utilización de componentes de sangre

The need is constant.The gratification is instant.Give blood.TM

Utilización de Componentes de SangreConferencia para Medicos, Enfermeras y Tecnólogos Médicos 2011

Raul H. Morales-Borges, MD, FICPS, FIACATH

Director Medico Interino

Región de Puerto Rico

Raul H. Morales-Borges, MD, FICPS, FIACATH

Director Medico Interino

Región de Puerto Rico

Transfusión de Componentes

que contengan

Células Rojas de la Sangre

2

Transfusión de Células Rojas

Toma de Decisiones

En los anos 1900’s todo paciente quirúrgico con hemoglobina (Hgb) menor de 10 gm/dl tuvieron un curso clínico pobre.

De acuerdo a un estudio de la Clínica Mayo en el 1942, se recomendó una Hgb de 8 – 10 gm/dl antes de operarse.

Después de los anos 1940’s, se recomienda una Hgb mayor de 10 gm/dl.

Una vez hay mas estudios en la oxigenación de la sangre, se han creado una serie de indicadores para el 1990 y son los que aun se están utilizando.

3

Transfusión de Células Rojas

Indicadores Clínicos Propuestos para Transfusión de Células Rojas

4

Hgb 6 gm/dl

Anemia crónica compensada que requieren hemodilucion por hidratación o cirugía cardiopulmonar

Hgb 8 gm/dl

Todo paciente con enfermedad cardiaca pobremente controlada y con fiebre/ infección sistémica.

Hgb 10 gm/dl

Todo paciente mayor de 65 anos de edad con enfermedad cardiaca o cerebrovascular pobre/sintomática.

Y ahora con los Indicadores Clínicos en casos de Anemias Agudas y Crónicas…

Restaurar Volumen Sanguíneo en perdida aguda de sangre

Mejorar la capacidad de llevar oxigeno a los tejidos.

Transfusión en preparación para cirugías.

Mejorar la capacidad funcionar y sus estado anémico en pacientes de cáncer en quimioterapia y/o radioterapia.

5

Transfusión de Células Rojas

Usos de Componentes Especificos de Celulas Rojas…

PRBS: Packed Red Blood Cells – Se usan en casos de anemia severa. Es la mas comun.

Whole Blood: Sangre Completa – Es bien raro ya administrarla. En USA ya se separan todos los componentes de la sangre. Antes se usaba en casos de trauma.

Leukocyte-depleted red cells: Células Rojas Leureducidos – Se se utilizan en pacientes que han sido transfundido en múltiples ocasiones como casos de mielodisplasia, anemia falciforme, cáncer, etc. y también en mujeres con múltiples embarazos (multíparas). Mientras mas exposición de sangre a mas anticuerpos nos exponemos a alloinmunizacion y sus complicaciones.

6

Transfusión de Células Rojas

Transfusión de Células RojasIndicaciones para Células Rojas Leukoreducidas:

Transplante de medula ósea o de células madres

Leucemias

Inmunodeficiencia y Problemas de Plaquetas Congénitas

Transfusiones intrauterinas

Hemoglobinopatias y talasemias.

7

Mecanismos de Leukoreduccion

• Washed Red Cells:– Suspensión de RBC’s en una solución de electrolitos– Para casos de IgA deficiency y para prevenir reacciones

febriles en ciertos casos.

• Frozen deglycerolized red blood cells:– RBC puros en suspensión de electrolitos tratados con un

glicerol como crioprotector. Ya no se usan.– Es en caos extremos para prevenir transmisión de virus

como Hepatitis, HIV y CMV.

• Circulación: Aumenta el volumen sanguíneo.• Concentración de la Hgb: Una unidad trasfundida

sube un gr/dl de la Hgb.• Producción de Células rojas: Aumento en la masa de

células rojas en la sangre causa disminución en la eritropoyetina y en el contaje de reticulocitos.

• Sobrevida de Células rojas transfundidas: La vida promedio del glóbulo rojo es de 120 días. Los glóbulos rojos transfundidos duran unos 50 – 60 días, pero depende del estado de salud del individuo.

• Sistema Inmunológico: Mientras mas se transfunde mas anticuerpos desarrolla y mas susceptible esta a infecciones bacterianas.

Efectos de la Transfusión de Células Rojas

Transfusion de Plaquetas

10

Disminución de Producción: Quimioterapia, Anemia Aplásica, Mielodisplasia, Radiación

Aumento de Destrucción: DIC, TTP, ITP, Hemangioma cavernoso, Trombocitopenia Aloinmune Neonatal

Dilución de plaquetas

Transfusiones masivas

Disfunción de Plaquetas: Congénito, Medicamentos, Drogas, Instrumentación durante Bypass, Uremia

11

Situaciones en que las plaquetas son necesarias:

Transfusión de PlaquetasTransfusión de Plaquetas

Prevenir Sangrado (Profilaxis): 1 unidad por 10 kg de peso por día

Plaquetas menos de 20,000/mcL: Fallo de Medula ósea, Heces fecales positivas para sangre oculta, Enfermedad hepática cronica

Plaquetas menos de 5,000 - 10,000/mcL: ITP

Tratamiento de Sangrado Activo: cuando hay contaje de plaquetas menor de 100,000/mcL

Sangrado gastrointestinal, genitourinario, ginecológico, obstétrico, quirúrgico.

12

Indicaciones de Transfusión de Plaquetas:

Transfusión de PlaquetasTransfusión de Plaquetas

En una hora luego de transfusión, se espera un aumento de 10,000/mcL por cada unidad de plaquetas transfundidas en un paciente promedio de 70 kg de peso.

Una persona con una superficie de area (BSA) promedio de 1.8 m2, cada unidad debe subirle unas 5,000 a 10,000/mcL plaquetas ( Contaje Meta de Plaquetas – Contaje Actual de Plaquetas ) / 5,000 = Unidades requeridas a ser Transfundidas.

Otra medida que se puede obtener para ver si lo transfundido es bueno o es refractario es el “Corrected Count Increment” conocido por sus siglas en ingles como “CCI”.

CCI = (PLT Post transfusión – PLT Pret transfusión) x BSA / Numero de Unidades de Plaquetas Transfundidas. CCI debe ser 15,000/mL x 10 11.

Si el CCI es < 5,000 – 7,500 entonces se entiende que es refractario.

13

Respuesta esperada a la transfusión de plaquetas:

Transfusión de PlaquetasTransfusión de Plaquetas

Transfusión de Plaquetas

• Crossmatched-Compatible PLATELETS• HLA-matched PLATELETS• Uso de filtros de sangre• Unidades Irradiadas con Rayos Ultravioleta• Aferesis de Plaquetas (6 unidades por cada

aferesis)

Unidades especiales de PLT’s:Unidades especiales de PLT’s:

Transfusión de Componentes y Derivados que contengan

Factores de Coagulación

16

17

Milestones Achieved

Cada unidad de FFP tiene un volumen de 200 – 250 ml y contiene todos los componentes de los factores de coagulación (II, V, VII, IX, X, XI, etc.). Contiene anticuerpos de ABO, por eso es que tiene que ser compatible con el recipiente.

Transfusión de Plasma Fresco (FFP)Transfusión de Plasma Fresco (FFP)

Reemplazo de una deficiencia de un factor de coagulaciónRevertir el efecto de la Warfarina/CoumadinaTransfusión Masiva de SangreDeficiencia de Anti-Trombina IIIInmunodeficienciaTTP

18

Milestones Achieved

1. Contiene Factor VIII, fibrinógeno y el factor de

von Willebrand.

2. Cada unidad tiene un volumen de 5-10 ml.

3. Cada unidad tiene 80 unidades de Factor VIII y 250 mg de

fibrinógeno.

4. Se utilizan en hemofilia A, vWD, DIC, sangrados activos severos por varios tipos de enfermedades.

Transfusión de CrioprecipitadoTransfusión de Crioprecipitado

Transfusiones en Neonatos

• Infantes prematuros se tienden a transfundir liberalmente por muchas razones: enfermedad respiratoria severa con pobre oxigenación, pobre ganancia en peso, apnea, taquicardia, Ducto Arterioso Patente, Infección y perdidas iatrogénicas. No importa la indicación, la decisión a transfundir es clínica.

Continuación: Neonatos

• Causas de anemia en neonatos:– Red cell aplasia: Sindrome de Fanconi– Hemorragia aguda: fetomaternal, abruptio placenta,

placenta revia, Vasa previa, Twin-To-Twin transfusion – Hemorragia Post-natal: Hemorragia subgaleal, subdural,

pulmonar, adrenal, por ruptura del higado o del bazo, renal, Enterocolitis necrotizante, Enfermedad hemorragica del recien nacido.

– Anemia Hemolitica: Rh hemolytic disease of the newborn, defectos de membrana del globulo rojo, defectos de enzimas del globulo rojo, hemoglobinopatias, infecciones.

– Anemia del prematuro, Hydrops Fetalis

Guías de Transfusión de Células Rojas en el Neonato

• Infantes con anemia aguda por perdida de sangre e hipotensión.

• Hct < 35%-40% en ventilador mecánico con FiO2 > 35% o PEEP > 6 cm H2O.

• Hct < 28%-30% en ventilador, que requieran cirugía, con apnea significativa, taquicardia de > 165 bpm, taquipnea de > 80 rpm, pobre ganancia en peso o letargo sin causa conocida.

• Hct < 20%

Transfusión de Plasma y Plaquetas en Neonatos

• Perinatal Thrombocytopenia (plts < 50,000)• Prevención de Hemorragia Intracaniana con

trombocitopenia• En Cirugía de Corazón Abierto• Extracorporeal Membrane Oxygenation• Exchange Transfusion• DIC

Dosificación en Neonatos

• 10 – 15 ml / kg de peso para FFP.

• 5 ml / kg para PLTS (meta > 100,000).

• Si requiere mas de 1 a 3 dias, se recomienda aféresis de plaquetas.

24

Milestones Achieved

Que hacer cuando hay Antigenos & Anticuerpos ?Que hacer cuando hay Antigenos & Anticuerpos ?

•Tenemos antigenos de carbohidratos como ABO, Lewis, P y Hh.

•Tenemos otros de proteínas como Rh, Duffy, MNSs, Kell, Kidd, etc.,etc.

•Muchos no tienen importancia clínica, pero otros si.

•Los importantes son los anticuerpos. Hay unos relacionados con anemia hemolítica autoinmune, PNH, Embarazo entre otros.

•Tenemos antigenos de carbohidratos como ABO, Lewis, P y Hh.

•Tenemos otros de proteínas como Rh, Duffy, MNSs, Kell, Kidd, etc.,etc.

•Muchos no tienen importancia clínica, pero otros si.

•Los importantes son los anticuerpos. Hay unos relacionados con anemia hemolítica autoinmune, PNH, Embarazo entre otros.

25

Autorización de Sangre con AnticuerposAutorización de Sangre con Anticuerpos

•Una vez le llaman del banco de sangre que hay anticuerpos, pregunte por la compatibilidad y la importancia clínica para tomar la decisión de transfundir ese componente o no.

•La situación del paciente es la que se necesita evaluar en este caso si es critica o no.

•Hay ocasiones en que se debe premedicar con esteroides sistémicos y anti-histaminicos H1.

•Una vez le llaman del banco de sangre que hay anticuerpos, pregunte por la compatibilidad y la importancia clínica para tomar la decisión de transfundir ese componente o no.

•La situación del paciente es la que se necesita evaluar en este caso si es critica o no.

•Hay ocasiones en que se debe premedicar con esteroides sistémicos y anti-histaminicos H1.

26

Juicio Clínico en Transfusión de SangreJuicio Clínico en Transfusión de Sangre

PacientePaciente

MedicoMedico Banco de Sangre

Banco de Sangre

Uso Inapropiado de Transfusiones

• RBC’s: 10 % – 16 %• PLT’s: 11 % - 13 %• FFP’s: 16 % - 24 %• La mayoría no incluyo la indicación en la

documentación en el record medico.• J Metz et al: Med. J. Aust. 1995 Jun 5;

162(11):572-3, 576-7.

Otro estudio …

• PRBC’s : 21.4 %• FFP’s : 14.5 %• PLT’s : 19 %

• In Tertiary Medical Intensive Care Unit

• RN Makroo et al: Asian J Transfus Sci 2009 Jul; 3(2): 82-85.

Falta de conocimiento en la clase medica

• Estudio con médicos emergenciologos (C Milligan et al: Emerg Med J. 2010 Oct. 28)

• OB/GYN (D Adukauskiene et al: Medicina (Kaunas) 2010; 46(8):561-7.

• Estudiantes de medicina y residentes (O’Brien KL et al: Transfusion August 2010; 50(8):1649-1653.

Debido a que tenemos que ser costo-efectivos, la consideración mas importante es tratar al paciente de la forma mas expediente y beneficiosa.

30

Importante en esta era:Importante en esta era:

Coffin CM: PostGrad Med. 1987 Jan; 81(1):343-6, 348-50.Coffin CM: PostGrad Med. 1987 Jan; 81(1):343-6, 348-50.

31

ConclusiónConclusión

Tenemos que demostrar interés en el campo de la medicina de transfusión & ser costo-efectivos y prácticos a la hora

de considerar y ordenar la transfusión de cualquier componente sanguíneo.

Tenemos que demostrar interés en el campo de la medicina de transfusión & ser costo-efectivos y prácticos a la hora

de considerar y ordenar la transfusión de cualquier componente sanguíneo.

32

Preguntas ? Dudas ? Comentarios ?

33

Para mas información:

American Association of Blood Banks www.aabb.org

American Red Cross

www.redcross.org

American Association of Blood Banks www.aabb.org

American Red Cross

www.redcross.org