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ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO

Jhon Jairo Rodríguez, MD Anestesiología y Reanimacón

Anestesia Regional

Dijo Dios a la mujer: “Multiplicaré tus dolores y tus preñeces; con dolor darás hijos a luz”

Génesis 3 ,16

“Es razonable proveer analgesia para un proceso normal, el cual no siempre es doloroso y que puede ser exitoso en ausencia de analgesia”. Channing 1849

J Simpson (1.847)

“El dolor durante el trabajo de parto es uno de los peores que pueda soportar la especie humana y desencadena peligrosas respuestas fisiológicas en la madre y el feto ”

Melzack Pain 1984; 12; 32-37

FISIOLOGÍA

Intensidad del Dolor en T de P

50

40

30

20

10

0

Lumbago Cr

Sd cronicos

Causalgia

Extr. fantasma Neuritis

Dental

Artritis

Agudos

Amputación dedo

Magulladura Fractura Corte Laceración

Torcedura

T de P

Primípara no entrenada Primípara entrenada Multípara

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Melzack Pain 1984; 12; 32-37

Vías del dolor en el T. de P.

S2 – S3 – S4

T10 – L1

EFECTOS MATERNO – FETALES DEL DOLOR

DOLOR-ANSIEDAD Hiperventilación vO2 40-75 %

FSUP Hipocapnia Lactato

Curva disociación Hb izq Hipoventilación Acidosis Materna

< Entrega O2 feto Hipoxia acidosis materna

Hipoxia acidosis fetal

EFECTOS MATERNO – FETALES DEL DOLOR

Embarazo T. De P. Expulsivo

GC 50 % + 25 % + 40 % Frecuencia/

Volumen sistólico

RVS

•  Pacientes cardiópatas, GC fijo, Enf coronaria, míocardiopatías à Isquemia Miocardica o Falla Cardiaca

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DOLOR – ANSIEDAD

Mayor acidosis

Hiperventilación

Hipocapnia

FSUP Efectividad y Calidad de la

Contracción

RESPUESTA ADRENERGICA

DOLOR – ANSIEDAD

Liberación norepinefrina

Disminución flujo RVS y PA Sanguíneo Útero Placentario Disminución + 30 – 50 % •  Pacientes Hipertensas y diabéticas à descompensación y sufrimiento fetal

DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

BENEFICIOS DE TRATARLO

�  Evita la hiperventilación materna

�  Atenúa respuesta neuroendocrina al dolor

�  Atenúa cambios hemodinámicas

�  Aumenta el flujo sanguíneo uterino

�  Proporciona comodidad y satisfacción a la madre

MÉTODO ANALGÉSICO IDEAL •  Proveer una excelente analgesia. •  Inocuo para la madre y el feto. •  Predecible y constante en su efecto. •  Estar bajo el control materno. •  No interferir con la dinámica del parto. •  No producir bloqueo motor, nauseas ó vómito. •  Fácil administración y económica •  Disponible de forma masiva para su uso. •  Evitar anestesia general

ANALGESIA NEUROAXIAL OPCIONES ?

–  Epidural –  Combinada Espinal /Epidural (CSE) –  Espinal dosis única y/o continua

ANALGESIA EPIDURAL •  Gold estándar •  Nuevos anestesicos: Ropivacaina. Levobupivacaina. •  Bupivacaina - Bajas dosis. - Con opiaceos. •  Bolos – PCEA –

Infusion. •  No aumentan la

incidencia de cesarea.

�  Técnica más utilizada �  Permite un adecuado control del dolor �  Fexibilidad y satisfacción materna

50%

1992

Ventajas de las técnicas neuroaxiales

•  Control efectivo del dolor.

•  Conserva la conciencia materna.

•  Disminuye catecolaminas plasmáticas.

- Mejora flujo útero – placentario.

- Mejora actividad uterina.

•  Bloqueo respuesta simpática

•  Mejora hemodinamia materna y entrega fetal de O2

ANALGESIA EPIDURAL � pH elevado?

� Expectant mothers can be reassured that, although epidural analgesia may be associated with some short term maternal side effects, it does not exacerbate fetal acidosis, and if anything, may partially protect the fetus from fetal hypoxia. It is important to dispel the notion that epidural analgesia is in some way harmful to babies

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO TECNICAS NEUROAXIALES

En qué momento se pueden aplicar y qué impacto se tiene sobre el trabajo de parto?

“El parto resulta en dolor severo en muchas mujeres,en la ausencia de una contraindicación medica, el pedido materno es suficiente indicación para su alivio durante el parto “

ACOG practice bulletin. Obstetric Analgesia and Anesthesia. Int Journal of Gynecol & Obst. 2002; 78: 321-335.

En qué momento se pueden aplicar y que impacto se tiene sobre el trabajo de parto?

“ La dilatación cervical no es un medio Adecuado para definir aplicación ó no de Analgesia regional”

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 1999;90:600-611.

“Las mujeres en trabajo de parto no necesitan alcanzar 4-5 cms. de dilatación Antes de recibir analgesia epidural”

ACOG practice bulletin. Obstetric Analgesia and Anesthesia.

Int Journal of Gynecol & Obst. 2002; 78: 321-335

ANALGESIA EPIDURAL PARA TRABAJO DE PARTO ¿CUÁL TÉCNICA USAR?

Bernard Norman. OAA Nov 2004: 3 R.E. Collis. BJA 82 (2): 233 1999

Técnica Bolos Infusión PCEA Analgesia No diferencia

Satisfacción No diferencia Efectos adversos No diferencia Parto espontáneo +++ ++ ++ Bloqueo motor + +++ ++ Intervención MD + +++ ++

Costos $ $$ $$$

• Que paciente es candidata para manejo con técnicas neuroaxiales?

No se puede abordar el neuroeje…

•  Sepsis o hipovolemia no corregida

•  Trastornos coagulación

•  Aumento PIC

•  Paciente que no coopera o rechaza procedimiento

•  Infección en área de punción

•  Qué hacer?

•  Cuáles son las opciones terapéuticas para la paciente? Existen otras opciones terapéuticas “seguras” además del remifentanil para el manejo de dolor en el trabajo del parto?

METODOS DE CONTROL DEL DOLOR

No Farmacológicos espinal neuroeje epidural Bloqueos combinada Regionales B. pudendo Farmacológicos B. paracervical inhalatorios Sistémicos parenterales


NO FARMACOLOGICOS �  Sicoprofilaxis. �  Hipnosis. �  Acupuntura. �  TENS �  Hidroterapia. �  Mejoran la ansiedad y la colaboración, ninguna

tiene un impacto definitivo en el control del dolor.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2006 Chesnut, Obstetric anesthesia 2009

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review)

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C

ACOMPAŇAMIENTO Disminución en la necesidad de analgesia Menos instrumentación Menos cesárea Menor posibilidad de APGAR < 7

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003


Analgesia Inhalatoria Ø Oxido nitroso

•  Leve beneficio de Entonox. •  No interfiere con la AU. •  La hipoxia por difusión: hipoxemia durante el T de P.

Ø Halogenados •  Relajación del músculo liso •  La supresión de la AU proporcional a la dosis (0,5 MAC). •  Respuesta a la oxitocina depende de la dosis.

Chesnut, Obstetric anesthesia 2004

•  Analgesia sistémica : Opiodes

• Meperidina • Fentanyl • Remifentanyl

Analgesia para el trabajo de parto

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:181–185

MEPERIDINA �  Latencia: IV à 10 min. IM à 30 min. �  T ½: 2,5-3 h en madre �  T ½: 18-23 h en neonato. �  Nausea – Vómito.

�  Depresión neonatal 3-5 d �  Normeperidina (60h RN)

�  Nunca usar en las ultimas 4 horas del T. de P.


FENTANIL

•  T pico de efecto: 3-4 min •  Efecto analgésico >

meperidina •  Efectos adversos •  Requerimientos de

naloxona 37% RN


•  Cuál es el modo de empleo del remifentanyl, su dosificación y forma de administración?

REMIFENTANIL

•  Inicio de acción 1 min

•  Corta vida media .

•  No acumulación

•  No metabolitos

•  Radio F/M 0.88

•  Rápido metabolismo neonatal radio AU/VU 0.29

•  ¿Ideal en trabajo de parto?

CONTRACCIÓN U.

REMIFENTANIL

Anesthesiology Clin 26 (2008) 169–182

REMIFENTANIL

Analgesia del trabajo de parto

•  Bolos de 0.25 – 0.5 mcg/kg

•  Intervalo 2 min

•  Sin infusión basal

•  Sin límite de 4 horas

Anesthesiology Clin, 26 (2008) 169–182

Paech M. Anesthesiology Clin N Am 2003 (21): 1 Blair JM. BJA 2001; 87 (3): 415. Thurlow JA. BJA 2002; 88 (3): 374

PCA I.V. Remifentanil

PCA I.V. Remifentanil

Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176 Anesth Analg 2006; 102 (1): 333 Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

t½SC = 3 min Bolos 0,25 – 0,5 µ/kg con bloqueos de 2-5 min. Infusión: 0,025-0,05 µ/kg/min Sedación, apnea, $ saturación O2. 10% no alivio RN: Rápido metabolismo, distribución o ambos

1

REMIFENTANIL

•  Tiene el mejor perfíl de los analgésicos

opioides •  Se requiere vigilancia estrecha

MONITORIA

“Todas las mujeres que reciben analgesia neuroaxial deben tener monitoria continua de FCF, PA, FC, Sat O2, bloqueo motor” National Institute for Clinical Excellence / NICE

SatO2

Bromage

Tocodinamometria continua /FCF

•  La analgesia sistémica es eficiente para el manejo del dolor del trabajo del parto?

Retos de la analgesia sistémica •  Fácil administración IV PCA

•  Coincidir con dolor Rápida instauración de la contracción y eliminación

•  Seguro para madre Baja F/ M y feto Baja AU/ VU

•  Cuál es el papel de la dexmedetomidina en la paciente obstétrica?

USO DE DEXMEDETOMIDINA EN OBSTETRICIA

DEXMEDETOMIDINA •  Clorhidrato de dexmedetomidina, •  Nombre químico (+)-4-(S)-[1-(2, •  3-dimetilfenil)etilimidazol monoclorhidrato. •  C13H16N2HCl •  Dexmedetomidina Clonidina

•  D-enantiómero de la medetomidina sedante/analgésico de uso veterinario.

•  Dexmedetomidina: Agonista α2 adrenérgico derivado imidazólico, lipofílico.

•  α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces.

DEXMEDETOMIDINA

Dexmedetomidina

Farmacocinética. –  Máxima concentración plasmática 1.6 a 1.7 horas. –  Unión a proteínas plasmáticas del 94%. –  Metabolismo hepático mediante reacciones de

hidroxilación y N-metilación. –  Depuración renal 95%. –  Inhibe el sistema el sistema P450.

Venn RM. Karol MD. Grounds RM., Pharmacokinetics of dexmedetomidine infusions for sedation of postoperative patients requiring intensive care. British Journal of Anaesthesia 88(5):669-75, 2002.

Belleville JP. Ward DS. Bloor BC. Maze M., Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. I. Sedation, ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology. 77(6):1125-33, 1992.

Nelson LE, Lu J, Guo T, Saper CB, Franks NP, Maze M, The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects Anesthesiology 2003;98(2):428-436

Dexmedetomidina

Dexmedetomidina

Acción antinociceptiva. – Acción sobre el receptor α2A. – Efecto espinal. – Acción sobre el locus ceruleus. – Se revierte mediante antagonistas α2:

atipamezole.




Dexmedetomidina

Acciones hiponótico - sedantes.

– Disminuye de forma dosis – dependiente las concentraciones de GMPc.

–  Inhibición de la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica.




Dexmedetomidina

Acción anestésica.

– Disminuye los requerimientos de otros fármacos empleados en la inducción y el mantenimiento anestésico.

– Efecto inhibitorio sobre la transmisión central noradrenérgica.




Dexmedetomidina

Acciones cardiovasculares. –  Estimulación de receptores α2 adrenérgicos –  Incremento inicial en la TA por estímulo de receptores α2 postsinápticos.

–  Bradicardia refleja por depresión simpática a nivel central.

–  Efecto vagomimético directo.




Dexmedetomidina

Acciones ventilatorias.

– Afecta el control central de la respiración. – Desplazamiento a la derecha de 3-5 mmhg de

la curva ventilatoria hipercápnica. – Por acción sobre el locus ceruleus.




Dexmedetomidina

Acciones renales.

– Diuresis por atenuación de la secreción de la ADH o por bloqueo de su efecto en los túbulos renales.




Dexmedetomidina

Acciones endocrinas.

– Disminución de catecolaminas circulantes. – Estimulación de receptores α2 localizados en

las células beta del páncreas àhiperglucemia por disminución de la secreción de insulina.




Dexmedetomidina

Acciones intestinales.

– Disminución del flujo salival. – Disminución de la secreción gástrica. – Disminución de la motilidad gástrica y del

intestino delgado.




Dexmedetomidina

Acciones oculares.

– Descenso de la presión intraocular. – Reducción de la formación de humor acuoso.




Dexmedetomidina

Dosificación.

–  IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga. –  IV:

•  Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora por 10 minutos.

•  Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora.




Dexmedetomidina

Interacciones.

– Disminución de los requerimientos anestésicos halogenados, opioides y relajantes musculares.





•  Mantiene la función psicomotora ayuda a la participación en el TP.

•  Mejora contracciones espontáneas en la rata y miometrio en humanos, puede tener relevancia para su uso antes y durante TP.

•  Sinergia con otros agentes anestésicos.

Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,103, 180–185. 2008


•  Sedación ligera y estabilidad

Hemodinámica. •  Riesgo mínimo de depresión respiratoria.

•  Preserva las función cardiaca •  Bloquea las anormalidades EKG •  Efecto protector de la disfunción VI

causada por reoxigenación hipóxica •  Disminuye la reactividad en la vía aérea

Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,103, 180–185. 2008


•  La dexmedetomidina aumento de la contractilidad uterina en la simulación de las concentraciones plasmáticas clínicas.


•  Modula la liberación de catecolaminas, puede ser útil cuando administra por vía intravenosa a pacientes con eclampsia en el control de la PA.

•  Infusión dosis baja de 0.2mcg/kg/h.


•  Control dolor utilizando EVA y la infusión se incrementó en un 0.1mcg/kg/h cada 30 min. Máximo 0.5mcg/k. para reducir EVA 0-3.

•  Seguimiento de sedación.

Resumen

•  Por sus características dexmedetomidina por vía IV, puede ser un analgésico ideal para el TP, cuando está contraindicada la técnica epidural.

•  En pacientes con preeclampsia por su acción específica sobre la presión arterial ofrece una ventaja muy significativa sobre las técnicas actuales.

•  Analgesia neuroaxial: No existe otro método tan eficaz y más seguro.

•  No hay suficiente evidencia para preferir entre analgesia epidural o CSE.

•  ¡Debe adecuarse a cada materna!

•  Utilice la menor dosis analgésica necesaria. !El volumen es tu amigo¡

Analgesia Para Trabajo De Parto. Resumen y Recomendaciones.

•  No se ha comprobado asociación entre analgesia epidural y cesárea.

•  La analgesia epidural puede # riesgo de parto instrumentado mas no el riesgo de complicaciones. •  Permitir acompañamiento materno

•  El médico general y todo el equipo de la unidad de obstetricia debe estar familiarizado con otras todas las técnicas de analgesia para el trabajo de parto

Analgesia Para Trabajo De Parto. Resumen y Recomendaciones.

La medicina debe su existencia y razón de ser al dolor. Por ello, aliviarlo es tarea de dioses y una de las funciones más preciadas de la Anestesiología Anaesthesia Deorum ars.

Cómo lograrlo?... Combinada Espinal Epidural

�  “ Puede ser definida como el avance, más importante desde el punto de vista nueva técnica en analgesia obstétrica en la decada pasada”

M PAECH, Anesth Clin of NA,21,1-17,2003

�  “Es la mejor opción disponible para proveer el estado-del-arte en analgesia obstétrica.”

R D’ANGELO,Clin Obst Gynecol,3,623- 632,2003

Como lograrlo?... Combinada Espinal Epidural

•  Pero por que entonces no la empleamos de rutina?

•  Debería reemplazar una técnica epidural convencional?

•  A quién, como y cuando se le debería suministrar?

•  El debate continua....

V GUNKA & MJ DOUGLAS,CJA,48,519-521,2001

Como lograrlo?... Combinada Espinal Epidural

•  Fortalezas:

ü  Rapidez ü  Calidad ü  Índice de éxito ü  Progreso del parto

• Debilidades:

ü Bradicardia fetal

ü Prurito

ü Costo y tiempo.

EISENACH,Anesthesiology,91,299-302. ELTZSCHIG,NEJM,384,319332,2003.

Combinada espinal epidural bradicardia fetal

•  Incidencia el 3 al 20% •  Prolongada solo 2%

(Hipertonia uterina) •  Primeros 20 minutos •  Significancia clÍnica? •  Mecanismos

- Cambios hemodinámicos? Posición? - Hiperactividad uterina

OPIOIDE + 1.25 – 2.5 mg Bupivacaina El uso de opiodes solos no se recomienda PRURITO

CSE ESQUEMA SUGERIDO

Rathmell JP. Anesth Analg 2005;101: 30 Lee BB. Br J Anaesth 1999; 83: 869

Bucklin BA. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 23

En comparación con la epidural, EEC proporciona comienzo más rápido de alivio del dolor y aumenta la incidencia de satisfacción materna. Las mujeres que reciben EEC presentan más prurito. No hay diferencia entre las técnicas EEC y epidural respecto a: incidencia de parto con fórceps, morbilidad materna, CPPD, tasas de cesárea o ingreso de los recién nacidos en la unidad neonatal

•  Dilataciones tempranas y tardías •  Trabajo de parto acelerado •  Paciente cardiópata de alto riesgo •  Se desee mínima posibilidad de falla.

INDICACIONES DE LA CSE ?

Eisenach J. Combined Spinal-Epidural technique in obstetrics. Anesthesiology. 1999. 91: 299-302.

ANALGESIA ESPINAL

Espinal Continua Tiene lugar?

•  Ruptura accidental de la duramadre


•  Abandonar el procedimiento

•  Retirar la aguja hasta que no salga líquido y pasar el catéter

•  Repetir la epidural en otro espacio

•  Pasar el catéter epidural al espacio subaracnoideo


Pasar el catéter epidural al espacio subaracnoideo

§ Garantiza analgesia adecuada

§  Posibilita anestesia

§  Limita riesgo de nueva ruptura

§ Disminuye la incidencia de cefalea pospunción dural (?)


•  Alternativa

•  Flexibilidad

•  Rotular bien el catéter

•  Informar al personal


•  Bolo inicial –  Bupivacaina 2.5 mg

–  Fentanilo 25 mcg

•  Bolo de mantenimiento.

–  Bupivacaina 0.1 % mas fentanilo 2 mcg/cc

1 a 2 cc

•  Cesárea

–  Bupivacaina 0.5 % 7.5 mg

–  Fentanyl 25 mcg

–  Morfina 100 mcg

Analgesia epidural para trabajo de parto: Mitos y Evidencia …

• # tasa de cesáreas

• # duración T de P

• # uso de fórceps

• Bradicardia fetal

• # fiebre materna

ANALGESIA EPIDURAL PARA EL TRABAJO DE PARTO

“El efecto adverso de la analgesia epidural en el trabajo de parto puede limitarse si se coloca esta después de 5 centímetros de dilatación”

� Errores metodológicos - Tamaño de la muestra - Los investigadores definian la vía del parto - No reproducible

JA Thorp. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 851-858

“No es necesario esperar una dilatación arbitraria de 5 centímetros para administrar analgesia epidural durante el trabajo de parto”

DH Chestnut. Anesthesiology. 1994; 80: 1193-1194

ANALGESIA EPIDURAL PARA EL TRABAJO DE PARTO

� Women receiving early NA for pain relief are not at increased risk of operative delivery, whereas those receiving early parenteral opioid and late epidural analgesia present a higher risk of instrumental vaginal delivery for nonreassuring fetal status, worse indices of neonatal wellness, and a lower quality of maternal analgesia.

No existen pruebas suficientes para apoyar la hipótesis de que la interrupción de la analgesia epidural de manera tardía reduzca la tasa de partos instrumentados. 23% vs 28%, RR 0,84; IC del 95%: (0,61 a 1,15) Aumento el dolor durante el expulsivo 22% vs 6%; RR 3,68; IC del 95%: 1,99 a 6,80

COMET

“Se mostró una clara ventaja en el resultado del parto con técnicas de concentraciones bajas en analgesia epidural sin detrimento en el alivio del dolor”

�  Impacto en la práctica

Dosis bajas de oxitocina asociado a analgesia epidural incrementa la incidencia de cesárea

Cómo lograrlo?... TÉCNICAS MÓVILES!!! Concentraciones bajas / volúmenes altos Combinada espinal epidural No suspender refuerzos en el expulsivo Vigilancia y aceleración con oxitocina

ANALGESIA I.V. PARA TRABAJO DE PARTO

Maroof M. Anesthesiology 1999;91:1073. Fontao Rodríguez. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 418

Ketamina •  Analgesia profunda •  Somnolencia. •  Confusión e incoherencia •  No: HIE, # tono uterino •  0,25 mg/Kg Propofol •  0,4-1,2 mg/Kg/h

analgesia para el trabajo de parto · pdf fileanestesia regional . dijo dios a la mujer:...

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