ventilación mecánica invasiva prolongada - sochinep 2011/vmp.pdf · en quienes y como?...
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Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada
Dr. Daniel Zenteno AraosNeumólogo Pediatra
Prof Asistente Univ de ConcepciónHospital Gmo Grant Benavente
Programa AVNI - AVI
DefinicionesJustificaciónEpidemiologíaCausasEn quienes y como?
PronósticoReagudizaciones/ hospitalizacionesSobrevida/ destete
Contenido
Ventilación Mecánica Prolongada
Definiciones
“Paciente clínicamente estable que requiere apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo todo o parte del día”
Jardine E et al BMJ 1999 ; 318 : 295 – 9 .
“”Soporte ventilatorio invasivo o no invasivo requerido al menos durante 3 meses en forma diaria generalmente en el domicilio”
Lloyd-Owen S et al. Eur Respir J 2005;25:1025–1031.
“Mas de 20 días con soporte presión positiva por más de 6 horas durante el día”Prado F. Capacitación AVNI, Viña 2010
• “Dependencia total o parcial de ventilador al menos de 1 m, luego de fracasados de decanulación en ausencia de enfermedad aguda respiratoria”
Jeffrey D et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Requerimientos de VM, mínimo 1 mes, todo o parte del día
Escenario:Agudo (subagudo): 10 – 20% pacientes UCI• Vía VM x: TET…. ¿TQT ? /VMNI
Crónico:• Ventilación mecánica institucional• Ventilación mecánica domiciliaria• Vía VM x: TQT / VMNI
En lo posible preferir VMNI Siempre que se proporcione seguridad
Definiciones
Ventilación Mecánica Prolongada
• La VM por TQT es quizá una condición tecnológica de mayor demanda y riesgo
• Desde los 60s se inician estos programas en USA
• Eficacia y seguridad demostrada en domicilio
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada (VMIP)
Justificación…. VMIP domicilio
Escenario Institucional
• Ocupan alto % da camas UCI (30%)… ↓ Disponibilidad cupos
• Impacto morbimortalidad↑ Infecciones (IIH); mas agresivas y resistentes
• Alto costo Sistemas domiciliarios reducen mínimos a un 35%
• Repercusión calidad de vida pte y familiares: Inserción social, familiar, educación, etc
Escenario Domiciliario
• Implican:Aspectos sociales compatiblesCapacitación a cuidadoresSoporte técnico eficienteProfesionales Capacitados Sistemas de Contingencia“Es factible con Equipos MD”
• Aumentan:Disponibilidad Cupos UCICalidad de vida
• Disminuyen:MorbimortalidadCostos
Zenteno D. Curso Internacional en Red. SOCHINEP 2011
UK; n 933AVNI: (n=704; 75%) AVI: (n=206; 22%).
Domicilio 844 (91%)
VMP aumento prevalencia
Epidemiologia
Prevalencia VMP niños Italia: 4.2/100.000 (2010)Suiza: 3.4/100000 (2000)
Walis et al. Arch Dis Child . Nov 2010. In pressRacca F et al. Pediatr Pulmonol. Dic 2010 In press
“Depende de legistación y aspectos éticos”
Prevalencia VMI en niños:6,3/100.000 (Utah, USA, 2004) = 4100 niños USA
Edad inicio: 6,5 mVarones 61%86% sector publico
Gowans et al. Pediatr Pulmonol. 2007; 42:231–236.
Epidemiologia
Chile Programa Asistencia Ventilatoria en niños se inicia 2006 Incorpora modalidad Invasiva 2008
Actualmente
Programa AVNI – MINSAL Chile, Octubre 2011
Epidemiologia
VMP AVIActivos 307 65 21%Totales 404 83 21%
A quienes ventilamos?
…… Por traqueotomía en el hogar
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
Estabilidad, sin cambios importantes de PV en 3 sem.
Estado vegetativo crónico y/o mínimo responsivos, Anaencefalia ,Sd. cromosómicos letales: trisomia 18 , 13.
Estabilidad hemodinámica. ENM de progresión rápida : Atrofia espinal congénita tipo I. (Relativo)
FiO2 inferior a 0.5, PIM < 25 , PEEP < 8 cm H20.
Enfermedades del parénquima pulmonar terminales : DPC postviral , FQ
Vía aérea estableTraqueostomia permeable.
Compromiso mayor de otros sistemas (cardiovascular, renal, intestinal, etc)
Hipercapnea sin acidosis respiratoria.T Deglución resuelto: GTT y/o cirugía AR si es necesario
Criterios de Inclusión y Exclusión AVI en Chile
Protocolo AVI 2008– MINSAL Chile
Situación Social adecuada•Cuidadores responsables•Redes sociales
N= 228 (19 centros, 6 paises)57% varonesEdad: 11 m
CHS Central hypoventilation syndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness
VMI Causas
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
Distribución pacientes según estado (%)N= 83
•De ingreso / Edad actual
2,5 a (1-24) / 3,9 a (1 – 26)
•Sexo
Femenino 39 (47%)
Masculino 44(53%)
•Duración Hospitalización Previa al Alta (meses)
20,5 (8 – 146m) (n=44)
78% (65)
12% (10))
•Permanencia en Domicilio
Meses: 25 (1 – 45m)
AVI Chile, Octubre 2011
10% (8))
Distribución pacientes según patología
47
19
34
ENM: Enf NeuromuscularesDPC: Daño Pulmonar Crónico + VASNC: Sistema Nervioso Central
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
AVI Chile, Octubre 2011
%
Como ventilamos?
…… Por traqueotomía en el hogar
Modalidades VMI. Ventajas y desventajas
Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007
3 Modalidades:CpapBipap (S, S/T, C)SIMV
Funcionalidad Programa AVI - Chile
Recursos humanosVisitas Medico (1v/mes) Enfermera (2v/mes) Kine (2-3 v/sem)Asistencia TENS 0, 12, 24 hrs
Recursos tecnológicos Ventilador mecánico, monitores CR,
aspirador Resucitador manual, baterías de respaldoInsumos respiratorios
Plan de contingencia
• Semaforización “triage”• Telefónico gratuito (Salud Responde)• Posibilidad de ambulancias de rescate
(HELP/SAMU)• Contingencia insumos y equipos
Modalidad: Full service que incluye:• Soporte tecnológico, insumos y recursos humanos• Plan de Contingencia
Características del Ventilador Domiciliario
• Flujo autogenerado (no aire comprimido)• No todos tienen blender (FiO2 variable)• Exhalación activa y pasiva (algunos)• Baterías para dar autonomía• Turbina permite ventilar a fuga
Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007
Montes S, Méndez M, Barañao P, Salinas P, Prado F. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5):471-480.
•Según paciente
•Seguros•Amigables•Transportables
•Avaps•Auto - trak•Tarjetas de memoria
Generador de flujoModalidades: CPAP, Espontáneo (S), Espontáneo / Controlado (S/T), Controlado (T), Presión Control (PC)VMNI, puede VMI (a TQT)Base calefactora opcional
AVAPS (Sy)Auto – trak (Sy)Tarjeta encore card(6- 9 meses)
Synchrony (Sy) y Harmony (Ha)
Trilogy 100
• Pacientes desde 5 kg• Modalidades: Presión y volumen control
Presión: CPAP, S, S/T, T, PC, SIMV• Permite dualidad• VMI y VMNI
• AVAPS• Auto - trak• Liviano (5k)• Baterías mínimo 6 horas (BI y BD)• Circuito activo o simple pasivo• Tarjeta encore card (1 año)
• Modalidades: Presión y volumen control• VMI y VMNI• VMI: CMV, AMV, SIMV, PSV• VMNI: CPAP, BIPAP
• Válvula exhalatoria externa.• Liviano, menos de 10 k “transporte”• Bateria interna 3 hrs
• Monitoreo integrado : Presiones máximas, mínimas y media de vía aérea (PIM/PEEP, PMVA),apnea, volumen minuto espirado, nivel de carga de batería, monitoreo de tendencias de parámetros entregados al paciente.
iVent 201
Y después del alta?... Su pronóstico
Reagudizaciones – Eventos Severos -Rehospitalizaciones – Sobrevida y decanulación/ destete
N=54 VMP domicilio45 VMI
Eventos severo =68 (0.2 x pte/año)Muertes =4 (7,5 %)
Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43
Definición: evento que amenaza la vida con deterioro de parámetros vitales que requieren intervención inmediata
Eventos Severos
66%
38%
Solo edad se asocio a eventos
Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43
N= 109
Hosp 40%+ 1os 3 m
Causas Resp 65% (pulmonar y traqueítis)
No FR demostrados
Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]
Incidencia Hospitalizaciones no electivas y FR; 12 meses
N= 109Hosp 40%
Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]
• Principales causas respiratorias• NO FR identificables• Probable relación con preparación
para el alta
N > 6 m: 27 (62%)
Edad: 4,6 a (1,7- 9)
Tpo en domicilio: 13 m (7-28)
número Promedio DETotal 130 4,8 3,8
Respiratoria 109 4,4 3,5
84% reagud resp
número Promedio DE
Totales 35 1,2 1,3
Reagud resp 19 0,7 1,4
Reagud no resp
10 0,4 0,7
Falla equipo/ corte luz
5 0,2 0,4
Reagudizaciones en domicilio
Hospitalizaciones
Días hosp : 203 dPromedio: 7,5 + 9,7 dMediana: 3 d (1-25)
54% Hospitalizaciones causa resp
Reagudizaciones y hospitalizaciones AVI 2008 - 2010
Zenteno D, Prado P et al. SOLANEP 2010
N= 228 (19 centros, 6 países)57% varonesEdad: 11 m
CHS Central hypoventilation syndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness
• 61 % vivos con VM• Sobrevida 5 años: 80%• Sobrevida 10 años: 63%• 47 murieron (20%)
VMI – Pronostico- Sobrevida
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Curvas de SupervivenciaNo hay diferencia (p=0.25)
Fecha inicio VMI menor supervivencia (P = .036)
Sin diferencias entre subgrupos
VMI Sobrevida y causas
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Maier por subgrupo (N= 228)
Sobrevida 5 años: 80%Sobrevida 10 años: 63%
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
VMI Fallecidos
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
“Cierto grado de subjetividad”
Fallecidos N=10 (12%)
Ev Natural de enfermedad 3
Cardiovascular 3
Respiratoria 2Sepsis 1
Accidente de cánula 1Altas 8 (10%)Mejoría 7Inestabilidad 1
Decanulados5 Pacientes (6%)
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
AVI Chile, Octubre 2011
CHS Central hypoventilationsyndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness
• 41 liberados de VM (18%)• Edad: 28,5 meses
Incidencia de liberación• 5ª: 24%• 10ª. 29%
• Diferencia significativa CPD
• CPD se asocia a destete mas temprano (P <.0001)
Incidencia curvas acumulativas de liberación de VM x subgrupos n= 181
VMI pronostico - destete
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Protocolo Decanulación
Evaluaciones Patología específica y status evolutivo;
comorbilidad o altera secundarias Anatomía de la vía aérea Función respiratoria y muscular
respiratoria Evaluación tos Deglución Fonación Nutrición Aspectos psicológicos
Acciones• Entrenamiento muscular
respiratorio• Fonación• Destete de ventilador mecánico• Inducción a la AVNI• Plan nutricional• Intervención psicológica
Consideraciones previas al proceso
Consideraciones durante el proceso • Preparación para recanular• Monitorización no invasiva• Monitorización hipoventilación y/o
gasometría
Consideraciones posteriores al proceso
• Seguimiento y adherencia VMNI• Entrenamiento muscular
respiratorio• Reconstrucción cicatriz TQT• Apoyo psicológico
14 a/TRM3 fracasosEvaluó MDIntervenciónDecanular- Alta
La AVI en domicilio ha mostrado sus beneficios e nivel nacional e internacionalExiste un evidente incremento de su empleo… experiencia y tecnologíaPacientes con EPC y ENM son sus principales causas
– Sobrevida independiente de causas– Decanulación/destete más en EPC– Causas de muerte: Principal Ev natural de enfermedad
Es necesario un equipo de trabajo multidisciplinario activoExisten prestaciones y protocolos complementarios que benefician a estos pacientes
En suma….
Gracias
“ Su lugar es su hogar”Menos infecciones, mejor neurodesarrollo, niños mas felices, mejor calidad de vida
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