viernes 3 terapéutica en enfermedades autoinmunes

Medicina Materno Fetal

TERAPÉUTICA EN

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Antes, durante y tras la gestación

Angel Robles Marhuenda Servicio de Medicina Interna

Consulta Inmunopatología

Hospital La Paz, Madrid

Medicina Materno Fetal

• ESTRATIFICACIÓN RIESGO PREGESTACIONAL

• FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES (y otros) DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA

• COMPLICACIONES AUTOINMUNES MÁS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN

ÍNDICE

Medicina Materno Fetal

RIESGO PREGESTACIONAL

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

•LES

•SAF

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA DIFUSA

•VASCULITIS SISTÉMICA

•MIOPATÍAS

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA

LIMITADA

•SJÖGREN

•AR / EA

•EM

•BEHÇET

Medicina Materno Fetal

TIP

O D

E E

NF

ER

ME

DA

D

ACTIVIDAD Y PERFIL DE ENFERMEDAD

•LES

•SAF

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA DIFUSA

•VASCULITIS SISTÉMICA

•MIOPATÍAS

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA

LIMITADA

•SJÖGREN

•AR / EA

•EM

•BEHÇET

Medicina Materno Fetal

RIESGO PRECONCEPCIONAL

RIESGO GESTACIONAL

Medicina Materno Fetal

FACTORES RELACIONADOS CON

LA E.A.S.

FACTORES NO RELACIONADOS CON

LA E.A.S.

DAÑO ORGÁNICO IRREVERSIBLE CRONICIDAD

DAÑO AGUDO ACTIVIDAD

MARCADORES ESPECÍFICOS DE

RIESGO

-Complicaciones obstétricas previas

-Edad

TRATAMIENTO PRECONCEPCIONAL

QUITAR TÓXICOS

PAUTAR OTROS

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

ESTRATIFICAR RIESGO

Medicina Materno Fetal

CONTRAINDICAR GESTACIÓN

Medicina Materno Fetal

TRATAMIENTO

Medicina Materno Fetal

TRATAMIENTO

Medicina Materno Fetal

Rheumatology (Oxford) (2016) 55: 1693-1697

Medicina Materno Fetal

Rheumatology (Oxford) (2016) 55: 1693-1697

¿TODOS LOS ANTI-TNF SON IGUALES?

Medicina Materno Fetal

¿TODOS LOS ANTI-TNF SON IGUALES?

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

¿TODOS LOS BIOLÓGICOS IGUALES?

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

Medicina Materno Fetal

TRATAMIENTOS NO INMUNOSUPRESORES A PAUTAR

Hidroxicloroquina

A.A.S.

SU RETIRADA AUMENTA RIESGO DE BROTE LÚPICO

PAUTAR A PACIENTES CON A.A.F., H.T.A., PREECLAMPSIA Y/O NEFROPATÍA PREVIA

Medicina Materno Fetal

MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN

• GENERALES

– ASTENIA

– ARTRALGIAS

• CUTÁNEAS

• CITOPENIAS

– TROMBOCITOPENIA

• Reposo relativo.

• Asegurar uso de la hidroxicloroquina

• Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas.

• Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre.

• No mejoría en 2 semanas añadir prednisona a la dosis más baja posible

(5-7,5 mg/día y no mayor a 20 mg/día [0,25 mg/kg/día])

• Control materno estrecho XXXVI Congreso Nacional SEMI

TRATAMIENTO DE LOS BROTES LÚPICOS

Brote leve (Astenia, artralgias-mialgias ,artritis, cutánea)

• A las medidas generales anteriores añadir:

– Dosis elevadas de corticosteroides (0,5-1 mg/kg/día).

– Valorar pulsos intravenosos de metilprednisolona de 250-500 mg/día por 3 días

consecutivos (menor dosis acumuladas)

• Valorar ingreso hospitalario.

• Introducción precoz de un ahorrador de corticoide – Azatioprina vs Calcineurínico

• Valorar uso de Inmunoglobulinas endovenosas inespecíficas

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TRATAMIENTO DE LOS BROTES LÚPICOS

Brote moderado-grave (Serositis, citopenias, neuropsiquiátrico)

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NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE

• Identificar factores de riesgo para el desarrollo de pre-eclampsia

– antecedente de nefropatía lúpica (principalmente en pacientes con disfunción renal residual),

– presencia de AAF,

– hipertensión arterial crónica / Obesidad

– antecedente de preeclampsia en gestaciones previas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE

Medicina Materno Fetal

Microangiopatía trombótica-PTT like

SAF

• Corticoides

– Bolus

• Inmunosupresores

– Azatioprina es el de elección en la gestación

• Multitarget: Asociar Tacrolimus / Ciclosporina

– Inmunoglobulinas +/- Recambio plasmático

• Finalización de la gestación

– Deterioro renal/materno progresivo a pesar de tratamiento

– Presencia concomitante de una preeclampsia

– Evidencia de compromiso fetal.

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TRATAMIENTO NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE

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