Licenciatura en

Biología Experimental

División de Ciencias Biológicas y de la Salud (CBS)

I N F O R M E F I N A L D E S E R V I C I O S O C I A L

B E . 0 3 4 . 0 5

Ana Monserrat Vela Alcántara 99333281

e-mail: ana_mva@yahoo.com

Título del Proyecto:

RREECCOOPPIILLAACCIIÓÓNN DDEE IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN BBAASSAADDAA EENN LLAA HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EENN EENNCCUUEESSTTAASS RREEAALLIIZZAADDAASS PPAARRAA EESSTTAABBLLEECCEERR GGRRUUPPOOSS DDEE EESSTTUUDDIIOO YY FFAACCTTOORREESS DDEE RRIIEESSGGOO EENN PPAACCIIEENNTTEESS

CCOONN CCÁÁNNCCEERR DDEE MMAAMMAA..

Asesores: Dr. Miguel Ángel Cruz Mendoza (CECan, Xalapa, Ver.) M. en C. Ma. Ángeles Aguilar Santamaría (UAM-Iztapalapa)

Lugar y Periodo de realización: CCeennttrroo EEssttaattaall ddee CCaanncceerroollooggííaa ““DDrr.. MMiigguueell DDoorraanntteess MMeessaa”” ((CCEECCaann)),, XXaallaappaa,, VVeerraaccrruuzz 77 ddee OOccttuubbrree ddee 22000055 aa 77 ddee AAbbrriill ddee 22000066

1

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN El cáncer de mama ocupa el primer lugar mundial y el segundo en México como causa de muerte en la

población femenina, incluyendo pacientes menores de 40 años (López-Ríos, et al., 1997; INEGI, 2005a

y b; INCAN, 2000); consiste en el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio en los

conductos o lobulillos mamarios que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo

(Gobierno de Chile, 2004). De acuerdo con la parte del cuerpo en donde inicie y su apariencia

microscópica, el cáncer se clasifica en carcinoma invasivo (ductal infiltrante o lobular infiltrante) o in

situ (ductal o lobulillar). Los subtipos morfológicos del carcinoma infiltrante o invasor se describen

como escirro, tubular, medular, mucinoso, secretor, papilar, apócrifo, adenoideo quístico y

metaplásico; además se pueden encontrar otros tipos histológicos de cáncer como son, la Enfermedad

de Paget, carcinoma inflamatorio, sarcomas, entre otros. (Berek, et al., 1997; NOM-041-SSA2-2002;

Scott, et al., 2005).

Aún cuando el cáncer de mama es de naturaleza multifactorial (Titus-Ernstoff, et al., 2002), sus causas

se pueden agrupar de manera general en dos: los casos por lo general esporádicos debidos a la

exposición a radiación ionizante y, aquellos conocidos como cáncer de mama estrógeno dependiente

que son la mayoría de los casos. En ambos casos, están involucrados con la evolución y aberración

propia del organismo que se ve aumentada por factores externos como el consumo de alcohol, tabaco y

grasas (Willett, 2001; Titus-Ernstoff, et al., 2002; Chacaltana et al., 2003) entre otros, e internos como

la genética propia del individuo y la exposición constante a los estrógenos durante la vida (Berek, et al.,

1997; Spencer, et al., 2000; Esteller, 2003; Hardin, et al., 2004; Linjawi, et al., 2004; Kasprzak, et al.,

2005; Scott, et al., 2005). Algunos factores de riesgo establecidos epidemiológicamente se han

relacionado con la exposición al estrógeno (Ambrosone, et al., 2003; Scott, et al., 2005). Además,

existen estudios donde se ha demostrado que el estrógeno puede inducir y promover tumores (Kyo, et

al., 1999; Scott, et al., 2005) así como tener un efecto contrario cuando se administran fármacos

antiestrogénicos (Bhat, et al., 2003; Cai, et al., 2003).

Los métodos de diagnóstico de que se dispone actualmente como la exploración clínica, la

autoexploración e, inclusive, el uso de métodos imagenológicos como la ecografía, tomografía,

termografía, ultrasonido y mastografía no son lo suficientemente confiables, o bien, son de difícil

acceso para la población (Lazcano-Ponce, et al., 1996; INCAN, 2000).

2

La prevención del cáncer de mama es un desafío por su repercusión sobre los daños a la salud. La

incidencia y mortalidad por esta causa en los últimos años ha sido más alta en Norteamérica y el Norte

de Europa, de impacto intermedio en el sur de Europa y Latinoamérica y más baja en Asia y África

(Lazcano-Ponce, et al., 1996).

Por esta razón las autoridades sanitarias han integrado entre sus estrategias el normar criterios para la

vigilancia epidemiológica, prevención y control de esta enfermedad instaurando la NOM-041-SSA2-

2002 uniformando de esta forma, los criterios para los prestadores de servicios de salud cuya finalidad

es la de ofrecer una mayor calidad, evitando diagnósticos erróneos o a destiempo (Declaración de

Ginebra, 1994; Declaración Helsinki, 2000).

Mediante el análisis retrospectivo de datos obtenidos a partir de fuentes tales como archivos, historias

clínicas, informes de laboratorio, etc. se puede determinar la presencia de los factores de riesgo tales

como la edad de la menarquia y de la menopausia, historia reproductiva, estilo de vida, hábitos

alimentarios, antecedentes familiares y/o personales de patología mamaria, uso de métodos

anticonceptivos hormonales y/o de terapia de reemplazo hormonal, entre otros, y realizar así una

asociación entre dichos factores y la enfermedad. De esta manera, con el presente trabajo, se aportan

datos útiles de grupos de edad de riesgo del cáncer de mama, así como los tipos de cáncer de mama

más comunes, contribuyendo así a la prevención y diagnóstico a tiempo de dicha enfermedad.

3

OOBBJJEETTIIVVOO GGEENNEERRAALL

Obtener y analizar la información a través del registro de pacientes atendidas por cáncer de la glándula

mamaria en el Centro Estatal de Cancerología (CECan) Dr. Miguel Dorantes Mesa, dependiente de los

Servicios de Salud de Veracruz, México con el fin de contribuir a contar con más elementos de juicio

que permitan diagnosticar y, de ser posible, prevenir la progresión del cáncer de mama en las pacientes

de esta región que acuden a dicho centro hospitalario.

OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS • Obtener y analizar datos de morbilidad y mortalidad proporcionados por el Departamento de

Epidemiología del Servicio de Oncología Médica del CECan.

• Obtener y analizar datos correspondientes a Cáncer de la Glándula Mamaria del Servicio de

Anatomía Patológica del CECan.

• Aplicación del cuestionario parte del proyecto ““Modelo Multigénico de Detección Temprana a las

Mujeres de Alto Riesgo a Desarrollar Cáncer de Mama” con la finalidad de identificar factores de

riesgo para el desarrollo del cáncer de mama.

MMÉÉTTOODDOO 1) Se obtuvieron los datos de morbilidad (período 1997 – 2004) y mortalidad (2003 - 2004) del

Departamento de Epidemiología del Servicio de Oncología Médica del CECan.

2) Se revisaron los registros del Servicio de Anatomía Patológica del CECan correspondientes a

cáncer de mama (enero, 2002 – abril, 2006). Se elaboró una base de datos que incluye: No. de

registro de Anatomía Patológica, Edad, Tipo Histológico del cáncer (Invasivo, In situ o Invasivo +

In situ), Grado (SBR o bien, Bajo, Medio o Alto), Recurrencia o Primera vez, Metástasis

(ganglionares o viscerales), tipo de muestra, estadio, localización (mama izquierda, derecha o

ambas), y tamaño del tumor.

4

3) Todos los datos obtenidos se analizaron utilizando el programa Microsoft® Office Excel 2003.

4) Se seleccionaron algunos casos representativos de cada tipo de cáncer de mama para ser

fotografiados.

5) Adicionalmente, se aplicó un cuestionario parte del proyecto “Modelo Multigénico de Detección

Temprana a las Mujeres de Alto Riesgo a Desarrollar Cáncer de Mama” a una paciente con cáncer

de mama confirmado que decidió participar voluntariamente en el estudio así como también, con

ayuda de una enfermera, quien tomó una muestra de 5 ml de sangre venosa de la paciente que se

almacenó en un tubo Vacutainer® con EDTA como anticoagulante y se refrigeró. Este cuestionario

fue diseñado por la autora del proyecto arriba mencionado para establecer la correlación factores de

riesgo-cáncer de mama, y fue elaborado con base en los factores de riesgo reportados en la

literatura.

AACCTTIIVVIIDDAADDEESS RREEAALLIIZZAADDAASS • Se llevó a cabo una revisión y un análisis longitudinal y retrospectivo de las pacientes atendidas por

cáncer de mama; esta información se obtuvo del Servicio de Anatomía Patológica (Enero 2002 -

Abril 2006) y del Departamento de Epidemiología del Servicio CECan (morbilidad y mortalidad

1997 - 2004); además de realizarse una revisión bibliográfica acerca del cáncer de mama.

• Adicionalmente, se llevó a cabo la aplicación de un cuestionario parte del proyecto “Modelo

Multigénico de detección de Temprana a las Mujeres con Alto Riesgo a Desarrollar Cáncer de

Mama”, mismo que fue entregado junto con la muestra de sangre a la autora de dicho proyecto.

5

OOBBJJEETTIIVVOOSS YY MMEETTAASS AALLCCAANNZZAADDAASS • Se recopiló la información referente a los resultados del Servicio de Patología del hospital, y

establecer, con ellos, grupos de edad de riesgo de presentación de cáncer de mama; además se

confirmó que el tipo histológico de cáncer de mama predominante es el carcinoma ductal

infiltrante.

• Desafortunadamente, no se logró el objetivo de asignar grupos de estudio para el proyecto “Modelo

Multigénico de Detección Temprana a las Mujeres de Alto Riesgo a Desarrollar Cáncer de Mama”

debido a diferentes motivos de índole administrativa del propio Hospital. Únicamente se pudo

aplicar un cuestionario.

• Este proyecto contribuyó a mi formación académica a través del conocimiento de las pruebas

utilizadas en el diagnóstico de cáncer de mama (como los distintos tipos de biopsias), los

procedimientos quirúrgicos que se practican en pacientes con este padecimiento (mastectomías,

cuadrantectomías, resecciones, etc.), del manejo de los expedientes clínicos de un hospital y el trato

directo con los pacientes con cáncer de mama y otros tipos, incluyendo pacientes menores con

leucemia linfoblástica aguda (padecimiento con alta tasa de morbilidad en este hospital). Mediante

la investigación bibliográfica realizada se amplió mi conocimiento de la biología molecular del

cáncer.

6

RREESSUULLTTAADDOOSS

1 . M O R B I L I D A D Y M O R T A L I D A D E N E L C E C A N

Durante el período Enero 1997 – Diciembre 2004, se registraron 84,481 casos en la consulta externa

del CECan, de los cuales 6,268 (7.42 %) fueron pacientes con cáncer, siendo los más frecuentes los

de tipo cérvico-uterino y de mama (3.75 % y 1.64 %); el resto de los pacientes fueron atendidos por

otros tipos de padecimientos. En cuanto a los casos por morbilidad hospitalaria, se registraron un total

de 12,556 casos, de los cuales 5,428 (43.23 %) fueron por tumores malignos (21 de 29

padecimientos).El análisis de los datos de morbilidad y mortalidad del CECan muestra que de 1997 a

2004, la mayoría de los casos registrados en consulta externa corresponden a cáncer cérvico-uterino

(Anexo 1, gráf. 1) mientras que la mayoría de los registrados en consulta hospitalaria fueron tumores

malignos del cuello del útero (Anexo 1, gráf. 2).

En cuanto al índice de mortalidad en el período 2003 a 2004, el cáncer cérvico-uterino (CaCU)

mayor frecuencia, con 8 defunciones (de las 53 registradas) en total, mientras que la leucemia

linfoblástica aguda ocupó el segundo lugar con 7 defunciones (13.21%). El tumor maligno de la

mama también ocupa un lugar preponderante en las defunciones, con el 8% de los fallecimientos

(Anexo 1, gráf. 3).

2 . C Á N C E R D E M A M A E N E L C E C A N Durante el periodo analizado, en el Servicio de Anatomía Patológica del CECan se procesaron 660

muestras correspondientes a cáncer de mama, de las cuales el 78.18% (516 casos) fueron

diagnosticadas como carcinoma ductal infiltrante (Fig. 1), seguidas por las de carcinoma lobulillar

infiltrante (Fig. 2) con 7.27% (48 casos).

El análisis por grupo de edad muestra que el cáncer de mama (CaMa) presentó su mayor frecuencia

entre las mujeres de 38 a 57 años (más del 50% de los casos) y dentro de este grupo, la tendencia a

presentar cáncer de mama fue más elevada de los 48 a 52 años (16.52% del total). Otras variedades

histológicas encontradas fueron liposarcomas, carcinoma epidermoide, carcinoma inflamatorio,

carcinoma adenoide, carcinoma metaplásico, cistosarcoma Phyllodes maligno, sarcoma,

hemangiosarcoma, y enfermedad de Paget que constituyeron el 3.33% de los diagnósticos efectuados.

7

Figura 1. Fotografía de un carcinoma ductal invasor “típico”, donde se pueden notar los ductos que se forman, horizontales, verticales, inclinados (flecha roja); también se pueden observar los núcleos hipercromáticos además de la células gigantes y amorfas. 10X –Técnica: Hematoxilina-Eosina-

Figura 2. Fotografía de un carcinoma lobulillar invasor, donde se puede notar la disposición en “fila india” de las células neoplásicas (flechas verdes). Estas células forman grandes vacuolas por lo que el núcleo hipercromático es desplazado formando así las células en anillo de sello (flecha roja). Se puede observar también la gran cantidad de fibroblastos (f. azul). 10X –Téc.: Hematoxilina-Eosina-

Respecto a la procedencia de las muestras, el 45.61% provino de procedimientos quirúrgicos realizados

en el hospital tales como biopsia con aguja trucut, biopsia incisional, biopsia excisional, mastectomía

radical modificada y mastectomía simple, tumorectomía, cuadrantectomía con disección ganglionar

radical axilar. El 39.55 % de las muestras correspondió a pacientes transferidas principalmente de otros

hospitales o clínicas particulares para corroborar el diagnóstico previo por el cual las transfirieron, y,

finalmente, el porcentaje restante (14.85%) correspondió a muestras citológicas (biopsia por aspiración

con aguja fina –BAFF-) realizadas en el hospital.

3 . A P L I C A C I Ó N D E L C U E S T I O N A R I O

Los resultados del cuestionario se correlacionan positivamente con los resultados reportados, así como

también con los factores de riesgo para el cáncer de mama reportados en literatura y tomados como

base para la realización del cuestionario. Esto es, la única paciente a quien pudo aplicarse el

cuestionario fue diagnosticada con carcinoma ductal infiltrante con áreas de ductal in situ localizado en

el cuadrante superior externo de la mama derecha. En cuanto a factores de riesgo que contribuyeron al

cáncer, se registró la edad, 53 años, sobrepeso (talla de 1.59, 70 kg de peso y su cintura medía más de

90 centímetros), fumó por más de 20 años (pero dejó de fumar hace 10 años) y tuvo un antecedente

familiar de cáncer de pulmón. Tuvo 4 embarazos, presentó la menopausia a los 50 años y negó el

consumo excesivo de grasas y carne de cerdo. El cuestionario le fue aplicado a la paciente en post-

operatorio, es decir, después de ser mastectomizada, por lo que el estado de ánimo de la paciente era de

aparente depresión.

8

El diagnóstico inicial de esta paciente fue por exploración médica y mastografía. Cabe mencionar que

todos los estudios se le practicaron en Houston, Texas (E.U.A.), ciudad donde radicaba y que, no

obstante al llegar al CECan se le debían haber realizado estudios para confirmar el diagnóstico y poder

determinar el tratamiento a seguir, no fue así ya que en el expediente clínico sólo se encontraron los

resultados del hospital en Houston.

Los demás cuestionarios no pudieron ser aplicados por simple burocracia hospitalaria ya que no hubo

apoyo por parte del personal médico ni de enfermería para este proyecto; tampoco existió apoyo de la

Jefatura del Servicio de Enseñanza, Investigación y Capacitación del CECan para instar a la Dirección

del Hospital para que brindara un pequeño espacio en el cual las pacientes que acudieran a consulta

pudieran ser informadas acerca del proyecto y donde, las que aceptaran participar, pudieran ser

medidas, pesadas, ser atendidas para tomar la muestra de sangre y responder el cuestionario.

CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS Los datos de morbilidad y mortalidad en el CECan de 1997 al 2004, muestran que el cáncer es uno de

los principales padecimientos presentes en la población que acude al mismo, datos que concuerdan con

los reportados por el INEGIa (2005) en donde se menciona que en el Estado de Veracruz, los

fallecimientos por tumores malignos representan el 7.8%, siendo éste uno de los estados de la

República con mayor incidencia.

La importancia del cáncer de mama radica en el hecho que, entre las neoplasias malignas, es la segunda

causa de muerte (después del CaCU en la mujer mexicana. Los casos de cáncer de mama son poco

frecuentes antes de los 30 años de edad, pero su incidencia aumenta notablemente al final de la edad

reproductiva y declina después de la menopausia (Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas –

Secretaría de Salud, 2006-; Berek, et al., 1997; Coronel-Brizio, 2002; Scott, et al., 2005;). El carcinoma

ductal infiltrante se encontró como el tipo histológico más frecuente de cáncer de mama, resultados que

concuerdan con los reportados por Coronel-Brizio, (2002) con datos del mismo centro hospitalario

aunque no se encontró en una proporción de 3 a 1 con respecto al cáncer lobulillar sino en una

proporción de 10 a 1 misma que concuerda con otros datos de la lliteratura en cuanto a que el

carcinoma lobulillar infiltrante constituye menos del 10 % de los casos de cáncer de mama.

9

El hospital ha registrado un aumento notorio en cuanto a pacientes atendidos con cáncer ya que antes

del 2004 el CECan no era hospital de especialidades y después de su inauguración en noviembre de

2004 se registró una disminución de pacientes atendidos; sin embargo en el 2005 el número de

pacientes ha aumentado notablemente y así también el número de pruebas histopatológicas, lo que nos

indica que los pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer están siendo oportunamente canalizados

al CECan.

RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESS Con base en las actividades realizadas y los resultados obtenidos, así como también la cercanía con la

actividad cotidiana del Hospital de Cancerología, me permito plantear las siguientes recomendaciones

para que el servicio sea mejor en lo que a atención de pacientes con cáncer de mama se refiere:

1. Información actualizada: Cursos de actualización para todo el personal médico y no médico que

labore en el CECan sobre el cáncer de mama, prevención y cuidados post-diagnóstico y asegurar

que el personal médico se mantenga bien informado acerca de las actividades específicas incluidas

en la NOM-041-SSA2-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia

Epidemiológica de Cáncer de Mama.

2. Investigación: Con el personal debidamente actualizado, se podrá promover las actividades de

investigación entre los especialistas y el Departamento de Investigación del Servicio de Enseñanza,

Capacitación e Investigación del CECan apoyaría y daría el seguimiento adecuado a los proyectos

que se realizaran internamente y de aquellos en colaboración con otras instituciones. Además de

promover de esta manera la investigación que se realice en un hospital de tercer nivel (de

especialidades, en este caso cáncer).

3. Comunicación: El fortalecimiento de la comunicación entre la Dirección del CECan, el Servicio de

Enseñanza, Capacitación e Investigación y toda la comunidad del mismo, permitiría brindar un

mejor servicio además de que promovería una actitud comprometida de quienes ahí laboran.

10

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA

• Ambrosone, C.B., Moysich, K.B., Furberg, H., Freudenheim, J.L., Bowman, E.D., Ahmen, S., Graham, S., Vena, J. E.,

Shields, P.G. CYP17 Genetic Polymorphism, Breast Cancer, and Breast Cancer Risk Factors. Breast. Cancer Res 5 (2): R45-R51, 2003

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• Cai, Q., Shu, X-O, Jin, F., Dai, Q., Wen, W., Cheng, J-R., Gao, Y-T., Zheng, W. Genetic Polymorphisms in the Estrogen Receptor α Gene and Risk of Breast Cancer: Results form the Shangai Breast Cancer Study. Cancer Epidemiol Biomark Prev 12: 853-859, 2003.

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• Scott, J.R., Gibbs, R.S., Karlan, B.Y.; Haney, A.F. Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecología. 9ª Ed. McGraw-Hill Interamericana. México, D.F. pp. 1168; 2005.

• Spencer, V.A., Shati, K., Davis, S. R., Davis, J.R. Nuclear Matrix Proteins Associated with DNA in Situ in Hormone-dependent and Hormone-independent Human Breast Cancer Cell Lines. Cancer Res 60: 288-292, 2000.

• Willet, W.C. Diet and Cancer: One View at the Start of the Millennium. Cancer Epidemiol Biomark Prev 10: 3-8, 2001.

11

ANEXOS

12

AANNEEXXOO 11

Gráficas de morbi-mortalidad en el Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa, en Xalapa, Ver. durante el periodo 1997-2004.

Grafica 1. Se observa que el Cáncer Cérvico-Uterino (CaCu) fue la principal causa de consulta (40% de los casos atendidos), mientras que el cáncer de mama (Ca Mama) ocupó la cuarta posición.

20.0%

9.4%

9.0%

8.8%

8.8%

4.7%

4.4%

3.9%3.9%

3.8%

3.5%

3.1%

2.2%

2.2%

2.2%

1.8%

1.3%

1.1%

1.0%

0.9%

0.9%

0.9%

0.8%

0.4%

0.4%

0.2%

0.2%

5.7%

CaCuMastopatía FibroquísticaDiabetes mellitusConjuntivitisCa MamaHipertensión ArterialCervicovaginitisAmetropíaSanosVulvovaginitisFibroadenoma MamarioBronquitisTumor maligno de MamaCervicitisColitisFaringitisObesidadHerniasInfección de Vías UrinariasExamen Médico Gral.Inf. de Vías RespiratoriasDermatitisAnemiaTumor maligno de OvarioTumor malig de sitio no esp.Tumor benigno de la mamaLinfoma no Hodkin

Principales Causas de Morbilidad en Consulta Externa del CECan, 1997-2004

13

Gráfica 2. Se observa que los tumores del cuello del útero fueron la principal causa de hospitalización (26.7% de los casos), seguidos por el cáncer de mama (T. malig. de la mama).

Gráfica 3. Se puede observar que los tumores malignos del cuello del útero fueron la principal causa de fallecimientos, mientras que el cáncer de mama fue la tercera causa de mortalidad hospitalaria en este centro.

Principales Causas de Morbilidad Hospitalaria en el CECan, 1997-2004

26.7%9.3%

8.4%

8.0%

6.5%

5.7%

5.4%

3.7%

3.5%

3.3%

2.5%

2.2%

2.1%

1.3%

1.2%

1.2%

1.0%

0.9%

0.9%

0.9%

0.9%

0.8%

0.8%0.8%0.6%0.6%0.4%0.3%

7.0%

T. malig. del Cuello del ÚteroT. malig. de MamaLeucemia linfoblás tica agudaT. malig. de la mamaT. malig. de hueso y cartil.

T. malig. de OvarioT. malig. del Tes tículoCarcinoma in s itu del cuello del úteroLeiomioma del úteroLeucemia linfoideT. benigno de la mamaEnfermedad de HodkinP rolapso utero-vaginalOtros tumores in s itu y benignosOtros T. malig. de gen fem

T. benigno del ÚteroHernia de Cavidad AbdominalOtros tumores y no Especif.T. malig. de es tómagoTuberculos isOtras enf. de gen. Fem.T. malig. de s itios mal defT. malig. otros tej. Conj.T. comp incierto de mama

T. malig de gen mascT. malig. de tej. MesotelialesT. malig de cerebeloT. malig de la órbita

Principales Causas de Mortalidad en el CECan 2003-2004

14%

13%

8%

8%

6%4%4%4%

2%2%

2%2%

31%

Tumor mal del Cuello del Útero

Leucemia linfoblástica aguda

Tumor mal de la mama

Tumor mal del esófago

Tumor mal sitios no especif.

Tumor mal del estómago

Tumor mal del ovario

Linfoma no Hodkin

Tumor mal de la encía inferior

Tumor mal de la glan parótida

Tumor mal de colon

Tumor mal de recto

Otras causas