valoración y tratamiento del dolor agudo en pediatría dr. carles luaces cubells jefe de sección...

Valoración y Tratamiento del dolor Agudo en Pediatría

Dr. Carles Luaces Cubells

Jefe de Sección de Urgencias

Servicio de Pediatría

Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

La Seu d’Urgell, 27 d’octubre 2010

INTRODUCCIÓN

DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias de

pediatría

El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco cuidado en

la práctica diaria del pediatra.

Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en las

diferentes modalidades del dolor pediátrico

Interés creciente en los últimos años

Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo

prioritario.

¿Por qué la analgesia es inadecuada en pediatría?

Problemas de comunicación Sensación errónea de que el niño “olvida” el

dolor “El niño ya llora por todo”… Escasa y difícil valoración del dolor en niños Temor a la aparición de efectos secundarios con

fármacos de moderada-alta potencia Más importancia al diagnóstico y tratamiento

ANALGESIA INADECUADA EN URGENCIAS

Encuesta a 72 pediatras que trabajan en Servicios de Urgencias en España:

Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones lumbares ni en las reducciones de fracturas!

El 25% no los usan en suturas La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es

anecdótica El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía

endovenosa

S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005

VALORACIÓN DEL DOLOR

Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolorReciben más analgesia los pacientes con valoración del dolorLa valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor

La incorporación de la Escala de Caras en urgencias mejora significativamente la valoración del dolor en los niños

Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department?

Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8

Kaplan CP, Sison C, Platt SL.

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría

2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica

Sistémica

Por patologías

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

VALORACIÓN DEL DOLOR

Prioritaria, incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico.

Si se dispone de sistemas de triaje, debe ser valorado ya en este primer contacto.

Numerosas tablas y escalas validadas Lo importante:

Familiarizarse con algunas de estas escalas Utilizarlas rutinariamente

VALORACIÓN DEL DOLOR

Identificar situaciones dolorosas Valorar el dolor con una escala validada Administrar un analgésico según protocolo

establecido. Revalorar eficacia del fármaco administrado y

necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.

MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR

NO existe método ideal.

Es recomendable es utilizar los 3 métodos: Métodos conductuales: observación del

paciente Métodos subjetivos: lo que cuenta el

paciente Métodos físicos: alteraciones FC, FR,

TA, sudoración,… debidas al dolor

MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR

Comportamentales o conductuales Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal Son objetivos, pero según interpretación del observador

Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años) Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice” “Gold standard”, valoración subjetiva Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador

Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..) Estudian respuestas del organismo ante el dolor

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR Edad Sexo Nivel cognitivo Experiencias dolorosas anteriores Factores familiares y culturales Factores del entorno

Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar

una lengua extranjera que uno no entiende” *

*Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver, BC: Hartley & Marks, 1996

ÍTEM 0 1 2

Llanto o voz No llora ni se quejaConsolableLlora pero responde a

mimos

InconsolableLlora

insistentemente

Expresión facial

Normal, calmado, relajado

Menos marcado, intermitente

Corta mueca de disgusto

Marcado constantemente

Larga mueca de disgusto

PosturaNormal, ninguna,

indiferente

Flexionando piernas y muslos

Tocándose, friccionándose comedidamente

Agarrado a la zona de dolor

A la defensiva, tenso

Movimiento NormalReducido o inquietoAgitación moderada o

actividad disminuida

Inmóvil o derrotadoAgitación incesante

o ninguna actividad

Color Normal PálidoMuy pálido o

“verde”

Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10 puntos

1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores

FLACCCalificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al

máximo dolor imaginable)

0 1 2

CaraCara relajadaExpresión neutra

Arruga la nariz Mandíbula tensa

Piernas Relajadas InquietasGolpea con los

pies

ActividadAcostado y

quieto

Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas

Rígido

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Capacidad de

consueloSatisfecho Puede distraerse

Dificultad para consolarlo

0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10 : máximo dolor imaginable

3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker

0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado;

8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable

> 8 años colaboradores:Escala numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-6: dolor moderado;

7-8 : dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

PUNTUACIÓN DE LA INTENSIDAD

En todas las edades y escalas:

INTENSIDAD PUNTUACIÓN

Leve 0 – 3

Moderado 4– 7

Intenso 8 – 10

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría

2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica

Sistémica

Por patologías

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

PRESENCIA PADRES

COMUNICACIÓN

PREPARACIÓN

COMPRENSIÓN

RELAJACIÓN

COMPENSACIÓN

DISTRACCIÓN

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

En los recién nacidos y lactantes: Succión no nutritiva durante punciones Contacto piel recién nacido / madre Agrupar curas y exploraciones a los

períodos de vigilia SACAROSA

Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca

Efecto muy estudiado en recién nacidos < 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de

succión no nutritiva (chupete)

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

En niños mayores: Caricias, palabras adecuadas Técnicas de relajación, refuerzo

positivo y distracción (video-DVD) Hipnosis Información adecuada del procedimiento Permitir la presencia de los padres Desensibilización gradual con aumento de la

exposición al procedimiento durante cierto tiempo

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría

2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica

Sistémica

Por patologías

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

ANALGESIA SISTÉMICA

ANALGESICOS SISTÉMICOS DOLOR LEVE

Paracetamol Ibuprofeno

DOLOR MODERADO Codeína Metamizol Tramadol Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno

DOLOR INTENSO Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)

DOLOR LEVE Si NO hay componente inflamatorio:

. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horas

rectal 25 mg/kg/dosis

e.v.: 15 mg/kg/dosis

- Contraindicado si insuficiencia hepática

Si existe componente inflamatorio:

. IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral

- NO recomendado en < 3 meses

- Efecto “techo”.

- Vigilar efectos secundarios AINEs

Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha

demostrado un perfil de seguridad clínica similar

PERFIL DE SEGURIDAD

DOSIFICACION ADECUADA

Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados

administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen

DOLOR MODERADO Si NO hay componente inflamatorio:

CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horas Contraindicado < 1 año.

METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis

hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidad Contraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso

TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12h No depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos

Si existe componente inflamatorio: DICLOFENACO (Volaten®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni

en < 6 años KETOROLACO (Toradol®) DESKETOPROFENO (Enantyum®)

DOLOR INTENSO En urgencias:

FENTANILO CLORURO MÓRFICO

DOSIS: Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h. Máx 15 mg Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h. Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h

EFECTOS SECUNDARIOS: Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica

Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

CEFALEA (migraña)

Medidas ambientales

Ibuprofeno

Paracetamol

Valorar asociar codeína

Metamizol

Diclofenaco si > 6 años

Bajo supervisión de Neurólogo:

ergotamina, triptanes (pacientes > 12 años)

dexamentasona si status migrañoso

Conclusión : La revisión efectuada demuestra que unicamente

ibuprofeno y sumatriptan son significativamente mas efectivos

que el placebo en la disminución del dolor en niños

y adolescentes

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

ALGIAS DE LA ESFERA ORL

• Tratamiento etiológico si precisa.• Ibuprofeno y paracetamol• Asociaciones con codeína• Diclofenaco en > 6 años

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

DOLOR ABDOMINAL Si poco intenso: Ibuprofeno

Dolor cólico (espasmo fibra lisa) es de elección: Metamizol

Si dolor intenso: Opiáceos

Sospecha de apendicitis: La analgesia reduce dolor SIN interferir diagnóstico Paracetamol rectal o e.v. Metamizol rectal o e.v. Cloruro mórfico e.v.

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

PACIENTE ONCOLÓGICO

Opiáceos: Cloruro mórfico

Analgesia balanceada con metamizol o tramadol, para reducir dosis de los opiáceos

ANALGESIA POR PATOLOGÍAS

PACIENTE TRAUMÁTICO

Trauma leve:

Ibuprofeno / paracetamol e.v.

Trauma moderado / intenso:

Metamizol e.v. ketorolaco Opiáceos e.v.

Conclusión:para el tratamiento de lesiones muesculoesqueléticas

agudas, Ibuprofeno produce la mejor analgesia entre los tres

fármacos.

Conclusión:para el tratamiento de lesiones muesculoesqueléticas

agudas, Ibuprofeno y Acetaminofen-codeina presentan una

eficacia similar con buena tolerancia y minimos efectos adversos

en pacientes de 5 a 17 años

Conclusión:ambos presentan una eficacia similar pero los niños

que reciben ibuprofeno presentan mejores resultados

funcionales,presentan menos efectos adversos y los padres

están mas satisfechos.Para éstos pacientes Ibuprofeno es

preferible a Acetaminofen-codeína

ANALGESIA LOCAL

ANESTÉSICOS LOCALES

Infiltración subcutánea de anestésicos Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al

1/100.000. Bupivacaína

Anestésicos tópicos: Crema EMLA Solución LAT Cloruro de etilo Tetracaína tópica

ANESTESICOS TÓPICOS*

““La administración NO dolorosa deLa administración NO dolorosa de anestésicos debe usarse siempre anestésicos debe usarse siempre que sea posible”que sea posible”

William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356

*Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%

EMLA

Emulsión de lidocaína y prilocaína

INDICACIONES: Inserción de catéter periférico. Punción lumbar. Extracción venosa. Extracción arterial. Punción intramuscular. Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.

GEL LAT

Anestésico tópico en forma de GEL compuesto por:

lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0’5 %

Fármaco de elección actualmente en Herida de cara y

cuero cabelludo

Se aplica en cura oclusiva durante 20’ y posteriormente

se realiza la sutura.

Contraindicado si:

Alergia conocida a uno de sus componentes

Heridas > 5 cm o en boca, nariz y ojos

ADHESIVO DE TEJIDOS

N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato

Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”

Indicaciones:

Heridas limpias, bordes lisos

< 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos

< 6 horas de evolución

No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo

riesgo de dehiscencia

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría

2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica

Sistémica

Por patologías

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

Procedimiento doloroso en paciente NO colaborador

Analgesia: gel LAT, lidocaína,… Sedación:

Métodos no farmacológicos Métodos farmacológicos :

MIDAZOLAM Produce sedación, hipnosis vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’ Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil)

ÓXIDO NITROSO

ÓXIDO NITROSO

Gas con efecto: Analgésico (reduce umbral del dolor) Ansiolítico (sedación consciente)

Amnésico Kalinox : Óxido nitroso 50% / Oxígeno 50% Se utiliza en procedimientos que originan

ansiedad y/o dolor leve-moderado Pocos efectos secundarios (cefalea, euforia)

ADMINISTRACIÓN

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría

2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica

Sistémica

Por patologías

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

Sedoanalgesia en procedimientos comunes en Medio Extrahospitalario

Punción del talón

Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia Tratamiento no farmacológico:

Control ambiente Chupete Tacto SACAROSA

Preferible venopunción

Venopunción- Vacunaciones

Tratamiento no farmacológico Técnicas distracción - relajación Presencia padres

Sacarosa si < 6 meses EMLA 30-60’ antes Sedación con Midazolam intranasal si existe

gran componente de ansiedad

Sutura de heridas

Tratamiento no farmacológico

Anestésicos tópicos

Gel LAT

Lidocaína s.c.

Adhesivo de Tejidos

Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis

PASADO FUTURO

COMENTARIOS

El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el cuidado de los pacientes.

Es importante una valoración adecuada del dolor El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en

los procesos dolorosos mas habituales Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el

ámbito pediátrico La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas

(diagnósticas y / o terapéuticas) Los profesionales sanitarios deben jugar un papel

fundamental en la difusión de los principios correctos de evaluación y tratamiento del dolor

Moltes Gràcies per l’atenció