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Universidad VeracruzanaDirección General de Administración Escolar

Oficialía Mayor

Actividades Realizadas Tiempo empleado Observaciones

Firma del Prestador deServicio Social

Firma del Coordinadordel Servicio Social de la Entidad Académica Firma del Jefe de la

Dependencia o Entidad

Nombre (s): __________________________________________________________________________________________________________________

Apellido paterno: _____________________________________________ Apellido materno: ________________________________________________

Carrera: ______________________________________________________________ Matricula: ______________ Generación: __________ a _________

Sistema: Escolarizado: Abierto:

Región: Xalapa: Veracruz: Orizaba-Córdoba: Poza Rica / Tuxpan: Coatzacoalcos / Minatitlán:

Número de folio de registro de inicio del Servicio Social.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rep

orte

Men

sual

1.- Datos del Prestador del Servicio Social

2. Informe