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Unidad de Protección Civil Universidad de Guadalajara

FOTOGRAFIA

Formato UPC-01

Aspirante a brigadista de la Unidad Interna de Protección Civil Los datos que usted proporcione serán manejados discretamente

SOLICITUD INGRESO No FECHA

DEPENDENCIA

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO PARTICULAR

NOMBRAMIENTO

TELEFONO CELULAR E-MAIL

EXPERIENCIAGRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO

ORGANISMO CIUDAD O EMPRESA CARGO TIEMPO

CAPACITACIONCURSOS QUE HA REALIZADO EN RELACION A PROTECCION CIVIL

CURSO CARGA HORARIA

OTROS

1

DEPORTES PRACTICADOS FRECUENCIA TIEMPO DE PRACTICA

Porque desea pertenecer a la Brigada:

A que Brigada preferiría pertenecer:

Incendios P. auxilios Evacuación Búsqueda y Rescate

MEDICOPadece usted o padecido de algunas de las siguientes condiciones

SI NO DE QUE TIPO

Enfermedades Cardiacas( HtA, Angina)

Epilepsia

Asma, Asfixia

Diabetes o problemas de azúcar

Fobias

Hernias

Alergias

Problemas de columna

Fractura o problemas de huesos

Problemas musculares

Usa algún tipo de prótesis

Tiene alguna limitación física

Tiene alguna restricción medica

Esta tomando algún medicamento

TIPO DE SANGRE (Grupo y Rh

CONCLUSIONACEPTADO APLAZADO RECHAZADO

GRUPO ASIGNADO

OBSERVACIONES

FIRMA BRIGADISTA FECHA

__________________________________MTRO. EDGAR SAUL TEJEDA CHÁVEZJEFE DE LA UNIDAD DE PROTECCION CIVIL DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA