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Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE
PEDIATRÍA
Curso Ercilla. Enero 2012
Susana Capapé[email protected] de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
Justificación
“ La valoración y tratamiento del dolor en los niños es una parte importante de la práctica pediátrica, y el fallo en proporcionar un adecuado control del dolor nos lleva a una mala y poco ética práctica médica.”
The ethics of pain control in infants and children. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL. N Engl J Med 1994;331(8):541-43
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Objetivos
Identificar situaciones en las que sea necesario el uso de analgesia y/o sedación
Bases para realizar una buena valoración y tratamiento adecuado del dolor en los niños
Opciones de analgesia y/o sedación para procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en niños
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Indicaciones
Control del dolor Dolor agudo: cefaleas, dolor abdominal, problemas ORL,
contusiones... Técnicas diagnóstico-terapéuticas dolorosas:
reparación de heridas exploraciones oculares punciones venosas inmunizaciones cirugía menor (retirada molluscum…)
Sedación Disminuir la ansiedad y el temor que las técnicas
diagnóstico-terapéuticas en el entorno sanitario genera en el niño
Disminuir la movilidad y conseguir un niño más colaborador
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Elegir una intervención
¿Tiene el niño dolor?Analgesia
¿El procedimiento que voy a realizar en el niño es doloroso?
Analgesia ¿Está el niño ansioso o puede estarlo durante el
procedimiento (incluso controlando el dolor)? Siempre sedación no farmacológica Considerar sedación farmacológica
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Caso clínico1: fractura
Niño de 10 años que tras caída de bicicleta acude al Centro de Salud
Afectado por el dolor (se queja), pálido, sudoroso. Exploración normal, salvo evidente deformidad a nivel distal de antebrazo derecho
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Caso clínico1:fractura
¿Si fueramos uno de nosostros…?
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¿Actitud?
1. Radiografía en Centro de Salud y remito
al Hospital
2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para
tratamiento urgente
3. Valoro grado de dolor, control dolor
(analgesia+inmovilización) y remito al
Hospital
4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital
directamente
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Valoración del dolor (I)
Lo habitual: proceso que padece el niño
Lo ideal ESCALAS VALORACIÓN DOLOR
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¿Por qué evaluar el dolor?
Cuantificar y medir el dolor objetivamente Proporcionar un tratamiento adecuado y verificar
su eficacia Tener un lenguaje común entre profesionales Instaurar una relación de confianza con el niño, se
da cuenta de que le creemos
ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR
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¿Cuándo evaluar el dolor?
Sistemáticamente, como la medición de la temperatura, aunque no haya dolor aparente
En todas las situaciones susceptibles de producir dolor
Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se repite tras la administración del analgésico, en el momento de máximo efecto de éste
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Valoración del dolor (II)
Edad
Desarrollo neurológico
Diferencias percepción del dolor
Diferencias en la forma de expresarlo
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Valoración del dolor (III)
A partir de lo que cuenta el paciente:MÉTODOS SUBJETIVOS
Observación paciente: MÉTODOS CONDUCTUALES
Alteraciones fisiológicas: MÉTODOS FISIOLÓGICOS
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MÉTODOS CONDUCTUALES
Cuantificación dolor a través comportamiento (cambios en la expresión facial, la postura, movimientos corporales…)
Útiles: Etapa preverbal (< 3-4 años) Alteraciones neurológicas
Inconvenientes: Requieren aprendizaje Interpretación por parte del observador
Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
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Escala conductual FLACC
0 1 2
CaraCara relajada
Expresión neutra
Arruga la nariz Mandíbula tensa
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Actividad Acostado y quieto
Se dobla sobre el abdomen
encogiendo las piernas
Rígido
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de consuelo
Satisfecho Puede distraerse
Dificultad para consolarlo
LEVE:1-2
MODERADO:3-6
INTENSO:7-8
INSOPORTABLE:9-10
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MÉTODOS SUBJETIVOS
Cuantifican dolor: Información dada por el niño
(autoevaluación) Útiles en mayores de 3-4 años Inconvenientes:
Dependen nivel compresión del niño Dependen de la habilidad del clínico
Escala caras, Escala analógica visual, Escala numérica, Escala verbal
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MÉTODOS SUBJETIVOS
0 2 4 6 8 10
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Estrategia para la valoración del dolor Niños menores de 4 años o con incapacidad para
expresarse (niño discapacitado…): hetero-evaluación mediante escala conductual.
Niños de entre 4 y 7 años: auto-evaluación mediante escala de caras. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala de caras, recurrir a la hetero-evaluación.
Niños mayores de 7 años: auto-evaluación mediante escala visual analógica. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala visual analógica, recurrir a la auto-evaluación mediante escala de caras.
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FC, FR, TA, dilatación de las pupilas, palidez, sudoración, frialdad, cambios hormonales y metabólicos
Inconveniente: Minimizados o amplificados de forma
aislada Poco útiles de forma aislada
MÉTODOS FISIOLÓGICOS
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Valoración del dolor-tratamiento
%
Diferencia periodo PRE y POSTP:0,0
9
42,3
64,563,3
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
leve-moderado intenso-insoportable
Periodo PRE
Perido POST
P<0,01
I Beca SEUP de Investigación en Urgencias Pediátricas
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•Dolor intenso: 9/10
•Pálido, sudoroso, quejándose
•Sospechamos una fractura desplazada
En nuestro caso, ¿qué escala elegimos?
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Control del dolor (I)
Elección del fármaco Valoración cuantitativa del dolor Proceso que padece paciente
( características infamatorias o no…) Vía de administración
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¿Actitud para control del dolor?
1. No administraría analgesia derivaría al Hospital, ya que se trata de una fractura desplaza (tto Q)
2. Ibuprofeno oral3. Metamizol oral+Inmovilización4. Opiode (morfina subcutánea)
+Inmovilización
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Control del dolor (II)
LEVE
MODERADO
INTENSO
INSOPORTABLE
Paracetamol
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Codeina+/-
Paracetamol
Metamizol
Diclofenaco
Naproxeno
Metamizol
Ketorolaco
±
Opioide
Morfina
Fentanilo
ANALGESIA SISTÉMICA
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En nuestro caso, la mejor opción:
OPIODE: MORFINA IV, IM,SC 0,1 mg/kg (máximo 10-15 mg) Comienzo acción en 5 minutos, pico máximo 20 minutos Duración 3-4 horas
Analgesia, cierto grado de sedación, puede causar depresión respiratoria (dependiente de la dosis), cierto efecto hipotensor
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Analgésicos opiodes: morfina
Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética, vías de administración, dosis habituales
Efectos secundarios mínimos si se usa adecuadamente
INICIO DEL EFECTO ≤ 10 MINUTOS,
BUEN CONTROL DEL DOLOR (95,1%)
NO SE REGISTRO NINGÚN EFECTO SECUNDARIO
41 PACIENTES
EDAD (RANGO 17-144 MESES)
FUNDAMENTALMENTE EN FRACTURAS, DOLOR
ABDOMINAL
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Otras medidas para control del dolor
Inmovilización Alivia dolor Evita deformidad Evita lesión de estructuras
adyacentes
Siempre tras analgesia
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Caso clínico 2: dolor abdominal
Niño de 6 años que consulta por dolor abdominal de 18 horas de evolución asociando vómitos y fiebre moderada
TEP estable. Llora y se queja de dolor Valoración del dolor (escala caras): 9/10 EF: dolor localizado en FID con defensa
abdominal
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¿Administraría morfina en este caso?
1. Si2. No
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¿Por que no tratamos adecuadamente el dolor severo?
Miedo a los efectos secundarios Miedo a la adicción a opiáceos No estar familiarizado con el uso de
analgésicos mayores y sus dosis Miedo a enmascaramiento de
signos/ síntomas o cambios en la exploración física
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Enmascaramiento de síntomas
A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal pain. Kim Mk et al. Acad Emerg Med. 2002; 9 (4): 281-7.
“La morfina proporciona una reducción significativa del dolor en niños con abdomen agudo sin
afectar negativamente a la exploración física ni a la capacidad para identificar aquellos niños con cuadros
quirúrgicos”
Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al. Pediatrics 2005; 116(4): 978-83.
“ La morfina reduce el dolor abdominal y no impide el diagnóstico de apendicitis”
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Puntos clave
Siempre valoración del dolor, teniendo en cuenta
edad y desarrollo neurológico
Analgesia adecuada según el grado de dolor, incluyendo analgésicos mayores en control del dolor severo
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Caso clínico 3: reparación de herida
Niña de tres años que tras caída casual presenta herida incisa profunda en frente de 3 cm de longitud que precisa sutura quirúrgica
¿Opciones reparación?
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Niña de 3 años de edad con herida incisa: opciones
Sin analgesia
Anestésico Tópico: LAT
Anestésico Local: Lidocaína
Anestésico +sedación
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 2000 Mar 30;342(13):938-45.
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• La mejor opción
L: LidocaínaA: AdrenalinaT: Tetracaína
Anestesia en reparación de heridas
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Anestésico tópico: LAT
LAT: lidocaína 4%+ adrenalina 0,1%+
tetracaína 0,5%
Dosis 1-3 ml manteniéndose tapado
Esperar 15-30 min. Duración 1 hora
Especialmente útil en heridas cara y cuero
cabelludo
No en mucosas, labios, superficies amplias de
quemaduras o abrasiones, ni en zonas muy
dístales como orejas, pene, dedos y colgajos
cutáneos
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Anestésicos tópicos
Heridas:LAT (lidocaína 4% , adrenalina 0,1% y
tetracaína 0,5%) Piel intacta:
EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%) Cloruro de etilo Lidocaína 4% liposomal
Otros: Tetracaína (lubricante urológico,
colirio) Lidocaína aerosol
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Anestésicos tópicos
Crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%): 1-2 grs/10 cm2.
Esperar 60 min. Anestesia 0,3-0,5 cm de profundidad. Dura varias horas.
Cloruro de etilo: aplicar a 15 - 30 cm de la piel, dura 1 min. Piel intacta, no en mucosas
Venopunciones, drenaje absceso, retirada cuerpos extraños…
Otros:
Tetracaína : exploraciones oculares, lubricante urológico
Lidocaína en aerosol
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Aplicación no dolorosa Útiles para una gran cantidad de procedimientos No existen habitualmente contraindicaciones Los puede aplicar médico o enfermera tras formación
sencilla. Fácil aprendizaje No necesitamos infraestructura específica, no son
fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como depresión respiratoria
Solo necesitamos conocerlos y disponer de ellos
“ANESTÉSICOS TÓPICOS DEBEN USARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE”
Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. William T. Zempsky, MD, Joseph P. Cravero, MD and Committee on Pediatric Emergency Medicine, and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics 2004; 114(5): 1348-1356.
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Anestésicos locales
Lidocaína 0,5%-1 %- 2% Inicio rápido (3-5 min), dura 30’- 2 h; con adrenalina 1h-3h Dosis: 1-2 mg/kg (máx 5 mg/kg); con adrenalina 2-4 mg/kg (máx 7 mg/kg)
Mepivacaína 1-3% Inicio rápido (3-5 min), dura 1- 3 h; con adrenalina 2h-6h Dosis: 5-6 mg/kg
Bupivacaína 0,25%-0,75% Comienzo lento 15 minutos. Duración más prolongada (2-4 horas) Dosis: 1,5-2,5 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg
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Infiltración local
Preparar la medicación fuera del alcance visual del niño
Tamponar con bicarbonato 1:9. Infiltrar a través de lo bordes
desvitalizados de la herida Usar una aguja fina Inyectar la lidocaína progresivamente
en pequeñas cantidades Esperar el efecto anestésico antes de
iniciar el procedimiento
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Lidocaína tamponada
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Técnicas no farmacológicas
Técnicas no farmacológicas: : reducción de la percepción del dolor y la ansiedad Neonato y lactantes: caricias, la succión no nutritiva
(chupete) y la administración de sacarosa oral Preparación previa Técnicas de relajación, distracción: juguetes, canciones Imaginación: evocación de imágenes…
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Glucosa o sacarosa vía oral
No establecidas dosis óptimas: Glucosa 0,5 ml-2ml 24% - 50%
Revisión sitématica de EC: Niños entre 1–12 meses en los que se administra sacarasa o glucosa durante la vacunación tienen menor incidencia de llanto y menor duración de éste.Effi cacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Denise Harrison, Bonnie Stevens, Mariana Bueno, Janet Yamada, Thomasin Adams-Webber, Joseph Beyene, Arne Ohlsson6 Arch Dis Child 2010;95:406–413.
El azúcar proporciona control del dolor en recién nacidos en procedimientos como punción de talón o venopunciones. El azúcar disminuye el llanto y las muecas de dolor. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD001069
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Niña de 3 años de edad con herida incisa agitada: sedación farmacológica
¿Qué objetivo buscamos con la sedación farmacólogica?: Inmovil Controlar la ansiedad: ansiolisis/sedación mínima
¿Qué opciones dispongo¿ Bendoziadepina: midazolam Óxido nitroso
Conseguir nivel de sedación deseado
Rápido
Rápida recuperación
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Midazolam
Sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular, amnesia, anticonvulsivante. No analgesia.
Diferentes vías administración (oral, IN, IV). Efecto secundario más importante depresión
respiratoria; en ocasiones reacciones paradójicas (agitación, llanto, movimientos involuntarios …).
Antídoto: flumazenil (0,01 mg/kg, máximo 0,2 mg/dosis, se puede
repetir cada 2 min hasta total 1 mg).
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Midazolam oral/nasal
•¿Cómo lo administramos y dosis?•¿Dónde y vigilancia?•¿Cuándo iniciamos el procedimiento?•¿Cuándo el paciente recibe el alta?
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Midazolam
MDZ oral MDZ intranasalDosis
Inicio
Duración
Efectividad
Preparación
Tolerancia
0,5-0,75 mg/kg. Máx.15 mg
30 min
60-90 min
Buena
Fórmula con jarabe, sabor amargo, pH ácido, estabilidad 15-60 días
Rechazo, vómito
0,2-0,5 mg/kg. Máx. 7,5 mg
10-15 min
45-60 min
Buena
Directamente de la ampolla, pH ácido, escozor, mejor con atomizador
Resistencia
Material resolver problemas vía aéreaMaterial resolver problemas vía aérea
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Midazolam atomizador nasal
Utilización del atomizador nasal:
- disminuye escozor nasal, tos y estornudos
- mejor disponibilidad (se pierde menos fármaco en
orofaringe, niveles más altos en LCR)
- mejor aceptación por el paciente
La dosis total se reparte entra ambas fosas nasales.
No se puede usar si IVRA.
Biodisponibilidad 50-83%. Comienzo efecto antes
que el oral (10 minutos).
Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor procedures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2008 May; 24 (5): 300-3.
• n 205• bien tolerado• efectivo y seguro para ansiolisis
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1. Mucosa nasal intacta y limpia de secreciones2. Dosis repartida en ambas fosas nasales sin diluir3.Ligera hiperextensión de cuello4. Administrar firme y rápida5. Vigilancia: pulsioximetría
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Alta e instrucciones
Signos vitales estables Documentada una adecuada
vía aérea Estar sentado y hablar sin
ayuda, siendo preferible que sea capaz de deambular
Niños pequeños capaces de realizar ciertas funciones adaptadas a su edad
Constatar que el paciente será acompañado hasta el domicilio por sus padres o cuidadores
En las siguientes 24 horas, no dejen sólo al niño en la bañera o hacer ejercicios que requieran cierta coordinación como bicicleta o natación
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Caso 4: drenaje absceso
Niña de 6 años precisa drenaje de absceso
Analgesia-sedación: Objetivo: control del dolor+sedación mínima/ansiolisis
Óxido nitroso + EMLA
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Óxido Nitroso
Analgésico, ansiolítico, amnésico
50% óxido nitroso / 50% oxígeno
Absorción y eliminación pulmonares (rápido comienzo de acción y rápida eliminación)
Indicado: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje e incisión de abscesos, curas de heridas y quemaduras, venopunción…
Contraindicaciones: lesión intracraneal, alteración de nivel de conciencia, sospecha de neumotórax, enfisema, íleo intestinal, distensión abdominal u obstrucción intestinal, situaciones de embolismo
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Administración óxido nitroso
Administrar a través de máscara facial o boquilla conectada al filtro
Administrar al menos 3 minutos antes de comenzar el procedimiento
No más de 60 minutos Durante el procedimiento debe
responder a estímulos verbales. Si no, retirar temporalmente
Monitorización: clínica, pulsioximetria
Personal: un médico y una enfermera
Al finalizar oxígeno 100% 3-5 minutos (opcional)
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Puntos clave
El uso de anestésicos tópicos debe ser universal para la realización de procedimientos menores dolorosos
La presencia de los padres y técnicas de sedación no farmacológica, facilitan los procedimientos y aumenta la satisfacción de la familia y el profesional sanitario
La sedación farmacológica con midazolam y óxido nitroso para procedimientos menores dolorosos es segura y eficaz por lo que no existen justificaciones para no usarla
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GRACIAS