xi congresso médico do piauí i encontro brasileiro sobre

Bioq. Christian Alvarez 1

Datos personales:

Sexo masculino, 41 años

Construcción en S. M. de Tucumán

Consulta después de una

caída durante su trabajo

Refería anteriormente

desorientación temporo-espacial,

astenia, adinamia, imposibilidad en la marcha, cuadro febril que no cede frente amedicación suministrada en CAPS.

Se decide su internación

Antecedentes patológicos

Diarrea crónica de más de 3 semanas de evolución con perdida de 13 Kg.

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Al examen físico

• Mal estado general, peso actual: 53 Kg.• Febril: 39°, deshidratado• Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Adenopatías submaxilares e inguinales

Solicitan análisis de laboratorio y bacteriológicos

•Hemograma

•Química hemática

• Serología

•Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo y de líquido cefalorraquídeo

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Hemograma • Hto: 37% V.R:42-52%

• Hb: 10 g/dL V.R: 14-18 mg/dL

• Leucocitos: 15.400 G/L V.R: 4.5-10.0 G/ L

• Plaq.: 350.000/uL V.R: 150.000 a 400.000/uL

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% v.r % Absoluta G/L v.r G/L

Cayados 0 0 0.1-0.5

Segmentados 69 38-65 1.8 1.7-6.5

Eosinófilos 0 1-4 0 0.04-04

Basófilos 0 0-1 0 0.01-0.1

Linfocitos 30 22-40 0.78 1.0-.4.0

Monocitos 1 2-8 0.02 0.1-0.6

Química hemática – Serología Glucosa: 90 mg/dL V.R:70-100 mg/dL

Urea: 0.60 g/L V.R: hasta 0.4 g/L

Creatinina: 13 mg/L V.R: 7-14 mg/L

Proteínas totales: 3.9 g/dL V.R: 6.1-7.9 mg/dL

Albúmina: 2.3 g/dL V.R:3.4- 4.6 mg/dL

Colesterol total: 123 mg/dL V.R: hasta 200mg/dL

Triglicéridos: 213 mg/dL V.R: hasta 150 mg/dL

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•Toxoplasmosis Ig G: negativo•Chagas Ig G: negativo

•HIV: positivo

Estudios bacteriológicos

• Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo: negativos.

• LCR: Color: transparente

Aspecto: turbio

Coágulo: no presenta

Sangre: contiene

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Examen químico:Glucosa: no dosable

Proteínas: 60 mg/dL V.R: 20-40 mg/dL

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Examen directo con tinta china

Citológico: 33 células /mm3

Se observan elementos levaduriformesBioq. Christian Alvarez 8

Identificación de levaduras

Examen directo: tinta china

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Se observan levaduras capsuladas compatible con Cryptococcus neoformans

Paciente se encuentra bajo tto. con anfotericina……………

Criptococosis

• Es una micosis de curso subagudo o crónico,causada por levaduras patógenasoportunistas denominadas Cryptococcusneoformans y Cryptococcus gattii; secaracteriza por afectar inicialmentepulmones, y después diseminarse a piel yvísceras, con una clara predilección hacia elsistema nervioso central (SNC).

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Especies patógenas de

Cryptococcus

Bioq. Christian Alvarez 11Kwon-Chung, K.J., Varma, A. (2006). Do major species concept support one, two or more species within Cryptococcus neoformans. FEMS yeast Res. 6, 574 - 587

Ciclo de vida

Bioq. Christian Alvarez 12Lin X. & Heitman J.. (2006). The biology of the Cryptococcus neoformans Species Complex. Annu. Rev. Microbiol. 60:69-105

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Hábitat y fuente de infección• var. grubii (A) y var. neoformans (D) se han aislado de

diversas fuentes, como son: suelo, raíces de vegetales,frutas, madera (detritus) y desechos aviarios de pericos,loros, canarios y en especial de las palomas.

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Hábitat y fuente de infección C. gattii• C. gattii su hábitat principal son Eucalyptus

camaldulensis, E. tereticornis, E. rudis, E. blakelyi, E.gomphocephala, entre otros, y también de almendroscomo Terminalia catappa

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Método de aislamiento

Madera en

descomposición

Niger seed medio

Phenol-oxidase positive

Identificación

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Estudios ambientales en Tucumán

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Positivos – aislados de Cryptococus neoformans

Ciclo de infección

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Lin X. & Heitman J.. (2006). The biology of the Cryptococcus neoformans Species Complex. Annu. Rev. Microbiol. 60:69-105

Frecuencia ????

• El CDC de Atlanta calcula que en el mundo segeneran un millón de nuevos casos por año, conun estimado de 680.000 muertes y que entre 10-20% de las muertes asociadas al VIH/SIDA sedeben a criptococosis meníngea.

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90% del total de casos se asocian a VIH/SIDA,

sobretodo en estadios avanzados.

(recuento de linfocitos CD4 < 100 cel/mm3 y

carga viral alta)

No es obligatorio su reporte – hay

sub-diagnóstico

Patogenia1. Se inicia por inhalación

de propágulos.

2. Llegan hasta losalveolos, atravesandolas vías respiratorias

3. Genera el primo-contacto pulmonar, quela mayoría de vecescursa de manerasubclínica oasintomática y noproduce una respuestainflamatoria intensa.

(digestiva – cutánea-discutido)

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C. neoformans prolifera con rapidez si no existe una adecuada defensa celular, en especial células mononucleares(linfocitos, histiocitos, etc).

Si el proceso infeccioso no se detiene se diseminan con facilidad por vía linfática y hematógena, especialmentehacia el sistema nervioso central (SNC).

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• 1º vía: Las levaduras pueden atravesar las paredes de los capilares sanguíneos cerebrales(barrera hemato-encefálica) - ureasa.

• 2º vía: ingresa al SNC, “mecanismo del caballo de Troya”, en donde las levaduras aprovechanespecialmente los monocitos, para atravesar de la sangre al cerebro.

• 3º vía: hay receptores específicos que permite la unión y luego el traspaso

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Vía de infección en el humano

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Ingresa por pulmón

Neurotropismo

Piel

Disemina vía hematógena

• El (95%) cursa de manera asintomática o subclínica.

• Sintomatología simula un cuadro gripal.

• Cuando se intensifica la fiebre es más constante, hay perdida depeso, astenia, adinamia y el paciente presenta tos con esputomucoide o hemoptoico. Bioq. Christian Alvarez 25

Meningitis Es la variedad clínica mas

frecuente.

Inicia con cefalea Dolorretro-ocular; hay fiebreconstante pero no intensa(38°C). Rigidez y dolor decuello.

Cuando el padecimientoprogresa con rapidez, elataque al estado general essevero; se manifiesta congran perdida de peso, asteniay adinamia, dando paso alcoma y por lo regular elpaciente muere porinsuficiencia respiratoria.

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(10% casos)

se presentan enforma de lesionessolitarias omúltiples; las mascomunes son deaspecto papular otambién llamadasacneiformes (porser muy similaresal acne papulo-pustuloso severo)y moluscoides

Cutánea secundaria

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CUTANEA – ULCERA-PAPULA

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CUTANEA DISEMINADA

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Criptococosis ósea, lesión lítica en L4.

Mulher de 65 anos (RJ), sem fator de risco.

Antecedente: Síndrome de Meigs (10 años).

Sintomas de compreción de médula.

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Es una entidad

clínica mas o menos

frecuente (promedio

10%)

Diagnóstico de laboratorio

Toma de muestra

Depende del tipo de criptococosis, porlo que se puede recibir: esputo, lavadobronquial, LCR, exudados, escarectomia,, orina, biopsias, etcétera.

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Diagnóstico micológico

1. Observación microscópica de muestra.

2. Si se observan levaduras

3. Hacer Tinción con tinta china- si observan cápsula

informar: se observan elementoslevaduriformes compatibles conCryptococcus.

4. Sembrar a 28ºC en 1 tubo Sabouraud con ATB y 1 tuboAgar Semilla de girasol con ATB y a 37ºC 2 tubos de BHI.

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3-Examen directo con tinta china• Coloca una gota del

fluido (LCR, orina,hemocultivo, otros),mas una dilución ¼ detinta china entreportaobjetos ycubreobjetos.

• Permite visualizar lacápsula, así como elcuerpo de la levadura.(aproximadamente15um)

• Esta técnica es sencillay rápida

• Falsos positivoscofunden con PMN ycon micelas lipidicas(grasa) que contenganlos portaobjetos.

• Casos con un discretohalo capsular, o bien sineste (cepasacapsulares).

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Macromorfología28ºC y 37ºC• Se presenta como una levadura

capsulada ambas temperaturas.

• MONOMORFO.

• Desarrollo de colonias blancas,cremosas, con el tiempo se vuelveligeramente parda y marcadamentede aspecto mucoso brillantes(chorrean).

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• NO FERMENTAN LA GLUCOSA – zimograma

• Asimila inositol como única fuente denitrógeno. KNO3 (-)

Medio semillas de girasol, medio con Guizotia abyissinica (semillasniger)

Genera pigmentos café marrón, debido a que transforma el acidocafeinico (con alto contenido de dihidroxi-fenilalanina o DOPA) quecontiene la semilla, en un compuesto polimérico de estructuraquímica similar a la de la melanina.

Prueba de Fenol-oxidasa

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Levaduras esféricas, brotes múltiples o simples.

Tamaño: 3-5 um.

A veces (RARO) pueden observase pseudomiceliorudimentario.

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• Prueba de ureasa – medio solido

• Prueba rápida- (urea 10% y rojofenol (0,01%) (1 gota soluciónurea y 0,5 mL de rojo fenol)

POSITIVO NEGATIVO

Prueba de ureasa

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• Amarillo: negativo C. neoformans

• Azul: positivo C. gattiiUsa Canavanina y glicina. Cambiael pH del medio y vira elindicador

Medio CGBCanavaninaGuaninaAzul de bromotimol

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Identificación a nivel de especie.

Sistemas automatizados-Asimilación y Fermentación

Biología molecular

Espectrometría de masa

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Inmunocromatografía - Lateral-flow

Detección de antígeno capsular de Cryptococcus

• Látex• Suero,LCR,orina

• S >95%,E>90%

Títulos:• 1/1;1/10;1/100;1/1000;1/5000– VIH(+) altos

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Curvas de antigenemia y antigenorraquia

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Inicia

l1 m

2 a 3

4 a 5

6 a 7

8 a 9

10 a 12

13 a 16

17 a 20

21 a 24

25 a 30

31 a 96 Tiempo

Tít

ulo

de

an

tíg

en

o

Antigenemia

Antigenorraquia

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CASOS DE CRIPOTOCOCOSIS

2016- 15 CASOS VIH + - 2 mujeres

2017- 6 casos VIH+ -5 mujeres

80% muestras de LCR – resto hemocultivo – liquido

pleural

?

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No olvidar !!!!!

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