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Secretaría de Educación PúblicaSubsecretaria de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Oaxaca CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO industrial y de servicios No. 123 “José María Morelos y Pavón”

SOLICITUD DE PRÁCTICAS PROFESIONALES (FPP02)

PLANTEL________________________

FECHA__________________________

1. Datos personales:Nombre del alumno_______________________________________________________________________________________

Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilio particular_______________________________________________________________________________________Calle núm.

Colonia__________________________________________ Ciudad___________________________________________

Estado___________________________________________ Teléfono__________________________________________

Edad___________________ Sexo M ( ) F ( ) Correo electrónico __________________________________________ 2. Escolaridad:Especialidad o carrera____________________________________________________________________________________

Semestre_______________________________________ No. De control_____________________________________

Beca (Si) o (No) Tipo de beca________________________________ Acreditadas todas sus materias (Si) o (No)

Total de horas de prácticas profesionales que debe cubrir__________________ Horas semanales ____________________

3. Datos de la empresa o instituciónEmpresa: ____________________________________________________________________________________________

Nombre de la persona responsable: _________________________________________________________________________

Dirección ____________________________________________________ Colonia___________________________________

Teléfono_________________________________________ Ciudad_________________________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________ R.F.C.__________________________________

Área en que desea realizar sus Prácticas Profesionales_________________________________________________________

Período de inicio_________________________________ Término__________________________________________

Rama de la actividad económica a la que pertenece ___________________________________________________________

________________________________________ __________________________________________________ Firma del alumno Vo.Bo Tec. Ana María Revilla Torres

Oficina de servicio social y prácticas profesionales

Av. Lázaro Cárdenas No. 2018, Santa Lucía del Camino, Centro Oaxaca, C.P.71240 Tel/Fax. (951) 5175420, 5175599, cbtis123.dir@dgeti.sems.gob.mx

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