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Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada

Dr. Daniel Zenteno AraosNeumólogo Pediatra

Prof Asistente Univ de ConcepciónHospital Gmo Grant Benavente

Programa AVNI - AVI

DefinicionesJustificaciónEpidemiologíaCausasEn quienes y como?

PronósticoReagudizaciones/ hospitalizacionesSobrevida/ destete

Contenido

Ventilación Mecánica Prolongada

Definiciones

“Paciente clínicamente estable que requiere apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo todo o parte del día”

Jardine E et al BMJ 1999 ; 318 : 295 – 9 .

“”Soporte ventilatorio invasivo o no invasivo requerido al menos durante 3 meses en forma diaria generalmente en el domicilio”

Lloyd-Owen S et al. Eur Respir J 2005;25:1025–1031.

“Mas de 20 días con soporte presión positiva por más de 6 horas durante el día”Prado F. Capacitación AVNI, Viña 2010

• “Dependencia total o parcial de ventilador al menos de 1 m, luego de fracasados de decanulación en ausencia de enfermedad aguda respiratoria”

Jeffrey D et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

Requerimientos de VM, mínimo 1 mes, todo o parte del día

Escenario:Agudo (subagudo): 10 – 20% pacientes UCI• Vía VM x: TET…. ¿TQT ? /VMNI

Crónico:• Ventilación mecánica institucional• Ventilación mecánica domiciliaria• Vía VM x: TQT / VMNI

En lo posible preferir VMNI Siempre que se proporcione seguridad

Definiciones

Ventilación Mecánica Prolongada

• La VM por TQT es quizá una condición tecnológica de mayor demanda y riesgo

• Desde los 60s se inician estos programas en USA

• Eficacia y seguridad demostrada en domicilio

Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada (VMIP)

Justificación…. VMIP domicilio

Escenario Institucional

• Ocupan alto % da camas UCI (30%)… ↓ Disponibilidad cupos

• Impacto morbimortalidad↑ Infecciones (IIH); mas agresivas y resistentes

• Alto costo Sistemas domiciliarios reducen mínimos a un 35%

• Repercusión calidad de vida pte y familiares: Inserción social, familiar, educación, etc

Escenario Domiciliario

• Implican:Aspectos sociales compatiblesCapacitación a cuidadoresSoporte técnico eficienteProfesionales Capacitados Sistemas de Contingencia“Es factible con Equipos MD”

• Aumentan:Disponibilidad Cupos UCICalidad de vida

• Disminuyen:MorbimortalidadCostos

Zenteno D. Curso Internacional en Red. SOCHINEP 2011

UK; n 933AVNI: (n=704; 75%) AVI: (n=206; 22%).

Domicilio 844 (91%)

VMP aumento prevalencia

Epidemiologia

Prevalencia VMP niños Italia: 4.2/100.000 (2010)Suiza: 3.4/100000 (2000)

Walis et al. Arch Dis Child . Nov 2010. In pressRacca F et al. Pediatr Pulmonol. Dic 2010 In press

“Depende de legistación y aspectos éticos”

Prevalencia VMI en niños:6,3/100.000 (Utah, USA, 2004) = 4100 niños USA

Edad inicio: 6,5 mVarones 61%86% sector publico

Gowans et al. Pediatr Pulmonol. 2007; 42:231–236.

Epidemiologia

Chile Programa Asistencia Ventilatoria en niños se inicia 2006 Incorpora modalidad Invasiva 2008

Actualmente

Programa AVNI – MINSAL Chile, Octubre 2011

Epidemiologia

VMP AVIActivos 307 65 21%Totales 404 83 21%

A quienes ventilamos?

…… Por traqueotomía en el hogar

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión

Estabilidad, sin cambios importantes de PV en 3 sem.

Estado vegetativo crónico y/o mínimo responsivos, Anaencefalia ,Sd. cromosómicos letales: trisomia 18 , 13.

Estabilidad hemodinámica. ENM de progresión rápida : Atrofia espinal congénita tipo I. (Relativo)

FiO2 inferior a 0.5, PIM < 25 , PEEP < 8 cm H20.

Enfermedades del parénquima pulmonar terminales : DPC postviral , FQ

Vía aérea estableTraqueostomia permeable.

Compromiso mayor de otros sistemas (cardiovascular, renal, intestinal, etc)

Hipercapnea sin acidosis respiratoria.T Deglución resuelto: GTT y/o cirugía AR si es necesario

Criterios de Inclusión y Exclusión AVI en Chile

Protocolo AVI 2008– MINSAL Chile

Situación Social adecuada•Cuidadores responsables•Redes sociales

N= 228 (19 centros, 6 paises)57% varonesEdad: 11 m

CHS Central hypoventilation syndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness

VMI Causas


Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile

Distribución pacientes según estado (%)N= 83

•De ingreso / Edad actual

2,5 a (1-24) / 3,9 a (1 – 26)

•Sexo

Femenino 39 (47%)

Masculino 44(53%)

•Duración Hospitalización Previa al Alta (meses)

20,5 (8 – 146m) (n=44)

78% (65)

12% (10))

•Permanencia en Domicilio

Meses: 25 (1 – 45m)

AVI Chile, Octubre 2011

10% (8))

Distribución pacientes según patología

47

19

34

ENM: Enf NeuromuscularesDPC: Daño Pulmonar Crónico + VASNC: Sistema Nervioso Central



%

Como ventilamos?

…… Por traqueotomía en el hogar

Modalidades VMI. Ventajas y desventajas

Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007

3 Modalidades:CpapBipap (S, S/T, C)SIMV

Funcionalidad Programa AVI - Chile

Recursos humanosVisitas Medico (1v/mes) Enfermera (2v/mes) Kine (2-3 v/sem)Asistencia TENS 0, 12, 24 hrs

Recursos tecnológicos Ventilador mecánico, monitores CR,

aspirador Resucitador manual, baterías de respaldoInsumos respiratorios

Plan de contingencia

• Semaforización “triage”• Telefónico gratuito (Salud Responde)• Posibilidad de ambulancias de rescate

(HELP/SAMU)• Contingencia insumos y equipos

Modalidad: Full service que incluye:• Soporte tecnológico, insumos y recursos humanos• Plan de Contingencia

Características del Ventilador Domiciliario

• Flujo autogenerado (no aire comprimido)• No todos tienen blender (FiO2 variable)• Exhalación activa y pasiva (algunos)• Baterías para dar autonomía• Turbina permite ventilar a fuga

Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007

Montes S, Méndez M, Barañao P, Salinas P, Prado F. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5):471-480.

•Según paciente

•Seguros•Amigables•Transportables

•Avaps•Auto - trak•Tarjetas de memoria

Generador de flujoModalidades: CPAP, Espontáneo (S), Espontáneo / Controlado (S/T), Controlado (T), Presión Control (PC)VMNI, puede VMI (a TQT)Base calefactora opcional

AVAPS (Sy)Auto – trak (Sy)Tarjeta encore card(6- 9 meses)

Synchrony (Sy) y Harmony (Ha)

Trilogy 100

• Pacientes desde 5 kg• Modalidades: Presión y volumen control

Presión: CPAP, S, S/T, T, PC, SIMV• Permite dualidad• VMI y VMNI

• AVAPS• Auto - trak• Liviano (5k)• Baterías mínimo 6 horas (BI y BD)• Circuito activo o simple pasivo• Tarjeta encore card (1 año)

• Modalidades: Presión y volumen control• VMI y VMNI• VMI: CMV, AMV, SIMV, PSV• VMNI: CPAP, BIPAP

• Válvula exhalatoria externa.• Liviano, menos de 10 k “transporte”• Bateria interna 3 hrs

• Monitoreo integrado : Presiones máximas, mínimas y media de vía aérea (PIM/PEEP, PMVA),apnea, volumen minuto espirado, nivel de carga de batería, monitoreo de tendencias de parámetros entregados al paciente.

iVent 201

Y después del alta?... Su pronóstico

Reagudizaciones – Eventos Severos -Rehospitalizaciones – Sobrevida y decanulación/ destete

N=54 VMP domicilio45 VMI

Eventos severo =68 (0.2 x pte/año)Muertes =4 (7,5 %)

Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43

Definición: evento que amenaza la vida con deterioro de parámetros vitales que requieren intervención inmediata

Eventos Severos

66%

38%

Solo edad se asocio a eventos

Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43

N= 109

Hosp 40%+ 1os 3 m

Causas Resp 65% (pulmonar y traqueítis)

No FR demostrados

Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]

Incidencia Hospitalizaciones no electivas y FR; 12 meses

N= 109Hosp 40%

Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]

• Principales causas respiratorias• NO FR identificables• Probable relación con preparación

para el alta

N > 6 m: 27 (62%)

Edad: 4,6 a (1,7- 9)

Tpo en domicilio: 13 m (7-28)

número Promedio DETotal 130 4,8 3,8

Respiratoria 109 4,4 3,5

84% reagud resp

número Promedio DE

Totales 35 1,2 1,3

Reagud resp 19 0,7 1,4

Reagud no resp

10 0,4 0,7

Falla equipo/ corte luz

5 0,2 0,4

Reagudizaciones en domicilio

Hospitalizaciones

Días hosp : 203 dPromedio: 7,5 + 9,7 dMediana: 3 d (1-25)

54% Hospitalizaciones causa resp

Reagudizaciones y hospitalizaciones AVI 2008 - 2010

Zenteno D, Prado P et al. SOLANEP 2010

N= 228 (19 centros, 6 países)57% varonesEdad: 11 m

CHS Central hypoventilation syndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness

• 61 % vivos con VM• Sobrevida 5 años: 80%• Sobrevida 10 años: 63%• 47 murieron (20%)

VMI – Pronostico- Sobrevida


Curvas de SupervivenciaNo hay diferencia (p=0.25)

Fecha inicio VMI menor supervivencia (P = .036)

Sin diferencias entre subgrupos

VMI Sobrevida y causas

Curvas de Supervivencia de Kaplan-Maier por subgrupo (N= 228)

Sobrevida 5 años: 80%Sobrevida 10 años: 63%


VMI Fallecidos


“Cierto grado de subjetividad”

Fallecidos N=10 (12%)

Ev Natural de enfermedad 3

Cardiovascular 3

Respiratoria 2Sepsis 1

Accidente de cánula 1Altas 8 (10%)Mejoría 7Inestabilidad 1

Decanulados5 Pacientes (6%)



CHS Central hypoventilationsyndromesCPD Chronic pulmonary diseasesVMW Ventilatory muscle weakness

• 41 liberados de VM (18%)• Edad: 28,5 meses

Incidencia de liberación• 5ª: 24%• 10ª. 29%

• Diferencia significativa CPD

• CPD se asocia a destete mas temprano (P <.0001)

Incidencia curvas acumulativas de liberación de VM x subgrupos n= 181

VMI pronostico - destete


Protocolo Decanulación

Evaluaciones Patología específica y status evolutivo;

comorbilidad o altera secundarias Anatomía de la vía aérea Función respiratoria y muscular

respiratoria Evaluación tos Deglución Fonación Nutrición Aspectos psicológicos

Acciones• Entrenamiento muscular

respiratorio• Fonación• Destete de ventilador mecánico• Inducción a la AVNI• Plan nutricional• Intervención psicológica

Consideraciones previas al proceso

Consideraciones durante el proceso • Preparación para recanular• Monitorización no invasiva• Monitorización hipoventilación y/o

gasometría

Consideraciones posteriores al proceso

• Seguimiento y adherencia VMNI• Entrenamiento muscular

respiratorio• Reconstrucción cicatriz TQT• Apoyo psicológico

14 a/TRM3 fracasosEvaluó MDIntervenciónDecanular- Alta

La AVI en domicilio ha mostrado sus beneficios e nivel nacional e internacionalExiste un evidente incremento de su empleo… experiencia y tecnologíaPacientes con EPC y ENM son sus principales causas

– Sobrevida independiente de causas– Decanulación/destete más en EPC– Causas de muerte: Principal Ev natural de enfermedad

Es necesario un equipo de trabajo multidisciplinario activoExisten prestaciones y protocolos complementarios que benefician a estos pacientes

En suma….

Gracias

“ Su lugar es su hogar”Menos infecciones, mejor neurodesarrollo, niños mas felices, mejor calidad de vida

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