Anales de Salud Mental (1987) IIJ: 103-116

DIAGNOSTICOS DSM-III EN EL INSTITUTO NACIONAL DESALUD MENTAL "HONOR 10 DELGADO - HIDEYO NOGUCHI"

CECILIA SOC¡ '"& DANTE WARTHON **,.

KEY WORDS' DSM-lll- Multia:..:ialdiagnosis -- Standardized e~'aluatiunPALABRASCLAVE: DSM-IJ/ -- Diagnóstico multiaxial - Evall/acián estanda-

rizada.

Se aplicaron los criterios diagnÓsticos del DSM-IIJ a una muestra alea-toria de :!fJ5 historias c!(nicas de IJacientes adultos y geriátricos admitidos alISSM desde 198:! a 19Rfí. Los diagnÓsticos más j¡'('cuentes jÚeroll: EstadosdI! ansiedad '-')O/o. Trl.lstorJ1uSde ajuste. 14(10)-' Distimia. 130,-'0. Se descri-ben las caracterlsticas de la /JOblaciÓnque asiste alINSM. residentes del Co-no ,\lurte de Lima. zona conlormada por distritos urbano-margillales. EI/ lamuestra destacaron los gml'0s de edad joven cun educación secundaria. F de

oC/lpacihn estudiante y ama de cqsa. Se comparan los diagnÓsticos DSM-I/Icn Eje 1 con la CJE-9 .r se comenta las diferencias entre los sistemas de clasi-ficació/I. Se presenta además la jormulación diagndstica lIlultillxial delDSM-1I1y un se:>.:tot'fe de jilllcionamiento actual.

DSM-III Diagnosesin the National Institute of Mental Health"Honorio Delgado- Hideyo Noguchi"

The use of explicit diagnostic criteria and the multia-..::ial ap{lmach ofDSM-Ill are /m'sented. They were applied to a random sal1llJleat 2fí5 caseremrds corresponding to aclult and geriatric patients admitted to the INSMfrum 1982 to 1986. The most frecllent disorders jound were: AnxietJ' Sta-tes, IS%, Adjusiment Disorders.140/0 and D)'st/¡YlIlia.130/0. The charac-teristics of the population that is assisted at the rVSM are presented: resi-dents of Lima's northem suburball area. some 01 thenz living in slum areas.The sample was conlormed by young patients. secolldary edllcatimz, andstlldent and homemaker occ:upation. The findings are cumpared \11itlzIC/J-9allu t/¡e dijferef/ces between bot/¡ classificatioll systems are cummentecl. Thejive DSM-JJIaxes werel/sedplus a VI Axis about Cllrrentjimctioning.

* Asistente del Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Salud MentalHonorio Delgado -Hideyo Noguchi.

** Jefe del Departamento de Adultos y Geriatría del Instituto Nacional de Salud MentalHonorio Delgado - Hideyo ~oguchi.

104

/11ImducciÓIl

El diagnóstico de los trastornosmentales más importantes se apoyaen la descripción de experiencias yconductas anómalas. Es decir, eldiagnóstico en psiquiatr1'a es emi-nentemente cl1'nico y por ello estásujeto a fuentes de variabilidad.Ward et al. (1962) señalan que, lainconsistencia del paciente, cn un50/0; del clínico, en un 300/0; yla inadecuación dc los sistemas no-sológicos vigentes, en el 600/0, ex-plican los desacuerdos diagnósticos.Asimismo, Andreasen et al. (1982)señalan que, existe variación depen-diente del sujeto, del tiempo, del

. mdtodo de observación, las fuentesde información y los criterios utili-zados, además de las variacionesgeográficas, de la experiencia oadiestramiento de los evaluadores,de los modelos con que se enfoca alpaciente y la variabilidad del um-bral para percibir la psicopatología.

Tener en cuenta estos factores ymejorar la confiabilidad del diagnós-tico es importante para los fines dela comunicación científica. En tal,sentido, hace más de dos décadas seobserva en psiquiatría esfuerzostendientes a la estandarización delproceso diagnóstico, con el uso deglosarios y manuales que guían alclínico. Entre ellos tenemos el ins-trumento utilizado en el EstudioInternacional Piloto de Esquizofre-nia, el Present State Examination(PSE) de Wing et al. Como dicenestos autores (1974) "es inútil tra-tar de determinar si un síntoma es-

"C. Sogi & D. Wa/'lholl .

,,¡ pfl'Sente o no a menos que SCP'~:"

IIlOS cuáles son SL1Scaractcr ístieas ".~

especIficas y cómo puede aqudl ser:~diferenciado de otros síntomas" .~.. .':)':

En 1980, aparece la Tercera Edi:~ción del Manual Diagnóstico y Es- '0tadIstico de Trastornos Mcntalescide la Asociación Psiquiátrica Ame- "-;-

ricana (DSM-IH),que obliga a una rt

revaluación seria y objetiva del pro- l.ceso diagnóstico en psiquiatrla.

Las características distintivas delDSM-III son: lo. Scr una clasifica-ción descriptiva, que facilita cl re-porte de las características cllnicasobservables con bajo nivel de infe-rencia; 20. Poseer criterios diagnós-ticos explícitos con validez descrip-tiva, que a juicio de numerosos ex-pertos en pSicopatolog4, favoreceel adecuado mane.jo del espinosoproblema de la baja confiabilidaddel diagnóstico en psiquiatría, aun-que los criterios diagnósticos paramuchos transtornos requieran aúnde estudios de validación; 30. Plan-tea una formulación diagnósticamultiaxial. El modelo multiaxialpropuesto por el DSM-III consisteen una formulación sistemática dela condición del paciente, los facto-res causales y asociados, en térmi-nos de diversas variables o aspectosdenominados "Ejes".

Los ejes 1 (Trastornos mentales)y 11 (Trastornos de personalidad)incluyen todo el catálogo de tras-tornos mentales del DSM-III. Estosdos ejes pueden tener múltiplesdiagnósticos para describir la con-dición psiquiátrica actual, pero de-ben ser listados siempre como pri-

Diagnósticos DSM-III en INSM

mcro, segundo y así sucesivamcnte,colocando cn primer lugar aqudlacondición que es el foco de aten-oión o tratamiento.

El Eje lIT incluye trastornos ycondiciones físicas actuales relevan-tes para la comprensión o manejodel paciente. Tales condiciones es-tán catalogadas en las secciones detrastornos no-mentales de la Clasi-ficación Internacional de Enferme-dades (CIE).

El Eje IV evalÚa los estresorespsicosociales, (tanto los sucesostransitorios como las tensiones per-sistentes), juzgados como significa-tivos en el desarrollo o la exacerba-ción del trastorno actual.

El Eje V evalúa el mayor logroadaptativo alcanzado por un indivi-duo en su funcionamiento ocupa-cional Y social (por 10 menos algu-nos meses), durante el último año.

Además de los cinco ejes delDSM-III, el presente estudio incluyeun VI Eje de funcionamiento adap-tativo actual (en lo ocupacional,con la familia, otros individuos ygrupos), este Eje es una propuestade Mezzich et al. (1986).

A pesar de que el DSM-III, antesde su aparición en 1980, fuera ob-jeto de pruebas de campo en losEE.UU. (550 clínicos de 212 dife-rentes centros psiquiátricos evalua-ron 12,667 pacientes), y aunque suuso se viene difundiendo rápida-mente en todos los continentes, suaplicabilidad, en países en desarro-llo como el nuestro, requiere aúndel soporte de investigaciones siste-máticas. En el Perú, muchos clíni-

105

cos e investigadores utilizan el DSM-lll, pero no hemos podido encon-trar reportes nacionales si111ilares alpresente para fines, comparativos.Así, los resultados que se presentana coÚtinuación corresponden a unestudio preliminar que podría per-mitir la comparación con otros quese lleve a cabo subsecuentemcnte.

Material y Método

El estudio se llevó a cabo en elInstituto Nadonal de Salud MentalHonorio Delgado-Hideyo Noguchi(INSM). El INSM está ubicado 'en eldistrito. de San Martín de Porres, enun sector denominado Cono Nortede Lima. Albergaba una poblaciónaproximada de un millón de habi-tantes en el Censo Nacional VIII dePoblación y IDde Vivienda, en 1981.Las características socioeconómicasde la localidad fueron señaladas enun estudio realizado por el BancoCentral de Reserva del P,erú (1984),que describió las diferencias inter-distritales en Lim;¡ Metropolitana.En este estudio lo~ distritos que sehallan dentro del área de influenciadel INSM están ubicados en los gru-pos 7, 8,9, y 10, que resumimos enel Cuadro No. 1.

Muestra:La muestra estuvo conformada

por 265 historias clínicas corres-pondientes a pacientes adultos ygeriátricos admitidos al INSM desdejulio de 1982 hasta diciembre de1986. Las 265 historias clínicas fue-ron seleccionadas de un total de

106

CUADRO No. 1

5,665 admisiones registradas duran-te el período llH:mcionado.utilizan-do la tabla de números aleatorios.

InstrumentosSe utilizaron los siguientes:I . El Sumario Diagnóstico del

Formato de Evaluación [nicial(FE[).- Esta sección del FEI per-mite la formulación diagnósticamultiaxial cubriendo los cinco ejesdel DSM-Ill. más un sexto Eje quese mencionó anteriormente. Para

cada uno de los ejes tipológicos (1.Trastornos psiquiátricos: n. Tras-tornos de persona lidad: y IIL Tras-tornos ffsicos), el formato proveeespacios para una farOlulación prin-cipal de los términos diagnósticoscon sus respectivos códigos, as( co-mo espacios para alternativas a des-

cartar. En el Eje IV (Estresores psi-cosociales), primero se proveen es-pacios para listar hasta cuatro es-tresores en orden de importanciay luego se califica su severidad glo-bal sobre una escala de 7 puntos. Si-milarmente. en el Eje V (Nivel defuncionamiento adaptativo más al-to durante el año anterior). y el EjeVI (Funcionamiento adaptativo ac-tual), la calificación correspondien-te se marca sobre ul)a escala linealpresentada en el formato.

2. Criterios Diagnósticos del DSM-1II.- Cada categoría tiene una defi-nición exp\J'cita, con el propósitode hacerla tan clara como sea posi-ble y decidir qué pacientes alcanzanlos criterios para su inclusión den-tro de una categoría dada.

1,.'<.

DIFERENCIAS INTERDISTRITALES EN LIMA:I:'1

METROPOLITANA *tj

...,"

Grupo Grupo Gruro Grupof7 8 9 >J'

101 .-% de oblacion total 10.64 9.58 27.90 20.85 \.

,\.¡:

% de población rural .00 .53 .00 .00

010 de población en PP.JJ 87.95 33.95 46.36 19.80

Tasa dc analfabetismo 5.77 5.11 4.40 2.81

% de vivienda sin agua 24.05 48.83 27.86 9.34

% de vivienda sin electricidad 16.55 28.05 13.64 4.19-* Tomado del Banco Central de Reserva

107Diagnósticos DSM./ll en INSM

proced imien tOParticiparon dos psiquiatras en la

revisión de la información el(nicarégistrada en las historias. En base

a los datos de la primera evaluacióndel paciente. y ciegos al diagnósticoconsignado en la historia. los clíni-cos hicieron la formulación diagnós-"

CU ADRa No. 2

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES POR VARIABLESDEMOGRAFICAS

Variables demográficas N= 390

Edad

Sexo

Estado Civil

Actividad económica

Escolaridad

Lugar de nacimiento

-18 años] 8-29 años30-39 años40-49 años50-59 años

+60 años

125148583116

32.8337.9514.877.954.10

Hombre 180 46.2Mujer 210 53.8

Soltero 259 66.4Casado/Convivien te 108 27.7

Separado/Divorciad o/v iudo 23 5.9

Profesional 20 5.1Empleado 17 4.4

Técnico/Obrero 21, 5.4Estudiante 148 37.9Ama de casa 93 23.8Ninguna 46 11.8Desconocido 45 11.5

Primaria 106 27.2Secundaria 145 37.2Universitaria/T écnica 93 23.8Ninguna 39 ]0.0Desconocido 7 1.8

Departamento de Lima 250 64.1

Otros departamentos 140 35.9

108

tica multiaxial en el formato dcscri-to prcviamen te.

R ('su I lacias

CaracterCsticas demográficas de larnuestra.- Las caractcrísticas demo-

"ir

c. Sogi & D. Wartho~~.

~ráficas de la Illucstra se presentanen el Cuadro No. 2.

Diagnósticos DSM-III.- Las cate.gorías en Eje I se prcsenta en c15¡

Cuadro No. 3. ~~.~

;1

CUADRO No. 3

TRASTORNOS MENTALES (EJE 1 DEL DSM-III)EN ADULTOS*

Trastornos mentales(Eje 1del DSM-1I1)

N = 265

Estados de ansiedad

Trastornos de ajuste

Distimia

Depresión mayor (Episodio imico y recurrente)

Trastorno esquizofrénico .

Trastorno por uso del alcohol

Trastornos somatomorfos

Trastorno por uso de otras sustancias

Trastornos mentales no especificados

40

36

34

28

28

21

15

14

14

* Sólo se presenta los trastornos mentales ue mayor frecuenci¡¡.

Como se observa, los trastornosmentales en orden de frecuenciafueron: Estados de Ansiedad, 15.10/0;Trastornos de Ajuste, 13.60/0; Dis-timia, 12.80/0; Depresión mayor(episodio único y recurrente),10.60/0; y Trastornos Esquizofré-nicos, 10.60/0.

En el Cuadro No. 4 se presentalas categorías en Eje 11.

15.1

13.6

~ 12.8

10.6

10.6

7.9

5.7

5.3

5.3

Como se observa s610 el 14.30/0tuvo algún diagnóstico de trastornode personalidad.

En el Cuadro No. 5 se presentalas categorías en Eje III.

Como se aprecia, s610 el 160/0tuvo algún diagn6stico de trastor-no físico, y de ellos los más frecuen.tes fueron los del sistema nerviosoy órganos de los sentidos.

Diagnósticos DSM-lll en INSM

CUADRO No. 6

111

ESTRESORES PSICOSOCIALES (EJE IV DEL DSM-UOEN ADULTOS

cadaclase,y la validezdel construc-to son los sellos de una adecuadaclasificación clínica. aunque requie-ren de la demostración a través deestudios empfricos':.

Stengel, citado por Jablensky(1985) en su revisión de los siste-mas de clasificación existen tes, con-cluye que. "la falta de una clasifica-ción común de trastornos mentalesha frustrado los intentos de compa-rar las observaciones psicopatológi-cas y los resultados del tratamiento

administrado en los diversos países,y aún, entre los diversos centros enun mismo país. Una de las dificul-tades fundamentales en la elabora-ción de la clasificación de trastor-nos mentales es el desacuerdo entrelos psiquiatras sobre los conceptosen las que éstas se basan. Los diag-nósticos raramente pueden ser veri-ficados objetivamente y la misma osimilares condiciones son descritasbajo una confusa variedad de nom-bres. Esta situación se opone al in-

."-Estresores psicosociales Adultos

(Eje IV del DSM-IIO N = 265 %

1. Salud 53 20.0" Duelo ] 5 5.7...

3. Amor y matrimonio 49 ]8.5

4. Patemidad ]7 6.4

5. Estrcsores familiares para niños y adolescentes ]2 4.5

6. OtrdSrelaciones familiares 26 9.8

7. Otras relaciones no familiares 1 .4

8. Trabajo 14 5.3

9. Escuela 8 3.0

10. Financiero 34 12.8

11. Legal 2 .8

12. Vivienda/Ambiente 7 2.6

13. Miscelanea 10 3.8

Sin información 17 6.4.

112".1

j!,.

C, 8ugi & D, Wal.th(lij'J¡~:~j".

4t.ADULTOS -;}

N = 265 % c.~" '.t;1t

56.0'~~26.6 '.,17.5 ~

.5 ~

CUADRO No.7

EJE IV NIVEL DE SEVERIDAD DE LOSESTRESORESPSICOSOCIALES

Ninguna, m{nima, lev\.:ModerauaS\.:vera,extrema, catastróficaInespecificado

1477046

2

EJE V NIVEL MASALTO DE FUNCIONAMIENTOADAPTATIVODURANTEEL AÑO ANTERIOR

Superior, muy bueno, buenoRegularPobreInespecificado

16944

844

EJE VI NIVEL DE FUNCIONAMIENTOACTUALOCUPACIONAL

Superior, muy bueno, buenoRegularPobreInespecificado

125743531

CON LA FAMIL1A

Superior, muy bueno, buenoRegularPobreInespecificado

1011003430

SOCIAL

Superior, muy bueno, buenoRegularPobreInespecificado

111833932

.,.

76.5 "

19.93.6

19.9

47.227.913.211.7

38.237.712.811 .3

41.931.314.712.1

tercambio de ideas y experienciasestorbando el progreso".

Así, hoy en día, el desarrollo deadecuados sistemas diagnósticos in-

ternaciona1es que permitan la co-municación científica es una urgen-te necesidad. Aunque existe unaClasificación Internacional de En-

Diagnósticos DSM.IlI en INSM

fermedades (ClE), tal como señalanr<ramer et al. (1977), el principaluso de ésta se aplica a la clasifica-Giónde la información sobre morbi-lidad Y mortalidad para propósitosestadísticos. La CIE difiere de unanomenclatura de enfermedades enque una clasificación estadística de-be limitarse a un número de catego-rías que englobe todo el catálogode enfermedades Y condicionesmórbidas. Sin embargo, en la prác-tica clínica se hace necesaria la pro-visión de guías para la categoriza-ción de los trastornos mentales. Eneste sentido, el DSM-III fue desarro-llado con el compromiso de servira una variedad de propósitos, másallá de los meramente estadísticos,para uso clínico, docente, y de in-vestigación, y que sea aceptado porclínicos e investigadores de diferen-tes orientaciones teóricas. La am-plia difusión que ha tenido el DSM-III desde su aparición en 1980 esta-ría en relación a la utilidad de loscriterios diagnósticos y la aproxima-ción diagnóstica multiaxial.

Sin embargo, el uso de DSM-IIIrequiere, por un lado, de adiestra-miento y familiarización con su ma-nual, y de otro, como observan Gre-gory & Cooper (1983), la informa-ción clínica debe ser recogida te-niendo en mente sus categorías. Esdecir, el uso de este sistema implicaconsiderar aspectos metodológicosen la obtención de la información.

El presente estudio fue realizadopor psiquiatras con amplia experien-cia en el uso de DSM-III tanto enclínica como en investigación. Ade-

113

más, el formato de historia clínicadel INSM (Formato de EvaluaciónInicial), cuyas características hansido descritas por Sogi et al (1987),tiene un afronte ~miestructuradoque -permite el registro de la infor-mación clínica, clave para el diag-nóstico, utilizando este sistema.Para los fines de discusión de lossistemas diagnósticos DSM-III yCIE-9, comparamos los resultadosde la aplicación de uno y otro siste-ma a la misma muestra de pacien-tes (Warthon etal.). El porcentaje detrastornos esquizofrénicos utilizan-do el DSM-III fue de 10.60/0; y con'la CIE fue de 11.30/0. Esto se expli-caría debido a que la primera tieneuna defmición más "ajustada" deesquizofrenia. Gregory & Cooper(1983) expresan su desacuerdo conlos criterios de edad e inicio, dura-ción de los síntomas y la incapaci-dad, cOmOesenciales en el diagnós-tico de esquizofrenia en el DSM-III.Asimismo, que el término bizarro esdifícil de definir, y sin una especifi-cación o guía, el calificativo de bi-zarro dependería del juicio del eva-luador. Objetivamente, los criteriosdiagnósticos deben ser sometidos aestudios de validación a través de suaplicación a muestras o poblacionesde pacientes. Brockington & Helzer(1983) proponen el uso de los siste-mas diagnósticos rivales, el "méto-do polidiagnóstico", por ejemplo enla predicción del resultado de la en-fermedad en el tiempo, como unode los métodos de validación. Estoes, la estabilidad del diagnóstico enel tiempo a través de un seguimien-

114

to de los pacientes diagnósticadoscon uno y otro sistema.

La depresión mayor (episodioúnico y recurrente) con el DSM-III,fue de 10.60/0; y la psicosis afecti-va de la CIE-9 (que incluye ade-mas los trastornos bipolares) fue de6.70/0. El DSM-1Il considera paralos trastornos afectivos mayoressubcategorías con y sin síntomaspsicóticos, congruentes o mcon-g;ruentes con el estado del humor.Así, ante la presencia de síndromeafectivo o que ésta preceda a las de-lusiones o alucinaciones, °eldiagnós-tico no necesariamente es de tras-torno esquizofrénico. En nuestroestudio, la tendencia a diagnosticarmás trastornos afectivos que esqui-zofrenia, inversamente a lo que ocu-rre con la CIE-9 se explica porque,en el DSM-III se aplica el conceptode espectrum para los trastornosafectivos.

Los trastornos más frecuentesen nuestro estudio: Estados de an-siedad, Trastornos de Ajuste y Dis-timia, aunque es conocida su relati-va frecuencia tanto en la práctic(1.clínica general como especializada,estos resultados tendría que versetambién a la luz de las característi-cas de la población que asiste alINSM: residentes del Cono Nortede Lima, en' distritos densamentepoblados que han absorbido granparte del crecimiento poblaeionalde Lima, con un alto porcentaje dela población que viven en "PueblosJóvenes" y barrios tugurizados, conalta tasa de analfabetismo, y condi-ciones de vida desfavorables. Asi-

mismo, en las características derno.gráficas de la muestra tenemos: pre~~,

dominio de grupos de edad jóven .~con nivel de escolaridad secundaria:;en ocupación de estudiante y arn~~ide casa, que serían factores a consi.l,oderar en los trastornos menciona..;d~ ~

Nuestro estudio corrobora lasdi. ~r:;

ficultades en el diagnóstico de tras. ..~tornos de personalidad en una pri.i',mera entrevista. Frances (980) yMellsop et aL ()982) señalan quelos conceptos dinámicos que subya.cen a la definición de algunos tras. ."tornos de personalidad dificultan su oo'

operacionalización y por consiguien.te su iden tificación. ci.~

La salud en uno mismo o en

miembros significativos fue la cate- ~';.goría de estresor psicosocial másfrecuente en nuestro estudio. Enmuchos, la pérdida de la salud fuepor trastornos psiquiátricos o con.diciones físicas crónicas. El estréspsicosocial en relación al amor ymatrimonio fueron mayormente deltipo de conflictos conyugales. El rolde estos estresores en la etiología ypronóstico de los trastornos menta-les requiere de estudios más especí-ficos.

Los ejes V y VI son importantesdesde el punto de vista del pronósti-co. Nuestro resultado fue de buenfuncionamiento adaptativo en loocupacional y social, que estaría enrelación a los tipos de trastornosmás frecuentemente hallados. (Esta-dos de Ansiedad, Trastornos deAjuste, y Distimia). asimismo, sc-dan factores a considerar en el pro-

Diagnósticos DSM-1l1 en INSM

nósticOlas caraCt~ísticas de la po-blación que fueron descritas previa-mente.

115

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