valoracion_ de_ salud_2010
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El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional
Ley 20.201 Decreto170/2010Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD
El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Sexo
Nombres y ApellidosF FORMCHECKBOX
M FORMCHECKBOX
RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadLengua familia de origenLengua que usa habitualmente
IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO
Nombres y ApellidosRutN Registro Profesional
Procedencia: FORMCHECKBOX Salud pblica FORMCHECKBOX Particular FORMCHECKBOX Escuela FORMCHECKBOX Otro:
Especialidad
Fono contacto
Fecha evaluacinFecha reevaluacin
VALORACIN GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE
(Complete la informacin relevante que de cuenta de la condicin fsica y de salud del estudiante).
Condicin Fsica (relacin peso/talla, desarrollo psicomotor)Estado de Salud (Estado nutricional, alergias, enfermedades crnicas, etc.)
Peso:Kg.Talla: Cm.IMC:
Observaciones:
Observaciones:
Otros aspectos relevantes para el aprendizaje escolar
Percepcin visual y auditiva, comunicacin, desplazamiento, otros.
DIAGNSTICO
Seale la presencia de un trastorno o discapacidad. Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit.
INDICACIONES
Seale tratamiento, pronstico cuando corresponda, ayudas tcnicas que requiere el estudiante, otras recomendaciones, etc.
Seale necesidades de derivacin o Interconsulta.Indique especialidad y motivo.
Exmenes mdicos u otros
OBSERVACIONES:
________________________________
FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONALLOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY
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