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“2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón”

Unidad de Estudios e Intercambio Académico

Registro para Becarios Extranjeros en el Sistema CONALEP.

Pr-SUST-CONALEP-005-Pd-01-F-03

Datos Personales

2) Nombre: _____________________________________________________________________

3) Apellido Paterno: ______________________________________________________________

4) Apellido Materno: _____________________________________________________________

5) Sexo: M F

6) Fecha de nacimiento:

7) Estado civil: ____________________________________

Datos Generales

8) Domicilio de residencia: _________________________________________________________________________

9) País:__________________________________________ 10) Ciudad: __________________________________

11) Teléfono de casa: ________________________ 12) Teléfono móvil:__________________________________

13) Correo electrónico:_____________________________________________________________________________

Datos Escolares

14) Último grado de estudios:

Nivel de Estudios Nombre de la Institución Periodo de Estudio

15) Área de interés para estudiar en el CONALEP:

Carreras Industriales: Carreras de Servicios:

Nombre de la carrera: ___________________________________________________________________________

16) Documentos que entrega el interesado:

Calle 16 de Septiembre No. 147 Nte., Col. Lázaro Cárdenas,Metepec, Estado de México, CP 52148

Teléfono 01 (722) 2 71 08 00 Ext. 2101, fax 2104

1) Fotografía

Día Mes Año

Dos fotografías a color tamaño pasaporteCopia del certificado de nacimientoOriginal de la Carta de Exposición de MotivosCopias de certificados de primaria y secundariaOriginal del certificado médico vigente

“2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón”

Unidad de Estudios e Intercambio Académico

_____________________________________ ___________________________________ Nombre y firma del solicitante Lugar y Fecha de elaboración

Los datos recabados a través del presente formato serán protegidos de acuerdo con los Lineamientos de Protección de Datos Personales emitidos por el IFAI. La Unidad Administrativa Responsable de su tratamiento será la Unidad de Estudios e Intercambio Académico del CONALEP ubicada para oír, recibir y proporcionar todo tipo de información en Calle 16 de septiembre n. 147 Norte, Colonia Lázaro Cárdenas, Metepec, Edo. México. C.P. 52148. Tel. (55) 5480 3766. La utilidad de los datos recabados tiene que ver única y exclusivamente con el seguimiento de programas y/o proyectos de cooperación internacional en el CONALEP.

Calle 16 de Septiembre No. 147 Nte., Col. Lázaro Cárdenas,Metepec, Estado de México, CP 52148

Teléfono 01 (722) 2 71 08 00 Ext. 2101, fax 2104