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VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA BOGOTÁ
2010
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
2
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO
Trabajo de grado presentado como requisito para
optar al título de Maestría en Fisiología
FRANCISCO ALEJANDRO MÚNERA GALARZA, PH. D Asesor
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA
Bogotá, 2010
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
3
Nota de Aceptación
Presidente del Jurado
Jurado
Jurado
Bogotá, D.C., Mayo de 2010
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
4
A Victoria Sofía…
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
5
AGRADECIMIENTOS
De forma especial quiero dar mis agradecimientos a las siguientes personas por
su dedicación y apoyo, durante diferentes momentos de la realización de esta
tesis:
Francisco Alejandro Múnera Galarza, Director
Pablo Lorenzana Pombo, Jurado
Francisco Pereira Manrique, Jurado
Jorge Luis Herrera Ariza, Jefe Servicio Otorrinolaringología, Hospital San José,
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Fabio Alejandro Motta Cortés, Residente, Servicio Otorrinolaringología, Hospital
San José, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
José Ned Carreño Rodríguez, Subdirector Gestión Médica, Clínica Universitaria de
la Universidad de la Sabana
Aura Lucía Hernández González, Coordinadora Asistencial Rehabilitación, Clínica
Universitaria de la Universidad de la Sabana
Mónica Rincón Roncancio, Jefe Servicio de Rehabilitación, Fundación
Cardioinfantil, Servicio de Cardiología
Sandra Patricia Farías Guerrero, Secretaria, Servicio de Rehabilitación, Fundación
Cardioinfantil
Felipe Zamora Rangel, Médico Epidemiólogo, Hospital Simon Bolívar
Martha Rosa Gaitán de Zárate, Decana, Facultad de Psicología, Universidad de la
Sabana
Diego Efrén Rodríguez Cárdenas, Director de Programa, Facultad de Psicología,
Universidad de la Sabana
María Fernanda Quiroz Padilla, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de
la Sabana
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
6
Leonor Córdoba Andrade, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la
Sabana
Andrea Milena García Becerra, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la
Sabana
Juan Daniel Gómez Rojas, Docente, Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá
Yisel Carolina Estrada Bonilla, Fisioterapeuta, Universidad Nacional de Colombia
Claudio de la Rosa Munar, Psicólogo, Universidad Nacional de Colombia
Katherine Andrade Gordillo, Psicóloga, Universidad El Bosque
Henry Ayala Velandia, Estudiante Psicología, Universidad El Bosque
Alba Rocío González Ariza, Operaria Calificada 6, Unidad de Fisiología, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Mary Briñez Álvarez, Secretaria Ejecutiva, Unidad de Fisiología, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
7
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN .............................................................................................................. 15
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 17
1. OBJETIVOS ..................................................................................................... 22
1.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 22
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................... 22
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 23
2.1. LA PARÁLISIS DE BELL ........................................................................... 23
2.1.1. Definición. ............................................................................................. 23
2.1.2. Bases Anatómicas. ............................................................................... 23
2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell ............................................................... 26
2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. ..................................... 26
2.2. LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA .................................................................. 29
2.3. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA
PERIFÉRICA ....................................................................................................... 30
2.4. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA . 32
2.5. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL . 32
2.6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 33
3. MÉTODO ......................................................................................................... 34
3.1. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................... 34
3.2. PARTICIPANTES ..................................................................................... 34
3.3. INSTRUMENTOS ..................................................................................... 35
3.3.1. Escala House – Brackmann .................................................................. 36
3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013). .................. 36
3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011). .............. 37
3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). ........ 37
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
8
3.4. PROCEDIMIENTO ................................................................................... 37
3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución ........................................... 37
3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. ................................................. 38
3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes .......................... 38
3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación ......................................... 38
4. RESULTADOS ................................................................................................ 43
5. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 59
REFERENCIAS ...................................................................................................... 66
ANEXOS ................................................................................................................. 75
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
9
TABLA DE TABLAS
TABLA 1. VALORES ESPECÍFICOS DE FUERZA NOMINAL PARA CADA UNO DE LOS
FILAMENTOS DEL ESTESIÓMETRO DE VON FREY (MARCA LAFAYETTE - REF. 16013). 36
TABLA 2. DESCRIPCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA EN LA EVALUACIÓN DE LA
SENSIBILIDAD TÉRMICA, DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES EN
LAS SESIONES 1 (13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C). ...................................................... 41
TABLA 3. COMPARACIÓN DEL UMBRAL A LA PRESIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO
AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, Y ENTRE EL LADO IZQUIERDO Y EL
DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES FACIALES
ESTIMULADAS. ESTA COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE RANGOS
SEÑALADOS DE WILCOXON. .................................................................................. 47
TABLA 4. COMPARACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO
AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, Y ENTRE EL LADO
IZQUIERDO Y EL DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES
FACIALES ESTIMULADAS. ESTA COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE
RANGOS SEÑALADOS DE WILCOXON. ..................................................................... 48
TABLA 5. COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE SPEARMAN ENTRE LAS MEDIDAS DE
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO
AFECTADO Y EL NO AFECTADO, Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS. ............................ 52
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
10
TABLA DE FIGURAS
FIGURA 1. TALLO ENCEFÁLICO. ADAPTADO DE “ATLAS OF NEUROANATOMY AND
NEUROPHYSIOLOGY”, POR NETTER, F., CRAIG, J., PERKINS, J., HANSEN, J, Y
KOEPPEN, B., 2002. NUEVA YORK: ICON CUSTOM COMMUNICATIONS. ..................... 24
FIGURA 2. NERVIO TRIGÉMINO ................................................................................... 24
FIGURA 3. NERVIO FACIAL ......................................................................................... 25
FIGURA 4. REGIONES FACIALES EVALUADAS ............................................................... 39
FIGURA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES DE ACUERDO A LA EDAD ..................... 43
FIGURA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES, CON Y SIN PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DE ACUERDO AL GÉNERO. ................................................................... 44
FIGURA 7. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA DE
ACUERDO AL LADO AFECTADO................................................................................ 44
FIGURA 8. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DE
ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS, EN LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN. 45
FIGURA 9. RELACIÓN ENTRE LA SEMANA DE EVOLUCIÓN Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS
........................................................................................................................... 46
FIGURA 10. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS
DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR
DEL PÁRPADO, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ..................................................... 49
FIGURA 11. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS
DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES PERILABIAL
Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 2. ................................................................... 50
FIGURA 12. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LA MEDIA DE
LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LA REGIÓN PERILABIAL, EN LA
SEMANA 3. ........................................................................................................... 50
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
11
FIGURA 13. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS
DE LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR
DEL PÁRPADO Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 5. .............................................. 51
FIGURA 14. RELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN
ORBICULAR DEL PÁRPADO ..................................................................................... 52
FIGURA 15. RELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA
DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN
MAXILAR INFERIOR ................................................................................................ 53
FIGURA 16. COMPARACIÓN EN LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRECTAS EN LAS DOS
SESIONES, Y RESPUESTAS CORRECTAS EN UNA SESIÓN O MENOS, DE ACUERDO AL LADO
AFECTADO, EN LA REGIÓN GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ....................... 55
FIGURA 17. COMPARACIÓN EN LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRESPONDIENTES A
DETECCIÓN DE FRÍO Y AUSENCIA DE SENSACIÓN DE FRÍO, DE ACUERDO AL LADO
AFECTADO, EN LA REGIÓN PERILABIAL. ................................................................... 56
FIGURA 18. COMPARACIÓN ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE
CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS AFECTADO Y NO
AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ........................................... 57
FIGURA 19. COMPARACIÓN ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE
CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS IZQUIERDO Y
DERECHO DE LOS PARTICIPANTES SIN PARÁLISIS. .................................................... 58
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
12
TABLA DE ANEXOS
ANEXO A. TABLA. ESCALA DE HOUSE BRACKMANN PARA LA PARÁLISIS FACIAL. ............ 75
ANEXO B. DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA ......... 77
ANEXO C. FORMATOS PARA EL REGISTRO DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEMOGRÁFICOS DE
LOS PARTICIPANTES ............................................................................................... 79
ANEXO D. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA
PRESIÓN. .............................................................................................................. 80
ANEXO E. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE
DOS PUNTOS ......................................................................................................... 81
ANEXO F. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS
PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 1). ................................... 82
ANEXO G. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS
PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 2). ................................... 83
ANEXO H. TABLA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PARTICIPANTES84
ANEXO I. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN EN
LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. ................................................................... 85
ANEXO J. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS
PUNTOS EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. .................................................. 86
ANEXO K. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN ..................................... 87
ANEXO L. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DURANTE LA TERCERA SEMANA DE EVOLUCIÓN ...................................... 89
ANEXO M. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DURANTE LA CUARTA SEMANA DE EVOLUCIÓN ........................................ 91
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
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ANEXO N. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DURANTE LA QUINTA SEMANA DE EVOLUCIÓN......................................... 93
ANEXO O. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA, DURANTE LA SEXTA SEMANA DE EVOLUCIÓN .......................................... 95
ANEXO P. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE
DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA97
ANEXO Q. TABLA. DATOS DE RANGOS SEÑALADOS DE WILCOXON, PARA LA
COMPARACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL
NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, EN CADA UNA DE LAS REGIONES
FACIALES ESTIMULADAS, DE ACUERDO A LA SEMANA DE EVOLUCIÓN. .......................... 99
ANEXO R. TABLA. FRECUENCIA DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LOS PACIENTES
CON PARÁLISIS DE BELL, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES 1
(13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C). .............................................................................. 101
ANEXO S. TABLA. FRECUENCIA DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LAS PERSONAS
SIN PARÁLISIS, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES 1 (13 – 18º
C) Y 2 (43 – 48º C). ............................................................................................ 102
ANEXO T. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA 4) Y LAS
DEMÁS CATEGORÍAS, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO
AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. .......................................... 103
ANEXO U. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA 4) Y LAS
DEMÁS CATEGORÍAS, EN LAS REGIONES GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR, DE
CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁ ........................................................ 104
ANEXO V. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA
SESIÓN 1, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS
PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 105
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
14
ANEXO W. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA
SESIÓN 1, EN LA REGIÓN PERILABIAL DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN
PARÁLISIS. .......................................................................................................... 106
ANEXO X. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA
SESIÓN 2, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS
PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 107
ANEXO Y. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES
DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA
SESIÓN 2, EN LA OREJA DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS. ......... 108
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
15
RESUMEN
Se realizó una valoración de la sensibilidad cutánea a pacientes con parálisis de
Bell y a personas sin este tipo de parálisis, con el fin de determinar los cambios en
tal sensibilidad, asociados a este tipo de parálisis. Se utilizó el estesiómetro de
Von Frey para estimar el umbral a la presión, el estesiómetro de dos puntos para
valorar la discriminación de dos puntos, y un equipo de sensibilidad cutánea para
evaluar la sensación a la temperatura. Mediante la prueba de rangos señalados de
Wilcoxon se comparó el umbral a la presión y la discriminación de dos puntos
entre el lado afectado y el no afectado de los pacientes, y entre el lado izquierdo y
el derecho de las personas sin parálisis. Los resultados mostraron cambios
significativos en la discriminación de dos puntos en las regiones orbicular del
párpado, perilabial y maxilar inferior, en el lado afectado de los pacientes. Por
medio del coeficiente de correlación de Spearman se evidenció que a medida que
disminuye la severidad de la parálisis, se produce un descenso en la alteración en
la discriminación de dos puntos en la región orbicular del párpado. A través de la
prueba chi cuadrado, se compararon las respuestas de detección de frío y de calor
en las mismas regiones faciales, en los pacientes con parálisis de Bell y en las
personas sin parálisis. Este análisis mostró una posible alteración en la detección
del frío en la región perilabial, asociada a dicha parálisis.
Palabras clave: parálisis de Bell, umbral a la presión, discriminación de dos
puntos, sensibilidad a la temperatura, escala House Brackmann.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
16
ABSTRACT
The cutaneous sensibility of 12 patients with Bell’s palsy was compared to that of
12 paired controls without palsy. Cutaneous sensibility was evaluated using
pressure thresholds, two-point discrimination and thermal sensation. Facial
paralysis severity was evaluate using the House Brackmann scale. In Bell’s palsy
patients but not in healthy subjects, statistically significant differences were found
between the affected and unaffected sides of the face in two-point discrimination,
in that it was impaired on eyelid, lips and jaw. Also, there was found a statistically
significant correlation between two point discrimination and House Brackmann
assessment on eyelid. Thermal sensation was found to be abnormal in the lips of
Bell’s palsy patients. The results suggest a possible relationship between loss of
motor control of the face and changes in facial sensory information processing.
Key words: Bell’s palsy, cutaneous sensibility, cutaneous pressure thresholds, two-
point discrimination, thermal sensation, House Brackmann scale.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
17
INTRODUCCIÓN
La neuropatía periférica se refiere a un trastorno en la función de uno o más
nervios periféricos; en general el trastorno clínico es mixto, y los síntomas y signos
sensitivos con frecuencia son la característica inicial y más sobresaliente (Aminoff,
Greenberg y Simon, 1998).
En el conocimiento acerca de los factores asociados a este tipo de trastornos, se
han medido diferentes aspectos de la sensibilidad cutánea, entre los cuales están
las medidas del umbral absoluto a la presión en pacientes con la enfermedad de
Hansen (Seiler, Wilton y Dellon, 2005), tacto ligero, percepción de vibración y de
temperatura en pacientes con neuropatía autonómica secundaria a diabetes
mellitus (Sacco et al., 2005; Winkler, Ejskaer, Edmonds y Watkins, 2000),
medición de dolor, propiocepción y temperatura en pacientes con neuropatía
sensorial aguda (Seneviratne y Gunasekera, 2002), tacto fino en personas con
neuropatía relacionada con la edad (Dhruv, Niemi, Harry, Lipsitz y Collins, 2002),
percepción de frío y vibración en pacientes con neuropatía sensorial periférica
(Freeman, Chase y Risk, 2003), umbrales de detección de la aceleración en
adultos mayores con neuropatía relacionada con diabetes (Richerson, Morstatt, O´
Neal, Patrick y Robinson, 2006), dolor neuropático y su relación con fibras
nerviosas intraepidermales (Sorensen, Molyneaux y Yue, 2006), entre otros.
Dentro de las neuropatías periféricas está la parálisis de Bell. En ella se presenta
una debilidad facial asociada a una alteración idiopática del nervio facial (Aminoff
et al., 1998). Aunque su etiología no está bien definida, existe evidencia de
participación viral, especialmente el virus herpes simple (Noya y Pardo, 1997;
Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004; Lazarini, Vianna,
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
18
Alcantara, Scalia y Caiaffa Filho, 2006; Vásquez, Sánchez, Calvo y Perna, 2008).
Puede haber otras causas relacionadas como la neuropatía isquémica y
reacciones autoinmunes (Regueiro y Soriano, 1999; Apostolides y Carr, 2000).
Se estima que la incidencia es de 20 a 30 pacientes por cada 100000 habitantes
(Apostolides y Carr, 2000; Cauás, Valença, Andrade, Martins y Valença, 2004;
Pérez et al., 2004; Vásquez et al., 2008), presentándose en las mujeres una
prevalencia ligeramente mayor (De Diego, Prim, Madero y Gavilán, 1999; Cauás et
al., 2004), y siendo más frecuente en pacientes diabéticos e hipertensos que en la
población normal (González et al., 2001; Domínguez-Carrillo, 2002). El rango de
edad en el que se han observado la mayoría de casos está entre 15 y 45 años
(Peitersen, 2002). El diagnóstico depende muchas veces de factores tales como la
edad, el nivel de parálisis, y la manifestación de signos y síntomas específicos
(Apostolides y Carr, 2000). De hecho, se ha observado que la severidad de la
lesión al inicio de la parálisis, determinado a través de medidas de
electroneurografía, correlaciona de manera positiva con la edad (Hsieh, Wu, Wang
y Lee, 2009).
El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión del nervio facial (Yetiser et
al., 2003), y puede estar entre 2 y 6 semanas, aunque en algunos casos puede ser
de 4 años (Pérez et al., 2004), algunas veces sin mediar un tratamiento específico
(Vásquez et al., 2008). El pronóstico es más favorable para personas menores de
30 años, comparativamente con personas mayores de 60 (Kasse et al., 2005).
Algunos factores adicionales que podrían complicar el pronóstico son la presencia
de hiperacusia, disminución de la sensibilidad gustativa, grado de severidad de los
síntomas iniciales, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro
semanas (Jabor y Gianoli, 1996; Phillips y Carr, 1998; Regueiro y Soriano, 1999;
Peitersen, 2002). Asimismo, al alterar la morfología facial, la cual es un elemento
básico en la comunicación social, puede afectar el entorno social, laboral y
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
19
psicológico de los pacientes (Noya y Pardo, 1997; Porta-Etessam y Escribano-
Gascón, 2007).
Algunos estudios como el de Caldera (1999) han encontrado, en una muestra de
486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la
ciudad de Managua, en Nicaragua, que el lado más afectado ha sido el derecho, y
que las amas de casa y los guardias de seguridad han sido el tipo de población
con más casos reportados; allí mismo se observó que los grados de severidad
más frecuentes al hacer la consulta, según la Escala House Brackmann, han sido
los III y IV, y que la parálisis y las alteraciones en la sensibilidad, las cuales son el
objeto particular de estudio en esta investigación, fueron los signos de mayor
presentación. Los hallazgos relacionados con las alteraciones en la sensibilidad
facial son diferentes a las descripciones que se han hecho de esta patología, entre
las que está la de Regueiro y Soriano (1999) en la que se describe una alteración
en la sensibilidad gustativa, o la de Phillips y Carr (1998), de tipo auditivo, más no
de somestésico. Sin embargo, vale la pena aclarar que Ortega (1995), ha descrito
que en el caso que la lesión del nervio facial se presente en el ángulo
pontocerebeloso, se podrían asociar lesiones de otros nervios craneales lo cual,
sintomáticamente, va a desencadenar una hipoestesia facial, entre otras
manifestaciones tales como sordera, tinnitus, vértigo, nistagmo, ataxia y dismetría
ipsilateral.
Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), describen como características
adicionales a la paresia, el dolor preauricular y un adormecimiento facial y de la
lengua, coincidiendo en lo referente al adormecimiento con Holland (2008); tal
descripción hace sugerir la necesidad de hacer una descripción más precisa
acerca de posibles alteraciones sensitivas faciales. El dolor preauricular en estos
pacientes también ha sido reportado por Noya y Pardo (1997), aunque tales
autores comentan la ausencia de signos sensitivos somestésicos adicionales.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
20
En contraste con Noya y Pardo (1997), Vanopdenbosch et al. (2005), en un
estudio de caso con tal patología, observaron cambios en la sensibilidad ante la
presión característica de un “pinchazo” y ante la temperatura, mientras que Ortega
(1995), advierte que los pacientes con este tipo de parálisis reportan, de manera
subjetiva, alteraciones sensitivas en la hemicara afectada.
En estos pacientes se han llevado a cabo algunos estudios adicionales que han
indagado de manera específica la temática de la sensibilidad cutánea. Así, por
ejemplo, Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en pacientes con
parálisis unilateral por lesión de la motoneurona facial, realizando mediciones de
los umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática y dinámica
de dos puntos. En tal estudio, se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre el lado afectado y el no afectado en las medidas de los
umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática de dos puntos;
de esta manera, tales medidas fueron significativamente mayores en el lado
afectado. Adicional a lo anterior, las valoraciones de umbral a la vibración, y de
discriminación estática y dinámica de dos puntos, presentaron una disminución
progresiva desde regiones superiores de la cara como la frontal, hasta regiones
más inferiores como las mejillas, los labios y el mentón. Las diferencias entre el
lado afectado y el no afectado sugieren una relación entre esta patología y las
alteraciones sensitivas observadas. Tales cambios en la sensibilidad cutánea
constituyen un hallazgo novedoso en la sintomatología en estos pacientes, lo cual,
de acuerdo a los autores mencionados, va a tener un significado clínico en la
rehabilitación.
Las diferencias según la región facial, observadas en el estudio mencionado
anteriormente, han sido coherentes con investigaciones acerca de sensibilidad
cutánea en personas saludables. Por ejemplo, Posnick et al. (1991), encontraron
diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción
de vibración, de acuerdo a la región de cara y cuello estimulada (específicamente,
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
21
regiones inervadas por los nervios supraorbital, infraorbital, inferior alveolar
mental, y gran nervio auricular). El umbral a la vibración fue superior en la frente y
en el pabellón auricular, comparativamente con zonas inferiores como el mentón.
Las menores medidas de estos umbrales en los labios, comparativamente con
regiones superiores de la cara, pueden ser secundarias, al menos parcialmente, a
receptores mucocutáneos presentes en labios, lengua y párpados (Winkelmenn,
1960, citado por Posnick el al., 1991), o a una mayor representación de los labios,
la boca y la lengua en la corteza somatosensorial. Según estos autores, la
evaluación objetiva de las alteraciones sensitivas puede conducir a una
optimización de los procedimientos de rehabilitación.
En ese mismo sentido, Fogaça et al. (2005), evaluaron el umbral a la presión y el
umbral de dos puntos, en las regiones cigomática, paranasal y labial superior,
encontrando diferencias entre estas regiones (siendo la región labial superior la de
mayor precisión en las medidas); estos hallazgos se observaron de manera
consistente entre los participantes, y no se presentaron diferencias significativas
asociadas al sexo o al lado dominante. Los estudios de Posnick et al. (1991), y
Fogaça et al. (2005), son complementarios a investigaciones que han indagado
acerca de la sensibilidad cutánea en la mano (Mackinnon y Dellon, 1985; Bell –
Krotoski y Tomancik, 1987), la lengua (Boliek, Rieger, Li, Mohamed, Kickham y
Amundsen, 2007), las extremidades inferiores y el tronco (Fuchs y Brown, 1984).
Con base en las diferencias en los estudios que han indagado anteriormente
acerca de los cambios en la sensibilidad cutánea en pacientes con neuropatía por
alteración del nervio facial, el presente estudio pretende determinar de manera
complementaria el grado de correlación entre la severidad de la parálisis y
diferentes medidas de sensibilidad cutánea, teniendo en cuenta el tiempo de
evolución, en pacientes con parálisis de Bell. Esto, tomando como referencia un
tiempo de recuperación entre 2 y 6 semanas.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
22
1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
El objetivo de esta investigación es determinar si existen diferencias en la
sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell con respecto a personas
sin parálisis.
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Los objetivos específicos de esta investigación son:
1. Determinar si existen diferencias en el umbral a la presión entre pacientes con
parálisis de Bell y personas sin esta patología.
2. Determinar si existen diferencias en la discriminación de dos puntos entre
pacientes con parálisis de Bell y personas sin tal alteración.
3. Determinar si existen diferencias en la sensibilidad a la temperatura entre
pacientes con parálisis de Bell y personas sin parálisis.
4. Observar si existen diferencias en la sensibilidad cutánea de acuerdo al lado
afectado en pacientes con parálisis de Bell.
5. Observar el nivel de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la
severidad de la parálisis.
6. Observar el nivel de correlación entre la severidad de la parálisis y el tiempo de
evolución.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
23
2. MARCO TEÓRICO
2.1. LA PARÁLISIS DE BELL
2.1.1. Definición. Como se ha dicho anteriormente, según Aminoff et al. (1998),
se denomina parálisis de Bell a “la debilidad facial del tipo de la neurona motora
inferior secundaria a afección idiopática del nervio facial fuera del sistema nervioso
central y sin evidencia de aura o enfermedad neurológica más diseminada”. El
término parálisis de Bell indica una parálisis parcial o total aguda en un lado de la
cara (Apostolides y Carr, 2000).
2.1.2. Bases Anatómicas. El nervio facial nace del tallo encefálico en la unión
posterolateral de la protuberancia y el bulbo raquídeo (ver figura 1).
Posteriormente, atraviesa el meato auditivo interno, ingresa en el canal facial en el
hueso temporal (ver figura 2) y llega a la región facial posterior, por delante y por
debajo del oído (ver figura 3). A continuación se distribuye por las capas
superficiales de todas las regiones faciales laterales y anteriores, donde inerva
todos los músculos de la expresión facial y el buccinador de las mejillas. En su
recorrido inicial por delante del oído el nervio facial va adyacente a la glándula
parótida la cual es una de las glándulas secretoras de saliva.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
24
Figura 1. Tallo encefálico. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and
Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B.,
2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
Figura 2. Nervio trigémino (V): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy
and Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen,
B., 2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
25
Como se puede observar en la figura 2, una rama del nervio facial denominada
cuerda del tímpano atraviesa el oído medio y finalmente se combina con el nervio
lingual, el cual es una de las ramas del nervio mandibular el cual, a su vez, es una
rama del nervio trigémino. Las fibras de la cuerda del tímpano por último tienen
dos destinos finales a saber: el ganglio vestibular y los dos tercios anteriores de la
lengua.
Figura 3. Nervio facial (VII): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and
Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B.,
2002. Nueva York: Icon Custom Communications.
A partir del ganglio submandibular se extienden nervios para las glándulas
submandibular (submaxilar) y sublingual, que controlan la secreción de saliva; en
los dos tercios anteriores de la lengua el nervio facial tiene un papel importante en
la sensación gustativa; asimismo, algunas fibras somáticas aferentes transmiten la
sensibilidad del pabellón auricular (Ortega, 1995). El ganglio sensitivo del nervio
facial se denomina ganglio geniculado y se ubica en el canal facial.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
26
2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell. Según Aminoff et al. (1998), la causa no
está clara aunque el trastorno ocurre con mayor frecuencia en diabéticos y durante
el embarazo. Según los mismos autores, otras alteraciones que producen parálisis
facial incluyen tumores, infección por herpes zoster del ganglio geniculado
(síndrome de Ramsay Hunt), enfermedad de Lyme, SIDA y sarcoidosis. También
se ha relacionado la reactivación del virus herpes simple en el ganglio geniculado
con esta parálisis (Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004;
Lazarini et al., 2006; Vásquez et al., 2008). Sin embargo, autores tales como
Regueiro y Soriano (1999), y Apostolides y Carr (2000), han listado causas
adicionales a la infección viral, específicamente la neuropatía isquémica y
reacciones autoinmunes.
El clima, los factores raciales, la prevalencia de enfermedades predisponentes y
las características demográficas de la región geográfica específica, podrían influir
sobre la incidencia de esta patología (Prim, Fernández y Diego-Sastre, 2005); en
cuanto a los factores atmosféricos, de, Prim, Madero, Marcos y Gavilán (2002),
precisan que existe una relación significativa entre la incidencia de esta parálisis y
la disminución de la temperatura; otros factores como la presión atmosférica o la
polución del aire no tendrían relación. La susceptibilidad a las variaciones térmicas
podría darse por una gran neumatización mastoidea en estos pacientes (Navarrete
et al., 2001). Adicional a lo anterior, De Diego et al. (1999), han observado que en
España la más baja incidencia ocurre durante el verano, lo cual es similar a otros
países occidentales. Así, la idea de que tal parálisis ocurre a causa del clima frío
persiste en la actualidad (van de Graaf, Ijpma, Nicolai y Werker, en prensa).
2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. Como se ha indicado
anteriormente, de acuerdo a Aminoff et al. (1998), la mayoría de los pacientes se
recupera de manera completa sin tratamiento en varios días en algunos casos, y
en varios meses en otros. El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión
del nervio facial (Yetiser et al., 2003), y puede variar de 15 días a 6 semanas,
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
27
aunque en algunos casos puede ser de 4 años (Pérez et al., 2004). Durante el
tiempo de recuperación, el paciente puede presentar sincinesias en algunos casos
(Kanaya et al., 2009). Se presenta una recuperación incompleta en
aproximadamente el 15% de los casos (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008;
Finsterer, 2008), y el pronóstico es más optimista si la alteración ocurre antes de
los 30 años de edad, comparativamente con casos ocurridos después de los 60
años (Kasse et al., 2005).
La recuperación depende también del nivel de severidad de la parálisis; así, si se
presenta parálisis de todos los músculos inervados por el nervio afectado (parálisis
completa), se va a tener una probabilidad menor de alcanzar la recuperación
completa comparativamente con los pacientes que presentan debilidad variable en
diferentes músculos (parálisis incompleta) (Peitersen, 2002). Adicionalmente, la
presencia de hiperacusia, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro
semanas pueden constituirse como factores que no favorezcan la recuperación
(Jabor y Gianoli, 1996; Regueiro y Soriano, 1999; Peitersen, 2002; Kasse et al.,
2005).
Aminoff et al. (1998), afirman que la exploración clínica no revela anormalidades
fuera de la región del nervio facial y que, cuando se revisa al paciente por primera
vez, se sugiere un pronóstico pobre para la recuperación completa por dolor
intenso en el inicio y por parálisis completa; incluso, si la recuperación es
incompleta, la desfiguración u alguna otra complicación permanente afecta a
alrededor del 10% de los pacientes (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008;
Finsterer, 2008).
Los tipos de tratamiento que se han utilizado de manera tradicional incluyen la
administración de corticosteroides orales como la prednisolona (Noya y Pardo,
1997; Santos-Lasaosa, Pascual-Millán, Tejero-Juste y Morales-Asín, 2000;
Lagalla, Logullo, DiBella, Provinciali y Ceravolo, 2002), el uso de antivirales como
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
28
el aciclovir o el valaciclovir (debido al posible rol del virus herpes simple tipo 1 en
la etiología) (Sipe y Dunn, 2001), la fisioterapia (La Touche Arbizu, Escalante,
Linares y Mesa, 2008), la intervención quirúrgica del nervio facial o la recuperación
espontánea (Tiemstra y Khatkhate, 2007).
Sin embargo, existe controversia acerca del nivel de efectividad de los
tratamientos farmacológicos anteriormente mencionados (Noya y Pardo, 1997).
Así, Sullivan et al. (2007) evaluaron la influencia del tratamiento con prednisolona
o aciclovir sobre la severidad de la parálisis, determinado a través de la Escala
House Brackmann. Allí se observó que el tratamiento con prednisolona presenta
una alta probabilidad para alcanzar la recuperación completa en un período que va
de los 3 a los 9 meses de evolución, mientras que los demás grupos (aciclovir,
aciclovir + prednisolona, placebo) no mostraron evidencia de recuperación en este
mismo período de tiempo.
En esta misma línea, Bauso (2006) plantea que la parálisis mejorará luego de un
tratamiento oral combinado con prednisona y aciclovir preferentemente en las
primeras 72 horas, siendo controvertida su indicación ya que se presenta una tasa
alta de recuperación espontánea (Vásquez et al., 2008). Sin embargo, según el
mismo autor, a pesar de este alto nivel de recuperación espontánea, algunos
pacientes que no reciben tratamiento podrían llegar a presentar una disfunción
facial más acentuada. Entre otros estudios que indagan de manera comparativa la
efectividad de estos tipos de tratamientos, destacan de manera reciente Engström
et al. (2008), Goudakus y Markou (2009) y Berg et al. (en prensa).
Debido a los resultados contradictorios en los tratamientos farmacológicos
mencionados, Porta-Etessam y Escribano (2007), sugieren su uso individualizado
en casos seleccionados; además, tales autores recomiendan terapias a través del
calor, los masajes y los ejercicios faciales, rechazando otros tipos de tratamientos
como la acupuntura. Otros procedimientos dentro del tratamiento incluyen la
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
29
protección del ojo con gafas de sol, el uso de lágrimas artificiales, la aplicación de
pomadas epitelizantes, la protección ocular durante el sueño (Vallejo, 1998), y la
estimulación eléctrica cutánea (Hyvärinen et al., 2008; Hsieh, 2009).
2.2. LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA.
La sensibilidad cutánea se ha definido como el efecto sensorial de la estimulación
de la piel; así, se han identificado tres cualidades cutáneas principales: presión o
tacto (también conocido como estimulación de contacto, del tacto o táctil),
temperatura (frío o calor) y dolor (Schiffman, 2004).
El tacto incluye la sensación producida por la deformación de la piel, es decir, la
piel resulta ligeramente distorsionada al tocar o ser tocada por un objeto (Matlin y
Foley, 1998). Sin embargo, en el tacto se hace necesario hacer la distinción entre
tacto pasivo (en el que el individuo no controla la recepción de la estimulación,
como cuando los objetos se colocan contra la piel de la persona) y el tacto activo o
cinestesia (en el que la persona controla activamente la detección del estímulo),
como al levantar objetos (Schiffman, 2004).
Aquí vale la pena aclarar que los datos psicofísicos de umbral absoluto a la
presión y umbral de dos puntos que se pretende obtener en este estudio,
corresponden a formas de estimulación sobre un participante pasivo, es decir,
tienen que ver con el tacto pasivo.
Precisamente el umbral absoluto a la presión podría definirse como la menor
cantidad de intensidad física de presión que se requiere para su detección
(Schiffman, 2004). Por otra parte, el umbral de dos puntos se refiere a la menor
separación de dos puntos sobre la piel que se perciben como tales y no como un
solo punto (Goldstein, 1999).
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
30
La piel también responde a la temperatura al proporcionar sensaciones térmicas,
las cuales se registran a través de la estimulación cutánea de la temperatura de la
superficie que está en contacto directo con la piel (Schiffman, 2004). Asimismo, la
sensibilidad a la temperatura se distribuye de manera irregular en “puntos”
térmicos (de aproximadamente 1 mm de diámetro) sobre la superficie de la piel.
En lo que se refiere al dolor, éste “incluye la percepción de daño tisular real o una
amenaza de sufrirlo y la experiencia privada de molestia” (Carterette y Friedman,
1978, citado por Matlin y Foley, 1998).
2.3. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA
PERIFÉRICA
Se han realizado distintas evaluaciones de la sensibilidad cutánea en diferentes
tipos de neuropatías, encontrándose una relación entre algunos aspectos de ésta
y dichas alteraciones.
Así por ejemplo, Seiler et al. (2005), han medido el umbral absoluto a la presión en
pacientes con la enfermedad de Hansen constituyéndose esta medida como un
indicador para la detección temprana de una alteración nerviosa periférica en esta
enfermedad.
Sacco et al. (2005), han realizado mediciones táctiles, propioceptivas y de
percepción de temperatura en una muestra de pacientes con neuropatía por
diabetes con el fin de elaborar un protocolo que optimice la recuperación sensorial
y motora a través de la fisioterapia en esta clase de pacientes. En este mismo tipo
de neuropatía, Winkler, Ejskjaer, Edmonds y Watkins (2000), realizaron
mediciones de tacto ligero y de percepción de vibración y temperatura en
pacientes con neuropatía relacionada con diabetes mellitus tipo I, con el fin de
evaluar la alteración sensorial en estas personas.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
31
Seneviratne y Gunasekera (2002) hallaron una alteración en la percepción de
dolor y temperatura en pacientes con neuropatía sensorial aguda, además de una
propiocepción y percepción de la vibración normal en estos pacientes; las
anteriores mediciones tenían como objeto sugerir este tipo de neuropatía como
una variación del síndrome de Guillain – Barré.
Dhruv et al. (2002), llevaron a cabo mediciones de tacto fino a través de
monofilamentos de Semmes - Weinstein en pacientes mayores de 80 años con
neuropatía relacionada con la edad, antes y después de un tratamiento a través de
estimulación eléctrica, con el fin de mostrar la efectividad de tal tratamiento en la
recuperación de la sensibilidad.
Por otra parte, Freeman et al. (2003), realizaron comparaciones entre las
estimaciones de sensibilidad a la presión y al frío de personas saludables,
personas que simulaban tener una alteración sensorial, y pacientes con
neuropatía sensorial periférica; la estimulación se llevó a cabo a través del
Quantitative Sensory Testing (QST). Allí no se observaron diferencias en las
estimaciones entre los tres grupos evaluados.
Richerson et al. (2006), observaron un aumento en el umbral a la detección de la
aceleración asociado a la edad; asimismo, observaron diferencias en esta medida
entre adultos mayores con neuropatía diabética y adultos mayores saludables. Tal
aumento en el umbral en función de la edad y de la patología puede ayudar a
explicar las alteraciones en la sensibilidad en personas adultas mayores con
neuropatía diabética.
Con el fin de explicar los mecanismos asociados al dolor neuropático, Sorensen et
al. (2006) han sugerido que la pérdida de pequeñas fibras nerviosas
intraepidérmicas durante la neuropatía no sería la única explicación para este tipo
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
32
de dolor; así, dependiendo la fase de esta patología, habría mecanismos
diferentes asociados al dolor neuropático.
Como se ha podido ver, existen estudios que han relacionado algunos aspectos
de la sensibilidad cutánea con diferentes tipos de neuropatías.
2.4. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA
Se han realizado mediciones de la sensibilidad cutánea en personas saludables,
en diferentes regiones de la cara y el cuello. Posnick et al. (1991), encontraron
diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción
de vibración, de acuerdo a la región estimulada. Fogaça et al. (2005), evaluaron el
umbral a la presión y el umbral de dos puntos, en las regiones cigomática,
paranasal y labial superior, encontrando diferencias entre estas regiones, y
similitudes comparativamente entre los sujetos; no se encontraron diferencias
asociadas al género o al lado dominante.
2.5. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL
Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en 29 pacientes con parálisis
unilateral facial debido a alteración en motoneurona facial; hallaron diferencias
significativas en los umbrales a la presión y a la vibración y en la discriminación de
dos puntos entre el lado afectado y el no afectado, así como diferencias de
acuerdo a la región facial. Así, las regiones inferiores de la cara se caracterizarían
por ofrecer una mayor precisión en las medidas de sensibilidad cutánea
evaluadas. De acuerdo a los autores, la relación entre la alteración sensorial y
este tipo de parálisis ofrece un significado clínico importante para la rehabilitación.
Algunos estudios como el de Caldera (1999), han encontrado, en una muestra de
486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la
ciudad de Managua, en Nicaragua, que la parálisis y las alteraciones en la
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
33
sensibilidad, las cuales son el objeto particular de estudio en esta investigación,
fueron los signos de mayor presentación.
Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), han descrito como aspectos
adicionales a la paresia, el dolor preauricular y el adormecimiento facial y de la
lengua; en lo referente al adormecimiento coincide tal descripción con lo postulado
por Holland (2008). Adicional a lo anterior, Vanopdenbosch et al. (2005), han
reportado un caso diagnosticado en el que se han presentado cambios en la
sensibilidad ante un estímulo consistente en un “pinchazo” y ante la temperatura.
En contraste con lo anterior, Noya y Pardo (1997) niegan la presencia de signos
sensitivos somestésicos adicionales al dolor preauricular.
Dadas las diferencias en la sensibilidad cutánea sugeridas por Posnick et al.
(1991), y Fogaca et al. (2005), en pacientes saludables, y las alteraciones
mencionadas por Novak et al. (1993), Caldera (1999), Vanopdenbosch et al.
(2005), y Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), en pacientes con parálisis
facial, este estudio pretende determinar las diferencias en tal sensibilidad
asociadas a este tipo de parálisis, así como el nivel de correlación entre la
sensibilidad cutánea y la severidad de la parálisis.
2.6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existen diferencias significativas en la sensibilidad cutánea de pacientes con
parálisis facial periférica, con respecto a personas sin este tipo de parálisis?
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
34
3. MÉTODO
3.1. TIPO DE ESTUDIO
En cuanto al estudio realizado con los pacientes con parálisis facial, las diferencias
en la sensibilidad cutánea entre el lado afectado y el no afectado se establecieron
por medio de un estudio correlacional comparativo entre condiciones. El nivel de
correlación entre las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos
puntos, con la severidad de la parálisis, se determinó a través de un estudio
correlacional de covariación entre variables. Por medio de este mismo tipo de
estudio se estableció el nivel de relación entre la semana de evolución y la
severidad de la parálisis.
En lo que se refiere a las medidas en las personas sin parálisis, las diferencias en
la sensibilidad cutánea entre el lado izquierdo y el derecho se llevaron a cabo
mediante un estudio correlacional comparativo entre condiciones.
3.2. PARTICIPANTES
La población estuvo constituida por 12 personas que presentaron parálisis facial
periférica, y consultaron al servicio de urgencias o consulta externa de la
Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología y el Hospital San José en la
ciudad de Bogotá, así como la Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana
en el municipio de Chía, Cundinamarca, en un período de 6 meses. Así, se ha
realizado un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
35
A continuación se enumeran los criterios de inclusión:
1. Personas con diagnóstico de parálisis facial periférica de origen no traumático ni
tumoral.
2. Personas con parálisis facial periférica que no presenten más de dos semanas
de evolución.
Como criterios de exclusión se encuentran los siguientes:
1. Personas con parálisis facial de origen traumático o tumoral
2. Personas con parálisis facial periférica de más de dos semanas de evolución.
3. Personas con enfermedades sistémicas y/o con compromiso del Sistema
Nervioso Central o Periférico.
4. Personas con parálisis facial periférica que no suministren el consentimiento
informado.
Asimismo, se evaluaron 12 personas sin parálisis pareados por edad y género,
con el fin de realizar comparaciones entre los pacientes y personas sin este tipo
de parálisis.
3.3. INSTRUMENTOS
La severidad de la parálisis fue evaluada por medio de la escala House
Brackmann. Las medidas de sensibilidad cutánea se realizaron a través de
diferentes instrumentos de la Marca Lafayette. Se evaluó el umbral absoluto a la
presión por medio del estesiómetro de Von Frey (Ref. 16013); las estimaciones de
la discriminación de dos puntos se realizaron con el estesiómetro de dos puntos
(Ref. 16011); la sensibilidad a la temperatura fue medida con el Equipo de
Sensibilidad Cutánea (Ref. 16010). El tiempo de evolución fue determinado por
medio de la historia clínica del paciente.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
36
A continuación se describen los instrumentos utilizados.
3.3.1. Escala House – Brackmann. Esta Escala define el grado de lesión del
nervio facial de acuerdo con la presentación clínica en una escala que va de I a VI,
y se constituye como un instrumento de control de la evolución del paciente (Pérez
et al., 2004). Según los mismos autores, este instrumento valora la postura facial
en reposo y durante el movimiento voluntario, así como la presencia de
movimientos anormales durante el movimiento voluntario; adicional a lo anterior, la
Escala tiene en cuenta el funcionamiento global de la cara con especial énfasis en
la oclusión palpebral y boca, razón por la cual se recomienda para controles
subsecuentes y toma de decisiones (ver Anexo A).
3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013). El
estesiómetro de Von Frey consiste de un disco del cual sobresalen 9 cerdas de
nylon. El uso de esta herramienta se constituye como una forma rápida y
conveniente de establecer la sensibilidad relativa en diferentes regiones de la piel.
En la tabla a continuación, se muestra cada uno de los valores de fuerza nominal
en unidades de gramos, específicos para cada uno de los filamentos utilizados.
Tabla 1. Valores específicos de fuerza nominal para cada uno de los
filamentos del estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013).
Filamentos Fuerza nominal (g.)
1 0,05 2 0,15 3 0,4 4 0,8 5 1,2 6 3,2 7 4,5 8 6,5 9 10,2
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
37
3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011). Este
estesiómetro es un dispositivo sensorial diseñado para medir el umbral de dos
puntos a nivel cutáneo. La unidad está diseñada a manera de calibrador para
lograr una precisa medición e incluye dos puntas metálicas con un recubrimiento
especial de vinilo para minimizar la influencia de la temperatura o el dolor sobre la
medida del umbral.
3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). El
Equipo de Sensibilidad Cutánea, que incluye los estesiómetros de Von Frey y de
dos puntos descritos anteriormente, ha sido diseñado para realizar
adicionalmente, mediciones rigurosas de la sensibilidad a la temperatura.
En lo que se refiere a tales mediciones, este equipo cuenta con un conjunto de
implementos tales como 2 recipientes de agua, un calentador de inmersión, un
termómetro, 4 cilindros con su respectiva pinza, una almohadilla de tinta, un sello y
una lupa. Tales implementos son útiles para localizar y registrar puntos específicos
de la piel que son muy sensibles al calor y al frío.
3.4. PROCEDIMIENTO
El procedimiento seguido en esta investigación se dividió en varias etapas. En
primer lugar, se realizaron los contactos con las directivas de la Fundación Cardio
Infantil – Unidad de Cardiología, la Dirección de Investigación de la Clínica
Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital
San José, con el fin de diseñar el plan de trabajo general orientado a la selección y
evaluación de los pacientes. Luego, se realizaron las evaluaciones a los pacientes
y, finalmente, se procedió a la tabulación y análisis de los resultados obtenidos.
3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución. El contacto con la institución
se ha hecho por medio de la presentación del protocolo de este estudio, junto con
una carta de presentación a la Unidad de Cardiología de la Fundación Cardio
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
38
Infantil en la ciudad de Bogotá, la Dirección de Investigación de la Clínica
Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital
San José.
3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. Luego de obtener la autorización
para llevar a cabo las evaluaciones, a través de vía telefónica y una revisión de las
historias clínicas respectivas, se obtuvo la información acerca del diagnóstico y los
datos personales. Posteriormente, se realizó la selección no aleatoria de los
pacientes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes. Hecha la
selección de pacientes, se procedió a llamarlos y a acordar el lugar de encuentro
para las valoraciones; tal lugar de encuentro ocurrió en la casa del paciente o en la
institución de salud correspondiente. El evaluador se presentó con su nombre,
presentó los objetivos de la evaluación, y solicitó el permiso del paciente para su
participación voluntaria en la evaluación, según lo acordado en el consentimiento
informado (anexo 2). De acuerdo a lo anterior, se contactaron personas sanas con
la misma edad y género de los pacientes evaluados anteriormente.
3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación. La evaluación se realizó en
el siguiente orden. En primer lugar, se obtuvo la medida de la severidad de la
parálisis. Luego, se procedió a realizar la evaluación de umbral a la presión por
medio del estesiómetro de Von Frey. Más adelante, se determinó el umbral de
discriminación de dos puntos por medio del estesiómetro de dos puntos.
Posteriormente, se hizo la evaluación de la sensibilidad térmica por medio del
equipo de sensibilidad cutánea; para estas últimas medidas, se utilizó un espacio
físico (ubicado en la casa del paciente o en la institución de salud), a una
temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C. Las medidas se llevaron a cabo en
las regiones frontal, orbicular de los párpados, geniana, dorsonasal, perilabial,
oreja, y maxilar inferior de cada lado de la cara. Tales regiones se indican en la
figura 4, a continuación:
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
39
Figura 4. Regiones faciales evaluadas (Frontal, orbicular del párpado,
geniana, dorsonasal, perilabial, oreja y maxilar inferior, de los dos lados de
la cara).
En los pacientes, esta etapa se desarrolló a través de medidas repetidas en los
siguientes momentos, de acuerdo al tiempo de recuperación:
Primera evaluación: entre 0 y 2 semanas de evolución.
Segunda evaluación: 3 semanas de evolución.
Tercera evaluación: 4 semanas de evolución.
Cuarta evaluación: 5 semanas de evolución.
Quinta evaluación: 6 semanas de evolución.
En las personas sanas se realizó la evaluación, en las mismas regiones faciales,
una sola vez.
INSTRUCCIONES
En primer lugar, se procedió a realizar la medición de la severidad de la parálisis
en los pacientes con la ayuda de un fisioterapeuta titulado.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
40
Posteriormente, se evaluó el umbral a la presión a través del estesiómetro de Von
Frey. Se le cubrieron los ojos al paciente por medio de un tapa ojos que hace
parte del mismo equipo de sensibilidad cutánea. Se aplicó cada una de las cerdas
a manera de presión sobre cada una de las partes de la cara a evaluar, a la vez
que se les dio la siguiente instrucción: “Por favor, dígame el momento en el que
usted sienta alguna presión sobre la cara (aquí se especifica la parte a evaluar),
así esta presión sea muy leve”. Se realizaron ensayos ascendentes y
descendentes en los que, de manera alternada, se aumentaba y disminuía la
fuerza nominal, a través del cambio en los filamentos aplicados; la realización de
tales ensayos alternadamente se estipula en el procedimiento propuesto en el
método de los límites o del cambio mínimo (Schiffman, 2004).
Terminada la evaluación del umbral absoluto a la presión, se determinó el umbral
de discriminación de dos puntos. Para tal fin, se le dijo al participante: “Ahora,
necesito saber si usted siente uno o dos puntos en esta parte de la cara (se
especifica la parte de la cara a evaluar)”. Aquí, la evaluación también se hizo de
acuerdo al método de los límites, aumentando y disminuyendo de forma alternada,
la distancia entre la estimulaciones puntuales sobre la piel (Schiffman, 2004).
En la siguiente etapa de la evaluación, se hicieron las estimaciones de la
sensibilidad térmica. Allí, durante dos sesiones, cada una de las cuales con una
estimulación en un rango específico de temperaturas (13 a 18º C y 43 a 48º C), se
dieron instrucciones a los participantes de la siguiente manera: “dígame por favor
si la estimulación es fría o caliente, o si no tiene ninguna sensación térmica, en el
momento en que se lo pregunte”. Tales sesiones se hicieron para cada una de las
regiones faciales indicadas con anterioridad, en un espacio cerrado en el que se
presentara una temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C; este espacio
cerrado podía ser la casa del paciente o la institución de salud. Las respuestas de
los participantes se clasificaron en una de nueve categorías de respuesta, las
cuales se construyeron con base en las respuestas durante la sesión 1
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
41
(estimulación entre 13 y 18º C), y la sesión 2 (estimulación entre 43 y 48º C). La
descripción de estas categorías se muestra en la tabla 2, a continuación.
Tabla 2. Descripción de las categorías de respuesta en la evaluación de la
sensibilidad térmica, de acuerdo a las respuestas de los participantes en las
sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
Opciones Respuesta -
Sesión 1 Respuesta -
Sesión 2
1 Calor Calor
2 Calor Frío
3 Calor Nada
4 Frío Calor
5 Frío Frío
6 Frío Nada
7 Nada Calor
8 Nada Frío
9 Nada Nada
Teniendo en cuenta que la respuesta correcta para la sesión 1 era la de “frío”, y
para la sesión 2 era la de “calor”, la categoría 4 representa las opciones correctas
para ambas sesiones; las categorías 4, 5 y 6 van a ser las respuestas correctas
para la sesión 1 únicamente; mientras que las categorías 1, 4, y 7 se constituyen
como las respuestas correctas solamente para la sesión 2.
Para el registro de las características clínicas y demográficas de los participantes,
se elaboraron 2 formatos de registro, los cuales pueden verse como Anexo C. En
lo que se refiere a las medidas de umbral a la presión, de discriminación de dos
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
42
puntos, y de sensación térmica, se elaboraron 4 formatos tal como se indica en los
Anexos D a G.
En cuanto al análisis de los datos, las características demográficas y clínicas de
los pacientes se obtuvieron mediante estadística descriptiva. Por medio de la
prueba de rangos señalados de Wilcoxon se establecieron las diferencias en el
umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado, mientras que las
diferencias en la sensibilidad térmica se obtuvieron mediante la prueba chi
cuadrado. A través del coeficiente de correlación de rango de Spearman, se
determinó el grado de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la
severidad de la parálisis.
En los pacientes sanos, las posibles diferencias en el umbral a la presión y en la
discriminación de dos puntos asociadas al lado estimulado se establecieron
mediante la prueba de rangos señalados de Wilcoxon. Las diferencias en la
sensibilidad térmica se determinaron mediante la prueba chi cuadrado, de manera
similar a los pacientes.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
43
4. RESULTADOS
En cuanto a las características demográficas y clínicas de los pacientes, doce
personas cumplieron los criterios para este estudio (ver Anexo 8). La edad
promedio fue de 33.42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los cuales, 5 fueron
hombres, y 7 mujeres. En cuanto a las personas sanas, se evaluaron doce
personas pareadas por género y edad; de esta manera, la edad promedio de estas
personas fue de 32.75 años, en un rango de 12 a 77 años, siendo también 5
hombres y 7 mujeres. En la figuras 5 y 6, a continuación, se presenta la
distribución de los pacientes y de las personas sanas, de acuerdo a la edad y al
género, respectivamente.
Figura 5. Distribución de los participantes de acuerdo a la edad. En el cuadro
de la izquierda se muestra la distribución de los participantes con parálisis. El
cuadro de la derecha representa las personas sanas.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
44
Figura 6. Distribución de los participantes, con y sin parálisis facial
periférica, de acuerdo al género.
En el grupo de pacientes, nueve de ellos presentaron parálisis en el lado
izquierdo, y tres en el derecho. La figura 7, a continuación, describe la distribución
de éstos según el lado afectado.
Figura 7. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica de
acuerdo al lado afectado.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
45
Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad
de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann. La distribución de los
pacientes de acuerdo a la severidad de la parálisis, durante la segunda semana,
se describe en la figura 8.
Figura 8. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica, de
acuerdo a la severidad de la parálisis, en la segunda semana de evolución.
Adicional a lo anterior, mediante estadística descriptiva se obtuvieron los datos en
las medidas de umbral absoluto a la presión y de discriminación de dos puntos,
tanto para las personas con parálisis como para las personas sanas; en los
anexos 9 a 16 se puede observar tal descripción, incluyendo la obtenida para cada
semana de evolución en los pacientes mencionados.
Como se había indicado con anterioridad, por medio del coeficiente de correlación
de rango de Spearman se determinó estadísticamente el nivel de relación entre el
tiempo de evolución y la severidad de la parálisis. A continuación, en la figura 9, se
muestran los resultados obtenidos de este análisis. Tal como allí se puede
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
46
observar, se denota una tendencia a una disminución en la severidad de la
parálisis, asociada al aumento de las semanas de evolución (entre la segunda y la
sexta semanas).
Figura 9. Relación entre la semana de evolución y la severidad de la
parálisis.
Tal como se había mencionado anteriormente, las diferencias en las medidas de
umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, de acuerdo al lado
estimulado, se analizaron a través de la prueba de rangos señalados de Wilcoxon.
A continuación, en la tabla 3, se describen los resultados en esta prueba en
cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado afectado y el no
afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el
derecho en personas sanas; allí se puede observar que no existen diferencias
significativas en esta medida, ni en pacientes con parálisis ni en personas sanas.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
47
Tabla 3. Comparación del umbral a la presión entre el lado afectado y el no
afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado izquierdo y el
derecho en personas sanas, en cada una de las regiones faciales
estimuladas. Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos
señalados de Wilcoxon.
Región facial
Pacientes con parálisis Personas sin parálisis
Z Nivel de
significación (bilateral)
Z Nivel de
significación (bilateral)
Frontal
-0,634
0,526
-1,069
0,285
Orbicular del párpado
-0,310 0,757 -1,000 0,317
Geniana
-0,605 0,545 -1,342 0,180
Dorsonasal
-1,725
0,084
-1,604
0,109
Perilabial
-0,577
0,564
0,000
1,000
Oreja
-0,359
0,719
-0,425
0,671
Maxilar inferior
-0,177 0,891 -0,477 0,655
En la tabla 4, se pueden ver los resultados en esta prueba en cuanto a las
diferencias en el la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no
afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el
derecho en personas sanas; allí se puede verificar que existen diferencias
significativas en esta medida en las regiones orbicular del párpado (sig. = 0,039),
perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) en pacientes con parálisis;
no se observan diferencias significativas en personas sin parálisis.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
48
Tabla 4. Comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado
afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado
izquierdo y el derecho en personas sanas, en cada una de las regiones
faciales estimuladas. Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos
señalados de Wilcoxon.
Región facial
Pacientes con parálisis Personas sin parálisis
Z Nivel de
significación (bilateral)
Z Nivel de
significación (bilateral)
Frontal
-0,823
0,411
-1,026
0,305
Orbicular del párpado
-2,062 0,039* -0,119 0,906
Geniana
-1,836 0,066 -1,362 0,173
Dorsonasal
-0,778
0,436
-0,627
0,531
Perilabial
-2,841
0,004*
0,000
1,000
Oreja
-0,860
0,390
-0,179
0,858
Maxilar inferior
-2,002 0,045* -1,069 0,285
* Diferencia significativa
En la figura 10, a continuación, se puede observar una comparación entre las
medias de las medidas de discriminación de dos puntos que han resultado en
diferencias significativas entre el lado afectado y el no afectado, en pacientes con
parálisis. Allí se puede notar que la distancia necesaria para la discriminación de
dos puntos ha sido significativamente mayor en el lado afectado con respecto al
no afectado en las regiones orbiculares del párpado, perilabial y maxilar inferior.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
49
Figura 10. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias
de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular
del párpado, perilabial y maxilar inferior.
Teniendo en cuenta las diferencias en la discriminación de dos puntos entre el
lado afectado y el no afectado encontradas en estas tres regiones faciales, se hizo
un análisis de tales diferencias en cada una de las semanas de evolución
evaluadas en estos pacientes. Los resultados de este análisis se encuentran en el
Anexo Q. Allí se puede ver que tales diferencias se presentan en la semana 2 en
las regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (sig. = 0,048), y se
mantienen en la semana 3 en la región perilabial (sig. = 0,050); adicional a lo
anterior, se presentan diferencias significativas en la semana 5 en las regiones
orbicular del párpado (sig. = 0,024) y maxilar inferior (sig. = 0,034).
En la figura 11 se puede observar la comparación entre las medias de tales
medidas en la semana 2. Se puede verificar allí que existen diferencias
significativas en la distancia para la discriminación de dos puntos en las regiones
perilabial y maxilar inferior.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
50
Figura 11. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias
de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones perilabial
y maxilar inferior, en la semana 2.
A continuación, en la figura 12, se describe la comparación entre las medias de las
medidas de discriminación de dos puntos en la semana 3. Se puede observar que
la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor en el
lado afectado, en la región perilabial.
Figura 12. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en la media
de la medida de discriminación de dos puntos, para la región perilabial, en la
semana 3.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
51
La figura 13, presentada a continuación, muestra la comparación entre las medias
de las medidas de discriminación de dos puntos en la semana 5. Se puede ver
que la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor
en el lado afectado, en las regiones orbiculares del párpado y maxilar inferior.
Figura 13. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias
de la medida de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular
del párpado y maxilar inferior, en la semana 5.
Dada la diferencia significativa en la discriminación de dos puntos entre el lado
afectado y el no afectado en las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar
inferior, mostrada anteriormente (ver tabla 4), se calculó la diferencia porcentual
entre el lado afectado y el no afectado para tales regiones y, a través del
coeficiente de correlación de Spearman, se estableció el nivel de correlación entre
tal diferencia y la severidad de la parálisis, evaluada por medio de la Escala House
Brackmann. En la tabla 5, se pueden observar los resultados de este análisis. Tal
como se puede verificar allí, se observa una correlación significativa en las
regiones orbicular del párpado (p = 0,028) y maxilar inferior (p = 0,016).
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
52
Tabla 5. Coeficiente de correlación de Spearman entre las medidas de
diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado
afectado y el no afectado, y la severidad de la parálisis.
Región facial Coeficiente de correlación Nivel de significación
(bilateral)
Orbicular del párpado -0,284 0,028*
R. perilabial -0,220 0,092
Maxilar inferior 0,132 0,016*
*Nivel de correlación significativo
En la figura 14 se muestra la relación entre la severidad de la parálisis y la
diferencia porcentual entre el lado afectado y el no afectado, en la discriminación
de dos puntos, en la región orbicular del párpado. Allí se puede apreciar una
disminución de la afectación en la discriminación de dos puntos, asociada a una
disminución en la severidad de la parálisis, en esta región facial.
Figura 14. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la
diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región
orbicular del párpado. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la
ubicación de la zona estimulada de la región orbicular del párpado.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
53
A continuación, en la figura 15, se da a conocer la relación entre la severidad de la
parálisis y la diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado
afectado y el no afectado, en la región maxilar inferior. Se puede observar en esta
figura un ligero aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el
lado afectado de esta región, acompañado de una disminución en la severidad de
la parálisis. Sin embargo, el nivel de correlación (r = 0,132), no permite establecer
con mayor propiedad que este aumento esté asociado al cambio en la severidad
de la parálisis.
Figura 15. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la
diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región
maxilar inferior. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la ubicación de
esta región facial.
En lo que se refiere a las estimaciones en la sensación de temperatura en cada
región facial, se aplicó la prueba chi cuadrado. Los datos descriptivos para los
pacientes con parálisis y las personas sanas se muestran en los Anexos R y S,
respectivamente. Las nueve categorías de respuesta que allí se indican, se
describen en la tabla 2 y en la parte inferior de estos anexos. En el anexo R se
puede ver que, en los pacientes con parálisis, la categoría 4 fue la de mayor
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
54
frecuencia entre todas las regiones faciales, tanto en el lado afectado como en el
no afectado, con excepción de la oreja del lado afectado, en la que la opción 7 fue
la de mayor presentación. Con respecto a las personas sanas, al igual que los
pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales,
exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor
frecuencia.
Con el fin de estimar si existen diferencias entre la opción correcta en las dos
sesiones (categoría 4) y las demás opciones; entre la detección de frío (categorías
4, 5 y 6) y la ausencia de sensación de frío en la sesión 1; y entre la detección de
calor (categorías 1, 4 y 7) y la ausencia de sensación de calor en la sesión 2, se
aplicó la prueba chi cuadrado. Estos resultados se encuentran en los Anexos T a
W.
Como se puede ver en el anexo T, el nivel de significación para las diferencias
entre la categoría 4 y las demás opciones en los pacientes con parálisis de Bell, se
presentaron diferencias al comparar el lado afectado con el no afectado, en las
regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig. lado no afectado = 0,796),
perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no afectado = 0,039), y maxilar
inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no afectado = 0,302).
Dado lo anterior, en la figura 16 se da a conocer la frecuencia de estas categorías
de respuestas, en cada una de estas regiones, en los lados afectado y no
afectado. Como se puede verificar allí, en el caso de las regiones geniana y
maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la frecuencia de
respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las correctas
para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el lado no
afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para
las dos sesiones.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
55
Figura 16. Comparación en la frecuencia de respuestas correctas en las dos
sesiones, y respuestas correctas en una sesión o menos, de acuerdo al lado
afectado, en la región geniana, perilabial y maxilar inferior.
* Diferencia significativa
Lo anterior contrasta con los resultados obtenidos en las personas sanas (ver
Anexo U), en las que, en tales regiones, no se presentaron diferencias
significativas entre las mismas categorías de respuesta, en ninguna de las dos
hemicaras.
Seguidamente, se buscó determinar si había diferencias entre las respuestas de
detección de frío (opciones 4, 5 y 6) y la ausencia de tal detección, en el lado
afectado y el no afectado de cada región facial de los pacientes, ante la sesión de
estimulación 1. Vale la pena aclarar que, como se había comentado con
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
56
anterioridad, tales opciones corresponden a las respuestas correctas en esta
sesión. Los resultados derivados de este análisis se muestran en el Anexo V. De
tal análisis, se puede ver que existen diferencias significativas entre la frecuencia
de tales respuestas, en el lado no afectado, en la región perilabial (p = 0,000); de
esta manera, las respuestas de detección de frío fueron significativamente
mayores a las de no detección, en el lado no afectado, en esta región. En el lado
afectado, a pesar de haber también más respuestas de detección con respecto a
las de no detección, la diferencia no fue significativa. Lo anterior se describe en la
figura 17.
Figura 17. Comparación en la frecuencia de respuestas correspondientes a
detección de frío y ausencia de sensación de frío, de acuerdo al lado
afectado, en la región perilabial.
*Diferencia significativa
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
57
Lo descrito en la figura 17 no se presentó en las personas sin parálisis ya que, ni
en el lado izquierdo (sig. = 0,248), ni en el derecho (sig. = 1,000), se presentaron
diferencias significativas entre estas categorías (ver Anexo W).
Posteriormente, para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de
detección de calor y de ausencia de tal detección durante la sesión 2, en cada
región facial, en el lado afectado y en el no afectado de los pacientes, se utilizó la
prueba chi cuadrado nuevamente. Los resultados de este análisis se muestran en
el Anexo X. Allí se puede observar que existen diferencias entre tales respuestas
en la oreja, en el lado no afectado. En la figura 18 se puede observar que las
respuestas de detección de calor son significativamente mayores que las de no
detección en el lado no afectado; a pesar que en el lado afectado las respuestas
de detección de calor son mayoría también, la diferencia con respecto a las de no
detección no son significativas.
Figura 18. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de
calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados afectado y no
afectado de los pacientes con parálisis de Bell.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
58
Al comparar con las personas sin parálisis, se observa que en la oreja se
presentan diferencias significativas entre estas categorías en el lado izquierdo (sig.
= 0,021), y no en el derecho (sig. = 0,248) (ver Anexo Y). Dado lo anterior, en la
figura 19 se encuentra la comparación entre las respuestas de detección y de
ausencia de calor en la oreja, en los lados izquierdo y derecho, de estas personas.
Figura 19. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de
calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados izquierdo y
derecho de los participantes sin parálisis.
*Diferencias significativas
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
59
5. DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha abordado la sensibilidad cutánea en pacientes con
parálisis de Bell, teniendo en cuenta la relación de dicha sensibilidad con algunas
características de esta patología. A continuación, se analiza cada uno de estos
aspectos en función de los resultados obtenidos.
Tal como se puede ver en las figuras 5 y 6, doce pacientes participaron en este
estudio; la edad promedio fue de 33,42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los
cuales, 5 fueron hombres, y 7 mujeres. De estos pacientes, ocho de ellos estaban
en el rango de edad entre 15 y 45 años, lo cual coincide con lo planteado por
Peitersen (2002), quien anotaba que la mayoría de casos estaba, precisamente,
en tal intervalo. Asimismo, se presentó una prevalencia ligeramente mayor en
mujeres, tal como lo describía De Diego et al. (1999) y Cauás et al. (2004).
Adicional a lo anterior, en cuanto al lado afectado, nueve pacientes presentaron
parálisis en el lado izquierdo, y tres en el derecho (ver figura 7).
Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad
de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann (ver figura 8); lo anterior no
es coherente con el estudio realizado por Caldera (1999), en el que encontró que
la mayoría de este tipo de pacientes presentan una severidad de parálisis entre 3
y 4, según la misma Escala. En este estudio, solo cuatro de los doce pacientes se
encontraron en tales niveles de severidad.
Con respecto al nivel de relación entre el tiempo de evolución y la severidad de la
parálisis, y de acuerdo a los resultados obtenidos en el coeficiente de correlación
de rango de Spearman (ver figura 9), se observa que existe un coeficiente de
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
60
correlación negativa (r = -0,265) significativo (p = 0,041). Así, se puede ver una
tendencia a una disminución en la severidad de la parálisis, asociada al aumento
de las semanas de evolución (entre la segunda y la sexta semanas).
Asimismo, un análisis más detallado nos permite observar que, de los 12
pacientes evaluados, 6 han alcanzado una recuperación completa en la sexta
semana, lo cual coincide en parte con lo descrito por Pérez et al. (2004), quienes
comentaban que el tiempo de recuperación podía variar entre 15 días y semanas,
aunque también podría llegar a ser de 4 años en algunos casos.
Por otra parte, en cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado
afectado y el no afectado de los pacientes, no se observaron diferencias
significativas para ninguna de las regiones faciales estimuladas (ver tabla 3). Lo
anterior contradice los hallazgos descritos por Novak et al. (1993), quienes en una
muestra de 29 pacientes con parálisis unilateral facial, 24 de los cuales
presentaban parálisis de Bell, encontraron diferencias significativas en este umbral
entre el lado afectado y el no afectado, en el labio inferior, el mentón, el pómulo y
la frente.
Sin embargo, al mismo tiempo, se puede ver en la tabla 3 que no se encontraron
diferencias significativas entre el lado izquierdo y el derecho de las personas sin
parálisis; este hallazgo es, en parte, coherente con lo planteado por Fogaça et al.
(2005), quienes no hallaron diferencias en el umbral a la presión en las regiones
cigomática, paranasal y labial superior de personas saludables de acuerdo al lado
dominante. Así, lo expuesto en la tabla 3 permite sugerir, en inicio, que no se
presentan cambios en el umbral a la presión asociados a la parálisis de Bell.
Al hacer el análisis de las posibles diferencias entre el lado afectado y el no
afectado, en la discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial,
se puede observar que la distancia necesaria para hacer tal estimación es
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
61
significativamente mayor en las regiones orbiculares del párpado (sig. = 0,039),
perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) del lado afectado (ver tabla
4). Este hallazgo puede ser coherente con las diferencias en esta medida
descritas por Novak et al. (1993) para el mentón, el pómulo y el labio inferior; no
obstante, contrario a las diferencias obtenidas por este mismo autor en la frente,
este estudio no encontró diferencias significativas en esta medida para tal región
facial.
Asimismo, los resultados obtenidos en este estudio en las personas sin parálisis
(ver tabla 4), están de acuerdo con los hallazgos de Fogaça et al. (2005) para la
región paranasal, pero no para la labial superior; en lo que se refiere a lo descrito
por este autor para la región cigomática, este estudio no evaluó la sensibilidad en
dicha región. De esta manera, de acuerdo a la información descrita en la tabla 4,
se podría sugerir que existe un cambio significativo en la discriminación de dos
puntos en las regiones mencionadas del lado afectado.
Al hacer el mismo análisis en cada una de las semanas de evolución evaluadas,
se observa que tales diferencias significativas se obtienen de las medidas
obtenidas en la primera evaluación (segunda semana de evolución) para las
regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (0,048) y, adicional a lo anterior,
se mantienen hasta la tercera semana para la región perilabial (sig. = 0,050). Sin
embargo, para la región orbicular del párpado, las diferencias significativas (sig. =
0,024) entre el lado afectado y el no afectado se manifiestan en la quinta semana
de evolución lo cual, en parte, puede hacer surgir la necesidad de aclarar en qué
medida los cambios en esta región están asociados a la parálisis facial y, más
específicamente, a su evolución. Con respecto a lo anterior, se puede verificar en
la tabla 5 que los cambios en esta medida en tal región corrrelacionan
significativamente de manera negativa con la severidad de la parálisis (r = -0,284;
p = 0,028), según la prueba del coeficiente de correlación de Spearman; así, se
puede observar una disminución de la afectación en la discriminación de dos
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
62
puntos en esta región del lado afectado, asociada a una disminución en la
severidad de la parálisis (ver figura 14).
Con respecto a la diferencia significativa observada para la región maxilar inferior
en la quinta semana, ésta no permite estimar con claridad la relación que tendría
esta medida con el tiempo de evolución de la parálisis. Al hacer el análisis del nivel
de correlación a través de la prueba del coeficiente de correlación de Spearman
entre las medidas de discriminación de dos puntos en esta región, y la severidad
de la parálisis, se observa una correlación positiva significativa (r = 0,132; p =
0,016). Así, tal como se puede verificar en la figura 15, se presenta un ligero
aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el lado afectado de
esta región, acompañado de una disminución en la severidad de la parálisis. Sin
embargo, este nivel de correlación no permite establecer con mayor propiedad que
este aumento esté asociado al cambio en la severidad de la parálisis.
En lo que se refiere a la evaluación de las sensaciones térmicas en los pacientes
con parálisis de Bell, se puede ver en el Anexo R que la mayoría de respuestas en
cada región facial correspondieron a la categoría 4, la cual viene a ser la
respuesta correcta en las dos sesiones evaluadas (sesión 1: frío, sesión 2: calor).
Sin embargo, en la oreja del lado afectado, esta opción tuvo una frecuencia de 14,
siendo superada por la opción 7 (sesión 1: nada, sesión 2: calor) con una
frecuencia de 16. Con respecto a las personas sanas, de manera similar a los
pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales,
exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor
frecuencia. Vale la pena aclarar en este punto que la categoría 7 indica que,
aunque la respuesta a la sesión 1 fue incorrecta, la manifestada ante la sesión 2
fue correcta.
Al hacer un análisis más detallado para estimar si existen diferencias entre tal
categoría (4) y las demás (ver Anexo T), se presentaron diferencias entre el lado
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
63
afectado y el no afectado en las regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig.
lado no afectado = 0,796), perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no
afectado = 0,039), y maxilar inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no
afectado = 0,302), según la prueba chi cuadrado. Así, en el caso de las regiones
geniana y maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la
frecuencia de respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las
correctas para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el
lado no afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas
correctas para las dos sesiones (ver figura 16). En las personas sin parálisis (ver
Anexo U), no se presentaron diferencias significativas entre las mismas categorías
de respuesta, en ninguno de los dos lados.
Más específicamente, en la sesión 1 (estimulación entre los 13 y los 18º C), se
presentaron diferencias significativas entre la detección y la no detección de frío
(siendo frío la respuesta correcta) en la región perilabial (p = 0,000) del lado
afectado, mientras que en la misma región del lado no afectado, la diferencia no
fue significativa (p = 0,071) (ver Anexo V y Figura 17); estos análisis se realizaron
mediante la prueba chi cuadrado. Tal diferencia en esta región del lado afectado
de los pacientes con parálisis no se presentó, ni en el lado izquierdo (p = 0,248), ni
en el derecho (p = 1,000) de la cara de las personas sin parálisis (ver Anexo 23).
Lo observado en los análisis descritos en los Anexos T a V permite sugerir que
podría haber un cambio en la sensibilidad para la detección del frío en la región
perilabial del lado afectado, de pacientes con parálisis de Bell.
Con respecto a la sensación de calor en la sesión 2 (estimulación entre los 43 y
los 48º C), se presentaron diferencias significativas entre la detección y la
ausencia de calor en la oreja del lado no afectado de los pacientes con parálisis de
Bell (p = 0,010) (ver Anexo X y Figura 18); en el lado afectado la diferencia no fue
significativa. Así, se presentaron significativamente más respuestas de detección
de calor (la cual es la respuesta correcta) en el lado no afectado de estos
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
64
pacientes; a pesar que en el lado afectado, la mayoría de respuestas también
fueron de detección de calor, la diferencia no fue significativa. Sin embargo, al
hacer el análisis en las personas sin parálisis, se presentan diferencias
significativas entre estas mismas categorías en la oreja del lado izquierdo (p =
0,021), mientras que en el lado derecho la diferencia no fue significativa (p =
0,248). De esta manera, no se puede establecer con claridad una asociación entre
el cambio en la sensibilidad al calor en la oreja, y la parálisis de Bell.
A manera de conclusión, los resultados de esta investigación indican que no se
han encontrado cambios significativos en el umbral a la presión en las regiones
faciales estimuladas, asociados a la ocurrencia de este tipo de parálisis. Sin
embargo, se ha observado una alteración en la discriminación de dos puntos en
las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior en el lado afectado
de estos pacientes; con relación a tal alteración, se ha podido ver que, en la región
perilabial, ésta se da desde la segunda semana de evolución hasta la tercera y
que, en el caso de la regiones orbicular del párpado y maxilar inferior, no se puede
establecer con claridad una relación lineal con la semana de evolución. Asimismo,
para la región orbicular del párpado, se ha visto una correlación significativa entre
los cambios en esta medida de la sensibilidad cutánea y las variaciones en la
severidad de la parálisis; de esta manera, se ha podido observar una disminución
en tal alteración, en esta región, asociada al descenso en la severidad de la
parálisis. Con respecto a la sensación térmica, podría sugerirse que se produce
una alteración en la sensibilidad al frío en la región perilabial, asociada a esta
parálisis; sin embargo, es prudente realizar estudios adicionales que permitan
establecer con mayor propiedad esta asociación.
Algunas limitaciones de este estudio se relacionan con la dificultad para encontrar
una muestra más amplia de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los
resultados obtenidos con esta muestra podrían no ser generalizables a la
población total de este tipo de pacientes.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
65
Sin embargo, a pesar de las posibles limitaciones del estudio, éste provee una
aproximación para un mayor entendimiento de los factores asociados a la
sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los
resultados obtenidos pueden contribuir a investigaciones posteriores que se
refieran a la sensibilidad cutánea de personas con diferentes tipos de neuropatías
periféricas y, posteriormente, desarrollar estrategias orientadas a precisar criterios
de diagnóstico y desarrollar programas de rehabilitación efectivos en la
recuperación de las funciones en este tipo de pacientes.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
66
REFERENCIAS
AMINOFF, M., Greenberg, D. y SIMON, R. (1998). Neurología Clínica. Ciudad de
México, México: Manual Moderno.
APOSTOLIDES, C. y CARR, M. (2000). Assessment and management of
idiophatic facial (Bell’s) palsy: comparison of nova scotia family physicians and
otolaryngologists. The Journal of Otolaryngology, 29, 1, 17 - 22.
BAUSO, D. (2006). Actualización: Parálisis facial idiopática o parálisis de Bell.
Evidencia: Actualización en la Práctica Ambulatoria, 9, 1, 22 – 25.
BELL–KROTOSKI, J. y TOMANCIK, E. (1987). The repeatability of testing with
Semmes –Weinstein monofilaments. Journal of Hand Surgery, 12A, 996 – 997.
BENATAR, M. y EDLOW, J. (2004) The spectrum of cranial neuropathy in patients
with Bell’s palsy. Archives of Internal Medicine. 164, 21, 2383.
BERG, T., AXELSSON, S., ENGSTRÖM, M., STJERNQUIST-DESATNIK, A.,
PITKÄRANTA, A., KANERVA, M. y JONSSON, L. (en prensa). The course of pain
in Bell's palsy: treatment with prednisolone and valacyclovir. Otology and
Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American
Neurotology Society (and) European Academy of Otology and Neurotology.
BOLIEK, C. A. Rieger, J. M. Li, S. Y., MOHAMED, S. E., KICKHAM, J. y
AMUNDSEN, K. (2007).Establishing a reliable protocol to measure tongue
sensation. Journal of Oral Rehabilitation, 34, 6, 433 – 441.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
67
CALDERA, M. (2008). Clasificación de la parálisis facial idiopática según la escala
House – Brackmann y rehabilitación de los pacientes que acuden a la consulta
externa del Hospital de Rehabilitación Aldo Chavarría en el período de julio 2006
a diciembre 2007. Tesis para obtener el grado de especialista no publicada,
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Nicaragua.
CAUÁS, M., VALENÇA, L., ANDRADE, A., MARTINS, C. y VALENÇA, M. (2004).
Paralisia facial periférica recorrente. Revista de Cirugía e Traumatología Buço-
Maxilo-Facial, 4, 1, 63 – 68.
DE, D. J., Prim, M. P., MADERO, R., MARCOS S. Y GAVILÁN, J. (2002). Effect of
atmospheric factors on the incidence of Bell's palsy. European Archives of Oto-
Rhino–Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-
Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-
Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery, 259, 1, 53 – 55.
DE DIEGO, J. I., PRIM, M. P., MADERO, R. y GAVILÁN, J. (1999). Seasonal
patterns of idiopathic facial paralysis: a 16-year study. Otolaryngology, Head
and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology,
Head and Neck Surgery, 120, 2, 269 – 271.
DEVRIESE P.P., SCHUMACHER, T., SCHEIDE, A., DE JONGH, R. y
HOUTKOOPER, J.M. (1990). Incidence, prognosis and recovery of Bell.s palsy. A
survey of about 1000 patients (1974 - 1983). Clinical Otolaryngology, 15, 15 - 27.
DHRUV, N., NIEMI, J., HARRY, J., LIPSITZ, L. y COLLINS, J. (2002) Enhancing
tactile sensation in older adults with electrical noise stimulation. Neuroreport, 13,
5, 597 – 600.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
68
DOMÍNGUEZ-CARRILLO, L. G. (2002). Zonas anatómicas de lesión en parálisis
facial periférica y su relación etiológica. Experiencia de 780 casos. Cirugía y
Cirujanos, 70, 239 – 245.
ENGSTRÖM, M., BERG, T., STJERNQUIST-DESATNIK, A., AXELSSON, S.,
PITKÄRANTA, A., HULTCRANTZ, M., KANERVA, M., HANNER, P. y JONSSON,
L. (2008). Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind,
placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurology, 7, 11, 993 – 1000.
FINSTERER, J. (2008). Management of peripheral facial nerve palsy. European
Archives of Oto-Rhino–Laryngology: Official Journal of the European Federation
of Oto-Rhino- Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German
Society for Oto- Rhino- Laryngology – Head and Neck Surgery, 265, 7, 743 –
752.
FOGAÇA, W. C., STURTZ, G. P., SURJAN, R. C. y FERREIRA, M.C. (2005).
Evaluation of cutaneous sensibility on infraorbital nerve area. The Journal of
Craniofacial Surgery 16, 6, 953 – 956.
FREEMAN, R., CHASE, K y RISK, M. (2003) Quantitative sensory testing cannot
differentiate simulated sensory loss from sensory neuropathy. Neurology, 60, 3,
465 – 470.
FUCHS, J. L. y BROWN, P. B. (1984) Two point discriminability: relation to
properties of somatosensory system. Somatosensory Resources, 2, 163 – 169.
FURUTA, Y., FUKUDA, S., CHIDA, E., TAKASU, T., OHTANI, F., INUYAMA, Y. y
NAGASHIMA, K. (1998). Reactivation of herpes simplex virus type 1 in patients
with Bell's palsy. Journal of Medical Virology, 54, 3, 162 – 166.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
69
GOLDSTEIN, E. (1999) Sensación y Percepción. Ciudad de México, México:
Thomson.
GONZÁLEZ, J. M., MOLINA, M., CEDILLO, M., SAKKAL, A., HERNÁNDEZ, D.,
RUGGERI, J., VEGAS, T. y SAKKAL, R. (2001). Parálisis de Bell (parálisis facial
idiopática). Acta Odontológica Venezolana, 39, 1, 66 – 69.
GOUDAKUS, J. K. y MARKOU, K. D. (2009). Corticosteroids vs corticosteroids
plus antiviral agents in the treatment of Bell palsy: a systematic review and meta-
analysis. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, 135, 6, 558 – 564.
Guyton, A. (1994). Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso. Madrid, España:
Editorial Médica Panamericana.
HOLLAND, J. (2008). Bell’s palsy. Clinical Evidence, 1204. Recuperado el 30 de
Julio de 2009 de http://www.pubmed.com.
HSIEH, R. L. (2009). Re: cutaneous electrical stimulation treatment in unresolved
facial nerve paralysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation /
Association of Academic Physiatrists, 88, 7, 593.
HSIEH, R. L., WU, C. W., WANG, L. Y. y LEE, W. C. (2009). Correlates of degree
of nerve involvement in early Bell's palsy. BMC Neurology, 9, 22.
HYVÄRINEN, A., TARKKA, I. M., MERVAALA, E., PÄÄKKÖNEN, A., VALTONEN,
H. y NUUTINEN, J. (2008). Cutaneous electrical stimulation treatment in
unresolved facial nerve paralysis: an exploratory study. American Journal of
Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 87, 12,
992 – 997.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
70
JABOR, M. A. y GIANOLI, G. (1996). Management of Bell’s palsy. The Journal of
the Louisiana State Medical Society: Official Organ of the Louisiana State Medical
Society, 148, 7, 279 – 283.
KANAYA, K., USHIO, M., KONDO, K., HAGISAWA, M., SUZUKAWA, K.,
YAMAGUCHI, T., TOJIMA, H., SUZUKI, M. y YAMASOBA, T. (2009). Recovery
of facial movement and facial synkinesis in Bell's palsy patients. Otology and
Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American
Neurotology Society (and) European Academy of Otology and Neurotology, 30,
5, 640 – 644.
KASSE, C. A., CRUZ, O. L., LEONHARDT, F. D., TESTA, J. R., FERRI, R. G. y
VIERTLER, E. Y. (2005). The value of prognostic clinical data in Bell’s palsy.
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 71, 4, 454 – 458.
LA TOUCHE ARBIZU, R., ESCALANTE, K., LINARES, M. T. y MESA, J. (2008).
Efectividad del tratamiento de fisioterapia en la parálisis facial periférica:
revisión sistemática. Revista de Neurología, 46, 12, 714 – 718.
LAGALLA, G., LOGULLO, F., DIBELLA, P., PROVINCIALI, L. y CERAVOLO, M.
G. (2002). Influence of early high-dose steroid treatment on Bell's palsy
evolution. Neurological Sciences, 23, 3, 107 – 112.
LAZARINI, P. R., VIANNA, M. F., ALCANTARA, M. P., SCALIA, R. A. y CAIAFFA
Filho, H. H. (2006). Herpes simplex virus in the saliva of peripheral Bell's palsy
patients. Revista Brasileira de Otorrinolaringología. 72, 1, 7 – 11.
MACKINNON, S. E. y DELLON, A. L. (1985). Two-point discrimination tester.
Journal of Hand Surgery, 10A, 906 – 907.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
71
MATLIN, M. y FOLEY, H. (1998). Sensación y Percepción (3ª Ed.). Ciudad de
México, México: Pearson.
NAVARRETE, M. L., CÉSPEDES, R., MESA, M., GRASA, J., PÉREZ, M.,
RAGUER, N., FORTUNY, P. y CALDERÓN, R. (2001). Parálisis facial de Bell
recurrente: nuestra experiencia. Acta Otorrinolaringológica Española, 52, 682 –
686.
NOVAK, C., ROSS, B., MACKINNON, S y NEDZELSKI, J. (1993). Facial sensibility
in patients with unilateral facial nerve paresis. Otolaryngology, Head and Neck
Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery. 109, 3, 1, 506 – 513.
NOYA, M. y PARDO, J. (1997). Diagnóstico y tratamiento de la parálisis facial.
Neurología, 12, 1, 23 – 30.
ORTEGA, A. (1995). Parálisis facial periférica (Parálisis de Bell). Tesis doctoral no
publicada, Universidad Complutense de Madrid, España.
PEITERSEN E. (2002). Bell´s palsy: the spontaneous course of 2500 peripheral
facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngology 549, 4 – 30.
PÉREZ, E., GÁMEZ, C., GUZMÁN, J., ESCOBAR, D., LÓPEZ, V., MONTES, R.,
MORA, M. y CORCHADO, J. (2004). Guía clínica para la rehabilitación del
paciente con parálisis facial periférica. Revista Médica del Instituto Mexicano
del Seguro Social, 42, 5, 425 – 436.
PHILLIPS, D. P. y CARR, M. M. (1998). Disturbances of loudness perception.
Journal of the American Academy of Audiology, 9, 5, 371 – 379.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
72
PORTA-ETESSAM, J. y ESCRIBANO-GASCÓN, A. (2007). Nervio facial I:
embriología, anatomía, exploración y localización. Neurología. Suplementos, 3, 8,
49 – 54.
POSNICK, J. C., ZIMBLER, A. G. y GROSSMAN, J. A. (1991). Normal cutaneous
sensibility of the face. Plastic and Reconstructive Surgery, 87, 6, 1140 -1141.
PRIM, M., FERNÁNDEZ, F. y DIEGO-SASTRE, J. I. (2005). Epidemiología de la
parálisis facial de Bell. Revista de Neurología, 41, 5, 287 – 290.
REGUEIRO, A. y SORIANO, E. (1999). Paralisis facial a Frigore. Evidencia
Actualización en la Práctica Ambulatoria, 2, 4.
RICHERSON, S., MORSTATT, S. O' NEAL, K., PATRICK, G. y ROBINSON, C.
(2006). Effect of lateral perturbations on psychophysical acceleration detection
thresholds. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation [Electronic
Resource]. 3, 2.
SACCO, I., JOAO, S., ALIGNANI, D., OTA, D., SARTOR, C., SILVEIRA, L.,
GOMES, A. CRONFLI, R. y BERNIK, M. (2005). Implementing a clinical
assessment protocol for sensory and skeletal function in diabetic neuropathy
patients at a university hospital in Brazil. São Paulo Medical Journal: Revista
Paulista de Medicina. 123, 5, 229 – 233.
SANTOS-LASAOSA, S., PASCUAL-MILLÁN, L. F., TEJERO-JUSTE, C. y
MORALES-ASÍN, F. (2000). Peripheral facial paralysis: etiology, diagnosis and
treatment. Revista de Neurología, 30, 11, 1048 – 1053.
SCHIFFMAN, H. R. (2004). Sensación y Percepción. Un Enfoque Integrador.
Ciudad de México, México: Manual Moderno.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
73
SEILER, D., WILTON, J. y DELLON, A. (2005). Detection of neuropathy due to
Mycobacterium leprae using noninvasive neurosensory testing of susceptible
peripheral nerves. Annals of Plastic Surgery. 55, 6, 633 – 637.
SENEVIRATNE, U. y GUNASEKERA, S. (2002). Acute small fibre sensory
neuropathy: another variant of Guillain-Barre syndrome? Journal of Neurology,
Neurosurgery, and Psychiatry, 72, 4, 540.
SIPE, J. y DUNN, L. (2001). Aciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis).
Cochrane database of systematic reviews (Online), 4, CD001869.
SORENSEN, L., MOLYNEAUX, L. y YUE, D. (2006) The relationship among pain,
sensory loss, and small nerve fibers in diabetes. Diabetes Care, 29, 4, 883.
SULLIVAN, F., SWAN, I., DONNAN, P., MORRISON, J., SMITH, B., MCKINSTRY,
B., DAVENPORT, R., VALE, L., CLARKSON, J., HAMMERSLEY, V., HAYAVI, S.,
MCATEER, A., STEWART, K. y DALY, F. (2007). Early Treatment with
Prednisolone or Acyclovir in Bell´s Palsy. New England Journal of Medicine, 357,
1598 – 1607.
TIEMSTRA, J. y KHATKHATE, N. (2007). Bell´s Palsy: Diagnosis and
Management. American Family Physician, 76, 997 – 1002, 1004.
VALLEJO, J. M. (1998). Neuropatías craneales: etiopatogenia y formas craneales.
Medicine, 7, 98, 4565 – 4570.
VAN DE GRAAF, R. C., IJPMA, F. F., NICOLAI, J. P. y WERKER, P. M. (en
prensa). Bell's palsy before Bell: Evert Jan Thomassen à Thuessink and
idiopathic peripheral facial paralysis. The Journal of Laryngology and Otology.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
74
VANOPDENBOSCH, L. J., VERHOEVEN, K. y CASSELMAN, J. W. (2005). Bell’s
palsy with ipsilateral numbness. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry, 76, 1017 – 1018.
VÁSQUEZ, M., SÁNCHEZ, N., CALVO, J. y PERNA, A. (2008). Eficacia de los
antivirales en la parálisis de Bell. Revista Médica del Uruguay, 24, 3, 167 –
174.
VRABEC, J. y PAYNE, D. (2001). The prevalence of herpesviruses in cranial nerve
ganglia. Acta Oto-laryngologica, 121, 831 – 835.
WINKLER, A., EJSKJAER, N., EDMONDS, M. y WATKINS, P. (2000). Dissociated
sensory loss in diabetic autonomic neuropathy. Diabetic Medicine: A Journal of
the British Diabetic Association, 17, 6, 457 – 462.
YETISER, S., KAZKAYAS, M., ALTINOK, D. y KARADENIZ, Y. (2003). Magnetic
resonance imaging of the intratemporal facial nerve in idiopathic peripheral
facial palsy. Clinical Imaging, 27, 2, 77 – 81.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
75
ANEXOS
ANEXO A. Tabla. Escala de House Brackmann para la parálisis facial.
Grado Descripción
Grado I
Función normal en todos los territorios.
Grado II
Disfunción leve.
Global: debilidad superficial notable a la inspección cercana.
Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normal
Movimiento frente: función de buena a moderada
Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo
Boca: asimetría mínima al movimiento
Grado III
Disfunción leve a moderada
Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la actividad
Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos faciales
Movimiento frente: movimientos moderados a ligeros
Ojo: cierre completo con esfuerzo
Boca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo
Grado IV
Disfunción moderada a severa
Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa
Al reposo, asimetría
Movimiento frente: ninguno
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
76
Grado Descripción
Ojo: cierre incompleto
Boca: asimetría al esfuerzo
Grado V
Disfunción severa
Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al reposo
Movimiento frente: ninguno
Ojo: cierre incompleto
Boca: movimientos ligeros
Grado VI
Parálisis total
Ningún movimiento
Tomado de: Pérez, E., Gámez, C., Guzmán, J., Escobar, D., López, V., Montes, R., Mora, M. y Corchado, J. (2004). Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 42, 5, 425 – 436.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
77
ANEXO B. Documento explicativo valoración de la sensibilidad cutánea
DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA
1. Identificación y descripción del procedimiento
La valoración de la sensibilidad cutánea consta de unos procedimientos específicos para determinar el nivel de sensibilidad táctil del paciente. En esta valoración se harán cuatro procedimientos específicos. En el primero de ellos se hará una pequeña presión con unos hilos de nylon muy suaves sobre la frente, la parte inferior al ojo, la parte lateral de la nariz, las mejillas, el maxilar superior y el maxilar inferior. El paciente indicará si siente la presión o no. En el segundo se hará una pequeña presión con dos puntas de plástico con un recubrimiento especial sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente un punto o dos. En el tercero se aplicará una punta con un recubrimiento especial y ligeramente caliente (sin riesgo para el paciente) sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente la estimulación fría, caliente o si no está fría ni caliente. En el cuarto se determinará el nivel de parálisis a cargo de un fisioterapeuta.
2. Objetivo del procedimiento Consiste en conocer la sensibilidad del paciente ante la presión y la temperatura a nivel facial al mismo tiempo que determinar su nivel de parálisis.
3. Alternativas razonables a dicho procedimiento En la actualidad no están disponibles otros procedimientos.
4. Riesgos frecuentes Estas mediciones no presentan riesgos para el paciente. Las mediciones podrían ser un poco molestas pero por lo general son bien toleradas.
5. Riesgos poco frecuentes En ocasiones las mediciones podrían ser un poco incómodas para el paciente pero son completamente soportables.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
78
(INSTITUCIÓN DE SALUD) CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía __________________ de______________, ACEPTO la invitación a participar como sujeto de investigación en el estudio “valoración de la sensibilidad cutánea en pacientes con parálisis facial periférica” que adelanta (Institución de Salud) y la Unidad de Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia. Este estudio pretende determinar cómo siente una persona la estimulación de presión y temperatura en la cara. Asimismo, se busca saber cómo se asocia el nivel de parálisis con sus sensaciones cutáneas en la cara. Se me ha explicado la naturaleza y propósito del estudio, también se me ha informado acerca de las ventajas y molestias. Se me ha indicado que mi nombre y los resultados de mi evaluación no serán conocidos por personas ajenas a la investigación. Asimismo, podré conocer mis resultados individuales y las conclusiones y hallazgos de la investigación. Adicionalmente he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la realización de este estudio, las cuales han sido contestadas satisfactoriamente y he leído el documento explicativo. También se me ha explicado que en cualquier momento si es mi deseo, puedo retirarme del estudio sin ningún perjuicio para mi tratamiento, así mismo entiendo que no tendré ninguna compensación. Conozco que los datos que se obtengan serán beneficiosos para el estudio de pacientes con parálisis facial, lo cual aumentará el conocimiento que se tiene en relación a esta enfermedad. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento. ____________________________ Firma del paciente o persona responsable C.C.: _____________________________ Testigo 1. C.C: ______________________________ Testigo 2 C.C: Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas y molestias del estudio, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha formulado. Fecha: Firma del investigador Carlos Andrés Cárdenas Palacio CC. 79626696 Teléfono Oficina: 8615555 – Ext. 2718 – 2719 Teléfono Celular: 3108680595
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
79
ANEXO C. Formatos para el registro de los datos clínicos y demográficos de los participantes
Tabla. Características demográficas y clínicas de los pacientes con parálisis facial periférica
Registro pacientes
Número Nombre paciente Edad Género Lado
afectado Severidad parálisis
Tabla. Características demográficas y clínicas de las personas sin parálisis facial periférica
Registro personas sin parálisis
Número Nombre persona Edad Género
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
80
ANEXO D. Tabla. Formato para el registro de las medidas de umbral a la presión.
Número Nombre Semana
Evolución
Umbral a la presión
Frontal Orbicular párpado
Región geniana
Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
81
ANEXO E. Tabla. Formato para el registro de las medidas de discriminación de dos puntos
Número Nombre Semana
Evolución
Discriminación de dos puntos
Frontal Orbicular párpado
Región geniana
Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
82
ANEXO F. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 1).
Número Nombre Semana
Evolución
Sensación térmica (Sesión 1)
Frontal Orbicular párpado
Región geniana
Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
83
ANEXO G. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 2).
Número Nombre Semana
Evolución
Sensación térmica (Sesión 2)
Frontal Orbicular párpado
Región geniana
Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior
LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
84
ANEXO H. Tabla. Características demográficas y clínicas de los participantes
X DE N %
Pacientes con parálisis facial Características demográficas
Edad 33.42 17.85 12 100 6 – 15 2 16.67 16 – 25 2 16.67 26 – 35 3 25 36 – 45 3 25 46 – 55 1 8.33 56 – 65 0 0 66 – 75 0 0 76 – 85 1 8.33 Género Masculino 5 41.67 Femenino 7 58.33 Características clínicas Lado afectado
Izquierdo
9
75
Derecho 3 25 Severidad de la parálisis (al inicio de la sintomatología)
1 2 3 4 5 6
0 7 2 2 1 0
0 58.33 16.67 16.67 8.33
0 Personas sin parálisis Características demográficas
Edad 32.75 18.21 12 100 6 – 15 2 16.67 16 – 25 2 16.67 26 – 35 3 25 36 – 45 3 25 46 – 55 1 8.33 56 – 65 0 0 66 – 75 0 0 76 – 85 1 8.33
Género Masculino 5 41.67 Femenino 7 58.33
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
85
ANEXO I. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión en los pacientes con parálisis facial. Región facial
Número de medidas
(cinco por participante)
Mínimo (g)
Máximo (g)
Media Desviación típica
Lado afectado
Frontal
60
0,025
1,975
0,077
0,263
Orbicular del párpado
60
0,025
4,188
0,101
0,537
Geniana
60
0,025
0,550
0,045
0,092
Dorsonasal
60
0,025
0,313
0,034
0,042
Perilabial
60
0,025
1,938
0,061
0,247
Oreja
60
0,025
0,280
0,037
0,042
Maxilar inferior
60
0,025
0,100
0,028
0,013
Lado no afectado
Frontal
60
0,025
0,150
0,035
0,025
Orbicular del párpado
60
0,025
0,188
0,033
0,025
Geniana
60
0,025
0,150
0,034
0,023
Dorsonasal
60
0,025
0,063
0,026
0,007
Perilabial
60
0,025
0,100
0,029
0,014
Oreja
60
0,025
0,313
0,036
0,042
Maxilar inferior
60
0,025
0,150
0,028
0,017
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
86
ANEXO J. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial.
Región facial
Número de medidas
(cinco por participante)
Mínimo (mm)
Máximo (mm)
Media Desviación típica
Lado afectado
Frontal
60
1
40
12,08
6,92
Orbicular del párpado
60
1
34
10,20
5,48
Geniana
60 1
38
10,57
5,67
Dorsonasal
60
0,5
23
9,74
5,01
Perilabial
60
0,75
27
6,70
3,93
Oreja
60
1
25
10,23
5,16
Maxilar inferior
60
1
22
7,98
4,36
Lado no afectado
Frontal
60
1
21
11,13
4,96
Orbicular del párpado
60
1
18
8,52
3,67
Geniana
60
1
17
8,97
3,81
Dorsonasal
60
1
18
9,22
4,63
Perilabial
60
1
10
5,47
2,22
Oreja
60
0,75
20
9,88
4,39
Maxilar inferior
60
1
17
7,18
3,34
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
87
ANEXO K. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la segunda semana de evolución
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado afectado
Frontal 12 0,025 0,600 0,083 0,165
Orbicular del párpado
12 0,025 4,188 0,381 1,199
Geniana 12 0,025 0,513 0,072 0,140
Dorsonasal 12 0,025 0,313 0,063 0,087
Perilabial 12 0,025 0,063 0,035 0,017
Oreja 12 0,025 0,280 0,060 0,078
Maxilar inferior
12 0,025 0,063 0,028 0,011
Lado no afectado
Frontal 12 0,025 0,150 0,039 0,037
Orbicular del párpado
12 0,025 0,063 0,031 0,015
Geniana 12 0,025 0,150 0,039 0,037
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Oreja 12 0,025 0,313 0,049 0,083
Maxilar inferior
12 0,025 0,150 0,039 0,037
Discriminación de dos puntos
Lado afectado
Frontal 12 1 40 14,17 10,28
Orbicular del párpado
12 1 34 13,17 8,19
Geniana 12 5 38 13,83 8,36
Dorsonasal 12 0,5 23 11,96 5,96
Perilabial 12 1 27 8,92 6,97
Oreja 12 1 25 11,75 7,50
Maxilar inferior
12 2 20 9,58 5,90
Lado no afectado
Frontal 12 1 21 12,29 6,87
Orbicular del párpado
12 1 18 9,33 4,98
Geniana 12 1 17 9,71 5,67
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
88
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Dorsonasal 12 1 18 10,92 5,88
Perilabial 12 1 10 5,50 2,81
Oreja 12 1 19 12,00 5,64
Maxilar inferior
12 1 12 7,50 3,53
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
89
ANEXO L. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la tercera semana de evolución
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado afectado
Frontal 12 0,025 2,000 0,193 0,569
Orbicular del párpado
12 0,025 0,100 0,031 0,022
Geniana 12 0,025 0,550 0,069 0,152
Dorsonasal 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Perilabial 12 0,025 1,938 0,188 0,551
Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Maxilar inferior
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Lado no afectado
Frontal 12 0,025 0,100 0,044 0,030
Orbicular del párpado
12 0,025 0,100 0,034 0,023
Geniana 12 0,025 0,100 0,034 0,023
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Maxilar inferior
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Discriminación de dos puntos
Lado afectado
Frontal 12 1 20 10,25 5,85
Orbicular del párpado
12 2 15 10,00 4,09
Geniana 12 4 16 10,75 4,22
Dorsonasal 12 1 15 9,25 4,41
Perilabial 12 1 9 6,17 2,55
Oreja 12 1 15 9,08 4,52
Maxilar inferior
12 1 12 7,92 3,42
Lado no afectado
Frontal 12 1 16 10,04 4,52
Orbicular del párpado
12 1 13 8,83 3,64
Geniana 12 3 16 9,33 4,08
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
90
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Dorsonasal 12 1 17 8,67 4,85
Perilabial 12 1 10 5,08 2,50
Oreja 12 2 18 10,08 4,36
Maxilar inferior
12 1 17 8,75 3,84
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
91
ANEXO M. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la cuarta semana de evolución
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado afectado
Frontal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Orbicular del párpado
12 0,025 0,063 0,028 0,011
Geniana 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Oreja 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Maxilar inferior
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Lado no afectado
Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Orbicular del párpado
12 0,025 0,188 0,039 0,047
Geniana 12 0,025 0,063 0,031 0,014
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,1 0,031 0,022
Oreja 12 0,025 0,1 0,034 0,023
Maxilar inferior
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Discriminación de dos puntos
Lado afectado
Frontal 12 1 24 11,58 5,16
Orbicular del párpado
12 2 12 8,25 3,08
Geniana 12 1 17 9,33 4,66
Dorsonasal 12 1 13 8,17 3,76
Perilabial 12 1 12 6,33 2,84
Oreja 12 1 13 9,92 3,68
Maxilar inferior
12 1 10 7,08 2,75
Lado no afectado
Frontal 12 2 16 11,67 4,38
Orbicular del
12 1 12 9 2,95
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
92
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
párpado
Geniana 12 5 11 8,42 2,07
Dorsonasal 12 3 13 8,08 3,55
Perilabial 12 3 10 6,08 2,07
Oreja 12 0,75 15 9,73 4,29
Maxilar inferior
12 1 12 7,08 3,63
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
93
ANEXO N. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la quinta semana de evolución
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado afectado
Frontal 12 0,025 0,350 0,058 0,093
Orbicular del párpado
12 0,025 0,188 0,039 0,047
Geniana 12 0,025 0,100 0,031 0,022
Dorsonasal 12 0,025 0,100 0,031 0,022
Perilabial 12 0,025 0,100 0,031 0,022
Oreja 12 0,025 0,190 0,042 0,048
Maxilar inferior
12 0,025 0,100 0,031 0,022
Lado no afectado
Frontal 12 0,025 0,100 0,034 0,023
Orbicular del párpado
12 0,025 0,063 0,031 0,015
Geniana 12 0,025 0,100 0,038 0,025
Dorsonasal 12 0,025 0,063 0,031 0,015
Perilabial 12 0,025 0,063 0,031 0,015
Oreja 12 0,025 0,150 0,042 0,037
Maxilar inferior
12 0,025 0,063 0,028 0,011
Discriminación de dos puntos
Lado afectado
Frontal 12 1 29 11,67 6,96
Orbicular del párpado
12 4 23 11,00 5,88
Geniana 12 3 23 9,83 5,39
Dorsonasal 12 1 20 10,17 5,44
Perilabial 12 0,75 10 5,98 2,57
Oreja 12 1 22 10,17 5,24
Maxilar inferior
12 2 22 8,08 5,14
Lado no afectado
Frontal 12 1 15 10,92 4,17
Orbicular del párpado
12 1 12 7,33 3,26
Geniana 12 4 14 9,67 2,99
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
94
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Dorsonasal 12 2 16 9,17 4,00
Perilabial 12 2 8 5,17 1,70
Oreja 12 3 20 8,92 4,40
Maxilar inferior
12 1 11 6,42 2,97
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
95
ANEXO O. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la sexta semana de evolución
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado afectado
Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Orbicular del párpado
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Geniana 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Maxilar inferior
12 0,025 0,063 0,031 0,015
Lado no afectado
Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Orbicular del párpado
12 0,025 0,063 0,028 0,011
Geniana 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Perilabial 12 0,025 0,025 0,025 0,000
Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011
Maxilar inferior
12 0,025 0,025 0,025 0,000
Discriminación de dos puntos
Lado afectado
Frontal 12 1 25 12,75 5,74
Orbicular del párpado
12 2 17 8,56 3,97
Geniana 12 2 16 9,08 4,21
Dorsonasal 12 0,75 17 9,15 5,17
Perilabial 12 1 11 6,08 2,50
Oreja 12 2 19 10,25 4,59
Maxilar inferior
12 1 14 7,25 4,14
Lado no afectado
Frontal 12 1 19 10,75 4,94
Orbicular del párpado
12 1 14 8,08 3,45
Geniana 12 2 13 7,73 3,55
Dorsonasal 12 1 17 9,25 4,81
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
96
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Perilabial 12 2 9 5,50 2,11
Oreja 12 3 12 8,67 2,67
Maxilar inferior
12 1 10 6,17 2,44
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
97
ANEXO P. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en las personas sin parálisis facial periférica
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Umbral a la presión
Lado izquierdo
Frontal 12 0,025 5,275 0,691 1,644
Orbicular del párpado
12 0,025 0,438 0,625 0,119
Geniana 12 0,025 4,675 0,416 1,341
Dorsonasal 12 0,025 2,888 0,280 0,087
Perilabial 12 0,025 0,638 0,082 0,017
Oreja 12 0,025 2,225 0,225 0,631
Maxilar inferior
12 0,025 0,100 0,034 0,023
Lado derecho
Frontal 12 0,025 1,600 0,177 0,451
Orbicular del párpado
12 0,025 0,438 0,656 0,118
Geniana 12 0,025 0,638 0,076 0,177
Dorsonasal 12 0,025 1,238 0,126 0, 350
Perilabial 12 0,025 1,238 0,126 0,350
Oreja 12 0,025 2,200 0,220 0,625
Maxilar inferior
12 0,025 0,438 0,059 0,119
Discriminación de dos puntos
Lado izquierdo
Frontal 12 4 18 9,67 4,31
Orbicular del párpado
12 2 13 8,25 3,89
Geniana 12 5 12 8,42 2,78
Dorsonasal 12 2 14 7,92 4,08
Perilabial 12 2 7 3,92 1,38
Oreja 12 2 19 9,17 5,41
Maxilar inferior
12 2 13 5,83 3,61
Lado derecho
Frontal 12 3 17 8,92 3,45
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
98
Medida de sensibilidad
cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media
Desviación estándar
Orbicular del párpado
12 3 15 8,08 3,70
Geniana 12 3 12 6,67 2,77
Dorsonasal 12 3 14 8,08 3,87
Perilabial 12 1 7 3,92 2,19
Oreja 12 4 17 8,75 4,58
Maxilar inferior
12 2 11 6,42 3,34
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
99
ANEXO Q. Tabla. Datos de rangos señalados de Wilcoxon, para la comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, en cada una de las regiones faciales estimuladas, de acuerdo a la semana de evolución.
Semana de evolución
Región facial
Z Nivel de
significación (bilateral)
2
Frontal -0,358 0,720
Orbicular del párpado
-1,582 0,114
Geniana -1,258 0,208
Dorsonasal -0,802 0,422
Perilabial -2,221 0,026*
Oreja -0,153 0,878
Maxilar inferior -1,980 0,048*
3
Frontal -0,154 0,878
Orbicular del párpado
-1,033 0,301
Geniana -0,995 0,320
Dorsonasal -0,178 0,859
Perilabial -1,960 0,050*
Oreja -1,539 0,124
Maxilar inferior -0,539 0,590
4
Frontal -0,447 0,655
Orbicular del párpado
-1,444 0,149
Geniana -0,357 0,721
Dorsonasal -0,315 0,753
Perilabial -0,212 0,832
Oreja -0,268 0,788
Maxilar inferior 0,000 1,000
5
Frontal -0,119 0,905
Orbicular del párpado
-2,259 0,024*
Geniana -0,045 0,964
Dorsonasal -0,892 0,372
Perilabial -1,268 0,205
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
100
Semana de evolución
Región facial
Oreja -0,893 0,372
Maxilar inferior -2,124 0,034*
6
Frontal -1,342 0,180
Orbicular del párpado
-0,905 0,365
Geniana -1,078 0,281
Dorsonasal 0,000 1,000
Perilabial -0,723 0,470
Oreja -1,608 0,108
Maxilar inferior -1,191 0,234
*Diferencia significativa
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
101
ANEXO R. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de los pacientes con parálisis de Bell, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
Región facial Categorías de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lado afectado
Frontal 12 1 0 19 1 4 13 1 9
Orbicular del párpado
6 0 1 33 2 3 10 0 5
Geniana 13 0 0 20 1 10 7 1 8
Dorsonasal 6 1 0 19 4 8 16 0 6
Perilabial 5 1 0 30 4 3 13 0 4
Oreja 7 1 0 14 1 10 16 0 11
Maxilar inferior
4 2 0 22 2 4 15 1 10
Lado no afectado
Frontal 7 1 0 21 1 5 16 0 9
Orbicular del párpado
7 0 0 29 3 6 10 0 5
Geniana 4 1 1 29 2 2 10 0 11
Dorsonasal 4 1 0 18 3 8 16 1 9 Perilabial 4 0 1 38 6 7 0 4 0
Oreja 9 0 0 18 1 7 13 0 12
Maxilar inferior
3 2 0 26 3 2 13 0 11
Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los particpantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
102
ANEXO S. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de las personas sin parálisis, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).
Región facial Categorías de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lado izquierdo
Frontal 1 1 0 7 0 0 1 1 1
Orbicular del párpado
1 0 0 7 1 0 2 0 1
Geniana 0 0 0 6 1 1 2 1 1
Dorsonasal 1 1 0 3 3 1 2 0 1
Perilabial 0 0 0 7 1 0 3 1 0
Oreja 1 0 0 4 1 0 5 0 1
Maxilar inferior
0 0 0 7 0 0 1 2 2
Lado derecho
Frontal 2 0 2 7 0 0 1 0 0
Orbicular del párpado
2 0 0 9 0 0 1 0 0
Geniana 2 1 0 7 0 1 1 0 0
Dorsonasal 2 0 1 4 0 0 3 1 1 Perilabial 2 0 1 6 0 2 2 0 1
Oreja 2 0 0 3 0 2 3 0 2
Maxilar inferior
3 0 1 3 0 0 3 0 2
Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los participantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
103
ANEXO T. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en cada región facial de los lados afectado y no afectado de los pacientes con parálisis de Bell.
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado afectado
Frontal 1 8,067 0,005
Orbicular del párpado
1 0,600 0,439
Geniana 1 6,667 0,010 Dorsonasal 1 8,067 0,005 Perilabial 1 0,000 1,000 Oreja 1 17,067 0,000
Maxilar inferior 1 4,267 0,039
Lado no afectado
Frontal 1 5,400 0,020
Orbicular del párpado
1 0,067 0,796
Geniana 1 0,067 0,796 Dorsonasal 1 9,600 0,002 Perilabial 1 4,267 0,039 Oreja 1 9,600 0,002
Maxilar inferior 1 1,067 0,302
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
104
ANEXO U. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en las regiones geniana, perilabial y maxilar inferior, de cada hemicara, de las personas sin pará
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado izquierdo
Geniana 1 0,000 1,000 Perilabial 1 0,333 0,564
Maxilar inferior 1 0,333 0,564
Lado derecho
Geniana 1 0,333 0,564 Perilabial 1 0,000 1,000
Maxilar inferior 1 3,000 0,083
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
105
ANEXO V. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado afectado
Frontal 1 2,400 0,121
Orbicular del párpado
1 4,267 0,039
Geniana 1 0,067 0,796 Dorsonasal 1 0,067 0,796 Perilabial 1 3,267 0,071 Oreja 1 1,667 0,197
Maxilar inferior 1 0,267 0,606
Lado no afectado
Frontal 1 0,600 0,439
Orbicular del párpado
1 4,267 0,039
Geniana 1 0,600 0,439 Dorsonasal 1 0,067 0,796 Perilabial 1 29,400 0,000 Oreja 1 1,067 0,302
Maxilar inferior 1 0,067 0,796
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
106
ANEXO W. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en la región perilabial de cada hemicara, de las personas sin parálisis.
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado izquierdo
Perilabial 1 1,333 0,248
Lado derecho
Perilabial 1 0,000 1,000
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
107
ANEXO X. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado afectado
Frontal 1 13,067 0,000
Orbicular del párpado
1 24,067 0,000
Geniana 1 6,667 0,010 Dorsonasal 1 8,067 0,005 Perilabial 1 21,600 0,000 Oreja 1 3,267 0,071
Maxilar inferior 1 8,067 0,005
Lado no afectado
Frontal 1 13,067 0,000
Orbicular del párpado
1 6,667 0,010
Geniana 1 11,267 0,001 Dorsonasal 1 4,267 0,039 Perilabial 1 17,067 0,000 Oreja 1 6,667 0,010
Maxilar inferior 1 9,600 0,002
Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell
108
ANEXO Y. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en la oreja de cada hemicara, de las personas sin parálisis.
Región facial GL Xr² Nivel de
significancia (bilateral)
Lado izquierdo
Oreja 1 5,333 0,021
Lado no afectado
Oreja 1 1,333 0,248
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