análisis de la oferta de servicios básicos en salud y la...
TRANSCRIPT
INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA SALUD Análisis de la Oferta de Servicios Básicos en Salud y la calidad de la atención brindada a los usuarios del Área de Salud de San Isidro de Heredia durante el primer semestre
del año 2007
Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de la Salud para optar al Título de Magister Scientiae en Gerencia de la
Salud
Enrique Gerardo Vega Méndez
San José, Costa Rica Febrero, 2008
ii
---------------------------------------- ----------------------------------------------
---------------------------------------------
iii
Agradecimientos
A Dios por la vida y por todas sus bendiciones; a mis padres que con su valentía y
esfuerzo me dieron el ejemplo para realizar mis sueños; a mi hermana Adilia por su apoyo de
siempre; a la Dra. Ana Virginia Leal Murillo, por su apoyo y confianza en estos cuatro años de
trabajo conjunto.
iv
Dedicatoria
A mi esposa Kathy, a mis hijos Maximiliano y Gustavo, porque son mi razón de
ser, gracias por llenar de amor y felicidad mi vida.
v
Resumen Ejecutivo
En la presente investigación se evaluó las necesidades y oportunidades de acceso a
servicios básicos de los usuarios del Área de Salud de San Isidro de Heredia, al consultar en
el Primer Nivel de Atención según la distribución de servicios establecida por la Caja
Costarricense de Seguro Social, así como su grado de satisfacción y confianza con la atención
recibida de parte del personal de salud y las condiciones de las instalaciones donde son
atendidos.
Se determinó los servicios básicos que se deberían ofrecer a los usuarios, de acuerdo
con la Normativa y las Políticas Institucionales, encontrándose un gran desfase entre lo
planteado teóricamente y lo que se brinda en la realidad en esta Área, produciéndose una
condición de desprotección, desigualdad e inequidad en el acceso a una atención integral de
la salud comparada con la población de otras zonas geográficas vecinas, con condiciones
similares pero con mayor oferta de servicios y con una infraestructura en buenas condiciones.
A pesar de muchos factores adversos que deben enfrentar los usuarios en su consulta
diaria, se pudo observar un importante grado de satisfacción con la atención que se les brinda
por parte del personal de salud, no así con el estado de las instalaciones de la sede del Área y
del EBAIS desconcentrado.
Al finalizar la investigación se pudo concluir la necesidad de dotar al Área de Salud de
San Isidro de Heredia de mayores recursos humanos y de una planta física que reúna las
condiciones mínimas de seguridad y comodidad para los usuarios de la misma, procurando
satisfacer sus necesidades de salud dentro de un marco de accesibilidad, equidad, calidad y
calidez en la atención.
vi
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................1
CAPITULO I................................................................................................................................3
MARCO CONTEXTUAL .............................................................................................................3
Antecedentes..........................................................................................................................4
1.1.1 Internacionales. .........................................................................................................4
1.1.2 Nacionales.................................................................................................................5
1.1.3 Locales. ...................................................................................................................11
1.2 Justificación. ..................................................................................................................12
1.3 Problema. .......................................................................................................................14
1.4 Objetivos.........................................................................................................................15
1.4.1 Objetivo General......................................................................................................15
1.4.2 Objetivos Específicos. .............................................................................................15
CAPITULO II.............................................................................................................................16
MARCO TEORICO CONCEPTUAL..........................................................................................16
2.1 Marco teórico..................................................................................................................17
2.1.1 Reseña Histórica // Situación Actual del Área de Salud. .........................................17
2.1.2 Política Nacional de Salud.......................................................................................21
2.1.3 Perfil Epidemiológico. ..............................................................................................23
Instituciones y Funciones del Sector Salud. .....................................................................24
2.1.5 Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud..........................................................26
2.2 Marco conceptual. ..........................................................................................................28
2.2.1 Oferta de Servicios. .................................................................................................28
2.2.2 Referencias y contrarreferencias. ............................................................................32
2.2.3 Atención en Salud. ..................................................................................................32
2.2.4 Oportunidad de Atención. ........................................................................................33
CAPITULO III............................................................................................................................34
MARCO METODOLOGICO......................................................................................................34
3.1 Tipo de Estudio...............................................................................................................35
3.2 Área de Estudio. .............................................................................................................36
3.3 Población y Muestra. ......................................................................................................37
3.3.1 Población................................................................................................................37
vii
3.3.2 Muestra....................................................................................................................38
3.4 Fuentes de información. .................................................................................................39
3.5 Operacionalización de Variables. ...................................................................................40
3.6 Selección de técnicas e instrumentos.............................................................................42
CAPITULO IV ...........................................................................................................................43
ANALISIS DE RESULTADOS ..................................................................................................43
4.1 Objetivo 1. .....................................................................................................................44
4.2 Objetivo ..........................................................................................................................47
4.3 Objetivo 3. ......................................................................................................................63
CAPITULO V ............................................................................................................................65
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................................................................65
5.1 Conclusiones. .................................................................................................................66
5.2 Recomendaciones. .........................................................................................................69
BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................71
ANEXOS...................................................................................................................................73
1
INTRODUCCIÓN
En la presente investigación se establecieron las necesidades de una
oferta adecuada de servicios básicos para la población de San Isidro de
Heredia, por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social y su posible
repercusión en la calidad de la atención brindada a los habitantes del Área de
Salud. Durante muchos años los usuarios que reciben atención en la clínica de
la CCSS se han encontrado con múltiples problemas por carencia de una planta
física adecuada y propiedad de la Institución, por carencia de los servicios
mínimos establecidos para una clínica tipo uno y del personal suficiente para
una atención oportuna de las necesidades de salud de los pobladores del
cantón, los cuales han aumentado en forma importante durante los últimos años
con el auge de nuevas urbanizaciones.
En el capítulo uno, se brinda un panorama general de los antecedentes
que sustentan esta investigación, con el fin de tener claro hechos importantes
acontecidos con el transcurso del tiempo y tratar de comprender la problemática
en forma integral, tanto de oferta de servicios como de la demanda de los
mismos, para no caer en los errores incurridos en el pasado. Una vez
analizados estos antecedentes se estableció el problema que se trató de
solventar con la presente investigación, su justificación y los objetivos generales
y específicos que se pretenden alcanzar al final de la tesis.
En el segundo capítulo, se establece todo el fundamento teórico para
sustentar el trabajo de investigación y la terminología que se utiliza en el
posterior desarrollo del análisis de la información recolectada, así como para las
conclusiones, que serán el objetivo final para lograr un aporte real y
trascendente de este trabajo para la comunidad, mejorando su accesibilidad y
su satisfacción con los servicios recibidos.
En el tercer capítulo, se establece toda la parte metodológica para la
realización del trabajo de recolección de información, estableciendo el tipo de
2
investigación a desarrollar, el área de estudio, la población y la muestra a
estudiar, las fuentes de información, operacionalización de las variables y el
diseño de las técnicas e instrumentos a utilizar.
En el cuarto capítulo se analizó los resultados obtenidos en el proceso
de investigación de campo y documental, por medio de las técnicas
establecidas anteriormente, realización de entrevistas a funcionarios del Área
de Salud y miembros de la Junta de Salud, encuesta a una muestra
representativa de usuarios del Área que consultaron durante el primer semestre
del año 2007.
Finalmente en el quinto capítulo se realizaron las conclusiones
derivadas de la información analizada previamente y se establecieron las
recomendaciones que se puedan ser ejecutar para mejorar la satisfacción de
las necesidades básicas de los usuarios, dentro de la realidad Institucional y
manteniendo la normativa establecida en el marco de la Reforma del Sector
Salud, según las características definidas para un primer nivel de atención.
3
CAPITULO I
MARCO CONTEXTUAL
4
En el presente capítulo se realizó una reseña bibliográfica sobre la situación
de salud de la comunidad de San Isidro de Heredia, con base en información
tomada de diferentes revistas y otras publicaciones nacionales e internacionales
que analizan el nuevo modelo de salud generado en los últimos años, posterior a
la reforma del Sector Salud. Esta revisión buscó establecer las necesidades que
tienen las diferentes comunidades en Costa Rica para el acceso oportuno a la
atención en la Seguridad Social, en una forma equitativa, solidaria e igualitaria y
compararlo con los servicios brindados en el Área de Salud de San Isidro.
Antecedentes
1.1.1 Internacionales. A nivel internacional durante el siglo XX se establecieron diferentes políticas
encaminadas a brindar una adecuada atención en salud a todos los habitantes del
continente americano. Con estas políticas lideradas por la Organización
Panamericana de Salud (OPS), se estimularon diferentes estrategias para mejorar
el nivel de salud de la región en todos los aspectos, no solo atención médica sino
también en acceso a servicios de higiene básicos, con la utilización de agua
potable, letrinización, manejo adecuado de desechos, prevención y erradicación
de enfermedades infectocontagiosas por medio de campañas masivas de
vacunación y reducción de la natalidad.
Inicialmente, con la instauración de los seguros de salud a principios del
siglo pasado, se fueron dando las bases para la instauración de redes de servicios
de salud para toda la población. En 1923, durante la V Conferencia Panamericana
de la Organización Internacional del Trabajo en Santiago de Chile, “se recomendó
a la OPS la instauración de seguros de salud siguiendo el modelo utilizado en
Europa, especialmente en los regímenes de accidentes, de enfermedad y de
invalidez” (Salas-Chaves & Castillo-Martínez, 2003). Fue así como se fueron gestando los
sistemas de seguridad social en forma paulatina en Latinoamérica, “Chile en 1924,
Ecuador en 1935, Perú en 1936, Brasil en 1937, Bolivia en 1938, Cuba y Paraguay
en 1940, hasta llegar a Costa Rica el 1 de noviembre de 1941 con la promulgación
de la Ley de creación de la Caja Costarricense de Seguro Social” (Salas-Chaves &
Castillo-Martínez, 2003). Este proceso presentó avances y retrocesos según las
5
características de cada país y la importancia que se le brindó por parte de las
autoridades políticas de cada uno de ellos.
Durante toda su historia se han dado diferentes cambios en las políticas de
salud, con iniciativas específicas según cada etapa, siendo lideradas en forma
permanente por la Organización Panamericana de la Salud en coordinación con la
Organización Mundial de la Salud y organismos financieros internacionales que
aportaron los recursos requeridos para financiar estos programas, los que
lamentablemente en muchos casos fueron desviados hacia otros destinos en vez
de la atención de la salud de la población de cada país. En las últimas décadas del
siglo se dio un redireccionamiento de las políticas de salud a nivel
latinoamericano, orientado hacia un racionamiento de recursos y a una mejor
utilización de los mismos, eliminando duplicidad de funciones entre organizaciones
que conforman el sector salud, lo que ha afectado en diversas formas a toda la
región.
1.1.2 Nacionales. En Costa Rica, se ha dado un largo proceso de “transformaciones en los
modelos de atención como resultado histórico de múltiples acciones emprendidas
para responder a las demandas sociales, a los cambios en el perfil epidemiológico
y a las políticas sociales impulsadas por el Estado” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín,
1998). Este proceso se ha caracterizado por diferentes etapas evolutivas, “desde la
instauración de la Medicina Asistencial Básica, (entre 1850 y 1900) con los
primeros dispensarios de salud, los hospitales a cargo de las Juntas de Caridad y
de Protección; la instauración de la Salud Pública y de Beneficencia (entre 1900 y
1940) con la creación de la Subsecretaría de Higiene y Salud Pública, con sus
posteriores transformaciones; el surgimiento de la Seguridad Social con la
Institucionalización de la Medicina Preventiva (entre 1940 y 1970) y con toda la
legislación relacionada que da sostén a su desarrollo; el proceso de
universalización del seguro social (entre 1970 y 1985); hasta la evolución a la
atención integral a partir de 1985” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998). Con este
entorno se generaron grandes expectativas y mejoras en las condiciones de vida
6
de la población, logrando llegar a indicadores sanitarios similares a los de
naciones con mayor desarrollo económico.
En este proceso se identifican “cuatro estrategias determinantes en la
construcción del modelo de atención que tradicionalmente ha tenido Costa Rica: la
adopción y aplicación por parte del Ministerio de Salud (MS) de la atención
primaria en el desarrollo del Programa de Salud Rural y Salud Comunitaria; el
desarrollo del Hospital Sin Paredes; la universalización del Seguro Social y el
proceso de traspaso de hospitales a la Caja Costarricense de Seguro Social
(CCSS)” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998). En este proceso inicial se definen
roles específicos, siendo la CCSS netamente asistencial y el MS
fundamentalmente preventivo.
Posteriormente, durante los años ochenta, se hace un análisis del modelo
de atención “debido al nuevo comportamiento epidemiológico dado en el territorio
costarricense, a la escasez de recursos económicos, a los cambios en la política
social del Estado, a las modificaciones en el enfoque de atención y a las
dificultades en la prestación de los servicios ante las nuevas demandas, se da un
giro en la prestación de servicios de salud mediante dos pasos fundamentales: el
desarrollo del proceso de integración de servicios entre el Ministerio de Salud y la
Caja Costarricense de Seguro Social y el desarrollo de los Sistemas Locales de
Salud (SILOS), con estas acciones se buscó superar la dicotomía preventivo –
asistencial, brindar atención integral a la población, hacer un uso racional de los
recursos y mejorar la equidad en la prestación de los servicios” (Ayala, Carvajal, Fonseca,
Guzmán, & Marín, 1998). Posteriormente, se desarrollaron otros modelos de organización
de la atención, denominadas como “nuevas modalidades de atención”, dentro de
las cuales se estableció el modelo de “capitación”, por medio de la contratación
directa de médicos, convenios con cooperativas autogestionarias y la creación del
programa de Medicina Familiar, así como programas de medicina mixta y
medicina de empresa, todo con el objetivo de “mejorar la gestión por medio
descentralización de recursos, el otorgamiento de incentivos a los equipos de
salud, dar énfasis a acciones preventivas y comunitarias, mayor participación de
los funcionarios de salud, así como descongestionar la consulta externa y facilitar
7
el acceso a los servicios de los trabajadores y particulares” (Ayala, Carvajal, Fonseca,
Guzmán, & Marín, 1998). En 1983 se crea como tal “el Sistema Nacional de Salud, compuesto por el
Ministerio de Salud, el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, el
Ministerio de la Presidencia, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto
Nacional de Seguros, la Universidad de Costa Rica en lo relacionado con
investigación y formación de Ciencias de la Salud y cualquier otra institución
determinada por la Presidencia de la República a solicitud del Ministerio de Salud,
posteriormente se agregaron otras instituciones públicas y privadas, como
consultorios médicos privados, cooperativas de autogestión en salud,
municipalidades, Acueductos y Alcantarillados y universidades privadas, entre
otros.” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998). Como parte del Proyecto de Reforma
de Sector Salud, en 1989 se firma el decreto en que se designa al Ministerio de
Salud como el ente encargado de la rectoría, coordinación y control técnico del
Sistema de Salud. Todas estas experiencias fueron definiendo lo que se convertiría en el
Nuevo Modelo de Atención en Salud, con la creación de nuevas políticas para el
sector salud, en busca de transformar el Modelo de Atención Tradicional, basado
en el individuo como ente aislado de su medio, “sin considerar a la familia y a la
comunidad como los verdaderos protagonistas del proceso de salud de un pueblo,
siendo actores pasivos con escasa posibilidad de intervenir en los cambios
necesarios” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998), por el de la Atención Integral, en
que se ve al usuario como un todo, integrando aspectos biológicos, sicológicos,
sociales y ambientales, además de estimular una verdadera participación social
en el proceso de diagnóstico, programación y evaluación de los servicios de salud
locales y la definición de unidades geográficas y administrativas. Con este modelo
de atención integral se trata de establecer un proceso de planificación
descentralizado y enfocado a solventar problemas a mediano y largo plazo de la
población específica, para mejorar la recolección de información que permita una
adecuada toma de decisiones a nivel local y brindar servicios con base en la
8
demanda y no solo en la capacidad de oferta de la Institución, mejorando el grado
de eficiencia y eficacia de los recursos invertidos por la Institución.
En el Proyecto de Reforma del Sector Salud, se establece un nuevo modelo
de atención en el que se plantea como eje central “la atención integral (promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud) y pretende garantizar a
todos los costarricenses, bajo un concepto de equidad, universalidad y solidaridad,
el derecho a la atención básica, para protegerlos del riesgo de enfermar, así como
para facilitarles las condiciones básicas para el pleno desarrollo de sus
potencialidades y el logro de sus aspiraciones” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998).
Para lograr estos objetivos se define claramente ajustes a los principios en que
se basa dicho modelo, de la siguiente forma:
• Universalidad: “el Sistema Nacional de Salud (SNS) deberá cubrir o
proteger a todos los ciudadanos, con sus servicios de atención a las personas y al
ambiente de manera integral, incorporándolos al sistema con plenos derechos y
deberes y sin limitaciones geográficas, sociales, económicas o culturales. Esta
protección debe comprender como mínimo los servicios de promoción y
prevención, los beneficios del Seguro de Salud y del Régimen de Riesgos del
Trabajo. Para hacerlo efectivo debe mejorar la accesibilidad, la cobertura, la
oportunidad, eficiencia y calidad de los servicios que reciben los ciudadanos en
cualquier parte del país” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998).
• Solidaridad: “se deberá decretar la obligatoriedad de los seguros
sociales para toda la población, así como implementar los mecanismos de control
de la evasión y de la subcotización, para que todos contribuyan según su nivel de
ingresos” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998).
• Equidad: el Sistema Nacional de Salud pondrá énfasis en “reducir
las diferencias existentes en los niveles de salud, entre las distintas regiones y
grupos de la población nacional para minimizarlas o evitarlas; y asegurar la
igualdad de oportunidades en el acceso a la atención integral en salud, oportuna,
eficiente y de buena calidad, para iguales necesidades de los usuarios” (Ayala,
Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998).
9
Dentro de la nueva perspectiva de atención integral a las personas definida
en el Proyecto de Reforma del Sector Salud, se establecen algunas características
generales tales como “el enfoque biopsicosocial del proceso de salud enfermedad,
la atención integral y continua de las personas y el ambiente, cuyo énfasis estará
puesto en acciones de promoción y prevención, fundamentadas en la estrategia
de Atención Primaria. El sujeto de atención no es solo el individuo sino también la
familia, la comunidad y el ambiente” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998). Para
lograr estos objetivos, se debe establecer un sistema de planificación basado en
las necesidades y prioridades locales, la asignación de un equipo responsable de
familias que permita la continuidad en la atención y un proceso continuo de
capacitación del recurso humano enfocado a los principios y contenidos de la
salud familiar y comunitaria. Dentro del sistema se realizarán esfuerzos por
integrar la participación social en los procesos de gestión de servicios, en la
estimulación del autocuidado de la salud y en la ejecución de actividades,
buscando una participación activa de las comunidades en el proceso de
consecución de mejores estándares de salud general en la población.
En lo referente a la distribución administrativa del Sistema Nacional de
Salud, se establece una organización nacional, regional y local. El país se divide
en regiones y éstas a su vez en Áreas de Salud, con un promedio de 30000 a
60000 habitantes, donde se establecerá la sede de la Dirección Local de Salud,
que es la unidad administrativa básica del subsistema de atención a los usuarios.
Las Área a su vez se dividen en sectores de aproximadamente 4000 personas, a
cargo de un Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), los cuales
compartirán un equipo de apoyo con sede en el Área.
En cuanto a la atención de los usuarios, se establece una “distribución por
niveles, constituyéndose el primer nivel con un enfoque basado en la promoción y
prevención de la salud, correspondiendo a las Áreas de Salud; el segundo nivel
brindará apoyo al primero con especialidades básicas y algunas
subespecialidades, correspondiendo a las clínicas tipo 4 y a los hospitales
periféricos 1, 2 y 3; y el tercer nivel de atención corresponde a los hospitales
regionales y nacionales, con mayor grado de complejidad” (Ayala, Carvajal, Fonseca,
10
Guzmán, & Marín, 1998). Este sistema debe procurar que los diferentes niveles actúen en
forma de red para garantizar la continuidad en la atención brindada al usuario, por
medio del sistema de referencia y contrarreferencia. En cuanto a la programación
de atención al usuario se establecieron cinco programas prioritarios de atención:
Atención Integral del niño, Atención Integral del adolescente, Atención Integral de
la mujer, Atención Integral del adulto y Atención Integral del Adulto Mayor, cada
uno con sus correspondientes actividades adaptadas a las necesidades locales
según su propio Análisis de Situación Integral en Salud (ASIS).
En el Programa de Atención Integral de Salud se definió la oferta mínima
de servicios que se deberá garantizar para los usuarios del primer nivel de
atención, sin importar su ubicación geográfica ni sus condiciones
socioeconómicas, así como las actividades generales y específicas para cada uno
de los programas enumerados anteriormente. Dentro del proceso de organización
y funcionamiento de la atención en este nivel se establecieron los Equipos de
Salud compuestos por los Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS)
y el Equipo de Apoyo. Los EBAIS se definen como “el recurso mínimo a ser
asignado a poblaciones de 3500 a 4000 habitantes y está compuesto por un
médico general, una auxiliar de enfermería y un técnico de atención primaria; en
tanto que el Equipo de Apoyo está formado por un conjunto de funcionarios del
Área de Salud que deben ser compartidos por toda la zona geográfica y que lo
integra un trabajador social, un médico de familia, un farmacéutico, un
nutricionista, una enfermera general, un microbiólogo, un odontólogo y un técnico
de REDES” (Ayala, Carvajal, Fonseca, Guzmán, & Marín, 1998).
Los Equipos de Salud son los responsables de la atención directa de la
salud de las personas de un espacio poblacional determinado, partiendo de la
concepción de salud como un proceso de construcción social, tomando en
consideración determinantes del proceso salud – enfermedad en los ámbitos
biológico, económico, ecológico y psicosocial de los diferentes grupos sociales.
Además, debe desarrollar actividades de promoción, prevención y rehabilitación,
así como integrar en un proceso abierto y democrático, a los distintos actores
sociales de la comunidad.
11
1.1.3 Locales. En la actualidad en el Área no se cuenta con servicios de apoyo para la
atención integral y completa de los usuarios, se carece del servicio de Trabajo
Social, los usuarios que requieren de esta especialidad son atendidos por los
mismos médicos de la consulta general, por la Jefe de Enfermería o por la
Directora Médica, que pese a su gran disposición no cuentan con el tiempo ni con
el conocimiento específicos para algunas situaciones especiales; Afiliación,
Validación de Derechos y Laboratorio Clínico, por lo que los usuarios deben
desplazarse hasta Heredia centro, ya sea al Hospital San Vicente de Paúl o a la
Clínica Francisco Bolaños, para obtener esos servicios, con el consiguiente
perjuicio de su salud e incurriendo en mayores costos económicos; además
existen otros servicios con un alto grado de saturación, sobre todo la consulta en
el EBAIS de San José, los servicios de Odontología y Enfermería, con la
consiguiente limitación para los usuarios del acceso adecuado a los servicios.
Las autoridades del Área de Salud de San Isidro han realizado algunos
estudios relacionados con la carencia de recursos y servicios para la atención
adecuada de los usuarios del cantón o de otras regiones que en casos de
urgencia consultan en la clínica, pero la mayoría de ellos se encuentran des
actualizados y no tomaron en cuenta la opinión de los usuarios.
Algunos de estos estudios fueron realizados por la Dirección Médica como
parte de un proyecto para la compra de terreno y la construcción de una planta
física adecuada para la sede del Área de Salud, el cual se realizó y presentó hace
aproximadamente cuatro años y el cual con algunas modificaciones, permanece
en fase de estudio y priorización en el Nivel Central de la Institución, debido al
tiempo transcurrido muchos de los hechos allí establecidos están fuera de la
realidad por los cambios realizados durante los últimos años, como por ejemplo la
dotación de plazas de funcionarios y el aumento gradual de la población y por
consiguiente de las demandas de atención de la comunidad.
Otro de los estudios realizados en el Área son los diferentes Análisis de
Situación Integral en Salud, el último de los cuales se realizó en el año 2004, pero
con datos que en algunos casos tenían dos o más años de recolección, debido a
12
la carencia de personal de Enfermería, Atención Primaria, Registros Médicos y de
otras disciplinas en ese momento, lo que disminuye en gran medida su aporte
para conocer la realidad de la situación del cantón.
Existen pequeños trabajos de diferentes grupos de estudiantes de
enfermería que durante los últimos años realizan una práctica en la clínica durante
dos semanas, como parte de su proceso de formación en la Escuela de
Enfermería de la Universidad de Costa Rica, los cuales documentan la
problemática de ese servicio en particular, dando énfasis a las limitaciones para su
trabajo por el sobrecargo de funciones y por el espacio físico inadecuado para
atención de los usuarios. En uno de ellos se recomienda la construcción de una
nueva clínica e incluye un posible diseño tomando las necesidades detectadas por
ellos en ese corto periodo de visita.
Además, se cuenta en el Área con un Análisis de Situación de Salud
Ocupacional confeccionado durante el 2005 y actualizado el año anterior por parte
de la Comisión de Salud Ocupacional del Área, donde se pone en evidencia
situaciones específicas que generan riesgo para los usuarios y para el personal
que labora tanto en la sede del Área como en el EBAIS desconcentrado, algunas
situaciones se han corregido, tales como la instalación de extintores y
demarcación de salidas de urgencia y de sitios de riesgo, pero otras no han sido
posibles de realizar por implicar cambios estructurales en la edificación de la
clínica que no se pueden realizar por ser ésta propiedad municipal y no contar
con facilidades para nuevas ampliaciones o remodelaciones.
En el Área no se tiene conocimiento de ningún documento o investigación
que relacione la calidad de los servicios con la carencia de algunos servicios o la
saturación de otros, lo cual es considerado de gran relevancia por parte de la
Dirección Médica y la Administración por cuanto implicará una gran ayuda en el
proceso de Gestión Local.
1.2 Justificación. Con la presente investigación se pretende determinar de manera precisa,
la capacidad de oferta de servicios básicos en salud y su efecto en la calidad de la
atención brindada a los usuarios del Área, dicho estudio en este momento se
13
considera prioritario y de gran importancia por parte de las autoridades
administrativas locales, por cuanto permitiría documentar en forma clara las
necesidades insatisfechas y los posibles riesgos de los habitantes del cantón de
San Isidro de Heredia, al recibir atención en las condiciones actuales, y así poder
continuar con las gestiones para la dotación de esos servicios inexistentes o
deficientes, así como el proceso de negociación para la construcción de una
nueva planta física acorde a esas necesidades y al aumento en la demanda de
atención generado por el incremento de la población, la cual se ha duplicado en
los últimos diez años, llegando en la actualidad a más de 20 000 habitantes, con
la consiguiente saturación de los servicios. Otro aspecto importante es que los
resultados obtenidos se puedan presentar ante las autoridades de la
Municipalidad y de la Junta de Salud, para solicitar su apoyo y comprensión ante
la situación actual de la clínica.
La realización de la presente investigación es totalmente viable de realizar
por cuanto cuenta con la aprobación y apoyo de la Dirección Médica y de la
Administración, esperando que sea una herramienta para el proceso diario de
gestión y mejore el conocimiento que se tiene de las expectativas y de la opinión
de los usuarios, los cuales en forma verbal han manifestado su disconformidad
con el estado de las instalaciones y con la carencia de servicios básicos para su
atención.
Durante los últimos cinco años se han realizado una serie de esfuerzos por
parte de la Dirección Médica del Área, tendientes a lograr el apoyo Regional y
Central para la dotación de recursos para el Área, sin embargo esto solo se ha
logrado en forma parcial, especialmente con asignación de recurso humano,
(plazas de médicos, farmacéutico, auxiliares de enfermería, trabajadora social,
guarda nocturno, técnicos de atención primaria, de laboratorio y de farmacia,
encargado de recursos humanos y de presupuesto) lo que en parte ha venido a
mejorar la atención de los usuarios pero también a agravar las condiciones de
hacinamiento en las deficientes instalaciones en que se desenvuelven
diariamente.
14
Para responder a los cambios demográficos de la localidad y al significativo
aumento del número de funcionarios que laboran en el Área, la planta física de la
sede del Área, cuya edificación original se construyó en 1970, ha sufrido una serie
de transformaciones no planificadas, tratando de brindar una adecuada atención a
las necesidades de los usuarios, esto ha producido la saturación de los diferentes
cubículos con el consiguiente hacinamiento de funcionarios y de usuarios, por
ejemplo, se brindan servicios de curaciones y cirugía menor en un mismo lugar
incumpliendo normas de atención y prevención de infecciones. Otro agravante al
problema de la infraestructura es que el terreno y las instalaciones son propiedad
municipal y a pesar de contar con un convenio de préstamo gratuito por diez años,
suscrito entre la Municipalidad y la Caja Costarricense de Seguro Social
recientemente firmado, no se puede realizar la asignación de recursos
institucionales en la remodelación de las mismas.
Actualmente no se brindan algunos servicios que son muy importantes para
la comunidad, tales como laboratorio, trabajo social, afiliación, validación de
derechos, no hay un encargado de proveeduría ni de bodega y en el caso de que
se asignaran esos funcionarios no habría capacidad de ubicarlos en la actual
planta física. Además, no se pueden cumplir normas básicas de prevención de
riesgos en caso de desastres naturales o incendios, no hay posibilidades de
cumplir con lo establecido en la ley 7600 sobre igualdad de oportunidades u otras
normativas vigentes referentes a la seguridad de los trabajadores.
1.3 Problema. ¿Existe relación entre la Oferta de Servicios Básicos en Salud y la calidad
de la atención brindada a los usuarios del Área de Salud de San Isidro de Heredia
durante el primer semestre del año 2007?
15
1.4 Objetivos.
1.4.1 Objetivo General. Determinar la relación entre la Oferta de Servicios Básicos en Salud y la
calidad de la atención en salud brindada a los usuarios del Área de Salud de San
Isidro de Heredia durante el primer semestre del año 2007.
1.4.2 Objetivos Específicos.
• Determinar la oferta básica de servicios que se deberían brindar en una
clínica de la Caja Costarricense de Seguro Social tipo1.
• Determinar los efectos de la carencia de algunos servicios básicos de
apoyo en la atención de los usuarios del Área de Salud de San Isidro de
Heredia.
• Establecer los efectos directos para la Institución por no contar con
algunos servicios de apoyo en el Área de Salud de San Isidro de
Heredia.
• Recomendar posibles soluciones para satisfacer las necesidades
básicas de la población adscrita al Área de Salud de San Isidro de
Heredia.
16
CAPITULO II
MARCO TEORICO CONCEPTUAL
17
En el presente capítulo se realizó un análisis de la situación que enfrenta
la comunidad de San Isidro de Heredia, respecto de los servicios de salud que
ha recibido durante los últimos años y de la problemática que ha enfrentado
para llegar hasta la condición actual, en que se recibe una atención básica pero
sin llegar a cumplir con todas las expectativas de la población, si se compara
con la brindada en otras comunidades cercanas. Además, se definieron algunos
términos de relevancia para el desarrollo de la investigación y se enmarcaron
dentro de los objetivos enumerados en el capítulo anterior. Para esto se
analizaron diferentes fuentes bibliográficas de importancia a nivel local y
nacional.
2.1 Marco teórico
2.1.1 Reseña Histórica // Situación Actual del Área de Salud. Para lograr entender la situación actual del Área de Salud de San Isidro
de Heredia, se requiere conocer en forma rápida las características de la
comunidad, mediante una breve reseña documentada en el Análisis de
Situación Integral en Salud, realizado en el 2004. “El cantón de San Isidro fue
creado por decreto No. 40 del 13 de julio de 1905 y es el sexto de la provincia
de Heredia. Sus límites son al Norte con Concepción de San Rafael; al sur con
los Ángeles de Santo Domingo, al este con San Jerónimo de Moravia y al
oeste con San Pablo de Heredia. Posee cuatro distritos: San Isidro con 5 468
habitantes, San Francisco con 4 574 habitantes, San José con 7 110
habitantes y Concepción con 3 055 habitantes, cada uno con su respectivo
EBAIS asignado. Sus principales actividades son agropecuarias, café y
ganadería de leche, construcción, comercio y servicios. Tiene una extensión de
26,96 kilómetros cuadrados, para una población estimada por Estadística y
Censos para el año 2007 de 20 207 habitantes para una densidad de 748
personas / Km2, presenta una altitud de 1360 metros sobre el nivel del mar. Su
temperatura promedio es de 18,7 a 22,5 grados Celsius, con una precipitación
anual de 2 479,7 Mm y una humedad relativa de 87%” (Vega-Méndez, 2004).
18
En lo referente a los servicios de Salud en el cantón, estos han
evolucionado de una forma muy particular, inicialmente se brindó atención de
medicina preventiva en el Centro de Salud o Unidad Sanitaria por medio del
Ministerio de Salud. En los años 80, con el aumento de la población, la comunidad
vio la necesidad de contar con asistencia médica para atender su morbilidad,
debido a que era sumamente incómodo e inapropiado que los lugareños tuviesen
que ir a consultar a la Clínica de Heredia, por lo que las autoridades de salud en
ese momento consideraron que era prudente ampliar los servicios que se ofrecían
a la comunidad y para dar una solución pronta se recurrió a un plan piloto
conocido como “Capitación”, siendo de esta manera como se dotó al cantón de
San Isidro de más personal técnico por parte de la CCSS y recurriendo a la
contratación de médicos organizados como ASERPROME. Debido a que este
modelo de Capitación no dio los resultados esperados y que se iniciaba la
“Integración” Caja-Ministerio, para disminuir la duplicidad de servicios y dar una
atención más integral de la salud, se continuó con este sistema en San Isidro. Con
esta modalidad de servicios existía en San Isidro una Clínica del Seguro Social en
donde laboraban funcionarios del Ministerio de Salud, de la CCSS, así como
médicos contratados a una Cooperativa, inicialmente conocida como MEDICOOP
y que luego se transformó en SERMECOOP.
Con la Reforma del Sector Salud y la creación de las Áreas de Salud,
definidas como “una zona geográficamente determinada con un mínimo de 40
000 habitantes, y debido a que los cantones de San Isidro y San Pablo no
cumplían por separado con dicha población, se creó el Área de Salud
denominada San Pablo-San Isidro” (Vega-Méndez, 2004). La misma Reforma estableció
que las funciones del Ministerio de Salud no debían ser asistenciales sino de
Rectoría en Salud, por lo que en el cantón de San Pablo se determinó la
contratación de Servicios de Salud mediante una Cooperativa. “Al estar la Clínica
de San Isidro dentro de la misma Área de Salud que San Pablo y al no contar con
Médicos propios, de acuerdo con las políticas institucionales, el proyecto más
viable encontrado por la CCSS era que la totalidad de los servicios fueran
asumidos por dicha Cooperativa.
19
Al terminar el contrato con SERMECOOP en febrero de 2000, se firmó un
addendum al contrato de COOPESIBA, para que ésta suministrara los Servicios
Médicos en forma completa en los cantones de San Pablo y San Isidro. De
acuerdo con los planes institucionales, a partir de marzo de 2002, la Cooperativa
asumiría en su totalidad los servicios en el Área de San Isidro, a lo cual la
comunidad y los empleados de la Institución se opusieron en forma vehemente, lo
que ocasionó que las autoridades de Salud decidieran otorgar en forma progresiva
los recursos necesarios para que el Área, a mediano plazo, fuera administrada
completamente por la Caja Costarricense de Seguro Social. En un compromiso
formal con la Municipalidad y la Junta de Salud, representantes de la Región
Central Norte y del Nivel Central, prometieron dotar de las respectivas plazas para
brindar la atención, así como a agilizar los trámites necesarios para la
remodelación de la planta física y la futura construcción de la nueva sede del
Área” (Vega-Méndez, 2004).
Durante estos últimos cinco años, especialmente a partir del 2003, en forma
progresiva se han incrementado el número de funcionarios que laboran en el Área,
logrando brindar servicios como el de farmacia a cargo de un regente farmacéutico
responsable, (anteriormente funcionaba solo con personal técnico), la apertura del
EBAIS desconcentrado en San Josecito, seis plazas de médicos, dos plazas de
Asistentes Técnicos en Atención Primaria, tres plazas de auxiliares en Registros
Médicos, dos plazas administrativas para Recursos Humanos y Presupuesto, dos
plazas de auxiliares de enfermería, dos plazas de técnico en farmacia y una plaza
de vigilancia, completando así parte del personal básico para la atención de los
usuarios.
En la actualidad, el Área de Salud cuenta con cuatro EBAIS, los cuales
corresponden a los respectivos distritos del cantón, San Isidro, San Francisco,
Concepción y San Josecito, de los cuales los tres primeros se encuentran
ubicados en la sede del Área y solamente el de San Josecito está
desconcentrado. Se cuenta con los siguientes servicios: Medicina General,
Odontología, Enfermería, Asistentes técnicos de Atención Primaria, Farmacia,
20
Remes, Administración, Dirección Médica y vigilancia solamente durante las
noches en la sede.
En el Área el servicio de Aseo se contrata a terceros, además no se cuenta
con personal en Laboratorio Clínico, por lo que se pagan cuatro horas de tiempo
extraordinario a un técnico del Hospital San Vicente de Paúl para que se desplace
en las mañanas a la sede del Área para tomar las muestras de los usuarios y
posteriormente las traslade para su proceso en el laboratorio del hospital, Trabajo
Social, Sicología, Afiliación, Validación de Derechos, Contralor de Servicios.
Además, en servicios como enfermería y odontología se da un recargo de
funciones al contar solamente con una enfermera titulada y una odontóloga, (con
una asistente dental) para una población de más de 20 000 habitantes. Ninguna
jefatura cuenta con apoyo secretarial, la vigilancia se brinda con un solo
funcionario durante las noches para la sede del Área. Se dispone con una
ambulancia, la cual fue asignada en muy malas condiciones y con mucho esfuerzo
se logró reparar y equipar adecuadamente, pero no se cuenta con chofer asignado
por lo que la mayoría de oportunidades no se brinda ese servicio a los usuarios,
por lo que se requiere del pago de traslados a las unidades de la Cruz Roja, las
cuales no siempre están disponibles en el momento requerido.
En cuanto a la planta física, esta es totalmente inadecuada para la atención
integral de los usuarios, ya que se dispone con una sede de Área y un EBAIS
desconcentrado que son propiedad municipal y comunal, respectivamente, lo que
dificulta la realización de remodelaciones o reparaciones necesarias para mejorar
las condiciones de atención a los usuarios, por lo cual desde hace
aproximadamente cuatro años se han presentado varios perfiles de proyecto, ante
el Nivel Central, para la construcción de una nueva sede, el último de los cuales se
encuentra en etapa de priorización en el Departamento de Ingeniería y
Arquitectura de la Institución, por lo que se espera que a mediano plazo se logre
contar con instalaciones que brinden mayor comodidad y seguridad a los usuarios
del Área de Salud de San Isidro de Heredia.
21
2.1.2 Política Nacional de Salud. El modelo de atención desarrollado en Costa Rica, es el resultado de una
gran variedad de acontecimientos que se han sucedido durante un largo periodo
de tiempo, con el objetivo de satisfacer una serie de demandas sociales, cambios
en los perfiles epidemiológicos y en las políticas sociales impulsadas por el estado
costarricense a través de los años. Es por esto que se han dado grandes giros en
la manera de organización y de la forma de prestación de los servicios de salud,
influenciados por factores económicos, políticos y sociales, tanto a nivel nacional
como mundial. Todos estos factores se han visto reflejados en las Políticas
Nacionales de Salud, desarrolladas en las últimas administraciones con miras a
garantizar la prestación continua y sostenida de los servicios de salud.
En el contexto económico, al ser Costa Rica una economía pequeña y de
mercado, se ve influenciada por los cambios en la economía internacional,
especialmente por la de Estados Unidos y por el precio internacional del petróleo,
desencadenando en los últimos años balances comerciales desfavorables lo que
generó aumentos en las tasas de inflación, desempleo y devaluación monetaria,
aunado a un estancamiento en la producción nacional y a la disminución del
poder adquisitivo de la población, generaron dificultades para el sostenimiento de
las políticas sociales, entre ellas el sector salud. Además, la saturación de los
diferentes servicios (principalmente salud y educación) por parte de una gran
oleada de inmigrantes ilegales, generaron un impacto no planificado en décadas
anteriores. En este contexto económico “se han adoptado políticas de reducción
del gasto social por parte del Estado, lo cual repercutió en la ampliación de la
cobertura y en el avance en el desarrollo de infraestructura, sin dejar de mencionar
la limitada inversión en equipamiento y tecnología, iniciando un debate nacional
sobre el agotamiento del modelo de atención vigente en ese momento” (Ministerio de
Salud., 2002).
En el contexto político, en la década del 90 se dieron una serie de
transformaciones, con la creación de diferentes leyes para modernizar al sector
salud, garantizando su financiamiento y sostenibilidad a futuro, las cuales vinieron
a desembocar en la ley de reforma del sector salud, que busca reducir la
22
centralización, la ineficiencia, el excesivo crecimiento burocrático y la duplicidad de
funciones por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social y del Ministerio de
Salud. Se establece que “todos los programas que implican actividades de
atención directa a los usuarios y sus servicios de apoyo, sean brindadas por la
CCSS y que el MS se concentre en labores de dirección y conducción de la
rectoría como proceso político y operativo de la producción social de la salud”
(Ministerio de Salud., 2002).
Con esta nueva política de salud se da la creación de los Equipos Básicos
de Atención Integral en Salud (EBAIS) a nivel nacional y la compra de servicios al
sector privado y cooperativas dentro del marco del Modelo Readecuado de
Atención, así como la mejora en el equipamiento físico en clínicas y hospitales.
Todo esto “ha generado una mejoría sustancial en los indicadores de salud
durante los últimos años, a nivel de reducción de índices de mortalidad general e
infantil (menor a 10 por mil nacidos vivos), así como un aumento en la esperanza
de vida al nacer, lo que aunado a una importante cobertura de servicios
preventivos y de atención a la enfermedad, así como servicios de agua potable y
disposición de excretas, sitúan a Costa Rica al lado de países desarrollados y por
mucho superando a los otros países de la región” (Ministerio de Salud., 2002).
En el contexto social, en los últimos 30 años se ha dado una disminución
en la tasa de natalidad, debido a la tendencia a tener menos hijos, lo cual unido al
aumento en la esperanza de vida y a la mejoría en las condiciones generales de
salud, coberturas de vacunación, acceso a agua potable, disposición de excretas y
acceso a los servicios de salud, han repercutido en el cambio de la pirámide
poblacional, la cual se ha ensanchado en sus estratos superiores. “El
estancamiento en el Índice de Desarrollo Humano (IDH), que mide la esperanza
de vida, el nivel educativo y el ingreso per capita ajustado al poder adquisitivo, y
en el Índice de Desarrollo relativo al Género (IDG), el cual mide los aspectos
anteriores reflejando las desigualdades entre géneros, así como el aumento en los
índices de pobreza, que sobrepasan el 20% de la población, el desempleo y la
constante inmigración de extranjeros indocumentados, ha generado un aumento
sostenido en la presión social hacia el sector salud, con la consiguiente saturación
23
de servicios e insatisfacción de los usuarios. Esta condición socioeconómica
precaria ha generado un aumento en la modalidad de aseguramiento por cuenta
del Estado, provocando una situación de demanda sin ningún tipo de retribución
económica por cuanto, en la mayoría de ocasiones, no se ingresan los recursos
correspondientes. A pesar de ello se ha generado un importante aumento en la
tasa de aseguramiento general a nivel nacional, el cual supera el 80% a nivel
nacional, lo cual refleja un mejoramiento en la equidad al acceso de los servicios
de salud en todo el territorio nacional” (Ministerio de Salud., 1999). Lo anterior refleja la
importancia que la reforma del Sector Salud ha tenido con la instalación en casi
todo el país de EBAIS, que son la puerta de entrada a los servicios de salud.
Otro aspecto importante tomado en cuenta con la reforma del Sector Salud,
ha sido la participación social, por medio de la instauración de las Juntas y
Comités de Salud, en las diferentes localidades, lo cual constituye uno de los
pilares de dicha reforma, al permitir una mayor participación social en el proceso
de construcción de la salud como un derecho de todos, enfocado en aspectos
biopsicosociales y su relación con el ambiente.
2.1.3 Perfil Epidemiológico. Con los cambios en los estilos de vida de los costarricenses, generados por
la influencia de otras culturas en aspectos de alimentación, moda y desarrollo de
niveles elevados de estrés, así como por el control general de enfermedades
infecciosas, (a pesar del resurgimiento de brotes de dengue y de malaria en
algunas zonas del país), debido a la mejoría en servicios de agua potable y a las
coberturas de vacunación, “se ha producido un cambio importante en el perfil
epidemiológico del país el cual pasó de enfermedades infecciosas a mediados del
siglo anterior, a otro en que predominan las enfermedades no transmisibles, como
las del sistema circulatorio, tumores y causas externas, (traumatismos y
envenenamientos), así como patologías del aparato respiratorio y digestivo, los
que en conjunto representaron más del 80% de causas de muerte a finales del
siglo y en la actualidad” (Ministerio de Salud., 1999). Este cambio ha generado un
importante aumento en los costos de atención de los usuarios, por cuanto los
tratamientos y procedimientos se han visto encarecidos en los últimos años.
24
Otro aspecto importante a ser analizado, es el descenso en las tasas de
natalidad y fecundidad, así como el aumento en la esperanza de vida durante las
últimas décadas, lo cual produjo un ritmo paulatino de envejecimiento de la
población con la consecuente variación en la pirámide poblacional, aumento de
los niveles superiores a expensas del estrato de 0 a 14 años. Estos cambios en la
estructura de edades y el aumento en las migraciones modifican sustancialmente
el perfil epidemiológico de la población y la demanda de servicios. Uno de los
efectos directos de “este proceso de envejecimiento, es el aumento en la relación
de dependencia de los mayores de 65 años con respecto a la población
económicamente activa” (Ministerio de Salud., 1999). En cuanto al uso de servicios de
salud este cambio incide en forma importante por cuanto los servicios de salud
deben satisfacer los requerimientos de las poblaciones jóvenes y las demandas de
enfermedades crónicas de la población de la tercera edad, al incrementarse esta
última se deben aumentar los recursos disponibles para su atención en todos los
niveles.
El cambio en el perfil epidemiológico nacional crea para el sector salud
nuevos retos en la atención de la población, en el cual el papel de la atención
primaria es fundamental, por medio de estimulación de estilos de vida saludables,
como parte del ámbito de promoción y educación en salud, tanto a nivel de los
centros de salud, como en los escenarios escolar, domiciliar, laboral, comunal y
ambiental. Esto no solo mejoría la calidad de vida de los usuarios sino también
sería un gran ahorro para la institución y por ende para el país, generando una
mayor eficacia y eficiencia en el uso de los recursos financieros en beneficio de
toda la población.
Instituciones y Funciones del Sector Salud. A pesar de ser la salud uno de los principales ejes de la política social del
país y a que se cuenta con una importante red de establecimientos de salud y
equipo humano en las diferentes especialidades, aún persisten problemas de
agilidad y de calidad en los servicios, lo cual disminuye, limita y reduce el impacto
positivo de las políticas de extensión de cobertura que se manifiesta en
importantes diferencias en los principales indicadores a nivel regional. Para lograr
25
los objetivos generales de las Políticas de Salud y dentro del Nuevo Modelo de
Atención en Salud, se conformó el Sector Salud que agrupa a “una serie de
instituciones y establecimientos públicos y privados que tienen como finalidad
específica procurar la salud de las personas, de las familias y de las comunidades.
Cada una de las instituciones integrantes del Sector Salud tienen asignadas
funciones específicas: el Ministerio de Salud como ente rector, es el responsable
de la política nacional, la regulación, la planificación, el control y la coordinación de
las estrategias globales en salud, tanto en el ámbito público como privado; la Caja
Costarricense de Seguro Social es la encargada de administrar el seguro de salud
y de pensiones, mediante la oferta de servicios para la prevención, promoción,
curación y rehabilitación, de acuerdo con los principios de la seguridad social
(solidaridad, universalidad, unidad, obligatoriedad, igualdad y equidad), la
protección económica y las prestaciones sociales a la población costarricense; el
INS es el responsable de prevenir los riesgos laborales y de tránsito y otorgarles a
los accidentados los servicios médicos hospitalarios y de rehabilitación en forma
integral; el A y A es la encargada de administrar y resolver todo lo relativo al
suministro de agua potable y disponer de lo relativo a aguas negras y pluviales; las
Universidades Públicas y Privadas tienen la responsabilidad de formar y capacitar
a los profesionales y técnicos del sector salud, así como desarrollar proyectos de
investigación para fortalecer y mejorar la salud; los Servicios Médicos Privados,
las Cooperativas y empresas de autogestión, otorgan servicios de salud a la
población mediante acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación;
y al comunidad a través de diferentes grupos organizados en la determinación de
las necesidades y prioridades, orientación y control de recursos y en el auto
cuidado de su salud” (Ministerio de Salud., 2003). En resumen, la finalidad del Sector Salud
“es implementar los procesos de universalización de la atención integral en salud,
descentralización y desconcentración de los servicios de salud, conforme a los
lineamientos de la política nacional de salud” (Ministerio de Salud., 2003).
Al ser la CCSS el ente encargado de la prestación de servicios y como
respuesta a la crisis presentada por el agotamiento del modelo de atención
utilizado en la década del 80, el cual no respondía a las demandas reales de la
26
población nacional, en la década del 90 se da “todo un proceso de renovación
institucional dentro del proceso de desarrollo de la reforma del sector salud y de
modernización institucional, basándose en dos pilares fundamentales: la
readecuación del modelo de atención y el fortalecimiento institucional. Dentro de
sus nuevas modalidades de prestación está la compra de servicios a los
establecimientos públicos y privados justificada por situaciones especiales como el
incremento sostenido de la demanda, la inopia de especialistas y la tecnología de
punta” (Ministerio de Salud., 2003).
Para cumplir con las responsabilidades asignadas en la reforma del Sector
Salud, la CCSS establece como su misión “el proporcionar los servicios de salud
en forma integral al individuo, la familia y la comunidad y otorgar la protección
económica, social y de pensiones a la población costarricense, conforme a la
legislación vigente” (Ministerio de Salud., 2003). Mientras que la visión general del Sector
Salud “es otorgar servicios de excelencia, de calidad y satisfacer en forma efectiva
las necesidades de salud de la población” (Ministerio de Salud., 2003).
2.1.5 Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud. La propuesta de un Nuevo Modelo de Atención en Salud se enmarca en
todo el proceso de cambio y fortalecimiento del Sistema de Salud Costarricense,
dicho modelo tiene como “eje central la atención integral y pretende garantizar a
todos los costarricenses, bajo un concepto de universalidad y solidaridad, el
derecho a la atención básica, para protegerlo del riesgo de enfermar, así como
facilitarle las condiciones básicas para el pleno desarrollo de sus potencialidades y
el logro de sus aspiraciones” (Ministerio de Salud., 2003).
Como parte de las políticas prioritarias del Nuevo Modelo, está el
fortalecimiento de la atención primaria por medio de la constitución de Equipos
Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y de las Área de Salud, con el fin
de acercar la atención a todas las comunidades del territorio nacional, “cumpliendo
los principios de la Seguridad Social, Universalidad, Solidaridad y Equidad,
basados en características generales de integralidad y continuidad en la
prestación de los servicios” (Ministerio de Salud., 2003). Se incorporan aspectos esenciales
como acciones de promoción de la salud, detección y prevención de
27
enfermedades a través de la visita domiciliar y la participación social, así como la
atención integral en problemas de salud como el cáncer de cérvix, el cáncer de
mama y la salud bucodental, para lo cual se establece la redefinición de nuevos
perfiles del recurso humano y la creación de nuevos EBAIS.
Para el logro de los objetivos de la Atención Integral en Salud se definieron
diferentes grupos prioritarios, niñez y adolescencia, personas con discapacidad,
personas adultas mayores, atención a la población indígena e indígena migrante y
atención a la población migrante, cada una con sus respectivas estrategias y
normas de atención, dando relevancia a los principios y ejes de la Política de
Salud.
En términos generales, con el Nuevo Modelo de Atención en Salud, las
autoridades de la CCSS y en general del Sector Salud, establecieron la necesidad
de una atención básica con criterios de calidad, para la atención de toda la
población cumpliendo los conceptos generales de la Seguridad Social enunciados
anteriormente. Con la redefinición del concepto de salud, no solo como ausencia
de enfermedad, sino como todo un proceso de integración biopsicosocial y de
relación con un ambiente saludable, y con los cambios establecidos en el perfil
epidemiológico nacional, con aumento de enfermedades crónicas, de violencia
intrafamiliar con sus importantes secuelas en el ámbito emocional y familiar, es
que los servicios de apoyo, tales como Trabajo Social, Laboratorio, Ambulancia y
otros, se convierten en servicios fundamentales para la atención adecuada de los
usuarios. Además, en el Nuevo Modelo se define la atención interdisciplinaria y se
estimula el trabajo en equipo para abordar diferentes patologías en todos los
ambientes. Es por esto que en la presente investigación se analizó el impacto que
sufre la población de un Área Salud específica, San Isidro de Heredia, por la
carencia de servicios básicos de apoyo a los que puedan acceder los usuarios en
forma rápida y oportuna, tratando de determinar si esto afecta la calidad de la
prestación del servicio que reciben y por ende en su satisfacción con la atención
recibida.
28
2.2 Marco conceptual.
2.2.1 Oferta de Servicios. Los servicios brindados en el Área de Salud de San Isidro de Heredia, han
ido evolucionando conforme ha aumentado la dotación de personal asignado a la
misma, desde una atención netamente preventiva por parte de unos pocos
funcionarios en labores de vacunación, control prenatal y atención dental básica,
en los tiempos del Ministerio de Salud, hasta la actualidad en que se brindan los
servicios de atención integral en los diferentes programas establecidos en la
Reforma del Sector Salud, además de atención de urgencias y algunos servicios
de apoyo básicos. Todo esto se ha logrado con un gran esfuerzo de las
autoridades locales y con diferentes grados de apoyo de los otros niveles
institucionales, asimismo con el esfuerzo de algunos sectores de la comunidad,
especialmente en los últimos años de la Junta de Salud y de la Municipalidad de
San Isidro.
Cuadro N° 1 Oferta de servicios brindados a la población Área de Salud San Isidro de Heredia
Primer semestre 2007 Servicios Personal Productos
Médicos en consulta externa. 4 Usuarios atendidos.
Enfermería. 10 Atención usuarios.
Odontología. 2 Atención general.
Farmacia. 5 Cupones despachados.
Remes. 6
Expedientes movilizados.
Dirección y Administración. 5 Trámites Administrativos.
Médico emergencias. 1 Usuarios atendidos. Seguridad 1 Vigilancia nocturna.
Total 34 Fuente: Recursos Humanos ASSIH 2007.
29
• Servicios médicos. En el Área de Salud de San Isidro de Heredia se disponía para el primer
semestre del 2007 de un total de cuatro EBAIS, asignado a cada uno de los
distritos del cantón, de los mismos solamente el que corresponde a San Josecito
se encuentra desconcentrado, mientras los otros tres se localizan en el centro del
cantón en unas instalaciones prestadas por la Municipalidad desde hace muchos
años, inicialmente al Ministerio de Salud y luego de la integración de servicios a la
Caja Costarricense de Seguro Social, tal y como se ha mencionado anteriormente
las mismas no reúnen las condiciones para suministrar una atención adecuada ni
cómoda a la población que ha ido en aumento durante los últimos años.
Además de la consulta regular en la sede del Área y en el EBAIS
desconcentrado, los días martes se brinda el servicio de visita domiciliar
programada cada tres meses, a aquellos usuarios que por sus condiciones de
salud o por su edad no pueden asistir normalmente a sacar cita, en caso de que
alguno de ellos requiera una valoración urgente, aparte de las atenciones
programadas se coordina con la Cruz Roja para que sean trasladados y
valorados en emergencias del Área.
Desde hace varios años se utiliza el modelo de cumplimiento de metas por
medio de lo establecido en el Compromiso de Gestión con sus diferentes
programas de cobertura a la población. Los resultados de los mismos han ido
mejorando en forma progresiva, pasando de notas cercanas a 70 durante los
primeros años (2000 y 2001), hasta superiores a 95 durante los últimos dos años.
En el siguiente cuadro se muestra el comportamiento en las coberturas pactadas y
las alcanzadas en los diferentes programas establecidos en el Compromiso de
Gestión durante los años 2005 y 2006:
30
Cuadro N° 2 Coberturas pactadas y alcanzadas en programas pactados del Compromiso de Gestión Área de Salud San Isidro de Heredia
2005 - 2006 Cobertura pactada Cobertura alcanzada Programa
2005 2006 2005 2006
Atención integral menores de 1 año. 75.0% 70.0% 92.0% 77.3%
Atención integral niños de 1 a menos de 6
años.
50.0% 45.0% 48.6% 46.4%
Atención integral a adolescentes. 30.0% 30.0% 30.2% 30.8%
Atención integral a embarazadas. 75.0% 75.0% 82.5% 71.4%
Atención postparto. 20.0% 40.0% 61.1% 64.1%
20.0% 20.0% 15.2% 15.1% Detección y abordaje de cáncer de cérvix.
25.0% 25.0% 24.5% 24.4%
Atención integral diabetes mellitus. 80.0% 70.0% 60.6 75.9%
Hipertensión arterial. 75.0% 75.0% 83.0% 100.0%
Atención integral adulto mayor. 30.0% 35.0% 49.6% 55.7%
Trabajo escolar. 80.0% 80.0% 85.3% 91.8%
Vacunación. 95.0% 95.0% 96.9% 85.0%
Atención odontológica 0 - 9 años. 53.0% 53.0% 55.0% 51.0%
Atención odontológica 10-19 años. 67.0% 60.0% 70.4% 54.7%
Atención odontológica a embarazadas. 40.0% 40.0% 26.5% 22.0%
Fuente: evaluación compromiso Gestión ASSIH 2005 - 2006
Como se puede apreciar en el cuadro anterior, a pesar de la limitación de
recursos del Área, casi todas las metas pactadas se alcanzaron en ambos años,
cumpliendo con los criterios de calidad establecidos por la Institución. Persisten
problemas en lograr las coberturas en odontología debido a la carencia del recurso
humano necesario para satisfacer la demanda de toda la población, en aspectos
preventivos y curativos, por cuanto se cuenta únicamente con un odontólogo y una
asistente dental no graduada para la atención de una población de más de veinte
mil habitantes. Otro servicio que se encuentra saturado en el de enfermería por
31
cuanto se cuenta solamente con una enfermera y el resto de personal lo
conforman auxiliares de enfermería por lo que muchas labores de coordinación y
proyección comunal no se pueden cumplir.
Se brinda el servicio de emergencias de siete de la mañana a siete de la
noche, de lunes a viernes, para lo cual se dispone de un médico encargado
durante la jornada regular, pero no se cuenta con personal de apoyo exclusivo
para el servicio (enfermería, archivo, chofer de ambulancia) sino que se recarga a
los funcionarios de la consulta externa. Se paga tiempo extraordinario al personal
(un médico, una enfermera, un funcionario de REMES, una farmacéutica, un
técnico de farmacia, un chofer y un funcionario de aseo contratado a terceros)
para completar la consulta vespertina, de cuatro de la tarde a siete de la noche de
lunes a jueves y de tres de la tarde a siete de la noche los viernes, en algunas
ocasiones por la saturación de la consulta se prolonga después de la hora de
cierre.
Durante mucho tiempo el servicio de laboratorio lo ha suministrado el
Hospital San Vicente de Paúl, en el último año por medio del pago de cuatro horas
de tiempo extra a un técnico del hospital para que llegue a tomar las muestras en
la sede del Área, de seis y treinta a siete y treinta de la mañana, máximo treinta
usuarios al día, para luego trasladarse hasta el laboratorio para su procesamiento
y reporte, las listas de espera eran de hasta tres meses hasta que se tomó la
decisión de no precitar a los usuarios sino que estos asistieran a demanda, con
lo que se mejoró la posibilidad de una atención más ágil y oportuna.
En el primer semestre del año 2007, se logró coordinar con la clínica
Francisco Bolaños de Heredia, para la visita de un funcionario de afiliación los días
jueves a realizar los trámites para la confección de carnet a los asegurados y
aseguramiento por el Estado, cuando algún usuario requiere la realización de
estos trámites otro día se debe trasladar hasta Heredia centro.
En el caso de que algún usuario requiera ser valorado por Trabajo Social,
se le brinda una primera intervención por parte del médico que la atiende y
dependiendo de la situación se canaliza para consejería por parte de la Jefe de
Enfermería, de la Directora Médica o de un miembro de la comisión de violencia
32
doméstica, para luego de ser necesario coordinar con trabajadoras sociales de la
Clínica de Heredia o del Hospital San Vicente de Paúl, para el seguimiento
respectivo.
2.2.2 Referencias y contrarreferencias. Por pertenecer el Área de Salud de San Isidro de Heredia al primer nivel le
corresponde referir como segundo nivel al Hospital San Vicente de Paúl, de
Heredia, el cual ha presentado múltiples problemas en cuanto a infraestructura y
atención rápida de los usuarios, sobre todo en servicios de apoyo y valoración por
parte de las diferentes especialidades básicas con que cuenta, además para
algunas subespecialidades propias del tercer nivel se refieren al Hospital México,
ya sea en forma directa o con valoración previa de especialistas del Hospital de
Heredia, así como algunos casos muy específicos al Centro Nacional de
Rehabilitación (CENARE).
Durante los últimos dos años se han realizado esfuerzos por parte del
Consejo de Directores de la Subregión de Heredia, para mejorar la comunicación
entre niveles con la implantación de un adecuado sistema de referencias y
contrarreferencias, sin embargo todavía no se ha logrado implementar en forma
eficaz por cuanto muchas de ellas carecen de la información necesaria para un
adecuado seguimiento de los usuarios que acuden a consultas en diferentes
niveles. Los mayores avances se han dado con los servicios de ginecología
(especialmente en colposcopia) y en medicina interna, se espera que para los
próximos años se mejore en forma más completa y se extienda a los otros
hospitales que conforman la red de apoyo.
2.2.3 Atención en Salud. En general, la población de San Isidro de Heredia está satisfecha con la
atención que se le brinda a nivel local, lo cual se refleja en las diferentes
encuestas de satisfacción del usuario realizadas por la Institución, en las cuales
las calificaciones son bastante buenas a pesar de no contar con diferentes
servicios básicos para la población, especialmente laboratorio clínico, trabajo
social, afiliación, validación de derechos y servicio de ambulancia permanente. La
33
mayor insatisfacción que manifiestan es sobre las condiciones de la infraestructura
que no cumplen con normas mínimas de comodidad ni de seguridad.
2.2.4 Oportunidad de Atención. En general, la atención en los servicios de medicina es oportuna, por cuanto
si el usuario no logra cupo en la consulta regular y su condición de salud lo
amerita, puede pasar a ser valorado en emergencias donde se le brinda el
tratamiento de choque y que posteriormente, de ser necesario, saque cita en la
consulta regular para el control y seguimiento adecuado de su patología. El
principal problema se presenta en el EBAIS de San Josecito, en donde por tener
una población muy superior a lo recomendado (más de siete mil habitantes) y con
zonas muy alejadas, la consulta se satura y muchos de esos usuarios no logran
conseguir un campo en la consulta.
Donde se presentan problemas de atención es en el servicio de
odontología, por cuanto la población sobrepasa por mucho la capacidad de
atención de un odontólogo y una asistente dental, esto genera esperas de hasta
tres meses para una consulta programada y la sobrecarga del personal por la
atención de urgencias, como recargos a la consulta, además de cumplir muchas
otras labores administrativas, esta situación ha generado mucha disconformidad
en la comunidad.
Otros problemas de listas de espera se dan en servicios de apoyo que no
dependen del Área, tales como rayos X, ultra sonidos y electrocardiogramas, los
cuales son realizados en el Hospital San Vicente de Paúl, teniendo que esperar
hasta un año por dichas citas, además, posteriormente esperar hasta tres meses
para que llegue el reporte de dicho examen. También en citas para valoración por
alguna especialidad en las citas están a tres o más meses.
34
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
35
En este capítulo se establecen las características generales de la presente
investigación, que permitan establecer una guía práctica en el proceso general de la
elaboración de la tesis, para lograr un mejor resultado final, permitiendo alcanzar los objetivos
planteados inicialmente. Se determinan los diferentes componentes del proceso de estudio,
tales como, el tipo y área de estudio, la población y la muestra, las fuentes de información
consultadas, la operacionalización de las variables, la selección de técnicas e instrumentos de
recolección de información y análisis de la misma.
3.1 Tipo de Estudio. Con base en las características establecidas en el libro de texto “Métodos y
Técnicas de Investigación y Taller de Tesis”, de la profesora Gutiérrez Brenes,
María de los Ángeles, así como a lo analizado en clase, la presente investigación
se considera de tipo cualitativo, por cuanto se basa en el análisis de la
percepción del usuario sobre la calidad de la atención en salud que recibe en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia, a pesar de no contar con todos los
servicios básicos establecidos a nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social
para una clínica tipo uno.
Las características establecidas para este tipo de estudio “comprende,
además de las actividades comunes a los dos tipos establecidos (cuantitativo y
cualitativo), como son la aplicación de la observación, establecer ideas con base
en la observación, fundamentar esas ideas, analizar la información y diseñar
propuestas; otras actividades específicas tales como utilizar la recolección de
datos sin medición numérica, utilizar el análisis de comportamientos, buscar llegar
al conocimiento mediante el entendimiento de intenciones, utilizar grupos
pequeños según características de la población, es subjetivo, su finalidad es el
descubrimiento, asume una realidad cambiante, utiliza estudio de casos,
entrevistas y observación participante, se fundamenta en el proceso inductivo”46
(Gutiérrez-Brenes, 2007).
Además, según la segunda edición del libro “Metodología de la
Investigación”, de los autores Hernández Sampiere, Roberto, Fernández Collado,
Carlos y Baptista Lucio, Pilar, se aplicará un enfoque de análisis correlacional, al
relacionar diferentes variables de la población como oportunidad, accesibilidad,
satisfacción, riesgo y expectativa con la oferta de servicios brindados en el Área.
36
Según dichos autores, este enfoque se caracteriza por “medir el grado de relación
que existe entre dos o más conceptos o variables en un contexto particular, siendo
su utilidad o propósito principal saber como se puede comportar dicho concepto o
variable conociendo el comportamiento de las otras variables relacionadas”47
(Hernández-Sampieri, Fernández-Collado, & Pilar-Baptista, 2000).
3.2 Área de Estudio. La presente investigación se realizó en el cantón de San Isidro de Heredia,
el cual fue creado por decreto No. 40 del 13 de julio de 1905 y es el sexto de la
provincia de Heredia. Sus límites son al Norte con Concepción de San Rafael; al
sur con los Ángeles de Santo Domingo, al este con San Jerónimo de Moravia y al
oeste con San Pablo de Heredia. Posee cuatro distritos: San Isidro, San
Francisco, San José y Concepción, cada uno con su respectivo EBAIS, de los
cuales solo el de San José se encuentra desconcentrado. Sus principales
actividades son agropecuarias, café, ganadería de leche y comercio. Tiene una
extensión territorial de 26,96 kilómetros cuadrados, con una altitud de 1360 metros
sobre el nivel del mar. Su temperatura promedio es de 18,7 a 22,5 grados Celsius,
con una precipitación anual de 2479,7 Mm y una humedad relativa de 87%.
Las instalaciones de la sede del área, que se encuentran localizadas al
costado sur de la escuela José Martí, son propiedad municipal y la CCSS las
utiliza mediante un convenio de préstamo gratuito desde hace más de 15 años, al
integrarse los servicios preventivos del Ministerio de Salud con los curativos de la
CCSS, en el año de 1989. Por ser un edificio viejo y para responder a los cambios
demográficos del cantón, así como al aumento del número de funcionarios que
laboran en ella, la planta física ha sufrido una serie de transformaciones no
planificadas, lo que ha producido hacinamiento de funcionarios y de usuarios.
Consta de un área administrativa y bodega de suministros, cuatro consultorios
médicos, un consultorio de odontología, archivo clínico, preconsulta, observación y
nebulizaciones, un pequeño cubículo donde se realizan curaciones de pacientes,
retiro de hilos y cirugía menor, lo cual incumple las normas de atención y
prevención de infecciones, farmacia y comedor para el personal. Por las
características del inmueble se incumplen normas básicas de prevención de
37
riesgos en caso de desastres naturales o incendios, no hay posibilidades de
cumplir con la ley 7600 de igualdad de oportunidades o normativas referentes a la
seguridad de los trabajadores. Por ser propiedad municipal, a pesar del convenio
de préstamo ampliado recientemente, se presentan problemas para la inversión
de recursos institucionales en la remodelación adecuada de la misma. Como se
mencionó anteriormente, no se cuenta con servicios de laboratorio, trabajo social,
afiliación y verificación de derechos.
El Área brinda el servicio de emergencias y consulta vespertina hasta las
siete de la noche, con un médico, pero el espacio físico no es adecuado por
cuanto el consultorio es muy pequeño, con mala iluminación y ventilación. No hay
una sala adecuada para mantener a pacientes en observación, el espacio es
pequeño, cuenta con una camilla ubicada en el mismo lugar donde se realizan las
nebulizaciones de niños y adultos, por lo que en caso de una emergencia estos
deben salir y esperar para continuar su tratamiento, además hay tres camillas
más, localizadas en el pasillo frente a los servicios sanitarios del público. Por otro
lado, no se cuenta con un espacio adecuado para el almacenaje y desecho de
materiales contaminados, punzo-cortantes y la ropa sucia, situación que pone en
peligro la integridad física de los trabajadores y genera un riesgo por la posible
incubación y/o propagación de infecciones, puesto que se encuentra ubicado al
aire libre.
3.3 Población y Muestra.
3.3.1 Población. La población del cantón de San Isidro de Heredia para el año 2007, según
estimaciones del INEC, es de 20 207 habitantes y su distribución por grupo etario
es la siguiente:
38
Cuadro No. 3 Distribución de la población según grupo etario
del cantón de San Isidro de Heredia 2007
GRUPO DE EDAD CANTIDAD PORCENTAJE Menores de 1 año. 269 1,3 1 a 5 años 1 664 8,2 6 a 9 años 1 518 7,5 10 a 14 años 2 021 10,0 15 a 19 años 1 772 8.8 20 a 64 años 11 780 58,3 Mayores 65 años. 1 183 5,9 Total. 20 207 100
FUENTE: INEC 2007.
Del total de la población un 80% cuenta con algún tipo de seguro, ya sea
directo, voluntario, beneficio familiar o por el estado. Se presentan problemas para
la facturación y cobro a aquellos usuarios no asegurados al no contar con servicio
de validación de derechos. El nivel económico se puede establecer como clase
media, la gran mayoría de los pobladores laboran en actividades agrícolas,
comerciales y de servicios, por lo que muchos se tienen que desplazar hasta
ciudades cercanas para laborar, principalmente a Heredia, San José y Alajuela. Se
ha dado un gran flujo de población hacia el cantón por la construcción de múltiples
urbanizaciones de clase media y alta. No existen precarios establecidos en el
cantón.
3.3.2 Muestra. Para realizar la presente investigación se aplicó una entrevista a una
muestra seleccionada en forma aleatoria y al azar entre los habitantes mayores de
15 años que fueron atendidos durante el primer semestre del 2007, en los
diferentes servicios brindados por el Área de Salud. Se tomará una confianza del
90% y un error estándar de 0.15, mediante la utilización de la siguiente fórmula
estadística, tomada de la segunda edición del libro “Metodología de la
Investigación”, de los autores Hernández Sampiere, Roberto, Fernández Collado,
Carlos y Baptista Lucio, Pilar:
39
“n = __n`_______ 1 + n`/ N
en donde:
N = población total estudiada = 14 715 habitantes mayores de 15 años
Se = error estándar = 0.015
V2 = varianza de la población = (error estándar)2 = (0.015)2 = 0.000225
S2 = varianza de la muestra expresada como la probabilidad de ocurrencia del
valor promedio de una variable = 1” (Hernández-Sampieri, Fernández-Collado, & Pilar-Baptista, 2000). siendo S2 = p(1 – p) = 0.9(1 – 0.9) = 0.09 y V = (0.015)2 = 0.000225. Por lo que n` = S2 / V2 = 0.09/ 0.000225 = 400 entonces,
n = ____n`____ = ____400________ = __400___ = 400 / 1.03 = 388 1 + (n`/ N) 1 + (400 / 14 715) 1 + (0.0272)
por lo tanto, la muestra requerida para obtener una confianza del 90% es de 388
habitantes mayores de 15 años.
La muestra se seleccionará en forma aleatoria entre los usuarios que
asistieron a consultar durante el primer semestre del año 2007, con base en los
datos registrados en el servicio de REMES, para luego aplicarles una encuesta
sobre su satisfacción respecto a la atención recibida.
3.4 Fuentes de información. Para la realización de la presente investigación se utilizaron fuentes de
información primaria, secundaria y terciaria.
3.4.1 Primaria: por medio de la entrevista que se le realizó a la muestra
seleccionada de la población general, además se realizaron entrevistas a
diferentes personas vinculadas al Área de Salud, tales como la directora médica,
la administradora, la alcaldesa y miembros de la Junta de Salud, además de otras
personas que durante el proceso de recolección de la información se consideró
importante su aporte para ampliar aspectos específicos de los datos obtenidos.
3.4.2 Secundaria: se utilizó información estadística recopilada por los
funcionarios de registros médicos, por medio de revisión de los reportes
mensuales de la consulta médica, de odontología, enfermería y farmacia.
40
3.4.3 Terciarias: por medio de la revisión de los listados de usuarios
atendidos durante el primer semestre del año 2007, sobre todo para la selección
de la muestra.
3.5 Operacionalización de Variables. En este apartado se analiza la forma en que se relacionaron las diferentes
variables de los objetivos planteados en este proceso de investigación, para
facilitar el estudio detallado de cada uno de ellos. Se encuentran dos clases de
variables, “las cualitativas, sobre las que se construyen series numéricas, y las
cuantitativas que admiten una escala numérica de medición, pueden ser continuas
o discretas. A su vez, las variables se pueden relacionar en forma independiente,
donde los valores no dependen de ningún otra, y las dependientes, cuyos valores
dependen de los que asuma otra u otras variables”49 (Hernández-Sampieri, Fernández-Collado,
& Pilar-Baptista, 2000).
41
Cuadro N° 4 OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES
OBJETIVO VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DIMENSIÓN DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
DEFINICIÓN INSTRUMENTAL
Básicos
Servicios mínimos que se deberían brindar a los usuarios en todo EBAIS.
Servicios básicos de salud ofrecidos en clínicas tipo 1.
Revisión de normativa institucional.
Determinar la oferta básica de servicios que se deberían brindar en una clínica de la CCSS tipo 1.
Oferta de servicios.
Servicios ofrecidos por la institución a sus usuarios.
Apoyo Servicios adicionales que apoyan al personal del nivel primario
Servicios complementarios para la atención de los usuarios.
Revisión de normativa institucional.
Satisfacción
Cumplimiento de las expectativas de atención del usuario.
Excelente: 90 – 100% Buena: 70 – 89% Mala: menor del 70%
Encuesta a usuarios.
Riesgo para salud
Situación que ponga en riesgo la salud de los usuarios.
Alto: 90 – 100% Buena: 80 – 89% Mala: menor a 80%
Entrevista a usuarios.
Determinar los efectos que la carencia de algunos servicios básicos de apoyo producen en la atención de los usuarios del Área de Salud de San Isidro de Heredia.
Efectos para el usuario.
Situaciones sufridas por los usuarios debido a una situación específica.
Económicos Gastos incurridos por la necesidad de trasladarse hasta Heredia para algunos servicios básicos.
Altos: 90 – 100% Bajos: 80 – 89%
Entrevista a usuarios.
Económicos Pérdida de ingresos por no poder cobrar servicios a usuarios sin seguro al día.
Fuga de recursos por atención de pacientes no asegurados.
Entrevista a encargado de presupuesto.
Establecer los efectos directos para la Institución por no contar con algunos servicios de apoyo en el ASSIH.
Efectos directos para la CCSS.
Situaciones que generan un perjuicio para la Institución.
Legales Riesgo de demandas a la Institución por parte de usuarios que podrían sufrir un agravamiento de su salud por carencia de servicios básicos.
Posibilidad de demandas a la Institución.
Entrevista a directora del Área.
42
3.6 Selección de técnicas e instrumentos
Para la recolección de la información en la presente investigación se
diseñaron diferentes métodos, dependiendo de cada variable. Se confeccionó
un cuestionario con preguntas cerradas para la muestra seleccionada, cuyos
datos se tabularon por medio de los cuadros y gráficos correspondientes. Se
diseñaron entrevistas estructuradas para recolectar la información específica de
los funcionarios relacionados al Área de Salud, directora médica,
administradora, alcaldesa y miembro de la junta de salud, entre otros.
43
CAPITULO IV
ANALISIS DE RESULTADOS
44
En el presente capítulo se detalla el análisis de los resultados obtenidos en
la elaboración de la investigación, mediante las diferentes técnicas utilizadas,
tanto a la muestra de la población como a los informantes claves y según la
revisión de la normativa Institucional. Se analizará según los objetivos
establecidos y la operativización de variables.
4.1 Objetivo 1.
Variable: oferta de servicios.
Dimensión: servicios básicos y de apoyo.
Según la normativa establecida en el Nuevo Modelo de Atención Integral en
Salud, con el establecimiento de niveles de atención primario, secundario y
terciario. La oferta básica de servicios establecida para el nivel local, por medio
de las Áreas de Salud, que incluye a los Equipos Básicos de Atención Integral en
Salud y a los equipos de apoyo, para brindar la atención a toda su población
adscrita definida entre 30 000 - 60 000 habitantes en área urbana y 15000 – 40000
en zonas rurales.
Los EBAIS están conformados por un médico general, una auxiliar de
enfermería, un técnico de atención primaria y un auxiliar técnico de registros
médicos y se localizarán en los diferentes poblados establecidos, estos pueden
ser fijos o móviles, de visita periódica, con una población cuatro mil habitantes.
El equipo de apoyo se establece en la sede del Área y se definió su
integración por un Trabajador Social, Nutricionista, Médico de Familia,
Odontólogo, Farmacéutico, Enfermera General, Microbiólogo y Técnico de Redes.
Además, en la actualidad con el aumento de sistemas de control y del manejo de
información, se hace imprescindible la dotación de personal para la Dirección
Médica, la sección Administrativa (Financiera – Contable, Recursos Humanos,
Proveeduría, Bodega), afiliación, validación de derechos, transporte, vigilancia y
aseo.
Con la integración de los funcionarios de los EBAIS y su equipo de apoyo
se trata de garantizar la prestación de los servicios de salud básicos a la población
del Área, con énfasis en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
45
de los usuarios mediante la aplicación de un Programa de Atención Integral en
Salud, dividido en cinco subprogramas de acuerdo a prioridades establecidas
según el grupo etario y el género, atención del niño, atención del adolescente,
atención de la mujer, atención del adulto y atención del adulto mayor, todas las
actividades realizadas en forma coordinada y apoyadas por el segundo y tercer
nivel de atención.
En el Área de San Isidro de Heredia se han presentado problemas en la
atención de los usuarios por falta de algunos servicios y por la saturación de otros,
cuya oferta no satisface la demanda de una población que ha crecido en forma
importante durante los últimos años. Según las autoridades administrativas locales
esta debilidad provoca que se presente saturación en la consulta de emergencias
ya que muchos usuarios se quedan sin cupo en la consulta regular, especialmente
en los sectores de San Isidro y San Josecito, cuyas poblaciones superan en
mucho lo definido para un EBAIS. Además, la consulta en odontología se ve
superada ampliamente por la demanda, al contar con un solo profesional en
odontología y una asistente dental no graduada, lo cual limita las acciones de
prevención y de educación en higiene dental por la alta demanda de consulta
curativa, comprometiendo las metas pactadas en el Compromiso de Gestión para
consulta preventiva odontológica.
Según los datos recolectados con los funcionarios administrativos del Área,
durante el primer semestre del 2007 no se contó con todos los servicios
enumerados anteriormente, sino que solo con los siguientes:
46
Cuadro N° 5 Servicios brindados y personal encargado de la atención de los
usuarios en el Área de Salud de San Isidro de Heredia I semestre 2007
Servicio Cantidad Tipo de personal
Medicina general 5 médicos consulta externa y emergencias
1 odontólogo Atención de consulta y jefatura. Odontología
1 asistente dental Atención consulta
1 enfermera Jefe enfermería
6 auxiliares Atención usuarios
2 ATAP Visitas domiciliares
Enfermería
1 asistente del centro de
equipos
Manejo y limpieza de instrumental médico.
1 farmacéutica Control despacho de medicamentos Farmacia
4 técnicos Despacho de medicamentos
Dirección 1 médico jefe 2 Dirección y supervisión
1 administrador Administración y compras
1 presupuesto Formulación y control gastos
1 recursos humanos Manejo de personal
Administración
1 chofer Mensajería y ambulancia
Vigilancia 1 guarda Seguridad nocturna
1 técnico Jefatura Remes
5 auxiliares técnicos Movilización expedientes y estadísticas
Aseo 3 funcionarios
contratados.
Aseo y mantenimiento de instalaciones de
clínica y EBAIS desconcentrado.
Fuente: Recursos Humanos ASSIH, 2007.
47
A pesar del esfuerzo de las autoridades locales para lograr una mayor
dotación de recursos físicos, financieros y humanos, lo cual se ha ido logrando en
forma paulatina, se puede apreciar en el cuadro anterior que durante el primer
semestre del 2007 se carecía de servicios considerados básicos para una
atención adecuada de los usuarios, especialmente de laboratorio clínico, trabajo
social, nutrición, médico de familia, afiliación, validación de derechos y servicio de
ambulancia permanente. Esto es considerado por los funcionarios locales
consultados, como una debilidad importante por cuanto obliga a la población a
desplazarse hasta Heredia para realizar trámites administrativos o exámenes de
laboratorio, con el consiguiente inconveniente para los usuarios tanto por el factor
económico como por el riesgo de que su condición de salud empeore, además,
genera una disminución en la capacidad de resolución del Área al tener que referir
pacientes solo para la realización de exámenes que confirmen o descarten alguna
patología aguda.
4.2 Objetivo Variable: efectos para el usuario. Dimensión: satisfacción, riesgo para la salud y económicos. Para la consecución de esta variable se procedió a realizar una encuesta a
una muestra de 390 habitantes del cantón de San Isidro de Heredia, que
consultaron durante el primer semestre del año 2007, tanto en la clínica como en
el EBAIS desconcentrado, de la cual se obtuvieron los siguientes resultados:
48
4.2.1 Caracterización de la Muestra.
Cuadro N° 6 Sexo de usuarios encuestados que asistieron a consulta en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia Primer semestre 2007
Variables Total Porcentaje
Masculino 96 24.5% Femenino 294 75.5%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N°1 Sexo de usuarios encuestados que asistieron a consulta en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
MasculinoFemenino
Fuente: cuadro N° 6
Como se puede apreciar en el cuadro y gráficos anteriores en la muestra
consultada, prevalece un amplio porcentaje de mujeres (75.5%), esto refleja la
realidad de la consulta diaria en el Área de Salud de San Isidro de Heredia, ya que
este género es que consulta con mayor frecuencia por cuanto, esto se podría
explicar por ser una comunidad con una alta tendencia a labores comerciales, de
servicios y agrícola, en la consulta diurna tradicional la accesibilidad para los
49
hombres con jornada regular de trabajo se encuentra disminuida y en la mayoría
de casos solo asisten por condiciones agudas de alguna patología o por controles
de patologías crónicas de alta prevalencia como Hipertensión, Diabetes o
enfermedades respiratorias.
Cuadro N° 7 Edad de usuarios encuestados que asistieron a consulta en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
Variables 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 Más 65
Total 85 128 82 60 21 14 Porcentaje 21.8% 32.7% 20.9% 15.5% 5.5% 3.6%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 2 Edad de usuarios encuestados que asistieron a consulta en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
0%5%
10%15%20%25%30%35%
15 –24
25 –34
35 –44
45 –54
55 –64
Más65
Total
Fuente: cuadro N° 7
En cuanto a la edad de los consultados, por ser una encuesta de respuesta
escrita y con preguntas cerradas y abiertas, se definió como criterio de selección
50
de la muestra a población mayor de quince años, por lo que, como se puede
apreciar en el cuadro y gráficos anteriores la mayoría de consultados se ubican en
los grupos de 15 a 44 años (un 75%), estos grupos de edad representan la
mayoría de la población en este cantón, según los datos del INEC
aproximadamente un 60% para el 2007 (cuadro N°3).
Estos resultados garantizan una mayor participación en la encuesta del
grupo de usuarios que consultan con mayor regularidad y que pueden tener un
mayor criterio para sus respuestas de manera que validen la utilidad de los
resultados. Además, en este grupo de población se encuentra ubicado gran parte
de los responsables de los menores de edad no tomados en cuenta en la
selección de la muestra pero que son una parte significativa de la población
usuaria de los servicios brindados por el Área de Salud.
Cuadro N° 8
Sector de atención de los usuarios encuestados que asistieron a consulta en el Área de Salud de San Isidro de Heredia
l primer semestre del 2007
Variables San Isidro San Josecito San Francisco Concepción
Total 145 110 71 64 Porcentaje 37.3% 28.2% 18.2% 16.3%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
51
Gráfico N° 3 Sector de usuarios encuestados que asistieron a consulta en el
Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
San Isidro San Josecito San Francisco Concepción
Total
Fuente: cuadro N° 8
En el cuadro y gráfico anterior se evidencia la distribución de la población
consultada respecto al sector de atención, se trató de que fuera lo más
representativo posible según la población total del sector, en el caso de San
Josecito, que es el distrito con mayor población del cantón, presenta la dificultad
de contar con un solo médico para más de siete mil habitantes, lo cual dificulta la
accesibilidad y la oportunidad de atención respecto a los otros tres distritos, cuyos
EBAIS por encontrarse concentrados cuentan con mayores oportunidades de
consultar en los diferentes servicios brindados en Área, además de encontrarse a
menor distancia de la sede, lo que les permite llegar más temprano a sacar las
respectivas citas para consulta del día.
Esta situación se ha tratado de mejorar utilizando algunas técnicas para
facilitar la atención de estos usuarios, tales como definir días exclusivos para su
atención en odontología, uno de los servicios con mayores problemas por contar
con solo un profesional y un asistente dental para el cantón, así como el traslado
de los medicamentos hasta el EBAIS, por parte de una persona de la comunidad.
De los otros sectores, los pobladores del centro de San Isidro representan
la mayoría de la consulta diaria, ya que cuentan con mayores ventajas al tener que
desplazarse menos distancia para el acceso a los diferentes servicios.
52
Cuadro N° 9 Estado civil de usuarios encuestados que asistieron a consulta
en el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
Variables Casado Soltero Viudo Otro
Total 234 92 14 50 Porcentaje 60.0% 23.6% 3.6% 12.8%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 4 Estado civil de usuarios encuestados que asistieron a consulta
en el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre del 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Casado Soltero Viudo Otro
Total
Fuente: cuadro N° 9
Esta característica se tomó en consideración sobre todo para conocer que
porción de la muestra tenía un hogar establecido y por ende la posibilidad de una
familia directa a su cargo, lo cual da una mayor confianza en las respuestas dadas
a la encuesta al estar expuestos a consultar no solo para ellos sino también para
sus familiares. Como se puede notar en el cuadro y gráficos respectivos, un 60%
de los encuestados se encuentran casados, mientras que un casi un 25% eran
solteros y el 15% restante se divide entre viudos, divorciados o en unión libre.
53
4.2.2 Satisfacción de Usuarios. Cuadro N° 10
Número de consultas realizadas por los usuarios encuestados que asistieron al Área de Salud de San Isidro de Heredia
l primer semestre de 2007 Variables Una vez Dos veces Tres o más veces
Total 117 99 174 Porcentaje 30.0% 25.5% 44.5%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 5
Número de consultas realizadas por los usuarios encuestados que asistieron al Área de Salud de San Isidro de Heredia
I primer semestre de 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Una vez Dos veces Tres o más veces
Total
Fuente: cuadro N° 10
Se consideró de importancia conocer este parámetro por cuanto
permite establecer el grado de conocimiento que tienen los usuarios
encuestados sobre los servicios brindados en el Área, lo cual genera mayor
grado de confianza en las respuestas al contar los mismos con mayores
elementos de juicio para manifestarse sobre la atención recibida en los
diferentes servicios. Se aprecia en el cuadro y gráfico anterior que un 25%
de los consultados habían asistido a atención en al menos dos
oportunidades y que un 45% en tres o más ocasiones durante el primer
semestre del año 2007. Estos resultados hacen suponer que la mayoría de
54
encuestados conocen bien el funcionamiento del Área de Salud y por ende
pueden tener una opinión más real de la atención.
Cuadro N° 11 Servicios en los que consultaron los usuarios encuestados que asistieron al
Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
Variables Medicina Odonto- logía
Enferme ría
Remes Farmacia Emergen- cias
Total 330 145 99 49 198 152 Porcentaje 84.5% 37.3% 25.5% 12.7% 50.9% 39.1%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 6 Servicios en los que consultaron los usuarios encuestados que asistieron al
Área de Salud de San Isidro de Heredia I primer semestre de 2007
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Med. Odonto. Enfer. Remes Farm. Emerg.
Total
Fuente: cuadro N° 11
La mayoría de los encuestados refieren que han sido atendidos en la
consulta de medicina general, consulta regular programada, en farmacia,
emergencias y odontología, pero no tienen claro que para accesar a dichos
servicios lo deben hacer, en la mayoría de los casos, a través de registros
médicos para sacar la cita y para el llenado de la documentación emitida por el
55
médico u odontólogo, así como por enfermería para toma de signos vitales,
aplicación de tratamientos inmediatos o realización de distintas curaciones. De las
respuestas obtenidas se puede deducir que para muchos usuarios la atención es
brindada únicamente por el médico u odontólogo y no por un equipo de trabajo
completo, esto podría generar algún grado de disconformidad con la atención
general recibida en el Área según el trato recibido por el usuario de parte del
médico sin tomar en consideración otros aspectos relevantes.
Del total de encuestados, el 85% ha consultado en el servicio de medicina
en al menos una ocasión, en odontología un 37%, en enfermería un 25%, en
farmacia un 50%, en registros médicos un 12% y en emergencias un 40%. Como
se puede observar la suma de todos estos porcentajes sobrepasan el 100% pero
la razón es que un mismo usuario utiliza más de un servicio en la misma consulta.
Cuadro N° 12 Opinión de los usuarios encuestados sobre la atención recibida
en los diferentes servicios en que consultaron en el Área de Salud de San Isidro de Heredia
l primer semestre de 2007 Variables Buena Regular Mala
Total 223 159 8 Porcentaje 57.3% 40.9% 1.8%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
56
Gráfico N° 7 Opinión de los usuarios encuestados sobre la atención recibida
en los diferentes servicios en que consultaron en el Área de Salud de San Isidro de Heredia
I primer semestre de 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Buena Regular Mala
Total
Fuente: cuadro N° 12
En el cuadro y gráficos anteriores se observa la opinión expresada por los
usuarios consultados sobre la atención recibida en los diferentes servicios,
utilizados por ellos durante el primer semestre del año 2007, es de resaltar que un
57% la cataloga como buena y un 40% como regular, mientras solamente menos
del 2% la considera mala. Esto es de gran importancia para la gestión interna del
Área y concuerda con las opiniones manifestadas por los usuarios en diferentes
encuestas de satisfacción realizadas por la Institución en años recientes, en que
las opiniones son muy favorables a pesar de no contar con muchos servicios
básicos para una adecuada consulta.
Al detenerse a analizar cada uno de los cuestionarios, en la mayoría de
ellos, se manifiesta una gran satisfacción con el buen trato recibido del personal
en general y por su amabilidad, a pesar de que reconocen algunas limitaciones en
cuanto a infraestructura y saturación de servicios por falta de más funcionarios.
Otro aspecto que se mencionan en los comentarios es la estabilidad del personal
médico desde la dotación de plazas propias de la Caja Costarricense de Seguro
Social, lo que permite una mayor empatía y mejor relación médico paciente.
Además que el personal se esmera por tratar de solucionar sus problemas de
salud, hasta donde lo permiten sus posibilidades.
57
En relación con los que consideran la consulta como regular, la mayoría de
los que anotaron las razones de su disconformidad, indican problemas de tiempo
de espera para ser atendidos en la consulta o en emergencias, el tiempo de
despacho de medicamentos, la poca capacidad de atención en el servicio de
odontología por exceso de usuarios, así como aspectos puntuales relacionados
con el trato en algún servicio o funcionario específico (médico, archivo,
odontología o enfermería). Además, otro punto importante de disgusto son las
instalaciones del EBAIS y de la sede del Área, así como el no contar con farmacia
y odontología en el EBAIS desconcentrado.
De las pocas opiniones que consideran la atención como mala, refieren
problemas por falta de medicamentos, tiempo excesivo de espera e infraestructura
inadecuada, así como opiniones personales respecto a algún funcionario con el
cual no se llevan bien.
Todos estos resultados ponen de manifiesto que la comunidad del cantón
de San Isidro de Heredia, se encuentra satisfecha con la atención recibida en el
Área de Salud, lo que se manifiesta con altos índices de cobertura en los
diferentes programas de atención logrados en los últimos cuatro años, según se
comprueba en las notas logradas en las evaluaciones de Compromiso de Gestión.
4.2.3 Apertura de Nuevos Servicios.
Cuadro N° 13 Nuevos servicios que los encuestados consideran se deberían
brindar en el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
Variables Labora torio
Especiali dades
Valida ción
Afilia ción
Otros NR
Total 99 117 7 7 177 117 Porcentaje 25.5% 30.0% 1.8% 1.8% 45.5% 30.0%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
58
Gráfico N° 8 Nuevos servicios considerados importantes de brindar por los usuarios
encuestados en el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Lab. Espec. Valid. Afilia. Otros NR
Total
Fuente: cuadro N° 13
En esta pregunta se presentaron problemas con la respuesta porque se
pedía a los usuarios consultados que anotaran el o los servicios que consideraban
importantes de brindar en el Área, pero muchos de ellos no lo hicieron (un 30%),
a pesar que reconocen la falta de otros servicios importantes. Esto se podría
deber a desinterés a la hora de tener que escribir una opción.
De aquellos usuarios que dieron alguna respuesta, un 30% consideró que
se requiere de un laboratorio en el Área y no solamente la toma de muestras para
procesar en el hospital, esto se ha mantenido como proyecto de las autoridades
locales como de la Junta de Salud durante los últimos años, pero hasta el
momento no se ha logrado, además con la infraestructura con que se cuenta en la
actualidad, resultaría imposible su instalación, para ello se tiene el proyecto de
construcción de una nueva sede del Área, el cual está en proceso de análisis a
nivel central desde hace más de cuatro años.
Otros servicios considerados importantes de brindar en el Área son algunas
especialidades, las más solicitadas son pediatría y ginecología, algunos pocos
mencionaron también nutrición y dermatología. Estas especialidades por el
momento no se han considerado como prioridad por parte de las autoridades
59
locales por cuanto se está tratando de dotar a la clínica de los servicios básicos
de un primer nivel de atención, según lo definido en las políticas institucionales.
En el apartado de otros, predomina la solicitud de reforzar los servicios que
ya se brindan con más personal, especialmente en odontología, medicina,
farmacia y ampliar la consulta de urgencias a fines de semana y feriados. Las
primeras opciones ya se han venido negociando con las autoridades regionales y
centrales, especialmente una nueva plaza de odontología y un nuevo médico para
el EBAIS de San Josecito, lo cual se espera lograr en los primeros meses del
próximo año, con lo que se mejoraría la posibilidad de atención a los usuarios de
de este distrito, el de mayor población y de más difícil acceso a la consulta por
contar con poblados muy alejados del centro del mismo. En cuanto a farmacia se
espera que para el próximo año se pueda brindar el despacho de medicamentos
en el EBAIS desconcentrado por medio de un técnico 4, funcionario con el cual ya
se cuenta en la actualidad. La posibilidad de ampliar la atención de urgencias a
fines de semana y feriados no se ha valorado hasta el momento y sería necesario
realizar un estudio profundo para determinar la factibilidad de su apertura.
Es de importancia resaltar que servicios como afiliación y validación de
derechos, considerados importantes por las autoridades locales, no fueron
catalogados así por los usuarios encuestados, a pesar de que su carencia les
ocasiona tener que desplazarse hasta la clínica de Heredia, a realizar trámites de
confección de carnets, solicitud de estudios para asignación de seguro por el
Estado o trámite de facturas de cobro para atención de usuarios no asegurados.
Otro servicio que no fue tomado en consideración como prioritario fue Trabajo
Social, a pesar de las opiniones de las autoridades locales, del personal médico y
de enfermería que lo consideran fundamental para a reforzar el seguimiento de
problemas sociales que afectan a muchos de los usuarios, fortalecer la
proyección a la comunidad y realizar muchas actividades de promoción de la
salud, uno de los pilares del Nuevo Modelo de Atención promulgado por la Caja de
Seguro Social.
60
4.2.4 Confianza con la Atención Recibida.
Cuadro N° 14 Confianza de los usuarios encuestados en la atención recibida al consultar en
el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
Variables Si No
Total 344 46 Porcentaje 88.2% 11.8%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 9 Confianza de los usuarios encuestados en la atención recibida al consultar en
el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Si No
Total
Fuente: cuadro N° 14 En el cuadro y gráfico anteriores, se pone de manifiesto la confianza que
hay entre los encuestados respecto a la atención recibida en el Área de Salud de
San Isidro, más de un 88% de ellos se sienten tranquilos al ser atendidos por el
personal de la clínica y solamente un 12% no lo están. Esto es de gran
importancia para las autoridades locales por cuanto genera un clima de armonía
con la comunidad, lo cual permite enfocar acciones hacia el mejoramiento de los
servicios sin tener que desgastarse con enfrentamientos con la población, como
sucede en otros cantones.
61
4.2.5 Estado de Instalaciones del Área de Salud
Cuadro N° 15 Opinión de los usuarios encuestados sobre el estado de las instalaciones con que
cuenta el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
Variables Buena Regular Mala
Total 117 212 61 Porcentaje 30.0% 54.5% 15.5%
Fuente: encuesta a usuarios ASSIH 2007
Gráfico N° 10 Opinión de los usuarios encuestados sobre el estado de las instalaciones con que
cuenta el Área de Salud de San Isidro de Heredia l primer semestre de 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Buena Regular Mala
Total
Fuente: cuadro N° 15
Al analizar los resultados obtenidos en esta pregunta se nota que una gran
mayoría de los encuestados no están conformes con las instalaciones en
funcionan los servicios de la sede de Área y del EBAIS desconcentrado de San
Josecito, un 55% las consideran regulares y un 15% las catalogan como malas,
mientras que un 30% si consideran que son buenas.
En este aspecto se coincide con la opinión de las autoridades locales sobre
la trascendencia del proyecto de construcción de una nueva sede para el Área,
que cumpla con los requisitos y necesidades de un centro de atención a usuarios
de la Institución. Tal como se mencionó anteriormente, dicho proyecto se
62
encuentra en estudio a Nivel Central desde hace cuatro años pero hasta la fecha
se ignora la posibilidad real de su ejecución a mediano plazo. Se espera que con
el apoyo de las fuerzas vivas de la comunidad, especialmente de la Junta de
Salud, Asociación de Desarrollo y Municipalidad de San Isidro, entre otras fuerzas
políticas del cantón, se logre llevar a la realidad para beneficio de una población
de más de veinte mil personas.
En forma más inmediata, se espera que con la desconcentración del EBAIS
del distrito de Concepción, cuya sede se encuentra en proceso de remodelación a
cargo de las autoridades regionales, actualmente en fase de confección de planos
y de realización de trámites administrativos para su adjudicación, se logre
descongestionar un poco las instalaciones de la clínica de San Isidro, mejorando
la atención de los usuarios. Este proyecto también se tiene en trámite desde hace
varios años pero nos es hasta ahora que se ha logrado avances para lo que se
espera sea su apertura en los próximos meses.
Recientemente se presentó una oferta de la Municipalidad del cantón de
donar algunos terrenos para la construcción de la sede del EBAIS de San
Francisco y de San Josecito, pero se desconoce la situación real de dicha
iniciativa pensando en su consolidación a corto plazo.
Respecto al EBAIS de San Josecito, por ser propiedad comunal, los vecinos
están realizando mejoras y una ampliación de la infraestructura pero de una
manera no planificada, por cuanto al ser una estructura antigua que en su
construcción no se planeó para funcionar como un centro de salud, incumple con
las normativas y con las características establecidas a nivel Central.
En resumen, con la información recolectada en la encuesta realizada a los
usuarios del Área de Salud de San Isidro de Heredia, se puede establecer
diferentes iniciativas y proyectos con la intención de mejorar la atención que recibe
esta comunidad.
En cuanto al impacto económico que sufre el usuario por tener que
desplazarse hasta otros lugares, especialmente a Heredia centro, para obtener
algunos servicios, no se realizó una consulta directa en la encuesta pero por
estudios realizados para la justificación de la apertura de esos servicios en el
63
cantón, se conoce que los gastos en que incurre un usuario para trasladarse a
Heredia, involucra no solo el transporte público o privado, sino también la
alimentación y la pérdida de tiempo valioso para su atención.
Al consultar con el personal médico del Área, sobre los riesgos para la
salud que podría enfrentar un usuario por tener que desplazarse hasta Heredia
centro, para la realización de exámenes que comprueben o descarten alguna
patología, es considerada muy alto por cuanto su situación podría complicarse
poniendo en riesgo la vida del usuario al retardar el inicio del tratamiento y
disminuye la capacidad resolutiva del Área. Además, de la inconformidad por tener
que ir a tomarse las muestras y luego volver con los resultados para su
valoración, dándose la posibilidad de tener que devolverlo hasta el hospital en
caso de que su situación no se puede resolver en el nivel primario.
4.3 Objetivo 3. 4.3.1 Dimensiones: económicas y legales.
Uno de los efectos directos de no contar con algunos servicios básicos
importantes, especialmente validación de derechos, es la dificultad del trámite de
cobros a usuarios sin seguro o con órdenes patronales vencidas, esto genera
pérdidas para la Institución y dificultad para cumplir con las normativas
establecidas en este aspecto. En muchas ocasiones esto ha generado conflictos
con usuarios que deben desplazarse en varias ocasiones hasta la clínica de
Heredia, para realizar estos trámites y generalmente se traducen en la realización
facturas que resultan incobrables, al dar direcciones falsas o no saber con
exactitud el monto real de la atención.
Según lo discutido con el encargado de presupuesto del Área, quien
también realiza extras en validación de derechos de la Clínica Francisco Bolaños
de Heredia, los ingresos que se dejan de percibir por estos rubros son bastante
importantes, ya que el costo de una consulta médica completa ronda los veinte mil
colones. Pero el mayor impacto se generaría en la estimulación para que los
usuarios y sus patronos se pongan a derecho con el pago de sus cuotas de
seguro, tanto directo como voluntario.
64
Además, esta problemática genera un clima de inseguridad en el personal
médico y administrativo, al tener que decidir en forma rápida si el motivo de
consulta es realmente una emergencia que debe ser atendida de inmediato, aún
sin documentos, o si se puede enviar hasta Heredia a realizar los trámites
respectivos, esto podría hacerlo incurrir en errores que generen riesgos en la
salud y hasta poner en peligro la vida del usuario, lo que podría generar el riesgo
de demandas al funcionario y a la Institución.
A nivel administrativo, existen normativas Institucionales claras sobre la
atención a usuarios sin seguro o indocumentados, por lo que si en algunos casos
en que se accede a atenderlos el funcionario se expone a posibles sanciones
administrativas y hasta el cobro de esas consultas, lo que genera gran
disconformidad e inseguridad a la hora de tomar decisiones de este tipo.
Todo lo expuesto anteriormente crea un ambiente de incertidumbre a nivel
local, tanto en los funcionarios como en los usuarios, al exigirse un trámite que el
Área no está en posibilidad de brindar en forma ágil y oportuna, lo que contraviene
los principios de la Institución de accesibilidad, igualdad y equidad en la atención
de toda la población del país.
65
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
66
En el presente capítulo se establecen las conclusiones y recomendaciones
derivadas del proceso de análisis de la información recolectada en los capítulos
anteriores, mediante los diferentes mecanismos utilizados durante la investigación,
bibliográfica, testimonial y estadística, para así tratar de responder en forma
adecuada a las interrogantes planteadas al inicio de la misma.
5.1 Conclusiones. • A pesar de los esfuerzos locales, regionales y centrales, por dotar de más
recursos al Área de Salud de San Isidro de Heredia, todavía los usuarios
carecen de servicios básicos para su atención, según lo establece la propia
normativa Institucional.
• En la actualidad existe una saturación importante en algunos servicios
brindados en el Área (especialmente odontología, consulta médica y
despacho de medicamentos), debido al poco recurso humano frente al
aumento de la población en los últimos años.
• No existe un equipo de apoyo conformado de manera tal que brinde soporte
a la consulta de cada uno de los EBAIS, debido a que algunos servicios
dependen de otras Áreas de Salud o del segundo nivel, por lo se escapan
del control de las autoridades locales.
• La población de los sectores de San Isidro y San Josecito sobrepasan la
establecida para la conformación de los Equipos Básicos de Atención
Integral en Salud, lo que limita la posibilidad de los usuarios a acceder a
una atención adecuada y con calidad.
• A pesar de la carencia de servicios y condiciones básicas para laborar, las
coberturas en los diferentes programas de atención integral han mejorado
sustancialmente en los últimos cuatro años, lo cual se refleja directamente
en las calificaciones obtenidas en las evaluaciones del Compromiso de
Gestión y en los resultados de las encuestas de satisfacción del usuario.
67
• En los últimos años se ha dado un proceso gradual de dotación de recursos
humanos, financieros y materiales que han ayudado a mejorar algunos
servicios.
• La muestra consultada se caracterizó por tener predominio femenino, con
edades entre los quince y cuarenta y cuatro años, casados y de los
sectores de San Isidro y San Josecito, lo cual coincide con el tipo de
población que consulta predominantemente en el Área.
• De la muestra consultada la mayoría asistió en más de dos ocasiones a los
diferentes servicios brindados en el Área y los más mencionados fueron
consulta médica, farmacia, odontología y emergencias.
• De los usuarios consultados casi un 98% consideró la atención como buena
o regular y solamente un 2% como mala, lo cual refleja un buen
cumplimiento de las expectativas de atención de los encuestados.
• La mayoría de usuarios consultados consideran que reciben muy buen trato
del personal del Área de Salud lo que genera una mayor empatía entre los
usuarios y los funcionarios del Área.
• Los principales motivos mencionados de descontento por la atención
recibida en el Área de Salud, se relacionan con tiempos de espera para el
despacho de medicamentos, saturación de consulta médica y de
odontología, condiciones de infraestructura y carencia de servicio de
laboratorio.
• Los servicios considerados como de mayor importancia que se deberían
brindar en el Área son algunas especialidades (sobretodo pediatría),
laboratorio y reforzar servicios de odontología y consulta médica para una
mejor atención.
• Una limitante importante en el presente análisis es que casi una tercera
parte de los consultados no refirió ningún servicio que considera importante
68
de introducir, no se sabe si por estar conformes con los servicios que se
brindan actualmente o por desconocimiento u omisión.
• Los usuarios consultados no mencionan como importantes algunos
servicios considerados vitales por las autoridades locales, tales como
validación de derechos, afiliación, trabajo social y servicio de ambulancia,
entre otros.
• De los usuarios encuestados casi un 90% tienen confianza en la atención
recibida en el Área de Salud, lo cual genera una excelente relación con la
comunidad.
• En lo referente a infraestructura un 70% de los consultados la consideran
como mala o regular, siendo mencionada por muchos como un motivo para
que no se brinde una excelente atención.
• Debido a la carencia de algunos servicios se generan gastos importantes
para los usuarios al tener que desplazarse hasta Heredia a realizar trámites
o exámenes importantes, con la consiguiente pérdida de dinero y de tiempo
laboral, así como un mayor riesgo en el agravamiento de su condición de
salud.
• Se dificulta la realización de trámites de cobro a pacientes no asegurados y
patrones morosos, por cuanto deben trasladarse hasta Heredia a realizar el
trámite y en casos de emergencias muy pocas veces lo realizan.
• La Institución y los funcionarios se exponen a riesgos de demandas por
mala atención debido a no contar con exámenes básicos de laboratorio en
el momento oportuno de atención.
• Debido a la carencia de algunos servicios la Institución no puede garantizar
una adecuada accesibilidad y oportunidad en la atención de sus usuarios en
el cantón de San Isidro de Heredia.
69
5.2 Recomendaciones.
• Que las autoridades administrativas locales continúen con las gestiones a
nivel Regional y Central para dotar al Área de Salud de San Isidro de
Heredia de algunos servicios básicos importantes para la población y para
las autoridades locales, especialmente laboratorio clínico, validación y
afiliación, entre otros.
• Presentar por parte del Nivel Local un estudio más profundo y detallado
ante el Nivel Regional y Central, sobre la cantidad de funcionarios que se
necesitan para cubrir las demandas de atención de la población actual y
futura del cantón, sobre todo en servicios de odontología, medicina general
y farmacia, para lograr así una mayor accesibilidad, igualdad y equidad en
los usuarios de todos los sectores del cantón.
• Procurar la unión de los diferentes grupos organizados del cantón con las
autoridades locales para solicitar una mayor dotación de recursos físicos,
especialmente la remodelación o construcción de la sede del Área y de los
EBAIS de San Josecito, San Francisco y Concepción, actualmente en
proceso, para lograr descongestionar la sede del Área y brindar una mejor
atención a los usuarios.
• Aprovechar la confianza manifestada por los usuarios en la atención
recibida en el Área de Salud, para tratar de que se integren en grupos
organizados según sus características específicas (adolescentes, adultos
mayores, usuarios con patologías crónicas, embarazadas, entre otros) para
facilitar la educación en salud y la promoción de estilos de vida saludables
que mejoren sus condiciones de vida y a la vez se logren aprovechar mejor
los recursos disponibles en el Área.
70
• Coordinar con las autoridades municipales y otras fuerzas políticas del
cantón para la donación de terrenos adecuados para la construcción de la
sede del Área y de los diferentes EBAIS, buscando una mayor accesibilidad
de los usuarios de los distintos sectores del cantón, especialmente aquellos
con comunidades más dispersas.
• Que las autoridades administrativas locales instauren un sistema de
divulgación a la comunidad sobre los logros y problemas del Área de
Salud, de manera que los usuarios se incorporen en la búsqueda de metas
comunes para el desarrollo adecuado de los servicios de salud en el cantón
de San Isidro de Heredia.
• Fomentar en el personal que labora en el Área de Salud una actitud
comprometida con la búsqueda de la calidad enfocada en la satisfacción de
las necesidades de los usuarios del nivel local.
• Que las autoridades locales gestionen ante los niveles superiores la
creación de otro Equipo Básico de Atención Integral en Salud para atender
el distrito de San José, ya que por la cantidad y características de su
población, de tipo rural dispersa, se limita su oportunidad de acceso a una
consulta oportuna y de calidad.
71
BIBLIOGRAFIA
72
Bibliografía consultada
Ayala, N., Carvajal, X., Fonseca, J., Guzmán, A., & Marín, F. (1998). Hacia un Nuevo Modelo de Atención Integral de Salud. San José, Costa Rica.: Caja Costarricense de Seguro Social. Duarte-Ruano, M., Li-Vargas, S., Alfaro-Morales, J., & Icaza-Gurdian, C. (2001). Plan de Atención en Salud de las Personas 2001 - 2006. San José, Costa Rica.: Caja Costarricense de Seguro Social. Gutiérrez-Brenes, M. (2007). Métodos y Técnicas de Investigación - Taller de Tesis, programa octava promoción de maestría Gerencia de la Salud. San José, Costa Rica.: Instituto Centroamericano de Administración Pública. Hernández-Sampieri, R., Fernández-Collado, C., & Pilar-Baptista, L. (2000). Metodología de la Investigación. México.: McGraw-Hill. Ministerio de Salud. (1999). Política Nacional de Salud 1998 - 2002. San José, Costa Rica.: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud. (2003). Política Nacional de Salud 2002 - 2006. San José, Costa Rica.: Ministerio de Salud. Sáenz-Madrigal, R. (. (2002). Análisis Sectorial de Salud. San José, Costa Rica.: Ministerio de Salud. Salas-Chávez, A., & Castillo-Martínez, A. (2003). Módulo uno Curso de Gestión Local en Salud, Fundamentos conceptuales y operativos del Sistema Nacional de Salud y del Modelo de atención de la Salud. San José, Costa Rica.: CENDEISS - UCR. Vega-Méndez, E. (2004). Análisis de Situación Integral en Salud del Área de Salud San Isidro de Heredia. San Isidro de Heredia, Costa Rica.: No publicado.
73
ANEXOS
Anexo Nº 1 Encuesta usuarios
Área de Salud San Isidro de Heredia 1. Aspectos generales:
Edad: ____ Sexo: _________ Estado civil: ________ Sector _________
2. ¿Cuántas veces ha consultado durante último semestre en la clínica?:
Una vez ____ dos veces _____ tres o más veces _________
3. ¿En cuál o cuáles servicios ha sido atendido? (puede marcar más de una
opción).
Medicina: ____ Odontología: _____ Enfermería: _______ REMES: ________
Farmacia: _____ Emergencias: ______
4. ¿Cómo considera la atención que ha recibido en esos servicios?
Buena: ______ Regular: _______ Mala: ________
¿Por qué? ___________________________________________________
5. ¿Cuáles otros servicios considera que son importantes que se den en la
clínica? _____________________________________________________
____________________________________________________________
6. ¿Se siente usted tranquilo cuando lo atienden en la clínica?
Si: _________ No: _________ ¿Por qué? ________________________
__________________________________________________________
7. ¿Cómo considera el estado de las instalaciones de la Clínica / EBAIS?
Buenas: ______ Regulares: _________ Malas: __________
Anexo Nº 2
Datos recolectados a muestra de usuarios Área de Salud San Isidro de Heredia
Primer semestre 2007
Pregunta número 1: aspectos generales Masculino Femenino San Isidro San
Josecito San
Francisco Concepción
96 294 145 110 71 64
15 – 24 años 25 – 34 años 35 – 44 años 45 – 54 años 55 – 64 años Mayores de 65
85 128 82 60 21 14
Casado Soltero Viudo Otros
234 92 14 50
Pregunta 2: Servicios en los que consultaron los usuarios encuestados Variables Medicina Odonto-
logía Enferme
ría Remes Farmacia Emergen-
cias
Total 330 145 99 49 198 152 Porcentaje 84.5% 37.3% 25.5% 12.7% 50.9% 39.1%
Pregunta 3: Consultas realizadas por los usuarios encuestados
Variables Una vez Dos veces Tres o más veces
Total 117 99 174 Porcentaje 30.0% 25.5% 44.5%
Pregunta 4: Opinión de los usuarios encuestados sobre la atención recibida en los diferentes servicios
Variables Buena Regular Mala
Total 223 159 8 Porcentaje 57.3% 40.9% 1.8%
Pregunta 5: Nuevos servicios que los encuestados consideran se deberían brindar
Variables Labora torio
Especiali dades
Valida ción
Afilia ción
Otros NR
Total 99 117 7 7 177 117 Porcentaje 25.5% 30.0% 1.8% 1.8% 45.5% 30.0%
Pregunta 6: Confianza de los usuarios en la atención recibida
Variables Si No
Total 344 46 Porcentaje 88.2% 11.8%
Pregunta 7: Opinión de los usuarios sobre el estado de las instalaciones
Variables Buena Regular Mala
Total 117 212 61 Porcentaje 30.0% 54.5% 15.5%
Anexo 3.
Definición de conceptos Equidad: “es la justa distribución de posibilidades y oportunidades de acceso a
información, conocimientos, recursos, bienes y servicios, para promover, mejorar y
mantener su salud individual y colectiva, dando más a quien más lo necesita,
busca disminuir las diferencias en salud” (Duarte-Ruano, Li-Vargas, Alfaro-Morales, & Icaza-Gurdian,
2001).
Universalidad: “es la responsabilidad del Estado de garantizar bajo un enfoque
de derecho el acceso al sistema de salud con calidad a toda la población, sin
límites geográficos, sociales, económicos y culturales” (Duarte-Ruano, Li-Vargas, Alfaro-
Morales, & Icaza-Gurdian, 2001).
Solidaridad: “principio por el cual se asegura la protección de la salud para toda
la población mediante un modelo de financiamiento compartido que permita
acceso al sistema de salud de aquellos grupos de menos recursos” (Duarte-Ruano, Li-
Vargas, Alfaro-Morales, & Icaza-Gurdian, 2001).
Calidad: “es la capacidad del sistema de salud para ofrecer atención integral que
solucione satisfactoriamente las necesidades de las personas y grupos sociales,
ofreciéndoles los mayores beneficios y evitando riesgos” (Duarte-Ruano, Li-Vargas, Alfaro-
Morales, & Icaza-Gurdian, 2001).
Participación social: “es el ejercicio pleno de la ciudadanía, que permite el
derecho a participar en forma conciente, co-responsable, activa e informada a
todos los actores sociales, en la identificación, análisis y priorización de
necesidades de salud, la formulación de planes y programas, así como en las
decisiones relacionadas con su ejecución, evaluación y rendición de cuentas, para
garantizar su calidad, eficiencia y efectividad” (Duarte-Ruano, Li-Vargas, Alfaro-Morales, & Icaza-
Gurdian, 2001).
Misión: “Atender las necesidades de salud de la población de San Isidro de
Heredia, de manera integral y satisfactoria, con una infraestructura que permita la
prestación de servicios con calidad y calidez, mediante un personal altamente
calificado y comprometido con la organización” (Vega-Méndez, 2004).
Visión: “Consolidarnos como un centro de atención primaria en San Isidro de
Heredia, mediante la prestación de servicios oportunos y altamente calificados que
garanticen satisfacer las necesidades básicas de salud de la población” (Vega-Méndez,
2004).
Salud pública: “conjunto de prácticas sociales y funciones del estado existentes
en una sociedad, tendientes a desarrollar, preservar o mejorar la salud colectiva” (Ministerio de Salud., 2002)
Análisis de situación de salud: “proceso dinámico participativo de describir y
analizar la situación de salud y sus determinantes en todas sus dimensiones y
escenarios en los ámbitos nacional, regional y local, identificando prioridades en
salud, inequidades y debilidades en el conocimiento que sirvan de insumo para la
elaboración de políticas de salud” (Ministerio de Salud., 2002). Área rectora de salud: “nivel local del Ministerio de Salud, es el primer nivel de
agregación de los datos y de información proveniente de los establecimientos de
atención a las personas públicos o privados del ámbito local” (Ministerio de Salud., 2002).