FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El sistema encargado de gobernar la función organizada de nuestros aparatos es el sistema nervioso (SN), el cual capta los estímulos externos por medio de receptores, los traduce a impulsos eléctricos que conduce al sistema nervioso central (SNC), a través de un sistema de conductores (nervios), y así, el SNC elabora una respuesta enviada por los nervios y efectuada por otros sistemas o tejidos en respuesta al estímulo.

Anatómicamente el sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal, ambos compuestos por varios millones de células especializadas llamadas neuronas, dispuestas ordenadamente y comunicadas entre sí y con los efectores por medio de prolongaciones denominadas axones y dendritas.

Las neuronas se disponen dentro de una armazón con células no nerviosas, las que en conjunto llamaremos neuroglia.

El sistema nervioso central está protegido por envolturas óseas y por envolturas membranosas.

Las envolturas óseas son el cráneo y la columna vertebral.

Las envolturas membranosas, en conjunto llamadas meninges, se denominan duramadre, aracnoides y piamadre.

ANESTÉSICOS GENERALES

Estado fisiológico Analgesia Amnesia Pérdida de conciencia Inhibición de reflejos sensitivos y autonómos Relajación del músculo esquelético

Variación

Tipos de sustancia a utilizar

Dosis requerida

Caso clínico específico

Etapas da anestesia – Signos de Guedel

1. Etapas da anestesia – Signos de Guedel

2. Etapa de Excitación

1

Comienza con la amnesia Delirio, excitación Respiración irregular Náuses, vómitos Forcejo y incontinéncia esfincteriana

3. Etapa de Anestesia Quirúrgica

Respiración se deprime Sub-etapas: movimentos oculares, reflejos ópticos y tamaño pupilar Perdida del reflejo del parpadeo (reflejo corneano)

4. Etapa de depresión medular

Cese de respiración espontánea Depresión del centro vasomotor Depresión del centro respiratório El paciente REQUIERE apoyo circulatório y ventilatórios mecánicos

Tipos de Anestésicos

Inhalados

Isoflurano Desflurano Sevofurano Halotano Óxido nítrico Intravenosos Barbituricos Benzodiazepinas Propofol Ketamina Analgésicos opióides Sedantes Hipnóticos (diversos)

Anestésicos inhalados

Son halógenos hidrocarburados

Sua eficácia depende de:

1. Solubilidad

2. Concentración de anestésico en el aire

3. Ventilación pulmonar

4. Flujo Sanguíneo pulmonar

2

Acción

Elevación del umbral de descarga neuronal, que condiciona la disminución de la actividad neuronal, por lo tanto se produce:

Hiperpolarización neuronal que condiciona una incapacidad de iniciar el potencial de acción

EFECTOS – SCV

Disminución de la presión arterial media por:

disminución de el gasto cardíaco

disminución de la resisténcia vascular periférica

Bradicardia (Halotano)

Disminución de la función ventricular (por aumento de la presión intra-auricular)

EFECTOS – SIST. RESPIRATORIO

Disminución del volume ventilatório Aumento de la frecuencia respiratoria Disminución de la función mucociliar (por aumento del acumulo de moco) Broncodilatación (esto confiere a los anestésicos inhalados el ser la última

estapa en el tratamiento de la asma bronquial)

Importante

Aumento del tiempo quirurgico

Manipulación quirurgica

Efectos – SNC

Aumento del flujo sanguíneo cerebral Disminución del metabolismo cerebral

Efectos sist. Urinário

Disminución del índice de filtrado glomerular

3

Efectos - hígado

Disminución del flujo sanguíneo hepático

Probable hepatotoxicidad

Efectos – útero

Relajación de musculatura uterina

TOXICIDAD

Hepatopatía (Halotano)

Pueden desencadenar neuropatía

Hipertermia maligna (Halotano en niños)

Taquicardia, Hipertensión arterial, acidosis metabólica, rigidez muscular

Uso crónico de médicos o personal de quirófano

Anemia Megaloblástica

Anestésicos intravenosos

Son coadyuavantes en la anestesia general Pueden brindar anestesia general por si mismos NO requieren de equipo especializado como los anestésicos inhalados

Barbitúricos

Tiopental sódico - Tiopental sódico

Acción ultracorta

Atraviesan la barrera hematoencefálica em menos de 1 minuto

Producen importante depresión respiratória

Benzodiacepinas

Midazolam Diacepam

Acción corta

Se los utiliza como pré-medicación en anestesia general

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Requieren de múltiples dosis

Opioides

Morfina Fentanil – Sufentanil Alfentanil Remifentanil

Pueden producir depresión respiratoria post operatoria

NO producen amnesia

Son muy útiles en la analgesia post operatoria

PROPOFOL

Anestesia rápida

Recuperación rápida

Muy poca depresión respiratória

Costo muy elevado

KETAMINA

Es una sustancia lipofílica en alto grado

Produce anestesia disociativa con conservación de la conciencia: catatonia, amnesia, analgesia

Inhibe el Aspartato (PPSE)

Produce el “Fenómeno de Urgéncia”, con: alucinaciones visuales, auditivas y táctiles

TABLA DE ANESTÉSICOS GENERALES

ANESTÉSICOS INHALADOS

Isoflurano liq. 100 ml

Desflurano liq. 240 ml

Sevoflurano liq. 250 ml

Halotano liq. 125 y 250 ml

Óxido nitroso gas, suministrado

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TABLA DE ANESTÉSICOS GENERALES

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

a)Barbituricos:

Tiopental (Parenteral: 20 y 25 mg/ml)

Metohexital(Parenteral: 0.5, 2.5 y 5g polvos)

b) Benzodiacepinas:

Midazolam(Parenteral: 1 y 5 mg/ml)

Diazepam(Oral: tabletas de 2,5 y 10 mg,

Rectal:gel de 2.5, 5,15, 19 y 20 mg

Parenteral: 5 mg/ml para inyección)

c)Propofol: (Parenteral: 10 mg/ml)

d)Ketamina(Parenteral: 10, 50 y 100 mg/ml)

e) Anelgesicos opiodes:

Morfina

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

Remifentanil

f) Farmacos diversos:

Etomidato(Parenteral:2mg/ml)

Dexmedetomida(Parenteral: 100 mg/ml)

Anestésicos locales

Bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso

Esto hace que no actuen adecuadamente en tejidos inflamados o infectados

ABSORCIÓN

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Dosis (a mayores dosis = mayor efecto)

Lugar ( en áreas con gran vascularización, el efecto es mas breve, en áreas con vascularización pobre, el efecto es mas prolongado)

Empleo de vasoconstrictores (que al disminuir el flujo sanguineo, disminuyendo la absorción, van a prolongar el efecto del anestésico

Tienen amplia distribución - Metabolismo hepático - Excreción renal

Representantes

Lidocaina Bupivacaina Procaina Prilocaina Y el núcleo básico: Cocaína

Acción

Bloqueo de los conductos de sodio dependientes de voltaje Este bloqueo es mayor en nervios de menor calibre que en nervios gruesos Este bloqueo es mayor en nervios mielinicos que en nervios sin mielina

TOXICIDAD

SNC

Sensación de bienestar Disminución de la fatiga En etapas mas avanzadas: Somnolencia, desvanecimientos, alteraciones visuales

y auditivas Convulsiones Depresión sistema nervioso Paro cardiorrespiratorio y muerte

SNP

Sobre todo en elevadas dosis:

Deficiencia motriz

Deficiencia sensitiva

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Toxicidad-

Disminución de la conducción miocárdica

Disminución de la excitabilidad miocárdica

Arritmias cardiacas( cocaína)

Estas sustancias son vasoconstrictoras, produciendo en dosis elevadas isquemica local y necrosis( cocaína)

ALERGIA: En dosis masivas pueden determinar un choque anafiláctico

TABLA DE ANÉSTESICOS LOCALES

Lidocaina y Bupivacaina(mezcla): Parenteral : lidocaina 10 mg/ml mas

Bupivacaina 3.75 mg/ml

Lidocaina y prilocaina eutéctica(mezcla):

Tópico: lidocaína al 2.5% mas prilocaina al 2.5%

Y el núcleo básico

Cocaína: tópico: soluciones regulates y viscosas con 40, 100 mg/ml; polvo 5, 25

ANALGESICOS MAYORES Y MENORES

DEFINICIOM

Los analgésicos son medicamentos para clamar el dolor , produciendo por el daño sobre algún tejido del organismo, causando por golpes, por procesos infecciosos que provoca inflamación o por enfermedades diversas

Existen dos tipos de analgésicos: los narcóticos u opiáceos y los no opiáceos y no narcóticos

Los narcóticos, actúan directamente sobre el sistema nervioso central . se aplican principalmente para tratar los casos de dolor crónico

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Los no narcoticos, bloquean la producción de la prostaglandina, es decir las sustancias que desencadena el dolor . además , tienen propiedades anti- inflamatorias y anti-piréticas controlan la fiebre

Fármacos disponibles

ANALGÉSICOS MENORES: AINES Analgésicos puro

ANALGÉSICOS MAYORES Opiáceos menores Opiáceos mayores

AINES (FARMACOS ANALGESICOS, ANTITERMICOS Y ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEOS)

Mecanismo de acción:

Los principales efectos terapéuticos asi como mucha de las reacciones adversas de los AINES pueden explicarse por su efecto inhibidor de la actividad de la ciclooxigenasas (COX), enzima que convierten el acido araquidonico que se encuentra en la membranas celulares en endoperoxidos cíclicos inestable . Que se transforma en prostaglandinas y tromboxano

Efectos

La acción de los antiinflamatorios no esteroideos son fundamentalmente tres: aliviar el dolor por sus acciones analgésicas, reducir la inflamación por sus acciones antiinflamatorias y reducir la fiebre por sus acciones antipiréticas.

Efectos adversos

El amplio uso de los antiinflamatorios no esteroideos significa un incremento en la prevalencia de los efectos adversos de estos medicamentos, que por lo general son muy seguros. Los efectos secundarios más frecuentes se relacionan con el sistema gastrointestinal y los riñones. Estos efectos son dependientes de la dosis administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en la población, para poner en riesgo sus vidas.

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Gastrointestinales: El efecto adverso más frecuente asociado con el uso de los AINE se relaciona con la irritación directa o indirecta del tracto gastrointestinal. La mayoría de las veces es leve y no da síntomas, pero pueden ser muy graves

Cardiovascular y renales: La mayoría de los AINE presentan como efecto secundario un aumento de los niveles de la tensión arterial, tanto en sujetos sanos como en hipertensos previos.

Sistema Nervioso Central: Los AINE pueden causar, especialmente en niños, síntomas del sistema nervioso central como irritabilidad, cefaleas, mareos, y somnolencia.[58] Con el ibuprofeno se puede observar disfunción cognitiva, irritabilidad y pérdida de memoria

Hepáticos: Coincidiendo con el uso sin prescripción médica, la incidencia de hepatotoxicidad por paracetamol está en aumento.

CLASIFICACION

Salicilatos: AAS, diflunidal, salicilato sódico

-Paraaminofenoles: Paracetamol

-Pirazolonas: Metamizol, propifenazona, fenilbutazona

-Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno

-Acidosaceticos: Indometacina, sulindaco, diclofenaco, ketorolaco, aceclofenaco

-Oxicams: Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

-Acido Nicotinico: clonixina, Isonixina

OPIOIDES

Los fármacos analgésicos opioides son utilizados para suprimir el dolor de intensidad de moderada a severa, trabajan a nivel del sistema nervioso central. El prototipo de estos fármacos es la morfina. Además de sus propiedades analgésicas, poseen propiedades euforizantes que contribuyen al efecto analgésico. Son drogas con alto poder adictivo por lo que su adquisición requiere receta médica. Presentan gran variedad de efectos en el organismo, sobre todo a nivel del sistema nervioso central los cuales son descritos aquí en este trabajo, así como la clasificación de las drogas, los receptores en los que actúan, el mecanismo de acción, efectos adversos, farmacocinética, intoxicación aguda y el correspondiente tratamiento, contraindicaciones, precauciones interacciones

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medicamentosas y las aplicaciones terapéuticas. Se aborda también las propiedades farmacológicas más importantes de los antagonistas opioides.

MECANISMOS DE ACCION: Se basa en la interacción con los receptores opioides mu. kappa y delta Localizado en el cerebro, tronco encefalico, medula espinal

OPIOIDES MENORES

TRAMADOL

Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.

Indicaciones

Tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave. Usado también para aliviar lumbalgias

CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad a tramadol o a cualquiera de los excipientes En intoxicaciones agudas originadas por alcohol. hipnoticos, analgesicos, opioides, o

Psicotrópicos En pacientes que esten recibiendo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los

hayan tomado durante los ultimos 14 dias En pacientes con epilepsia que no este controlada con tratamiento

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Para el tratamiento del sindrome de abstinencia a opiaceos Hipercapnia, asma bronquial severo o depresion respiratoria significativa Hipersensibilidad a opioides

EFECTOS ADVERSOS: Más frecuentes: nauseas, constipacion, vertigos, cefalea, confusion, insomnio,

somnolencia Menos frecuentes: palpitaciones, taquicardia, hipotension postural o colapso

cardiovascular, dolor toracico, disnea, vomitos, dolor abdominal, diarrea, perdida de peso, xerostomia, sudoracion, prurito, rubor, diaforesis, artralgia, dorsalgia, dolor en miembros, aumento del tono muscular

DOSIS:Adultos:VODosis inicial: 25 mg c/ 8 hs. Incrementar de acuerdo a respuesta y tolerancia (aparicion de efectosadversos).Dosis de mantenimiento habitual: 50 – 100 mg c/4-6 hs.EV50 – 100 mg c/4-6 hs , en inyeccion lenta durante 2 a 3' o en infusión continuaEn dolores severos normalmente la dosis inicial es de 100 mg. Durante la primera hora después de esta dosis pueden administrarse dosis complementarias de 50 mg cada 10-20 minutos, sin sobrepasar una dosis total de 250 mg (contando la dosis inicial). Posteriormente administrar 50 o 100 mg cada 6-8 horasNiños:No se han establecido la seguridad ni la eficacia en menores de 16 anos. Datos bibliograficos refieren su utilizacion a partir de los 12 anosVO - EV1-2 mg/kg/dosis c/8 hs Dosis maxima: 3-6 hasta 8 mg/kg/dia o 400 mg/dia

CODEINA

Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico

INDICACIONES

Las indicaciones aprobadas para la codeína son:

Tratamiento sistemático de tos improductiva en: gripe y resfriado, tos ferina, laringitis, laringotraqueítis, enfisema, neumonía, pleuritis, neumoconiosis, tuberculosis.

Diarrea. Dolor visceral leve-moderado. Síndrome de colon irritable. Cefalea.

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EFECTOS ADVERSOS

Los más frecuentes son: sedación, mareo, náuseas, vómitos, estreñimiento y depresión respiratoria

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Debe utilizarse con precaución y en dosis reducidas cuando se administra concurrentemente con otros depresores del SNC. También debe utilizarse con cautela en estos casos: - Embarazo. - Presencia de daño en la cabeza, otras lesiones intracraneales o incremento pre-existente de la presión intracraneal. - Pacientes que tienen un ataque asmático agudo.

PRESENTACIONES DISPONIBLES compr. 30 mg Codeisan jbe. 20 mg / 15 ml

DIHIDROCODEÍNA

La dihidrocodeína es un agonista de los receptores opiáceos µ del SNC, cuya estimulación parece interrumpir las vías de dolorLos efectos analgésicos de la dihidrocodeína son mucho menores que los de la morfina, y aparecen a dosis mucho mayores de las empleadas como antitusivo, aunque son más potentes que los de la codeína

EFECTOS ADVERSOS

la dihidrocodeína no suele dar lugar a reacciones adversas importantes cuando se emplea a las dosis normales como antitusivo. sin embargo, pueden producirse reacciones adversas más serias a altas dosis. se han descrito las siguientes reacciones adversas con dihidrocodeína:- digestivas. ocasionalmente pueden aparecer [nauseas], [vomitos] y [estreñimiento].- cardiovasculares. se han descrito casos muy raros de presencia de [insuficiencia circulatoria] aguda o [angina de pecho].- neurológicas/psicológicas. puede aparecer [somnolencia] o [mareo]. mucho más rara es la presencia de [cefalea] y [euforia].- respiratorias. a dosis elevadas podría aparecer [depresion respiratoria] con [disnea]

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OPIOIDE MAYORES

MORFINA

Se une a receptores nerviosos ubicados en neuronas del cerebro y de la médula espinal. Estas neuronas son parte de vías que conducen impulsos nerviosos para el dolor. Debido a esta capacidad de la morfina, se le utiliza para reducir el dolor y producir sedación.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

• Dolor severo agudo.• Dolor severo en pacientes terminales.• Dolor severo asociado a procedimientos quirúrgicos.• Dolor asociado a infarto agudo del miocardio.

Reacciones Adversas

Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias

Pulmonar: Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial

SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis

Gastrointestinal: Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico

Formas farmacéuticas registradas:• Cápsula 10 mg liberación prolongada• Cápsula 30 mg liberación prolongada• Cápsula 60 mg liberación prolongada• Cápsula 100 mg liberación prolongada • Solución inyectable 15 mg/ml

FENTANILO

Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción con el receptor opioide µ, principalmente en SNC.

Reacciones Adversas

Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones

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gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueléticas incluyen rigidez muscular

Acción Terapéutica: Analgésico narcótico

Presentaciones: Inyectable 0.1 mg: caja conteniendo 20 ampollas. Inyectable 0.5 mg: caja conteniendo 20 ampollas

OXICODONA:

Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiáceos µ, kappa y delta, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante

Presentaciones

Se comercializa bajo diferentes formas galénicas: liberación rápida y liberación controlada. Se presenta en comprimidos de 5, 10, 20, 40 y 80 mg.

FARMACOS ANTIEPILEPTICO

INTRODUCCIONLas crisis epilépticas son la expresión clínica de una alteración funcional cerebral autolimitada, debido a una actividad anómala y excesiva de neuronas corticales, que producen descarga eléctricas sincronicas. La epilepsia se caracteriza por la recurrencia de crisis epilépticas. Las etiologías son diversas, pero comparten mecanismo de excitabilidad y falta de inhibición neuronal que dan lugar a los fenómenos de sincronización de reclutamiento neuronal propios de la crisis epiléptica. La semiologia de la crisis esta relacionada con la función de las neuronas afectadas, tanto en el inicio como en la propagación de esta descarga eléctrica anormal.

MECANISMO DE ACCION Los fármacos antiepilépticos se han diseñado para modificar la excitabilidad neuronal responsables de las crisis. Actúan sobre los canales iónicos con el fin de favorecer la inhibición sobre la excitación y así evitar o prevenir las crisis 1.- los fármacos que actúan sobre los canales del sodio estabilizan la membrana neuronal, evitan la potenciación postetanica, limitan el desarrollo de la actividad epiléptica máxima y reducen la progresión de la crisis. Fundamentalmente son: carbamacepina, oxacarbacepina, fenitoina, lamotrigina, felbamato y zonizamida. También el valproatoy el topiramatotiene un efecto mas débil sobre los canales de sodio.2.- los fármacos que actúan sobre el sistema GABA lo hacen a diferentes niveles:a) directamente sobre el receptor GABAA que tiene multiples sitios de unión para benzodiacepinas y barbitúricos asi como para otras sustancias ( neuroesteroides,

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bucuculina). Las benzodiacepinas usadas con mayor frecuencia en la epilepsia son: loracepam, diacepam, clobazam y clonacepam y los barbitúricos fenobarbital y primidona. El topiramato actúa sobre este receptor independientemente de las benzodiacepinas y potencia la acción del GABA. b) inhibiendo la recaptacion del GABA: tiagabina.c) inhibiendo la GABA-transaminasa: vigabatrina.d) actuando sobre la enzima glutamato descarboxilasa (GAD) que trasforma el glutamato en GABA: la gabapentina y el valproato actúan sobre esta enzima aumentando la concentración de GABA. 3.- los fármacos que actúan sobre el sistema glutamatergico se unen a los diferentes receptores del sistema (AMPA, kainato, NMDA, glicina ) y los inhiben. En este grupo se hallan el felbamato y el topìrimato.4.-los fármacos que actúan sobre los canales T de calcio son especialmente eficaces en el tratamiento de las epilepsias generalizadas, ya que se sabe que estos canales tienen un papel importante en las descargas de puntas-ondas a 3 Hz. La etosuximida es el fármaco que tiene este mecanismo de acción. Otros fármacos que modulan los canales de calcio dependientes de voltaje son gabapentina, topiramato, y lamotrigina. La zonisamida modula conductancia de estos canales. 5.- hasta ahora no hay fármacos comercializados cuyomecansimo de acción principal se base actuar sobre canales de potasio, pero el topirimato, la zonisamida y la oxcarbacepina tienen un efecto débil sobre ellos.6.- otros mecanismo de acción a) recientemente se descubierto que el lugar de unión de levetiracetamen el cerebro es una proteína de la membrana de las vesículas presinapticas denominada SV2A b y esto sugiere que actúa modulando la libreacion del contenido de esta vesicula en la hendidura sináptica. b) el efecto de la pregabalina a pesar de ser analago del GABA, no tienen relación con este neurotransmisor. Se une al sitio α 2 δ y reduce la despolarización inducida ppor la corriente de iones calcio enla terminación nerviosa y, por lo tanto, disminuye la liberación de neurotransmisores en el terminal presinaptico ( glutamato, noradrenalina, calcitonina)

DERIVADOS TRICICLICOS (IMINOESTILBENOS)1.- Carbamacepina

Mecanismo de acción.- estabilización de las membranas neuronales pre sinápticas y postsinaptica. Actua sobre canales de Na + dependientes de voltaje, haciendo más lenta la recuperación de la despolarización y reduciendo la posibilidad de que aparezcan potenciales de acción repetitivos de frecuencias elevada. Además bloquea el flujo de Na+ y Ca 2+ hacia el interior de la neurona, a traves del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Posiblemente también actúa sobre reptores de purina, monoamina y acetilcolina.

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Interacciones farmacológicas.- los fármacos inductores del del sistema enzimático citocromo P-450 aumentan su aclaramiento y reducen la concentración plasmática.

Indicaciones terapéuticas.- crisis parcial simples, complejas y secundariamente generalizadas. Además es eficaz en el tratamiento de la neurología del trigémino y glosofaríngea, en el dolor neuropático y en el trastorno bipolar en psiquiatría.

1.- Oxacarbacepina

Mecanismo de acción.- bloquea los canales de Naᶧ activados por cambios de

voltaje, modula los canales de Ca₂⁺ y aumentan la permeabilidad al K . ⁺

Interacciones farmacológicas.- inductor de la isoenzima CYP3A4 por lo que puede disminuir los niveles de anticonceptivos orales.

Indicaciones terapéuticas.- son similares a las de la carbamacepina: epilepsias parciales en monoterapias y terapia adyuvante. Puede ser eficaz en epilepsias que no responden a carbamacepina a asi como combinando ambos fármacos.

HIDANTOINAS

1.- Fenitoìnase utiliza desde 1938. Debido a que presenta farmacocinética no lineal, interacciones frecuentes y efectos segundarios a alargo plazo, junto con la aparición de nuevos fármacos, su uso esta disminuyendo.

Mecanismo de acción.- la fenitoìna bloquea los canales de Na dependientes de⁺ voltaje, evitándola activación repetitiva de la membrana. Por otra parte, estimula la actividad del ATP enla bomba Na / K , disminuye la conductancia del Ca2 y⁺ ⁺ ⁺ aumenta la acción del GABA.

Interacciones farmacológicas.- los antiácidos el calcio y la nutrición enteral reducen su absorción. Sus niveles pueden reducirse o elevarse cuando se administra junto a carbamacepina o fenobarbital, que inducen y compiten por las enzimas hepáticas.

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Indicaciones terapéuticas.- crisis parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas. Es inficaz en el tratamiento de la crisis de ausencia y micoclonicas.

Otras hidantoínasOtras hidantoínas, actualmente en desuso, son mefenitoina y etotoínas

VALPROATO

Mecanismo de acción.- no se a identificado exactamente, pero se relaciona con aumento de la concentración de GABA, bloqueo de los canales de Na e inhibición⁺ de neurotransmisores excitadores.

Interacciones farmacológicas.- se deben fundamentalmente a tres mecanismos : desplazamiento de otros fármacos de la unión a proteínas, inhibición del metabolismo y cambios inducidos en su propio metabolismo por otros fármacos .

Indicaciones terapéuticas.- primera elección de epilepsia generalizadas idiopáticas (ausencia, mioclonias y crisis generalizadas tónico- clónicas ``GTC`` ). También es eficaz en epilepsias parciales y generalizadas criptogenicas o sintomáticas (síndrome de lennox-gastaut).

BARBITURICOSLos primeros medicamentos que se utilizaron en el tratamiento de la epilepsia, después de las sales de bromo. En la actualidad se emplean solo el fenobarbital y la primidona.

FENOBARBITAL

Mecanismo de acción.- actúa sobre receptor GABA A prolongando la apertura de los canales de Cl ; como resultado, se origina una hiperpolarizacion de la⁻ membrana neuronal. Bloquea la entrada de Ca2 en las terminaciones presinapticas,⁺ inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitadores y reduciendo la transmisión sináptica excitadora.

Interacciones farmacológicas.- es un potente inductor del citocromo P-450 por lo que acelera la eliminación del fármaco que se elimina por esta via: anovulatorios, antucoagulante orales, ciclosporina, antirretrovirales y otros fármacos antiefrecuentes.

Indicaciones terapéuticas.- crisis en reacciones nacidos. Como segunda elección en crisis generalizadas y parciales a cualquier edad, pero principalmente en niños

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Primidona Mecanismo de acción.- aumenta la actividad del GABA A, disminuyendo la

excitabilidad por glutamato y afecta la conducta de Na , k , Ca2 .⁺ ⁺ ⁺

Interacciones farmacológicas.- como es fenobarbital, es inductor del citocromo P-450 por lo que comparte sus interacciones.

Indicaciones terapéuticas.- está indicada como segunda elección en crisis generalizada segundarias y parciales.

BENZODIACEPINASSe usan sobre todo en el tratamiento de crisis agudas y del status epilepticus. En otras situaciones el uso está limitado por el desarrollo de tolerancia

Mecanismo de acción.- se unen a un sitio especifico del receptor GABAA ionoforo del Cl . Además, bloquean descargas repetitivas de alta frecuencia en un⁻ efecto que es similar al de la carbamacepina y la fenitoína.

CLONACEPAM Indicaciones terapéuticas.- su uso está limitado por el desarrollo de tolerancia, por

lo que su uso ha quedado restringido al tratamiento de mioclonias, crisis de recién nacidos, hiperexplaxia y porfirina aguda intermitente.

CLOBAZAM

Indicaciones terapéuticas.- es eficaz en el tratamiento a corto plazo de todos los tipos de epilepsia.

SUCCINAMIDASEtosuximida

Mecanismo de acción.- reduce las corrientes de Ca2 de bajo umbral en neuronas⁺ talámicas, evitando la sincronización que posibilita las descargas de puntas-onda generalizadas.

Interacciones farmacológicas.- no afecta la farmacocinética de otros fármacos; sin embargo, algunos fármacos si alteran sus concentraciones.

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Indicaciones terapéuticas.- es eficaz en el tratamiento de ausencias típicas, ausencias mioclónicas, epilepsia mioclónica astática y punta-onda continua en sueño lento.

MetsuximidaSu uso es restringido, dado que es menos eficaz que la etosuximida y presenta más efectos secundarios que ella.

OTROS AGENTES

FELBAMATO

Mecanismo de acción.- relacionado con el bloqueo del receptor de N-acetil-D-aspartato (NMDA) y modulación del canal de Na .⁺

Efectos segundarios.- incidencia relativamente alta de insuficiencia hepática y anemia aplásica, que pueden ser mortales y aparecen en los primeros 6 meses de tratamientos.

Indicaciones terapéuticas.- debido a sus riesgos, su usose halla restringido a los pacientes con epilepsia parcial grave o síndrome de lennox-gastaut que no han tenido una respuesta aceptable al tratamiento con otros medicamentos.

Gabapentina

Mecanismo de acción.- se une a receptores de canales de Ca2 en el neocórtex y el hipocampo. No actúa directamente sobre⁺ los receptores de GABA, pero aumenta la concentración de este neurotransmisor.

Efectos segundarios.- somnolencia, aumento de peso, inestabilidad, temblor y diplopía; en general mejoran al reducir la dosis.

Indicaciones terapéuticas.- como adyavante y en monoterapia en crisis parciales t secundariamente generalizadas de adultos y niños. Es eficaz en ausencia de mioclónias. También esta indicado en el tratamiento del dolor neuropatico y se utiliza de forma empírica en el tratamiento de algunos trastornos psiquiátricos, e ltemblor esencial y los movimientos periódicos del sueño.

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Lamotrigina

Mecanismo de acción.- bloquea la permeabilidad de los canales de Na⁺ dependiente de voltaje, como la carbamacepina y la fenitoína. Además, produce bloqueo de corrientes de Ca2 activadas por voltaje actuando en los canales de⁺ Ca2 como la etosuximida.⁺

Levetiracetam Mecanismo de acción.- se han implicado mecanismo sobre el GABAA con

aumento de la corriente de Cl . Tambíen tiene una acción inhibidora sobre las⁻ corrientes de Ca2 y de K⁺ ⁺

Interacciones farmacológicas.- no se han identificado interacciones significativas. Indicaciones terapéuticas.- tratamiento de epilepsia parcial. Posiblemente también

es eficaz en las crisis generalizadas primarias ( mioclonicas, ausencias y crisis GTC) y epilepsia fotosensibles.

PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno crónico y progresivo que produce movimientos anormales causados por la falla y muerte de células vitales nerviosas en el cerebro, llamadas neuronas. Estas células producen un químico llamado dopamina que envía mensajes a la parte del cerebro que controla el movimiento y la coordinación. A medida que la EP progresa, la cantidad de dopamina producida en el cerebro se reduce, dejando a la persona sin capacidad de controlar sus movimientos normalmente.Los signos motores más importantes de la enfermedad de Parkinson incluyen temblores, lentitud, rigidez, inestabilidad en la postura, así como otros síntomas no motores

Qué pasa con las células cerebrales (neuronas) en el Parkinson Ocurre que un grupo de células en el área del cerebro conocida como la sustancia negra comienzan a fallar y mueren. Estas células producen un químico llamado dopamina.

Medicamentos para tratar el Parkinso

Las categorías principales, o clases, incluyen:

LevodopaLa Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Síntomas como

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inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta

Agonistas dopaminérgicos (AD)

 Su efectividad sobre el control de los síntomas motores es menor que la Levodopa, sobretodo la rigidez y la bradicinesia, pero frente a ella presentan las siguientes

Estimulan directamente los receptores dopaminérgicos, independientemente de la concentración de dopamina presináptica.

Tienen una vida media más larga. Bromocriptina 2.5 mg. Inhibidor de la secresion de prolactina

Inhibidores de la COMT

Los inhibidores de la enzima catecol O-metiltransferasa (COMT) aumentan la biodisponibilidad y la vida media de la Levodopa.

Entacapone (Comtan®)Tolcapone (Tasmar®)

Inhibidores de la MAO-B

Inhibidores de la monoamino oxidasa B (MAO-BLa Selegilina puede recomendarse antes de la introducción de fármacos dopaminérgicos. Utilizada en monoterapia proporciona una eficacia sintomática moderada.

Rasagilina (Azilect®)

Agentes Anticolinérgicos

Son fármacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez de los pacientes con EP, aunque sin datos concluyentes que lo demuestren.

Mesilato de benzatropina

MECANISMO DE ACCION

Inhibidores de la MAO-B: selegilina o depreniloInhibición de la MAO-B, aumenta los niveles de DA. Retarda la progresión clínica y la sintomatología incapacitante.Efecto neuroprotector: Inhibe la oxidación, al disminuir la formación deradicales libres u otros productos de oxidación tóxicos.

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A dosis elevadas se pierde la selectividad por la MAO-B, náuseas; sudoración; midriasis; confusión; alucinaciones; insomnio.Permite reducción de la dosis de levodopa entre 10 y 20 %.La eficacia clínica se reduce 1 – 2 años después.

Inhibidores de la COMT: Entacapona y tolcaponaInhiben la degradación de catecolaminas a nivel periférico.Tolcapona también inhibe la degradación a nivel cerebral.

Bromocriptina. Posología :

Usual 1.25-2.5 mg. Oral cada 8-24 horas con las comidas. Cada comprimido contiene: Bromocriptina Mesilato 2.5 mg. Contraindicacione s: Insuficiencia cardíaca. Psicosis. Efectos Adversos : Náusea, vómitos, cefalea fatiga, somnolencias, arritmias, congestión nasal, dolor abdominal, Síndrome de Raynaud, confusión, delirio, alucinaciones y discinesias. Entre un 2-3% presentó engrosamiento pleural.

Interacciones: La eritromicina aumenta las concentraciones plasmáticas Bromocriptina

Farmacocinética. Sólo el 28% de una dosis oral de Bromocriptina se absorbe en el tracto digestivo, más del 90% de su metabolización ocurre a nivel hepático, sólo el 6 % alcanza la circulación sistémica. Tiene una vida media de 3 horas, uniéndose a las proteínas plasmáticas de un 90-96%. La Bromocriptina no sufre el efecto del primer paso, pero es hidrolizada en metabolitos inactivos que se excretan por vía biliar y sólo una pequeña porción es eliminada por la vía urinaria. Es un agonista del receptor de dopamina, el cual activa los receptores post-sinápticos de la dopamina. Actuando sobre los receptores dopaminérgicos D 2 estriados, encargados de inhibir la corteza motora. Farmacodinamia.

Pergolida. La Pergolida, que es el más potente y uno de los que más vida media presenta. Los efectos adversos son similares a los de la Bromocriptina. Tiene el mismo origen de la Bromocriptina. Los alcaloides de este medicamento proviene del cornezuelo del centeno, este es un hongo que ataca principalmente los granos de cultivo. Es un potente alucinógeno. En la Edad Media este hongo era utilizado, en obstetricia, debido a su efecto uterotónico, facilitando el trabajo de parto y el alumbramiento. A fines del siglo XX se descubrió sus propiedades vasoconstrictoras a nivel circulatorio o de neurotransmisión, en problemas neurológicos como la Enfermedad de Parkinson.

Pergolida. Este medicamento no es comercializado en nuestro país sólo en Europa. Se administra vía oral Contraindicaciones : Embarazadas, madres lactantes, valvulopatías, enfermedades cardíacas, mentales, Insuficiencia hepática y renal. Pergolida

Farmacocinética Biodisponibilidad 20% Unión proteica 90% Metabolismo Extensamente hepático Vida media 27 horas Excreción Vía Renal Farmacodinamia Es un agonista dopaminérgica de receptores D1 y D2, presentando mayor afinidad por los receptores D2 y bloqueador de los alfa receptores.

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Ropirinol y Carbergolina. Ropirinol : Agonista dopaminérgico no ergolínico de los receptores de dopamina D2, D3 y D4, con mayor afinidad para los D3. Vía de administración oral Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.R. e I.H. graves. Embarazo y lactancia. Menores de 18 años. Efectos Adversos : Puede producir náuseas y crisis de sueño. Cabergolina : Derivado ergolínico, estimula los receptores D2 con una larga semivida de eliminación diaria que permite administración única diaria por vía oral. Farmacocinética Unión proteica moderada (entre 40-42%) Metabolismo Hepático Vida media 63-69 h Excreción orina (22%), Heces (60%)

Liberadores Presinápticos de Dopamina (Amantadina) Fármaco antiviral con eficacia sintomática limitada sobre la EP. Actúa bloqueando los receptores de la NMDA (N – metil-D –aspartato), aminoácido excitatorio que al encontrarse en concentraciones desequilibradas que provoca una neurodegeneración, favoreciendo la aparición de la EP. Efectos Adversos : Es bien tolerada, pero al igual que los otros antiparkinsonianos provoca efectos adversos tales como: cambios en el humor, mareos, retención urinaria, ataxia (movimientos descoordinados), xerostomía, confusión alucinaciones. Posología : Se administran 2 cápsulas; 1 en la mañana y 1 al mediodía (Dosis unica 300 mg/día). Contraindicacione s: Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, epilepsia. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Interacciones : Antidepresivos tricíclicos, compiten por un mismo receptor. Farmacocinética : Se administra vía oral, biodisponibilidad de 86-90%, alcanza la Cmáx. entre 2- 4 hrs. , se distribuye ampliamente por todo el organismo, su metabolismo es hepático y su excreción es renal.

Inhibidores de la MAO (Monoaminooxidasa B) Selegilina. La inhibición de la enzima MAO tipo B interfiere con el metabolismo de la dopamina, ubicadas en su mayoría en los ganglios basales del cerebro en un 80%. Esto inhibe la destrucción de la dopanima Hace una década atrás se creía que esta terapia retrasaba la aparición de la EP, en la actualidad se sabe que la Selegilina actúa para mejorando los efectos de la levodopa teniendo una actividad antiparkinsoniana leve. Posología : La selegilina se toma por lo general una o dos veces al día, por la mañana y antes del mediodía, para evitar la interrupción del sueño durante la noche. La dosis no debe exceder los 5 mg recomendados. Efectos Adversos : Náuseas, alucinaciones, confusión, depresión hipotensión ortostática, insomnio arritmias, bradicinesia y discinesias. Precauciones : Si se estuvo con tratamiento de fluoxetina (antidepresivo simpaticomiméticos o depresores del SNC), esperar 5 semanas antes de iniciar el tratamiento con este medicamento. Interacciones : Con cualquier opioide ocurre, estupor, coma rigidez, agitación grave e hipertermia..

Farmacocinética : Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y cruza la barrera hematoencefálica. Es sometida a un extenso metabolismo de primer paso en hígado, para producir por lo menos 5 metabolitos. Se excreta principalmente en forma de metabolitos en la orina y aproximadamente un 15% aparece en la materia fecal. Se encuentra unida a proteínas en aproximadamente un 94%. Contraindicaciones : Embarazo y lactancia, su uso en pacientes pediátricos.

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ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia afecta al hombre y a la mujer con la misma frecuencia. Esta enfermedad tiende a producirse en una edad más temprana en el hombre, generalmente entre los dieciséis y veinticuatro años, mientras que en la mujer generalmente se produce entre los veinte y treinta y cuatro años. Las personas con esquizofrenia a menudo sufren síntomas aterradores tales como escuchar voces, estar convencido que otras personas pueden leer su mente, controlar sus pensamientos o están conspirando en contra de ellos. Estos síntomas causan temor y retraimiento. El habla y el comportamiento son afectados y pueden tornarse hasta incomprensibles. Hoy hay tratamientos que alivian varios de los síntomas pero, aún con tratamiento, muchos enfermos continúan sufriendo durante toda su vida. Se estima que sólo uno de cada cinco pacientes con esquizofrenia se recupera completamente.

Los términos antipsicóticos y neuroléptico se usan indistintamente para referirse a un grupo de fármacos que se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia y en algunas otras psicosis y estados de agitación. Patogenia

• Se ha sugerido una predisposición genética, factores neurológicos y ambientalales.

• Se propone un estado de sobreactividad funcional de la dopamina en el sistema límbico y en la corteza cerebral.

Farmacodinamia de los antipsicóticos • Bloqueo de receptores posinápticos dopaminérgicos, adrenérgicos y serotonérgicos • Algunos fármacos se fijan con gran afinidad a receptores D2 (mayor efecto

antipsicótico y también más síntomas extrapiramidales), D3 y D4 (menor producción de síntomas extrapiramidales

PsicosisVariedad de trastornos mentales. •Aspecto esencial: separación parcial o total de la realidad.

• –Esquizofrenia • –Psicosis • –Trastornos delirantes (paranoia) • •Esquizofrenia: perturbacion del pensamiento muy manifiesta y alteracione

MEMORIA, CONDUCTA, Síntomas

• DELIRIOS (ideas falsas • ALUCINACIONES. • CONDUCTA Y HABLA DESORGANIZADA

ANTIPSICOTICOS

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• FENOTIAZINAS. • Cloropromazina • Tioridacina • Trifluoperazina, flufenazina • BUTIROFENONAS. Anti D2, 5HT2, H1, α1 • Haloperidol • Droperidol .

EFECTOS ADVERSOS:Los antipsicoticos clasicos se caracterizan por producir sintoamas extrapiramidales e incrementos de la prolactina, con consecuencias clinicas importantes, debido al bloqueo de los receptores D2

REACCIONES ADVERSAS Y TÓXICASAntipsicÓticos de gran potencia (clozapina)Agranulocitosis y erupciones cutaneasTioridacinaA dosis >300mgdia provoca arritmias ventriculares, bloqueo de la conducción cardiaca

MECANISMO DE ACCIÓN:- Bloqueo del receptor de dopamina a nivel cerebral- Bloqueo de receptores de serotonina a nivel cerebral

FÁRMACOS SEDANTES E HIPNÓTICOS

La ansiedad es un estado caracterizado por una sensación desagradable, difusa, de aprensión que suele ir acompañada por síntomas físicos secundarios como cefaleas, palpitaciones sudoración “nervios en el estómago” y en algunas personas intranquilidad.

Mientras que la ansiedad ocasional es perfectamente normal y otros, producir incapacidad en una serie de enfermedades mentales, entre las que se encuentran las fobias, los trastornos de pánico y los trastornos obsesivo compulsivos.

Los fármacos que se emplean en los trastornos de ansiedad se denominan ANSIOLITICOS.

PRINCIPALES BZD. ANSIOLITICAS O SEDANTES:

Lorazepam, Diazepam, Prazepam, Medazepam.

BZD de Acción Anticonvulsivante

Diazepam y Clonazepam

Fármacos Hipnóticos BZD

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Flurazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam y Bromazepam.

Hipnóticos no BZD

Zopiclona, Zolpidem.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Actúan en los receptores (GABA) en las neuronas del SNC. Propiciando una abertura más frecuente de los canales del cloro adyacentes, esta entrada de Cl. Hiperpolariza la célula y dificulta su despolarización, de forma que se reduce la excitabilidad neuronal y al final esto es lo que produce la sedación. Facilitan la transmisión gabaérgica y disminuyen el recambio de algunos neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopamina, lo que contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico.

ACCIONES DE LAS BZD.

• Reducción de la ansiedad. En dosis bajas.

• Sedación e hipnosis. En dosis elevadas. Sueño inducido.

• Anticonvulsivo. Epilepsias y otros.

• Relajación muscular. Resuelven la espasticidad del musculo esquelético.

FARMACOCINETICA.

• Absorción y distribución: las benzodiacepina son lipofílicas y se absorben por completo y con rapidez tras la administración oral; se distribuyen en todo el organismo.

• se excretan por la orina como glucoronidos o metabolitos oxidados.

DEPENDENCIA.

• Se puede desarrollar dependencia psicológica y física alas BZD. Si se administras dosis altas por periodos prolongados.

• Somnolencia y confusión. Estos son los efectos más comunes.

• Precauciones. En enf. hepáticas, potencian el efecto del alcohol.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

• · Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

• · Insuficiencia respiratoria.

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• · Hepatopatía (disminuir la dosis).

• · Insuficiencia renal

• · Embarazo y lactancia.

• · Menores de 18 años.

OTROS FARMACOS ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS.

Fármacos Hipnóticos que se unen al receptor BZD.

Zolpiden: aunque el hipnotico zolpiden no es una BZD. Actúa sobre un suptipo de receptores de la familia de los BZD. No producen dependencia, se absorbe con rapidez y tiene una vida media corta.

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