OJOS CUANDO UD. LE HABLA SI NO SE COMUNICA CON JERGA SI NO SE COMUNICA CON PALABRAS SUELTAS SI NO SE COMUNICA CON FRASES SI NO SE COMUNICA CON ORACIONES SIMPLES SI NO SE COMUNICA CON ORACIONES COMPLEJAS SI NO PRESENCIA DE ECOLALIAS SI NO USTED ENTIENDE LO QUE DICE SI NO CREE USTED QUE SU HIJO OYE BIEN SI NO SU HIJO COMPRENDE LO QUE USTED LE DICE SI NO LAS PERSONAS QUE NO LO CONOCEN. ¿ENTIENDEN LO QUE DICE? SI NO SI UD. LO MANDA A HACER ALGO ¿ÉL HACE LO QUE LE PIDE? SI NO DEBE REPETIR MUCHAS VECES LA INSTRUCCIÓN SI NO RESPONDE A PREGUNTAS SOBRE LO QUE HIZO O VIO SI NO

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES:

DIABETES

TRASTORNOS DEL LENGUAJE HIPERTENSIÓN TRASTORNOS DE APRENDIZAJE EPILEPSIA TRASTORNOS VISUALES DEFICIENCIA MENTAL TRASTORNOS AUDITIVOS AUTISMO TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

OBSERVACIONES:

DATOS PROPORCIONADOS POR:

NOMBRE FECHA DE ANAMNESIS PARENTESCO FIRMA

ACTUALIZACIÓN

FECHA ENTREVISTADOR

DATOS PROPORCIONADOS POR

NOMBRE PARENTESCO FIRMA

ACTUALIZACIÓN

FECHA ENTREVISTADOR

DATOS PROPORCIONADOS POR

NOMBRE PARENTESCO FIRMA