universidad de ciencias médicas de la...
Post on 27-Oct-2018
245 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
1
Ministerio de Salud Pblica Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana
Facultad de Ciencias Mdicas Manuel Fajardo Departamento de Ciruga
Hospital Universitario Manuel Fajardo
Desarrollo de las Capacidades en la Especializacin de Ciruga Torcica General.
Dr. C. Orestes Noel Mederos Curbelo
Profesor e Investigador Titular Doctor en Ciencias Mdicas
Mster en Didctica Pedaggica para la formacin de profesionales de la salud
Diplomado en Biotica Clnica Especialista de I y II Grado en Ciruga
Trabajo para Optar por el Grado Cientfico de Doctor en Ciencias
La Habana
2012
-
2
A mis padres, obreros de extraccin humilde que tuvieron el
tesn de guiarme por el sendero del estudio,
A mis queridos hijos, en quienes deposito la esperanza de que
tengan mi deseo de superacin, con el anhelo de que me superen.
-
3
Prefacio
-
4
Durante la residencia en ciruga general tuve la inmensa suerte de estar entre los
fundadores del Grupo Multidisciplinario de Ciruga Torcica del Hospital Universitario
Miguel Enrquez, aos despus al trasladarme al Hospital Universitario Comandante
Manuel Fajardo decidimos formar un grupo similar en esta institucin, dirigindolo durante
19 aos. Nuestra actividad profesional y cientfica como cirujano la hemos realizado
fundamentalmente en esta esfera del conocimiento, la ciruga torcica, siendo fruto de
esta labor cientfica la tesis para optar por el ttulo de Especialista de Primer Grado en
Ciruga (Tratamiento quirrgico en el cncer broncopulmonar. Ao 1974-1986), la
monografa terica presentada para obtener la categora asistencial de Especialista de
Segundo Grado y la tesis para optar por el grado cientfico de Doctor en Ciencias Medicas
(Ciruga del cncer de pulmn. Estudio de las lesiones resecables en 109 enfermos
Repercusin de los grupos multidisciplinarios)
Durante mi trayectoria mdica publicamos en la lnea de investigacin de ciruga torcica
ms de un centenar de artculos cientficos en revistas nacionales e internacionales,
realizando 200 presentaciones y ponencias en eventos cientficos, obteniendo con estos
premios en Jornadas, Forum Cientfico-Tcnico y Congresos, participando adems en
calidad de profesor en mltiples cursos acadmicos de educacin continuada en el
postgrado. Desde que fui seleccionado Vocal de la Seccin de Ciruga Torcica de la
Sociedad Cubana de Ciruga trabajamos en la comisin organizadora de la programacin
actividades de superacin profesional, en un principio con una frecuencia trimestral,
despus semestral, hasta llegar al evento nacional NEOMOCIMEQ, que posteriormente
se trasformaron en los Congresos Internacionales de Ciruga Torcica en el 2009. Toda
esta actividad asistencial, acadmica y cientfica me permiti adquirir experiencia en el
tema de la ciruga torcica.
Por los elementos planteados, he considerado recopilar toda la informacin sobre el
desarrollo de las capacidades en la formacin de recursos humanos y materiales en la
especializacin de ciruga torcica, en la dcada final del siglo XX y la primera del siglo
XXI, vinculando estos resultados a mi participacin y desempeo, para conocer el aporte
personal realizado para cumplir este objetivo de trabajo.
Por ultimo, queremos terminar expresando mi conviccin, de que mis resultados son
expresin de los excelentes colegas que nos guiaron y acompaaron durante estos aos.
A todos ellos, mi mayor respeto y eterno agradecimiento
-
5
Resumen
-
6
A pesar de la disminucin del claustro profesoral de ciruga a principios de 1960, el
desarrollo de la especialidad se extendi a todo el pas, se cre el Grupo de Asesores
Nacionales, se publicaron las primeras Normas Nacionales y se increment el trabajo
cientfico de la Sociedad Cubana de Ciruga, comenzando la docencia medica en las
provincias del interior. Este movimiento permiti que la ciruga torcica limitada a algunos
centros, principalmente de la capital, se extendiera nacionalmente, organizndose cursos
y entrenamientos, algunos en el extranjero. El perodo especial limit este desarrollo a
partir de 1990, pero los cirujanos cubanos trataron de mantener una atencin de calidad
en ciruga torcica. Problema cientfico: Cul ha sido el papel del desarrollo de las
capacidades en ciruga torcica para mantener, fortalecer y extender este campo del
conocimiento y sus acciones prcticas, en el contexto de las limitaciones econmicas y
materiales del perodo especial? Objetivo: Demostrar el desarrollo de las capacidades
humanas y materiales en la especializacin en ciruga torcica durante 1990 al 2010
Resultados: En el perodo analizado aument el nmero de artculos cientficos de
ciruga torcica en los Congresos, se incrementaron los cursos de postgrado, se
duplicaron las publicaciones en la Revista Cubana de Ciruga, 8 trabajos se publicaron en
la revista Avances Mdicos de Cuba, teniendo una alta presencia en el Portal de los
Cirujanos Cubanos, Cirured. Al analizar los artculos publicados, se observ avances en la
organizacin de los grupos multidisciplinarios, la presencia de procedimientos quirrgicos
basados en algoritmos y la introduccin de instrumentos quirrgicos y medios
teraputicos, mostrando una adecuada transferencia de informacin e incrementando la
superacin cientfica. Conclusiones: A pesar de las limitaciones econmicas y
materiales de la dcada final del siglo XX y la primera del siglo XXI se logr el desarrollo
de capacidades a travs de la formacin de recursos humanos y materiales en ciruga
torcica, mostrando avances en la esfera organizacional con generalizacin de los grupos
multidisciplinarios y aumento del nivel cientfico al incorporar algoritmos y metodologas
de trabajo, en la esfera cientfica se increment la produccin de artculos, el intercambio
profesional y la transferencia de informacin mdica y en la esfera acadmica se organiz
la superacin profesional, se increment el nmero de cursos de postgrado y las
reuniones cientficas, logrndose editar un tratado mdico de la especialidad. El autor
particip de forma activa en todas las actividades del desarrollo de capacidades en ciruga
torcica en este perodo, en la organizacin de los grupos de ciruga torcica, la
introduccin de procedimientos quirrgicos, la construccin de equipos mdicos, la
transferencia de informacin y la produccin cientfica
-
7
Tabla de Contenidos
-
8
Captulo I. Fundamentacin terica 9
Introduccin 10
Breve Resea Histrica Internacional de la Ciruga Torcica 11-24
La Ciruga Torcica en Cuba 24-30
Captulo II. Problema Cientfico, Justificacin y Beneficios Esperados 31
Problema Cientfico 32
Sistemtica y Objeto 32
Justificacin del Estudio y Beneficios Esperados 32-33
Objetivos 33
Definicin de Trminos y Acrnimos 34-38
Captulo III. Resultados Cientficos Expresado por Artculos Publicados 39
Neumotrax y Bullas Enfisematosas 40-46
Supuraciones Pleurales y Pulmonares 46-50
Afecciones Benignas y Malignas del Esfago 50-57
Tumores Benignos y Malignos del Pulmn 57-64
Trauma Torcico 64-68
Afecciones del Mediastino 68-70
Captulo IV. Produccin Cientfica y Acadmica. Desempeo del Autor 71-86
Consideraciones Finales 87-88
. Conclusiones 89-90
Avales Cientficos 91-118
Anexos 119-159
. Bibliografa 160-170
Repositorio de Imgenes 171-199
Repositorio de Imgenes Personales de Casos Atendidos 200-213
http://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap01.pdffile:///C:/Users/orestes%20noel/AppData/Roaming/ASESORIA%20DE%20TESIS%20DE%20MAESTRIA%20Y%20DOCTORADO/DOCTORADOS/CASTELLANOS/ProyectoDoctorado-Juan.doc%23_FUNDAMENTACIN_TERICAhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap05.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap12.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdf -
9
Captulo I
Fundamentacin Terica
file:///C:/Users/orestes%20noel/AppData/Roaming/ASESORIA%20DE%20TESIS%20DE%20MAESTRIA%20Y%20DOCTORADO/DOCTORADOS/CASTELLANOS/ProyectoDoctorado-Juan.doc%23_FUNDAMENTACIN_TERICA -
10
Durante el perodo de mi residencia en Ciruga General fui fundador del Grupo de Ciruga
Torcica no Cardaca en el Hospital Universitario Miguel Enrquez, dirigido por el Dr.
Danilo Bernot Ramrez, integr este colectivo junto a los Doctores Mario Mendoza, Osmn
Rivas y Armando Leal Mursul. Rpidamente, con la organizacin del mismo aument el
nmero de enfermos atendidos con afecciones quirrgicas torcicas y se increment la
operabilidad y resecabilidad de las lesiones malignas de pulmn y esfago (1). Durante 10
aos labor en este grupo, realizando entrenamientos en ciruga experimental con cerdos
en el Centro Nacional de Salud Animal, que incluyeron tcnicas de reseccin y plastia de
la carina, resecciones ampliadas de pared y transplante unilateral de pulmn izquierdo,
participando directamente en 34 casos de transplante en la fase de extraccin y
preparacin del rgano. Esta etapa me permiti adquirir experiencia en ciruga torcica
general y nos prepar para futuras tareas en el Hospital Universitario Manuel Fajardo,
donde cre el Grupo de Ciruga Torcica junto a los Doctores Ral Saa Vidal y Juan
Carlos Barrera Ortega, incorporndose posteriormente al colectivo Alexis Cantero
Ronquillo, Carlos Romero Daz, Jos Manuel Da Costa y Juan Antonio Castellanos.
Similar a lo ocurrido en el Hospital Miguel Enrquez mejor la morbilidad en la atencin de
afecciones quirrgicas del trax, permitiendo profundizar en su diagnstico y tratamiento,
organizar algoritmos de trabajo, trabajar en los sistemas de aspiracin, la nutricin, las
incisiones torcicas y la atencin del anciano con afecciones torcicas (2-11). Esta labor
nos proporcion un gran aporte personal, como son: publicar artculos cientficos en
revistas medicas, presentaciones con conferencias, simposios y artculos en Jornadas y
Congresos y participar como profesor en cursos de postgrado, (Anexo 1), lo que me
permiti ganar por concurso de oposicin una beca del Colegio de Cirujanos Americanos
(ACS) (Anexo 2) y obtener el Grado Cientfico de Doctor en Ciencias Medicas en el ao
2002, con el tema: Ciruga del cncer de pulmn. Estudio de lesiones resecables en 109
enfermos. Repercusin de los grupos multidisciplinarios.
En el ao 2003 la Sociedad Cubana de Ciruga organiz la Seccin de Ciruga Torcica y
su Junta Directiva, la que integr como Vocal (Anexo 3). Con esta seccin particip en la
creacin de sus lineamentos de trabajo, reglamento interno y logotipo, realizando un
recorrido nacional para la organizacin de los grupos de ciruga torcica y la seleccin de
los representantes de los captulos provinciales, organizando tambin un plan de
superacin cientfica en la especializacin de ciruga torcica, en un principio con
actividades trimestrales (Anexo 4), posteriormente cambiaron a semestrales, hasta
culminar en los eventos NEOMOCIMEQ desde el 2005 y los Congresos de Ciruga
-
11
Torcica a partir del 2009. Del primer ciclo de estas actividades cientficas entre 2003-
2004 se elabor un material cientfico, editandose un CD con conferencias y simposios
realizados, el que se obsequi a personalidades de la ciruga y asistentes a la ltima
seccin cientfica del ao 2005 (Anexo 5)
Ahora con el objetivo de aspirar al Grado Cientfico de Doctor en Ciencias decid realizar
el presente material, donde pretendo mostrar todo el trabajo nacional en el desarrollo de
capacidades humanas y materiales en ciruga torcica general durante 1990 al 2010
vinculndolos a mis resultados y desempeo
Resea Histrica Internacional de la Ciruga Torcica.
La ciruga ha pasado por diferentes etapas, en sus orgenes las primeras tcnicas
quirrgicas se realizaron para el tratamiento de heridas y traumatismos producidos en el
curso de la vida ms primitiva. Mltiples hallazgos arqueolgicos ofrecen veracidad de
antiguos mtodos rudimentarios de sutura, trpanos, amputaciones, drenajes o
cauterizaciones de heridas (Figura 1)
En el llamado mundo clsico la medicina se dividi en dos grupos: los mdicos que
atendan las lesiones internas y los cirujanos que se encargaban de las lesiones externas,
siendo el trauma la lesin ms atendida. El trauma torcico en el Papiro de Edwing Smith
redactado entre los aos 3000 y 1600 AC es mencionado en ocho ocasiones y se hacen
tambin referencias antiguas de las lesiones esofgicas, en el caso 28 de los 48
descritos en el Papiro se refiere a una herida del esfago cervical
En las obras La Ilada y La Odisea (Figura 2), de Homero, en la Antigua Grecia, se
mencionan 30 traumas torcicos con una mortalidad letal, incluso en la La Ilada se
registra el impulso cardaco transmitido a travs de una lanza que haba penetrado el
corazn de Alcatoo: "El hroe Idomeneo lo atraves en medio del pecho con la lanza... y
cay al suelo estrepitosamente con la lanza fija en el corazn que, como an lata, haca
que sta se sacudiera por el otro extremo". En el Evangelio de San Juan se describe
como el soldado Longinos penetr con su lanza en el costado derecho de Jess
provocando una herida de la que eman sangre y agua.
Hipcrates (460-377 a.n.e.), en Alejandra, (Figura 3), se refiri a las caractersticas
clnicas del absceso del pulmn y el empiema, sugiriendo la sucusin torcica para el
ltimo, al que describi como Un estado de fiebre, disnea y aumento de volumen del lado
-
12
del trax afectado con imposibilidad de acostarse" En el Corpus Hippocraticum ya se
describe el tratamiento de estas afecciones mediante un drenaje externo y reseccin
costal: habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle
en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente
por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del trax.
Una incisin debe ser hecha a travs de la piel, donde el dolor y la tumefaccin son ms
evidentes, y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento
romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extrada, debes
mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira
debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al dcimo da
despus de la operacin, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el
propsito de limpiar la superficie del pulmn; esas irrigaciones deben hacerse dos veces
al da. Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un
pequeo tallo de metal en la herida, usando un tamao ms pequeo cada vez hasta que
la herida haya cerrado por completo
En el mundo islmico Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470), autor del que se conoce
como el primer libro de texto de ciruga compuesto por 3 captulos con 206 pginas
titulado cerrahiyyetu l haniyye (ciruga imperial), escrito en turco en 1465 a la edad de
80 aos, que contena incluso ilustraciones propias, relata diversos procederes y, entre
ellos, la puncin de los empiemas a travs de los espacios intercostales cauterizando un
trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta alcanzar el pus.
En la edad media que incluye los siglos V-XIII los cirujanos no tenan una formacin
acadmica, siendo llamados cirujanos barberos, o de ropa corta (diferente a los mdicos
que llevaban ropa larga). En el siglo XIIIXIV comienza la formacin mdica en las
universidades, aos posteriores al surgimiento de los barberos cirujanos, en 1163
comenzando en Inglaterra y Francia, estos deciden agruparse, no por razones de
superacin acadmica sino para defenderse de las agresiones de los cirujanos de bata
blanca. Siglos despus en 1505 comienzan a pasar por escuelas de medicina y a realizar
exmen para obtener la licencia, siendo reconocidos por la corona como profesionales
con formacin acadmica.
Guy de Chauliac, en el siglo XIV, es el primero en describir medidas diagnsticas y
teraputicas en los traumatismos torcicos, en su obra Chirurgia Magna los clasific en
cerrados y abiertos o penetrantes; estos con lesin visceral o no, reconociendo como
-
13
lesiones viscerales las de pulmn, corazn y diafragma. Describi la posibilidad de lesin
pulmonar en heridas de las que emanaba sangre roja y rutilante, diagnosticando una
lesin parietal por la posibilidad de apagar o mover la llama de una vela, mientras la nariz
y la boca del paciente estn cerradas. Como tratamiento de los traumatismos cerrados y
penetrantes sin lesin visceral aparente, recomend el vendaje torcico. Celso describi
los sntomas de las heridas pulmonares de la siguiente forma: disnea, salida de aire y
sangre espumosa
El cirujano italiano Rolando de Parma, a finales del siglo XV, realizo la primera reseccin
de parnquima pulmonar gangrenado que sobresala a travs de una brecha parietal
torcica, el paciente sobrevivi y particip de la siguiente Cruzada y Guillermo de Salicetti
recomendaba drenar el trax en casos de retencin de sangre en la cavidad pleural, a
travs de una incisin paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral, siempre y
cuando el paciente "fuera lo suficientemente fuerte para aguantar y aceptar la operacin".
Teodorico, hijo y discpulo de Hugo de Lucca, sostena que para extraer una flecha
enclavada en el pecho, deba rezarse previamente un Padre Nuestro e invocar a
Nicodemo, quien segn la tradicin, extrajo los clavos de Cristo.
Los siglos XV-XVIII marcan el desarrollo de la ciruga moderna, marcado por los estudios
de Avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa, el trabajo de John Hunter (Figura 4) que
convierte la ciruga en ciencia y la creacin de los Reales Colegios de Ciruga, variando la
posicin del cirujano dentro de la sociedad (Figuras 5, 6, 7, 8, 9)
En 1676 Richard Wiserman sutura una herida en el esfago cervical y en 1701 John
Baptiste Verduc remueve un cuerpo extrao del esfago
En 1700 Hermann Boerhaave se refiri a los traumatismos torcicos en sus aforismos,
estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de
tubos flexibles multiperforados (Figuras 10)
En el siglo XVIII Giovanni Batista Morgagni, (Figuras 11) profesor de patologa de Padua,
cre la patologa celular y desacredit las teoras humorales que haban existido por
siglos como causa de las enfermedades y en 1769 observo la compresin cardaca
consecuencia de un hemopericardio y que la puncin de una arteria coronaria poda
ocasionar hemorragia en el saco pericrdico
Saliceto Ambrosio Par, (Figura 12) mximo representante de los cirujanos de bata corta,
hijo de un artesano y una artista, hombre que se destac por su sencillez y humanismo,
llegando a atender cuatro reyes de Francia, se inici como encargado de curaciones en el
Hotel Dieu de Paris, pas a cirujano barbero de los ejrcitos franceses y finalmente
-
14
ingres al Colegio de Saint Come en 1554 como cirujano de bata larga, a pesar de no
tener todos los requisitos, entregndole en 1584 la Escuela de Medicina de la Universidad
de Paris el ttulo de Doctor en Medicina. En su trayectoria como cirujano cre mltiples
instrumentos, tcnicas quirrgicas, prtesis y bragueros para las hernias. Escribiendo en
voluminosos libros sus experiencias, ganando el calificativo de Padre de la ciruga
moderna, en el siglo XVI, efecta la primera descripcin de una hernia diafragmtica
traumtica, por la observacin de dos casos posterior a una herida de arcabuz. Adems
describe el enfisema cutneo en el trauma de trax y preconiza drenar la cavidad pleural
en presencia de colecciones y si la retencin fuera mayor, efectuar el drenaje quirrgico.
En el siglo XVI culminaron estas diferencias entre mdicos y cirujanos, teniendo igualdad
en sus posiciones. En Francia se funda la Real Sociedad de Cirujanos en 1713 y en 1743
emiti un decreto prohibiendo a los barberos la prctica quirrgica, en Inglaterra la
corporacin de cirujanos se separa de lo de los Cirujanos barberos en 1745 y en 1799 se
otorgan privilegios al Colegio Real
En 1769, Ludlow descubri por vez primera un divertculo faringoesofgico, como
informacin de autopsia y en 1878, Zenker revis 22 casos publicados y agreg 5 propios,
a partir de entonces se asocia a la entidad con el nombre de Zenker.
En el siglo XVIII Richter propuso el mtodo del naipe para sealar si el sangramiento era
de los vasos intercostales o del parnquima pulmonar, al colocar la carta de naipe dirigida
hacia debajo en el espacio intercostal si la sangre brotaba por encima era de los vasos y
si era por debajo del naipe era del parnquima pulmonar
En los estudios del llamado pulmn distendido John Flayer describi sus caractersticas
anatomopatolgicas basado en disecciones en caballos, informando las caractersticas
macroscpicas Mathen Bailli en 1803, basado en las descripciones de autopsias del Dr.
Johnson en su tratado "Atlas de Anatoma Patolgica", en 1819 Laennec introduce el
trmino enfisema pulmonar y unos aos despus Rokitansky, en 1861, (Figura 13)
describi dos variedades de enfisema el genrico y el vesicular, comenzando la lucha
contra esta enfermedad en la que se emplearon tratamientos a travs de los aos,
algunos no resistieron la prueba del tiempo, como fueron: Las dietas rigurosas para bajar
de peso, el cors abdominal de Gordon, el neumoperitoneo de Reich, la reseccin del
nervio frnico (frenicectoma) de Voelcker y Pearson y otras conductas teraputicas
quirrgicas sobre la pared torcica, el diafragma, la pleura, el sistema nervioso autnomo,
la va area o el propio parnquima pulmonar.
-
15
En el siglo XIX y XX comienza la enseanza de la ciruga en la Universidad, realizando
avances en la solucin de los cuatro grandes problemas de la ciruga, producindose el
gran salto de la especialidad (Antisepsia, Hemorragias, Anestesia y La Ciruga de
Cavidades), con desarrollo a la llamada ciruga sptica.
La enseanza de la ciruga fue la primera especialidad mdica, que se diseo el
postgrado, residiendo los mdicos en formacin en el hospital, (residentes) fue creada por
Theodor Billroth (Figura 14) en Viena con el concepto de Ver, Ayudar, Hacer. William
Stewart Halsted (Figura 15) del John Hopkins adapt el sistema aprendido con Billroth en
Estados Unidos, con la concepcin de formar cirujanos elites. Este mtodo se extendi a
la especialidad de medicina interna por William Osler.
En 1821 en los Estados Unidos Anthony Milton realiza la primera toracotoma en un
traumatizado de trax, resecando el tejido pulmonar necrosado, con buena evolucin del
paciente.
Dominique Jean Larrey (1766-1842), hijo de un zapatero, nieto de un barbero-cirujano en
Tarbes y sobrino de un cirujano en Toulouse, lleg a ser cirujano de los ejrcitos
napolenicos, Barn, Oficial de la Legin de Honor e Inspector General de Sanidad,
Presidente de la Sociedad de Medicina de Pars en 1806, Miembro desde su fundacin en
1796. Miembro de la Academia de Medicina en 1820 y de Ciencias en 1829, condiciona el
tratamiento del neumotrax al cierre inmediato del mismo y es el primero en evacuar un
hemopericardio traumtico con una Incisin a nivel del V espacio intercostal. En el caso
referido incindi el pericardio con el bistur y dren un litro de sangre y cogulos, a los 10
das, la herida estaba cicatrizada, pero se present un cuadro sptico, drenando 4 onzas
de pus, el paciente mejoro pero muere a los 68 das de la lesin y 23 de la operacin con
una mediastino-pericarditis supurativa, segn la autopsia, el adems crea la va xifocostal,
tcnica que lleva su nombre, describiendo la tcnica asi, "En un derrame pericrdico debe
efectuar la intervencin en el punto ms declive del saco formado por esa membrana, y
ese punto, que se puede denominar sitio de eleccin, y que corresponde a la zona
comprendida entre el lado izquierdo de la base del apndice xifoides y la confluencia de
los cartlagos izquierdos sptimo y octavo. (Clnicas Quirrgicas de Pars, en 1929).
Entre los sucesos de mayor relevancia en la lucha por evitar el colapso pulmonar al abrir
el trax, Vesalius en 1855 logra la ventilacin con fuelles a travs de una estoma traqueal
a ciegas y con tubo metlico ODwyer en 1885, combinando ambos procedimientos Matos
en 1899
-
16
Gotthard Blau el 4 de mayo de 1875 introdujo el proceder de drenaje con catter en el
espacio pleural conectndolo a un frasco con lquido antisptico, situndolo a un nivel
inferior al del trax para drenar el empiema a manera de un sifn, basado en los trabajos
previos de Playfair descrito en 1873. Su tcnica fue publicada en 1891 y 1989 en The
Annals of Thoracic Surgery dedicado a l, como agradecimiento a su contribucin en
esta rea en Europa, se comenz a usar el trmino "Drenaje de Blau"
En 1876 Whittaker, trata con xito un hemoneumotrax mediante aspiraciones torcicas
La toracoplastia intrapleural fue ideada por Shede en 1878, teniendo en la actualidad una
indicacin quirrgica de poca frecuencia por ser muy deformante
La decorticacin pulmonar se introduce en el tratamiento de las secuelas de las
supuraciones pleurales por Fowler y Delorme en 1893 y 1894 respectivamente,
ofrecindole este ultimo el nombre de extirpacin de la falsa membrana o decorticacin.
En 1879, Weil clasific el neumotrax en cerrado, abierto y valvular, planteando West en
1887 plantea que su causa era la tuberculosis en el 90% de los enfermos; negndolo
Chaufard y Osler que entre 1886 y 1889, informan la existencia de casos tuberculina
negativos, presentando en 1902 Fussell y Reisman 56 enfermos con neomotorax
espontneo no tuberculoso, afirmando que se presentaba esta enfermedad con mas
frecuencia en jvenes sanos del sexo masculino, raramente acompaado de fiebre o
derrame, que era una afeccion benigna y probablemente existia un enfisema pulmonar
discreto oculto, siendo la aspiracin del aire su tratamiento. En 1900 Beclere describe su
cuadro radiogrfico y en 1906, Spengler sugiere la pleurodesis qumica como tratamiento
definitivo.
La primera reseccin de un tumor la realiz Mller en 1888, que extirp una masa de la
pared costal con infiltracin pulmonar resecando un segmento de este; en 1911 Kummel
realiza la primera neumonectoma por cncer con ligadura en masa del pedculo
pulmonar, dejando que se necrosara el pulmn para resecarlo en un segundo tiempo
quirrgico, no pudo realizarlo por fallecer el enfermo 6 das despus por un edema agudo
del otro pulmn.
En 1893, Bastinelli resec el manubrio esternal para realizar la exresis de un quiste
desmoide (mediastinal anterior) y en 1897, Milton utiliz la esternotoma media en ciruga
mediastinal, comprobando que brindaba un acceso excelente.
El logro de alimentar con tubos cutneos al paciente con cncer de esfago fue realizado
por Johannes von Mikulicz-Radecki (Figura 16) y Heinrich Birtcher en 1884 y 94. En
-
17
1871, Christian Albert Theodor Billroth plante la posibilidad de reseccin tumoral y en
1877 efectu la primera reseccin en un paciente con cncer del esfago cervical y
Vincenz Czerny en 1877 realiz un procedimiento similar. (Figura 17).
La ciruga exertica del esfago torcico comienza su desarrollo por el inters de
Johannes von Mikulicz-Radecki de tratar el cncer de tercio medio, orientantandole a
Ernst Ferdinand Sauerbruch (Figura 18) solucionar el problema del colapso pulmonar
consecuente a la apertura de la cavidad torcica, el neumotrax. Sauerbruch despus de
largos meses de experimentacin, en 1904 comenz a realizar operaciones colocando el
cuerpo del paciente y todo el equipo quirrgico en una cmara subatmosfrica, mientras
la cabeza del enfermo se quedaba afuera de la cmara con el objetivo de que este
respirara aire a presin atmosfrica, la llamad cmara de presin negativa (Figura 19). En
1905 Konh desarroll la anestesia orotraqueal, coincidiendo con las ideas de Samuel J.
Meltzer y John Aver, que en 1909 preconizaron la insuflacin continua de aire y gases
anestsicos a travs de una canula traqueal. Ese ao Janeway y Green utilizan la
insuflacin intermitente de los pulmones para controlar la respiracin y en 1928 Guedel y
Water introducen el tubo endotraqueal con baln insuflado a partir de la tcnica de
respiracin controlada con oxgeno y ciclopropano; apareca una nueva era en la ciruga
torcica, logrndose operar con un campo operatorio inmvil con buena ventilacin y
analgesia, conduciendo estos pasos a que en la dcada de 1940 el cardilogo Clarence
Crafoord utilizara el primer sistema mecanico de presin intermitente.
En 1913 Torek extirp con xito un cncer de esfago torcico, Wilhem K. J. Denk (1913)
(Figura 20) describi por primera vez la tcnica de la esofagectoma transhiatal en
animales de experimentacin y cadveres. La ciruga paliativa utilizando tubos gstricos en
su inicio fueron antiperistlticos a expensa de la curvatura mayor comenzando por Beck y
Alexis Carrel en 1905, con las modificaciones posteriores de Jianu en 1912, Gavriliu en
1951 y Heimlich en 1955. El tubo isoperistltico comienza con Rutkowski en 1923
La historia de las heridas cardacas se clasifica en tres perodos segn Beck: El perodo
del Misticismo, hasta el siglo XVII, Hipcrates, Ovidio, Celso, Plinio, Aristteles y Galeno,
las consideraban mortales. Aristteles asever: "Por s solo el corazn, entre todas las
vsceras, no puede soportar una lesin grave, esto es de esperarse porque, cuando se
destruye la fuente principal de la fuerza (el corazn), no hay ninguna ayuda que pueda
ofrecerse a los otros rganos que dependen de l." En el perodo de Observacin y
-
18
Experimentacin Par describe las lesiones cardacas y sus signos de manera dramtica
y anecdtica: "Por estos signos es posible reconocer que el corazn est lesionado, si
sale una gran cantidad de sangre por la herida, si el temblor se ve en todos los miembros
del cuerpo, si el latido del pulso es dbil y fugaz, si el color de la piel se vuelve plido, si la
vctima es presa de sudores y desmayos frecuentes y sus partes acras se vuelven fras, la
muerte est cerca." Fabricius y Boerhaave, compartan la frustracin en el intento de
tratar cualquiera de estas lesiones. En 1642 Wolf, describi una herida cardaca
cicatrizada y Giovanni Batista Morgagni refiri el peligro de la compresin cardaca como
consecuencia de un hemopericardio. Dominique Jean Larrey en 1810, describi la
presentacin del taponamiento pericrdico y trat una herida cardaca con toracotoma y
drenaje muriendo el enfermo por una mediastino pericarditis supurativa, posteriormente
describi el abordaje de la ventana pericrdica subxifoidea. Theodor Billroth en 1875, se
expres negativamente de la pericardiocentesis, planteando en una reunin cientfica en
1883: "El cirujano que intente reparar una lesin cardaca debe perder el respeto de sus
colegas." Destaca en este perodo un hecho ocurrido en 1872 al ser atendido un enfermo
por el medico Callenier en Londres con una aguja que haba penetrado en el corazn de
un hombre sin que este muriera por la penetracin ni posterior a la extraccin, situacin
contraria a lo referido sobre la segura muerte por el simple contacto con el corazn.
El perodo de sutura comenz en 1882 por Block, Salomoni y Del Vecchio, que basado en
los principios fisiopatolgicos descritos por Koning sobre las heridas de corazn a inicios
del siglo XIX, suturan heridas experimentales de corazn en animales, principalmente
perros y conejos. El 4 de septiembre de 1896 Alex Cappelen en Noruega (Christiania)
realiza el primer intento de reparar una lesin cardaca en humanos al tratar una
laceracin del ventrculo izquierdo con lesion de la arteria coronaria, falleciendo el
paciente a los dos dias, situacin similar le aconteci a Farina tres meses despus,
muriendo su paciente cinco das despus de la intervencin, pero el 9 de septiembre del
mismo ao Ludwig Rehn en Frankfurt, Alemania, reparara con xito una herida del
ventrculo derecho, a travs de una toracotoma extrapleural, el paciente sobrevivi a la
intervencin y Rehn expreso "de hoy en adelante no se podr poner en duda la
posibilidad de suturar el corazn".
A partir de mediados del siglo XIX y en la primera parte del siglo XX se produce el gran
impulso de la ciruga torcica, por los siguientes avances cientficos y tecnolgicos:
-
19
1. Avances en el conocimiento de la fisiologa torcica y pulmonar.
2. Posibilidad de la toracotoma abierta, por el desarrollo de las tcnicas de anestesia con
presin positiva.
3. Aportes de la microbiologa por Louis Pasteur (Figura 22) con su aplicacin a la
antisepsia por Joseph Lister (Figura 23) y comienzo de la era de los antibiticos con el
descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming (1928). (Figura 24)
4. Descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm K. Rntgen (1895) y su aplicacin para
clnica
5. Introduccin de la intubacin endotraqueal por Samuel Meltzer y John Auer (1909).
6. Descubrimiento de los grupos sanguneos por Karl Landsteiner (1900).
7. Perfeccionamiento de los conocimientos de la homeostasia y del equilibrio
hidromineral y cido-bsico.
La tuberculosis pulmonar fue siempre una de las preocupaciones esenciales de los
mdicos, siendo el neumotrax artificial para colapsar las cavidades tuberculosas,
descrito por Carlo Forlanini en un artculo en la Gazzetta Degli Ospitali en 1893 uno de los
primeros tratamientos, mediante la inyeccin de 100 a 200 cc de aire en la lnea axilar
anterior. Con el mismo objetivo John Murphy utilizo nitrgeno en la cavidad pleural, otro
mtodo fue el neumoperitoneo para colapsar las cavidades en los lobulos inferiores, la
acciones sobre el nervio frnico, la colapsoterapia definitiva con Plumbaje o Toracoplastia
radical o limitada, las acciones sobre las cavernas y las resecciones regladas, cambiando
radicalmente su tratamiento con el descubrimiendo de su agente causal en 1882 por el bacterilogo alemn Robert Koch(1843-1910) y el descubrimiento del primer agente
quimioteraputico especfico, la estreptomicina, por el microbilogo norteamericano
Selman Abraham Waksman y Woodruff en 1944 , seguido por el surguimiento del PAS
(cido paraaminosaliclico) en 1948 y la Isoniacida en 1952, dejando de ser la tuberculosis
la primera causa de intervencin quirrgica pulmonar, siendo en la actualidad las
enfermedades tumorales la primera causa. En el tratamiento de la tuberculosis pulmonar
en nuestros das la toracoplastia es excepcional y las resecciones quirrgicas tienen
indicaciones limitadas y precisas
En 1910 Hans Christian Jacobeous en Estocolmo realiz la primera toracoscopa para el
tratamiento de las adherencias pleura-pulmonares, con el objetivo de enfrentar los casos
-
20
de tuberculosis pulmonar con gran cantidad de ellas, en los que el mtodo de Forlani no
era factible, (Figura 21). Utilizaba un cistoscopio y dos puertos, marcando previamente
con el fluoroscopio el sitio de la adherencia pleuro-pulmonar en la pared torcica,
entrando con el toracoscopio en su proximidad. Por el segundo puerto insertaba el
galvanocauterio por la lnea axilar anterior y liberaba la adherencia. En su primer trabajo
de 1921, presento 121 pacientes 83% con adherencias laterales, logrando un 70% de
colapso completo de la cavidad y el 29% clasificado como cauterizacin incompleta.
Ernst Ferdinand Sauerbruch en 1911 realiz una timectoma cervical en una enferma de
20 aos con miastenia y aumento de tamao del timo y en 1926 inform la extirpacin
segmentara de dos cnceres de pulmn y E. D. Churchill realiza una lobectoma media
por cncer del pulmn derecho en 1933. (Figura 25)
Despus de la primera guerra mundial la comienzan a llamarla la ciruga sptica
destacandose la infeccin de la pleura, afeccin que condujo a la prdida de
innumerables vidas durante la epidemia de influenza de 1918. El problema fue tan serio
que al finalizar la primera guerra mundial, y tras observar la alta mortalidad que ocasion
la supuracin pleural en el ejrcito americano constituy una comisin denominada
Empyema Comission al frente de la cual se nombr a Evarts Ambrose Graham. Su
informe fue contundente: haba que evitar aadir los efectos letales del neumotrax
abierto a un paciente con las reservas respiratorias mermadas por la herida y propuso el
empleo generalizado de los drenajes bajo agua. La mortalidad descendi del 30,2 al
4,3%.
Monaldi en 1938 desarrolla la cavernotomia y drenaje continuo, publicando una serie de
casos con abscesos pulmonares de etiologa tuberculosa a quienes haba realizado
drenaje externo mediante una sonda de baln en la cavidad que le permitia drenar el
contenido y fijar el pulmn a la pared torcica. Neuhof en 1942 presenta 192 pacientes
con absceso pulmonar a quienes realiz un drenaje quirrgico temprano, mediante la
reseccin costal y neumonotoma, siendo el drenaje intracavitario como una buena opcin
en la era pre-antibiticos. La utilizacin del drenaje para la curacin de las cavernas
tuberculosas tanto el cavitario percutneo cerrado, externo o intermitente (mtodo de
Monaldi), o por drenaje abierto (Cavernostoma), debido a las numerosas complicaciones,
lo limitado de sus indicaciones y los resultados insatisfactorios fueron sustituido por las
resecciones pulmonares, comenzando por Richard H Overholt en 1934, seguido por los
-
21
resultados con xito de Churchill, Klopstock, Thornton, Adamas, Norman J, Wilson,
Sellors y Hickey, Bailey, Glover y otros.
En 1926, DuBois resec un adenoma paratiroideo mediastinal y en 1929 Harrington
abord el mediastino por va transpleural. En 1932, Churchill y Cope, resecaron un
adenoma paratiroideo mediastinal, a travs de una mediastinotoma, en un paciente
sometido a seis cervicotomas infructuosas previamente; el paciente muri de un espasmo
larngeo por tetania.
El 5 de abril de 1933 Evart A. Graham (1883-1957) (Figura 26), realiz la primera
neumonectoma por cncer con xito, segn la tcnica modificada por Nissen, tras lo cual
el enfermo vivi por ms de 25 aos y sobrevivi a Graham que muri de un cncer de
pulmn. La operacin de Graham y Singer consisti en la ligadura en masa del pulmn
izquierdo con toracoplastia parcial, teniendo en el postoperatorio una fstula broncopleural
y empiema, que fue resuelto con drenaje y culminacin de la toracoplastia. Ese ao
(1933) Ochsner realiz la dcima neumonectoma y el paciente viva en 1978, poco
despus Rienhoff preconiza la diseccin y ligadura individual de los elementos del hilio
pulmonar, a diferencia de Allinson, que desde 1945 propuso la ligadura intrapericrdica
como criterio de mayor radicalidad; Brock y Whytchead combinan la neumonectoma con
linfoadenectoma, que se mantuvo durante aos como estrategia en el tratamiento
quirrgico del cncer de pulmn.
En este periodo se producen los estudios de Kramer, Glass, Churchill, Belsey y Boyden
que demuestran los segmentos pulmonares en los diferentes lobulos y su unidades
estructurales independientes con sus arterias, venas y bronquios, permiento las
intervenciones regladas bajo principios anatmicos y fisiolgicos mas precisos.
En 1933 Cutler describi una tcnica con un solo puerto para la toracoscopia,
procedimiento ms complejo que el de Jacobaeus. Moore en 1934, Chapman y OBrien
en 1948 demostraron en sus series de 1830 y 1000 casos respectivamente, la
conveniencia del abordaje toracoscpico para neumonolisis; con una alta incidencia de
empiemas tuberculosos. En 1945 disminuye su utilizacin por la introduccin de la
estreptomicina, quedando la toracoscopa reservada para el diagnostico de afecciones
pleurales.
En 1935 L. Elloesser realiza por primera vez la ventana torcica o toracostoma en un
empiema tuberculoso, en el que el pulmn no habia sido resecado. (Figura 27). Claggett y
Geraci describen un mtodo similar de drenaje abierto en el empiema post-
-
22
neomonectoma, aos despus esta tcnica es abandonada como tratamiento y es
retomado despus de la segunda guerra mundial, describiendo Vikkula y Konstiainen un
mtodo similar con una ventana de mayor tamao.
En 1939 Alfred Blalock realiz una timectoma total transesternal
A partir de 1940 Olbrechts, Kjaergaard, Ljundhl, Sergent, Courcoux, Miller y Mazzei,
defienden que el factor causal del neumotrax era la ruptura de una burbuja enfisematosa
subpleural y Berln en 1950 expone la posibilidad del neumotrax familiar. Ducher en 1950
y Myers en el 51, recomiendan la toracotoma para el tratamiento de los hemoneumotrax
y Ellis y Carr la pleurectoma parietal en el neumotrax recidivante.
En 1943 Blalock y Mark Ravitch (Figura 28) describen el uso de la pericardiocentesis para
el manejo de las lesiones cardacas en soldados norteamericanos durante la Segunda
Guerra Mundial. Propusieron el manejo conservador e hicieron la observacin de que
algunas lesiones cardacas podan cicatrizar por s mismas y autolimitarse. Su protocolo
inclua la aspiracin de la sangre del pericardio por va costoxifoidea, repitindose un
intento en caso de recurrencia y cardiorrafia en una segunda recurrencia. ste constituy
el tratamiento estndar de las lesiones cardacas durante la Segunda Guerra Mundial.
En 1946 Ivor Lewis (Figura 29) y un ao despus Tanner, difundieron el uso de la
laparotoma previa y la toracotoma derecha, complementada en 1962 con cervicotoma y
anastomosis por Mc Keown.
En 1952 Allinson describi la lobectoma con reseccin y plastia del bronquio, de eleccin
en el cncer de pulmn de los lbulos superiores. Despus de la ultra radicalidad existi
universalmente una tendencia a una ciruga ms preservadora del tejido pulmonar, lo cual
disminuy las dificultades cardiorrespiratorias de la neumonectoma Mark Ravitch,
cirujano norteamericano de origen ruso, del Hospital John Hopkins de Baltimore, viajo a la
Unin Sovitica en 1958, comisionado por el Consejo Nacional de Investigaciones de
Estados Unidos para conocer la experiencia sovitica con las grapadoras mecnicas.
Quedo impresionado y adquiri una grapadora para sutura pulmonar modelo IKV-40 por
440 rublos y comenz un programa de investigacin en sutura mecnica, con el objetivo
de mejorar los equipos soviticos, eficaces pero pesados y complejos de manejar y cargar
las grapas, se asoci a la industria norteamericana de material quirrgico denominada US
Surgical Corporation, surguiendo la USSC, la que modific las grapadoras rusas
-
23
simplificando su funcionamiento y desarroll los cartuchos precargados e intercambiables,
estableciendo modelos diferentes para situaciones especficas.
Brantigan en 1959, propone para el enfisema pulmonar las resecciones mltiples del
parnquima pulmonar con el objetivo de aumentar la tensin pulmonar y restaurar la
traccin circunferencial sobre la va area fina y los vasos sanguneos, conceptos que en
las ltimas dos dcadas del siglo anterior actualizo con excelentes resultados para el
enfisema pulmonar heterogneo Joel D. Cooper, (Figura 30).
El empleo generalizado de estudios radiogrficos posteriores al descubrimiento de
Roengent de los Rayos X conjugados con los mtodos de biopsia broncoscpica
introducido por Chevalier Jackson determin el incremento de la frecuencia del
diagnstico de afecciones torcicas, lo cual posibilit una nueva perspectiva de
tratamiento.
Posteriormente la introduccin de tcnicas de diagnstico como la citologa de esputo, la
biopsia del ganglio pre-escaleno, la mediastinoscopia, el cepillado bronquial y la
broncoscopia flexible, unida a la biopsia transbronquial, condicionaron favorablemente
nuevas posibilidades.
En 1967 en la Ciudad del Cabo de Sudafrica, el cirujano cardiovascular Christiaan
Neethling Barnard realiza con xito el primer tranplante de corazn, iniciando un nuevo
Horizonte en las afecciones del corazn, extendiendose este procedimiento a Estados
Unidos y Europa, incorporandose Cuba a este procedimiento de avanzada en la dcada
de 1980.
En 1974 Kirk y en 1978 Mark Orringer (Figuras 31) popularizan la esofagectoma sin
toracotoma para el cncer de esfago.
En la dcada de 1980 se introduce una conducta escalonada en el tumor del surco
superior, el cncer apical o tumor de Pancoast Tobas, mediante la radioterapia en el
preoperatorio seguida de ciruga radical, que incluia parnquima pulmonar y elementos de
la pared torcica, comenzando la reseccin quirrgica de las metstasis bilaterales
mediante una esternotoma media
En la dcada de los setentas se intent realizar la toracoscopa usando el broncoscopio,
con alta incidencia de complicaciones como enfisema subcutneo, hemorragia y muerte
(Friedel 1970). Disminuyendo su utilizacin por la gran cantidad de complicaciones que
se presentaban como hemorragia, embolismo areo y enfisema quirrgico, planteando
Bloomberg en 1978 Mientras existen tcnicas antiguas que se siguen utilizando, hoy en
-
24
da hay otras que no solo se han dejado a un lado sino que tambin han sido olvidadas,
una de esas es la toracoscopa.
A finales de 1980 el lser Nd-Yag encontr su aplicacin en el cncer broncopulmonar
avanzado, con infiltracin y estenosis traqueobronqueal. En los ltimos tiempos existe la
tendencia a limitar su uso a lesiones benignas o estenosis cicatrizal post inflamatoria o
post entubacin. Otros mtodos utilizados en la obstruccin bronquial maligna son: la
crioterapia, la dilatacin con baln y las prtesis endobronquiales.
El tranplante de pulmn, en su primer intento realizado en un enfermo con cncer de
pulmn izquierdo por Hardy y su grupo, fracaso. Posteriormente tuvo exitosos resultados
Joel Cooper que logra extandarizar la tcnica en afecciones unilaterales y bilaterales.
En la dcada de 1990 se incluyen el monitor de video a la toracoscopia y el lente del
endoscopio con cmara permitiendo que el cirujano tuviera visin directa dentro de la
cavidad sin la necesidad de tener los ojos sobre el endoscopio, se desarrolla el
instrumental endoscpico percutneo surgiendo la ciruga video-endoscpica. En 1992
Michael Mack inform la primera serie con esta tcnica teniendo baja morbilidad y nula
mortalidad, evolucionando la toracoscopa puramente diagnstica hacia la toracoscopa
operatoria progresando a la Ciruga Torcica Video Asistida (CTVA). Este armamentario
quirrgico no solo benefici a la ciruga torcica sino tambin la ciruga cardaca con la
ciruga mnimamente invasiva de corazn con procedimientos como by pass coronarios,
ciruga valvular (mitral y artica) y el cierre de defectos septales auriculares y ventriculares
con o sin bomba para circulacin extracorprea, incluso la movilizacin de la arteria
mamaria interna para las revascularizaciones anteriores y la canulacin de la vena cava
La Ciruga Torcica en Cuba
Aunque en 1907 Bernardo Moas Miyaya sutur una herida del corazn, el segundo en
hacerlo en Amrica y en 1931, Eugenio Torroella Mata (Figura 32), en el Hospital Reina
Mercedes (Figura 33) realiza la primera lobectoma por absceso del pulmn, el gran
impulso de la ciruga torcica se produce desde la primera mitad del siglo XX que
comienza a marchar paralela al desarrollo universal.
La primera ciruga por cncer de esfago no fue exertica, consisti en una gastrostoma
realizada el 7 de septiembre de 1883, por Raimundo Garca Menocal (Figura 34) en el
Hospital San Felipe el Real o San Felipe y Santiago de La Habana (Figura 35), llamado
-
25
posteriormente San Juan de Dios y Nuestra Seora de las Mercedes, todos antecesores
histrico del actual Hospital Universitario Manuel Fajardo (Figura 36), en 1888 Carlos M.
Desvernine realiza una esofagotoma cervical para la extraccin de una prtesis dental
deglutida, en la dcada de 1940 se realizan las primeras esofagectomas sin xito, por
Vicente Banet y Jos S. Lastra en el Hospital Universitario Calixto Garca (Figura 37) y
en 1943 Pedro Pablo Novo logra la supervivencia de un paciente posterior a una
esofagogastrectoma transpleurodiafragmtica por cncer de cardias, generalizndose las
resecciones esofagogstricas en los Hospitales Calixto Garca, Hospital Marie Curie
para la atencin del cncer y el hospital Reina Mercedes. En 1954, Manuel Huergo Pino
public una reseccin por va torcica derecha y Juan Bolvar Ferrer en 1956 la
interposicin esofagogstrica de un asa yeyunal, en dos tiempos quirrgicos. Desde
finales de los 50 y los 60 Jos Antonio Presno Albarrn (Figura 38) se convierte en la
mayor autoridad en ciruga esofgica, trabajo continuado por el profesor Alejandro Garca
Gutirrez (Figura 39). Destacan adems en esa poca de los aos 40, Rogelio Barata,
Vicente Banet, Ernesto Iglesias de la Torre, Sixto Carol, Antonio Rodrguez Daz, Ricardo
Nez Portuondo quien cre una Escuela de Ciruga con numerosos discpulos notables,
Roberto Guerra Valds (Figura 40) y Eugenio Torroella Martnez-Fortn (Figura 41)
iniciadores de la ciruga cardiovascular. Aunque se realizaban operaciones torcicas en
otros centros se centraban esencialmente en el Calixto Garca, el Marie Curie, el Reina
Mercedes y los Hospitales-Sanatorios Antituberculosos.
Un papel importante en el desarrollo de neumologa y la ciruga torcica, como aconteci
mundialmente fue gracias a la lucha contra la tuberculosis pulmonar. La primera Liga
Antituberculosa surgi en Santiago de Cuba en 1890, con carcter privado. Con la
fundacin de la Repblica en 1902 y la reorganizacin de los servicios pblicos de
sanidad y su rama de tuberculosis es que el gobierno interviene en la lucha contra esta
enfermedad. En 1936 se funda el Consejo Nacional de Tuberculosis con grandes planes
que resultaron insuficientes, por la escasa ayuda econmica del estado, lo que condujo a
su eliminacin. A pesar de esta situacin se construyeron dispensarios en las capitales y
ciudades importantes y cuatro hospitales sanatorios. En 1940 Lus Ortega Bolaos fund
la Sociedad de Tisiologa y en 1950 Gustavo Alderegua Lima la Sociedad de
Neumologa. El hospital sanatorio "La Esperanza" se funda en 1907 con 50 camas,
aumentando a 450 camas cuando el Consejo Nacional de Tuberculosis se responsabiliz
con l, posteriormente se le agrego el Hospital "Lebredo" con 362 camas, 125 para
-
26
mujeres y 237 para hombres, llegando a tener una capacidad en 1944 de 1 000 camas.
El sanatorio "Ambrosio Grillo", construido en Puerto Maya, El Cobre, frente al Santuario
de la Virgen de la Caridad del Cobre, con capacidad para 400 pacientes, abri sus
puertas en 1945. Aos despus se inaugur el sanatorio infantil "ngel Arturo Aball",
frente a "La Esperanza", con capacidad para 320 camas. En 1944 se inici la construccin
del sanatorio de Topes de Collantes, por la reputacin del clima fresco de las lomas de
Trinidad, con capacidad para 1 000 enfermos, comienza a funcionar el 9 de mayo de
1954.
El eminente tisilogo Gustavo Alderegua Lima que haba dirigido el sanatorio "La
Esperanza" entre 1933-1935, retomo esta tarea en 1959 e impuls el desarrollo de la
ciruga torcica, trabajando en el centro cirujanos como Sixto Carol Del Valle, Milton
Martnez, J. R. Gonzlez, Julio Rodrguez Quintero, Amaranto Borges, Edy Fras Mndez
y Mario Rivera Ortiz, los primeros desde la dcada de los 50 y el resto a partir de 1960,
excepto el ltimo mencionado de origen mexicano que se incorpor al centro en 1962. De
este colectivo salieron excelentes trabajos de ciruga torcica publicados en la dcada de
los 60 como fueron, La pinza UKL-60 en la reseccin pulmonar, Revisin de 67 casos de
carcinoma broncognico diagnosticados en el sanatorio La Esperanza durante los aos
1963-64 y Reseccin pulmonar bilateral simultnea en un paciente tuberculoso, todos de
impacto para esa poca.
En los primeros aos del 60 frente al xodo de profesores, un grupo pequeo de cirujanos
que se quedaron organizan la formacin acadmica de especialistas en ciruga. Entre
estos estaban Jos Antonio Presno Albarrn, Eugenio Torroella Mata, Enrquez
Echevarra, Roberto Guerra Valds y Eugenio Torroella Martnez Fortn. La necesidad de
reorganizar el sistema educacional permiti el desarrollo de nuevos profesores. En la
dcada del 70 al ser nombrados nuevos hospitales docentes se extiende la realizacin de
la ciruga torcica fuera de la capital, destaca en Matanzas Julio Font To, en Camagey
Amaranto Borges, en Villa Clara Daniel Cordorniu, en Cienfuegos Antonio Ros
Rodrguez, en Santiago de Cuba Abdo Hernndez (Figura 42) y en Holgun Emilio
Camayd (Figura 43)
En la ciruga esofgica destaca el trabajo en el Calixto Garca del profesor Jos A. Presno
Albarrn, quien introduce en 1967 los suturadores mecnicos PKS-25 y PKS-60
-
27
En 1964 se categoriza como Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR) al
antiguo hospital de la liga del cncer, posteriormente se crea el Instituto Nacional de
Neumologa en el Hospital Benfico Jurdico donde desarrollo una larga vida quirrgica el
profesor Julio Rodrguez Quintero, proveniente del sanatorio La Esperanza
La nueva organizacin de la ciruga cubana cont con un Grupo Nacional de asesores, las
Normas Nacionales de la especialidad cuyo primera impresin fue en 1967, el trabajo
cientfico de la Sociedad Cubana de Ciruga y la expansin nacional de la docencia
mdica, lo que permiti que la especialidad de ciruga se extendiera a toda la geografa
cubana, comenzando en la dcada de los 80 las especializaciones en diferentes lneas de
trabajo, transformndose los grupos de trax en grupos multidisciplinario de ciruga
torcica, siendo el iniciador de esta forma organizativa el Hospital Hermanos Ameijeiras
(Figura 44), en 1984, poco tiempo despus se funda el grupo del Hospital Miguel Enrquez
(Figura 45). En esa poca existan grupos de trax tradicionales en el INOR (Figura 46),
Benfico Jurdico, Calixto Garca, Amalia Simoni (Figura 47) (centro concebido como
hospital antituberculoso que inicia la actividad quirrgica en ciruga pulmonar en la dcada
de los 60 contando como cirujano con el Dr. Amaranto Borges a partir del ao 1961, junto
con los doctores Ferrer y Surez Mndez, en julio de 1975 se adapta como hospital
clnico-quirrgico ) Ambrosio Grillo Portuondo (centro con una evolucin histrica parecida
al Amalia Simoni), el Saturnino Lora, organizado el grupo de ciruga torcica en la dcada
de los 70 por el profesor Abdo Hernndez, con los doctores Hctor del Cueto Espinosa y
Sixto Corona Mancebo (Figura 48), y en Holgun organizado por el profesor Emilio
Camayd acompaado de Rafael Vsquez, Manuel Costo Marrero, Manual Almiral y
Rodolfo Ochoa
En los aos 90 y sobre todo a partir del 2000 a pesar de la evidencia de los problemas
econmicos por el llamado perodo especial, que afectaban el desarrollo cientfico de la
ciruga, los cirujanos se propusieron mantener los logros alcanzados en la ciruga torcica
y se estructuran de forma progresiva grupos de atencin en ciruga torcica en casi todos
los hospitales del pas
En la Habana, en el hospital Hermanos Amejeiras adems de Abdo Hernndez estaban
Jos Llorens, Sixto Corona Mancebo, Albio Ferraz, Narciso Montejo y Edelberto Fuentes,
incorporndose en el 2000 Miguel A Martn, en el INOR se encontraban en ciruga
esplcnica del trax Gilberto Fleites Batista, Erasmo Gmez Sosa, Ral Peralta Prez,
Cndido Surez Rodrguez y Juan Carola, este grupo entre el 2000 y el 2010 es
relevados en sus funciones por culminar su vida laboral excepto Juan Casola quien
-
28
continua trabajando, por Gilberto Fleites Gonzlez, Juan Carlos Collado y Juan Vsquez.
En el hospital Calixto Garca, Alejandro Garca Gutirrez, Francisco Roque Zambrana,
Hernn Prez Oramas y Abigail Cruz Gmez trabajaban en ciruga esofgica,
mantenindose trabajando en esta lnea los dos primeros hasta su fallecimiento, en la
ciruga del pulmn an se mantienen laborando Selman Houssein-Abdo (Figura 49) y Edy
Fras Mndez (Figura 50), este ltimo con larga experiencia en la ciruga pulmonar
resectiva de la supuracin pulmonar, en particular la tuberculosis, incorporndose a
mediados de la dcada del 2000 Onel Torres y Manuel Carriles Picasso, en el hospital
Salvador Allende el profesor Benito Sainz Menndez (Figura 51) organiza la ciruga
torcica, incluso enfrenta la casustica del hospital Benfico Jurdico al fallecer el Dr. Julio
Rodrguez Quintero, unindose a su colectivo a principios del 2000 Calixto Capdevila,
Jorge L. Prez y Miladys Martn, en el hospital Miguel Enrquez en 1984 Danilo Bernot
Ramrez haba organizado el grupo de ciruga torcica junto a Orestes Noel Mederos,
Armando Leal, Mario Mendoza y Osmn Rivas incorporndose en 1988 Evelio Ramrez,
en 1992 comienza a dirigir el grupo Armando Leal Mursul (Figura 52), y se van
incorporando Radams Adefna, Nelida Ramos y Juan A. Castellanos, en el hospital
CIMEQ se crea su grupo por Oscar Surez Savio y Manuel Cepero en la dcada de los
90, unindose a principios del 2000 Glenis Madrigal Batista y Janet Rodrguez Cordobs y
Armando Leal en el 2009, en los hospitales militares Lus Daz Soto y Carlos J Finlay
realizaban ciruga torcica principalmente Rmulo Soler y Roberto Mndez Catasuz
(Figuras 53 y 54) respectivamente, reestructurndose el grupo del Lus Daz Soto en el
2000 con Sigfredo Montero Ferrer, Lzaro Alfonso y Wilfredo Fernndez incorporando la
videotoracoscopa Sigfredo en el Daz Soto y Carlos Arturo Rodrguez Callejas en el
Finlay
En el hospital 10 de Octubre Oscar De Diego, Osvaldo Olivera y Carlos Daz Mayo (Figura
55) organizan un grupo para la atencin del cncer de pulmn a mediados de los 90,
estando integrado a partir de finales de la dcada del 2000 por Daz Mayo, Daniel Nez
y Jos Manuel Rivero.
En el hospital Manuel Fajardo en 1992 Orestes Noel Mederos (Figura 56) crea el grupo de
ciruga torcica junto a Ral Saa Vidal y Juan Carlos Barrera Ortega (Figuras 57 y 58)
unindoseles en 1998 Alexis Cantero y Carlos Romero (Figuras 59 y 60), a mediados del
2000 se incorporan Jos Manuel Da Costa y Juan Antonio Castellanos (Figuras 61 y 62).
Los hospitales Joaqun Albarrn, Enrique Cabrera y Julio Trigo crean sus grupos en la
dcada del 2000 el primero con Asbel Vicente de la Cruz, Rafael Pinilla y Jos Hernndez
-
29
Varea, el segundo por Leonel Gonzles, Agustn Jimnez Carrazana, Hirm Rodrguez
Blanco y Wilfredo Vargas Borges y el tercero por Jos Marrero, Alfredo Amig y Orlando
Collazo
En las otras provincias del pas sucede un proceso parecido en el hospital Gustavo
Alderegua Lima de Cienfuegos trabajaban en la ciruga torcica en los aos 90 Antonio
Ros padre e hijo y a partir de mediados del 2000 asume el grupo Reynaldo Jimnez
Prendes (Figura 63) con Jess Ivn Gonzlez Batista y Noel Lazaro Castillo Garcia,
pasando este a cirugia cardiovascular posteriormente
En el hospital Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba se encontraban en el grupo de
trax Lus Rodrguez Snchez y Rogelio Malet Robaina (Figuras 64 y 65), este ltimo
con experiencia del hospital-sanatorio antituberculoso Ambrosio Grillo y a partir del 2000
se les unen Ana Mara Nazario Doltz, Modesto Matos Tamayo, Manuel Pascual Bestard,
Carlos Falcn Vilario y Ramn Gonzlez Couso, organizando este ltimo en el 2010 un
grupo similar en el hospital Juan Bruno Zayas de Santiago de Cuba unindosele el Dr.
Luis Alberto Ojeda Lpez
En el hospital Amalia Simoni de Camagey al fallecer Amaranto Borges mantiene la
ciruga torcica su discpulo Brbaro De Armas (Figura 66) unindose al grupo en la
dcada del 2000 Manuel Csar Fontes Maestre y Miguel Garca Rodrguez, este ltimo en
el 2010 organiza el grupo de ciruga torcica del hospital Manuel Ascunse con el Dr.
Oscar Duminigo Arias.
En el hospital Lenin de Holgun a partir del 2000 conforman un colectivo de ciruga del
trax Ral Rodrguez, Jose Francisco Bonet Espinosa, Alexis Otero Cuenca, Ivn
Velsquez y Eddy Snchez.
En Guantnamo en la dcada del 80 se organiza la ciruga torcica en el nuevo Hospital
Universitario General Dr. Agustino Neto, en particular para el desarrollo de la ciruga
esofgica, con Pedro A. Sevilla Feij y Silvio Cintra, poco despus se incorpora Flix
Santel Brbaro Odio (Figura 67) y en el 2000 Rene Guibert desarrolla la
videotoracoscopa.
En el hospital Camilo Cienfuegos de Sancti Spiritus se organiza el grupo a mediados del
2000 por Orlando Rodrguez Martnez contando en el colectivo con Raissa Pineda
Bombino, Miguel A. Concepcin Lpez, Ricardo lvarez Escobar y Emir Vives
Balmaceda.
En Granma en la dcada del 2000 se organiza el grupo del hospital Celia Snchez de
Manzanillo por Carlos Manuel Neyra Rodriguez y Nisaver Estevez Trujillo y en el hospital
-
30
Carlos Manuel de Cspedes y del Castillo de Bayamo por Carlos Manuel Sanchez Rivas y
Manuel Prez Surez, unindoseles en los ltimos aos Adonis Frmeta Guerra y
Yaimara Maillo Celeiro
En el hospital Abel Santamaria de Pinar del Ro, vena trabajando en ciruga pulmonar
por Jose Alvarez Carvajal, organizndose como grupo en el 2004 al unrseles Ivanis Ruiz
Caldern Cabrera, Osmn Fajardo Horta, Lucas Martnez Fbregas y Fidel Echevarra
Fernndez.
En Matanzas tradicionalmente haba mantenido la ciruga torcica Julio Font Tio y
Guillermo Fundora Madruga, organizndose como grupo a principios del 2000 con
Fundora y Antonio Valle en el hospital Faustino Perez.
En el hospital Arnaldo Milin Castro de Villa Clara Eddy Sierra Enrique conforma el grupo
con Rodolfo Morales Valdez, Gustavo Alonso Prez-Zavala y Alfredo Morn Fernndez y
en el hospital Antonio Luaces de las Ciego de vila Rigoberto Curbelo Prez vena
realizando la ciruga torcica unindosele Eberto Torres Merio en ciruga del cncer de
pulmn y en el 2010 Aisel Lpez Morales comienza la realizacin de la videotoracoscopa.
En el hospital Roberto Rodriguez de Morn Fidel Raul Valdez Leyva organiza un grupo de
trax en el 2000
La ciruga de mnimo acceso en trax se introduce en el hospital Hermanos Ameijeiras y
el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas en 1991, posteriormente se desarrolla en
el Centro de Ciruga Mnima invasiva, extendindose a otros servicios de ciruga general
En Noviembre del 2003 la seccin de ciruga torcica logra tener sus primeros
representantes por captulos (Anexo 6) y se logra organizar un trabajo de superacin
acadmica con extensin plena nacional, organizndose grupos de Ciruga Torcica en
las provincias que an no estaban constituidos
-
31
Captulo II
El Problema Cientfico. Justificacin y
Beneficios Esperados.
-
32
Problema Cientfico
El desarrollo sistemtico e innovador de las capacidades en ciruga torcica fueron
crecientes hasta inicios de la dcada de los noventa, el inicio del perodo especial afect
este desarrollo, de esta afirmacin se deriva el problema cientfico que es el siguiente:
Cul ha sido el papel del desarrollo de las capacidades en ciruga torcica para
mantener, fortalecer y extender este campo del conocimiento y sus acciones prcticas, en
el contexto de las limitaciones econmicas y materiales del perodo especial?
Caracterizacin del problema cientfico
1. Especificidad del campo de la especializacin
2. Transferencia de informacin
Sistemtica y Objeto
A finales de los aos 90 se planearon dos grandes afirmaciones en la medicina en general
e imprescindible para el desarrollo de la ciruga torcica
La necesidad de los grupos multidisciplinarios
La organizacin de algoritmos o sistemas de trabajo
Introduccin de medios para el trabajo en la especialidad
Campo de Accin
Desarrollo gerencial, acadmico, formacin de recursos humanos, introduccin de
tecnologa e instrumentos y la vinculacin a las ciencias en el desarrollo de capacidades
en ciruga torcica
Justificacin del Estudio
La tesis presentada pretende dar respuesta al problema cientfico, mostrando el papel
desempeado por el autor, presentando de forma cronolgica sus resultados y
experiencias en el desarrollo de las capacidades en ciruga torcica.
Una vez reconocido el problema y caracterizado, se mostrar un anlisis del trabajo
realizado, teniendo como centro de atencin el enfermo con afecciones torcicas que
evidencien el desarrollo de capacidades en la especializacin en ciruga torcica en el
perodo de 1990 al 2012
Beneficios Esperados
A. Sociales
-
33
Ofertar una atencin especializada a los enfermos con afecciones quirrgicas
torcicas
Mejorar el parmetro de morbilidad y mortalidad basado en la introduccin y
desarrollo de las estrategias quirrgicas mas adecuadas a nuestro medio
B. Econmicos
Mantener y mejorar los resultados de aos anteriores en los pacientes con
afecciones torcicas a pesar de las carencias econmicas que ha enfrentado el
sistema de salud
Racionalizar los recursos con que contamos para mantener una atencin de
calidad a los pacientes con afecciones quirrgicas torcicas
Introducir estrategias, algoritmos y metodologas de trabajo en las afecciones
quirrgicas del trax
C. Cientficos
Expandir los conocimientos ms actualizados en la atencin de los enfermos con
afecciones torcicas
Colaborar en la organizacin de grupos especializados en la atencin de los
enfermos con afecciones torcicas
Adaptar los conocimientos y tcnicas ms actualizadas mundialmente a los
recursos humanos y materiales con que contamos en el pas
Objetivo General de la Investigacin
Demostrar el desarrollo de las capacidades en la especializacin en ciruga general en los
ltimos 20 aos describiendo el trabajo y aporte realizado por el optante al grado cientfico
en este empeo
Objetivos Especficos
1. Mostrar los resultados en la esfera Organizacional y sistemas
2. Mostrar los resultados en la esfera cientfica
3. Mostrar los resultados en la esfera acadmica
Ante la necesidad del desarrollo de capacidades y nuevos conocimientos para el
desarrollo de la ciruga torcica se han realizado diferentes esfuerzos acadmicos a
travs de la formacin de recursos humanos, organizacin de los servicios e investigacin
-
34
de problemas especficos de carcter tcnico asistencial, mostrndose en los siguientes
captulos los aportes personales del autor en esas tres direcciones
Definicin de Trminos y Acrnimos
Bocio intratorcico verdadero, primario, bocio ectpico o bocio aberrante se
originan de restos tiroideos mediastinales: Tumor que recibe irrigacin de vasos
intratorcicos sin conexin con la glndula cervical que se presenta con un tamao y
posicin normal, este constituye menos del 1% de los tumores del mediastino.
Neumotrax: Enfermedad producida por la entrada de aire en el espacio virtual que
separa las pleuras visceral y parietal (la cavidad pleural); este aire provoca prdida del
contacto entre ellas y un colapso pulmonar que tendr mayor o menor inmediatez y
cuanta en dependencia de la causa, de la presencia o no de adherencias y de la
rigidez pulmonar.
Neumotrax Espontneo (NE): cuando no existen antecedentes de traumatismo ni
de intervencin quirrgica o diagnstica
Neumotrax espontneo primario (NEP): se presenta usualmente en una persona
joven, alta y delgada, generalmente un adolescente varn, (hasta en un 80%), en
quien no se encuentra causa o evidencia de enfermedad broncopulmonar subyacente.
Neumotrax espontneo secundario (NES): puede deberse a una amplia gama de
enfermedades pulmonares y no pulmonares. Generalmente es complicacin de una
enfermedad broncopulmonar previa
Neumotrax traumtico (NT): es aquel producido por un amplio espectro de lesiones:
del pulmn, las vas areas y del esfago
Neumotrax iatrognico (NY): es el que se produce como consecuencia de
procedimientos diagnsticos o teraputicos
-
35
Neumotrax recurrente (NR): es aquel que se presenta ms de una vez en el mismo
lado o en el hemitrax contralateral. Su frecuencia depende de la presencia de
lesiones pulmonares y del tratamiento instaurado en el primer episodio (despus de
una conducta expectante) y vara entre 19 y 50 %.
Neumotrax persistente: Aquel que se mantiene despus de 5 das de tratamiento
adecuado con una pleurotoma y donde persiste una fuga area habitualmente
importante.
SDRA: Distrs respiratorio del adulto
VATS: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery
EPOC: Combinacin de bronquitis crnica con enfisema, cuando el paciente en su
evolucin presenta una limitacin crnica del flujo areo
Enfisema bulloso: Cualquier forma de enfisema en el que se formen grandes bullas
(espacios de ms de 1 cm. cuando estn distendidos
FEV1: Volumen espiratorio forzado en primer segundo
1antitripsina: Glucoprotena producida sobre todo por los hepatocitos
TAC: Tomografa axial computadorizada
TACAR: TAC convencional y la TAC de alta resolucin
Decorticacin temprana: Se realiza precozmente cuando los depsitos de fibrina que
fijan al pulmn forman una fina lmina de fibrina, fcil de eliminar.
Decorticacin clsica: Comprende la exresis de la coraza gruesa que rodea y
colapsa el pulmn, incluyendo la fijacin al diafragma y se debe complementar con
una pleurectoma parietal.
Decorticacin tarda o paquipleurectoma: Se realiza en el perodo de organizacin
tarda, en el que el nuevo tejido reemplaza la pleura hasta hacerla desaparecer
(paquipleuritis fibrosa o fibrotrax). Si la lesin requiere una reseccin quirrgica, esta
se realiza acompaada de pleurectoma parietal y decorticacin del pulmn residual
-
36
Neumomostoma con Sonda: Drenaje percutneo de una supuracin pulmonar
(Monaldi)
Ventana pleurocutnea: Toracostoma con resecando arcos costales para drenar una
coleccin en el espacio pleural
Operabilidad: Es la factibilidad que tiene el paciente de ser intervenido con una
expectativa razonable de resecabilidad.
No operable: Imposibilidad de operar un enfermo con cncer de pulmn debido a
causas relacionadas con el tumor y causas ajenas a este
Resecabilidad: Indica que el tumor fue extirpado en su totalidad mediante ciruga.
Sntoma principal: De entre varios, aquel que por su relevancia logre captar la
atencin del paciente y lo hace acudir a la consulta mdica.
Mortalidad operatoria o quirrgica: El ndice de muerte en el plazo de un mes
posterior a la operacin.
Recidiva: Tumor que reaparece posterior a la intervencin del paciente.
ndice de cncer: Nmero de casos en un perodo dado, entre el nmero total de la
poblacin expuesta al riesgo de desarrollar cncer durante este perodo.
Supervivencia: Perodo comprendido entre la operacin y la muerte del paciente
(sobrevida).
Resecciones pulmonares clsicas: Limitadas (reseccin en cua y
segmentectoma), lobectomas, bilobectomas y neumonectomas.
Resecciones ampliadas: Incluye el tejido pulmonar y estructuras en contigidad.
(pared costal, pleura, pericardio)
Dolor post toracotoma: Es la presencia de dolor posterior a la intervencin torcica.
ILE: Intervalo libre de enfermedad: Tiempo transcurrido desde la operacin hasta el
momento en que aparecen los sntomas o signos que hacen pensar en recidiva
tumoral.
-
37
CPNCP: Carcinoma del pulmn no clulas pequeas.
CPCP: Carcinoma del pulmn de clulas pequeas.
GMCT: Grupos multidisciplinarios de ciruga torcica.
ND: Neumonectoma Derecha.
NI: Neumonectoma Izquierda.
LSD: Lbulo Superior Derecho.
LSI: Lbulo Superior Izquierdo.
LID: Lbulo Inferior Derecho.
LII: Lbulo Inferior Izquierdo.
BI: Bilobectoma.
Ivor-Lewis: Esofagectoma subtotal con anastomosis intratorcica realizada por
laparotoma y toracotoma derecha.
Operacin de Denk-Sloan-Orringer: Esofagectoma subtotal ampliada, con
anastomosis cervical, llevada a cabo por laparotoma y cervicomediastonotoma.
Operacin de McKeown: Esofagectoma subtotal ampliada, con anastomosis
cervical, realizada por laparotoma, toracotoma derecha y cervicotoma.
Logan-Skinner: Reseccin transtorcica del esfago, que incluye todos los tejidos
periesofgicos (pleura, conducto torcico, vena cigos, pericardio) con anastomosis
intratorcica (modificable con anastomosis cervical).
Linfadenectoma de dos campos: Se realiza en los compartimientos abdominal y
torcico (mediastinal).
Linfadenectoma de 3 campos: Se extiende a los compartimientos cervical,
mediastinal y abdominal.
Esofagocoloplastia: Reseccin del esfago y sustitucin por el colon.
Operacin de Merendino: Reseccin del esfago distal y sustitucin del segmento
por un asa yeyunal isoperistltica que une el esfago al estmago.
Operacin de Sweet: Reseccin del esfago y cardias por toracotoma izquierda.
GAN: Grupo de Apoyo Nutricional
Eventracin diafragmtica: Anomala congnita debido a una embriognesis
deficiente con atrofia de las fibras musculares del diafragma, transformacin
-
38
conjuntiva y prdida del tono muscular, manteniendo sus inserciones parietales en
ocasiones con defecto congnito del pulmn ipsilateral
Hernia diafragmtica traumtica crnica Afeccin causada por lesiones traumticas
torcicas y abdominales tiene una incidencia que vara entre el 1 y el 5%, con
penetracin de vsceras abdominales a la cavidad torcica
Ventana pericrdica por va preperitoneal subxifoidea: Descrita por Larrey a inicios
de 1800 para pacientes con lesiones penetrantes subclaviculares, es una tcnica
factible en lesiones cardacas y taponamientos.
Va de Spangaro: Abordaje antero lateral en las colecciones cardacas descrita en
1906, va de eleccin en las emergencias.
Tractotoma pulmonar: Tcnica descrita por Wall en 1994, se realiza al dividir el
parnquima hasta llegar de manera directa al sitio de la lesin que sangra con ligadura
vascular selectiva de los vasos sangrantes y se controla la fuga de aire, ahorrando
parnquima pulmonar
-
39
Captulo III
Resultados Expresado por
Artculos Cientficos Publicados
-
40
Neumotrax y Bulla Enfisematosa. Principales Aportes
En publicaciones nacionales e internacionales basado en nuestras experiencias
personales hemos realizado las siguientes recomendaciones:
La afeccin quirrgica ms frecuente del trax es el neumotrax. Variadas son sus
causas y diferentes los enfoques teraputicos, que en ocasiones llegan a ser polmicos
En varias publicaciones realizadas evaluamos las caractersticas epidemiolgicas y
clnicas del neumotrax en nuestro radio de accin, presentando sus diferentes
variedades, forma de presentacin, diagnstico y conducta teraputica,
incluyendo el neumotrax iatrognico, aspectos publicados en revistas mdicas.
(Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. CD URGRAV 2004(UEH39),
Tratamiento del neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga
2004; 44(1), Epidemiologa quirrgica del neumotrax. Experiencias y resultados (1988-
2003). Revista Cubana de Ciruga 2005; 44(2-3), Aspectos clnicos y quirrgicos del
neumotrax. Seccin de Tesis. Sbado 12 /Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu,
Neumotrax iatrognico. Revista Arch Cir Gen Dig 17-Agosto-2007Cirugest. (12-16)
Por la gran frecuencia del neumotrax espontneo decidimos que era indispensable
tener un patrn de conducta adaptado a nuestro medio, por lo que creamos un
algoritmo de trabajo, que despus de introducirlo y desarrollarlo en el Hospital
Universitario Manuel Fajardo, lo mostramos en la tesis de terminacin de la
especialidad que asesoramos (Residente Dr. Joel Moret Gonzlez, Aspectos
clnicos y quirrgicos del neumotrax), presentando en congresos y revistas
mdicas el algoritmo creado, esta experiencia permiti estandarizar el tratamiento del
neumotrax con disminucin de las complicaciones y eliminacin de la mortalidad en
esta enfermedad. En estos artculos cientficos defendimos el criterio del tratamiento
precoz en el neumotrax persistente y recidivante. (Nuevo algoritmo de tratamiento
para una enfermedad frecuente: El neumotrax. Revista Avances Mdicos de Cuba
2004:38(2)38-40, Neumotrax. Enfermedad frecuente de manejo escalonado. Revista
Avances Mdicos de Cuba 2006, 44(6): 3-5, Tratamiento del neumotrax espontneo
en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1), Epidemiologa quirrgica
del neumotrax. Experiencias y resultados (1988-2003). Revista Cubana de Ciruga
2005; 44(2-3), Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin de Tesis.
Sbado 12 /Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu) (17-18) (12-16)
Durante la ltimas dcadas del siglo anterior los cirujanos comprendieron que tenan la
http://www.cirured.sld.cu/http://www.cirured.sld.cu/ -
41
solucin del tratamiento del neumotrax, pero que deban atender los detalles de
prevencin de las complicaciones derivadas de los sistemas y tubos torcicos,
comenzando a realizarse estudios prospectivos y randomizados sobre estos temas,
destacando los trabajos del Dr. Robert Cerfolio (El retiro de los tubos torcicos a pesar
de una fuga de aire o de un neumotrax Ann Thorac Surg 2009; 87: 1690-6, Recent
advances in the treatment of air leak. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11:31923, the
benefits of continuous and digital air leak assessment after elective pulmonary
resection: A prospective study. Ann Thorac Sur. 2008; 86:396401), Dr. A. Brunelli
(Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg. 2003;
75:158792, Comparison of water seal and suction alter pulmonary lobectomy: A
prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004; 77:19327. Dr. J. Fibla (Early
removals of chest drainage and outpatient program alter videothoracoscopic lung
biopsy. Eur J Cardiothorac Surg.2006; 29:63940. Dr. L. Dernevik L. (Initial experience
with the worlds first digital drainage system. The benefits of recording air leak with
graphic representation. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31:20913) y Dr. A Wakai,
(Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous
pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004479), diseando la
British Thoracic Society, y American Thoracic Surgery guas de prctica clnica en el
manejo de los sistemas y sondas torcicas, estos criterios nos motivaron a comenzar a
describir en la literatura mdica nacional la importancia del sistema de aspiracin
y las sondas torcicas para evitar o disminuir la frecuencia del neumotrax
persistente, realizando recomendaciones del uso de las sondas de forma
diferencial, segn la causa del neumotrax y la estrategia de los sistemas de
aspiracin, divulgando los posibles errores tcnicos que condicionan los
fracasos o complicaciones (El manejo de sondas aspiracin pleural en la ciruga
torcica general. Revista Arch Cir Gen Dig 6 Ago 2007. Cirugest, Tratamiento del
neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1),
Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin Tesis. Sbado 12
/Noviembre/2005. Cirured, http://www.cirured.sld.cu, Neumotrax iatrognico. Revista
Arch Cir Gen Dig 17-Agosto-2007Cirugest. (8) (15-16)
El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno global que no excluye a los pases
del tercer mundo. Aproximadamente el 14% de la poblacin de Cuba ser anciana en
el siglo XXI y esto representar 1,6 x 100 habitantes, el Hospital Universitario Manuel
Fajardo atiende el municipio ms envejecido de Cuba, esto nos obliga a trabajar en
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/87/6/1690file:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dofile:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dofile:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dohttp://www.cirured.sld.cu/ -
42
este problema, decidiendo realizar el tratamiento quirrgico de forma diferencial en
el paciente con edades geritricas y sus particularidades, destacando la
importancia de la precocidad en tomar la decisin quirrgica, aspectos publicados
en revistas mdicas. (El gran reto de la ciruga torcica no cardaca en edades
geritricas. Revista Arch Cir Gen Dig, 2006 May 29 Cirugest, Tratamiento del
neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1),
Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin Tesis. Sbado 12
/Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu, Toracotoma en el anciano. Morbilidad.
Revista Cubana de Ciruga 2003; 42(2)) (11) (12-13) (7)
El dolor en el postoperatorio es de vital importancia en la ciruga torcica, no siempre
logramos solventar el problema del neumotrax con una pequea incisin, debiendo en
ocasiones realizar una toracotoma, minimizar y contrarrestar los problemas de una
mecnica respiratoria dolorosa es de gran importancia en la recuperacin del paciente
quirrgico, pero cmo tratar un problema sin conocerlo?, por estas motivaciones
comenzamos a resaltar la importancia del dolor postoracotoma, su relacin con
las diferentes incisiones torcicas utilizadas mediante la introduccin de un
ndice personal de evaluacin de su presencia, aspectos publicados en revistas
mdicas. (Dolor postoracotoma. Mito o realidad? Revista Arch Cir Gen Dig, 2006
Abr 10 Cirugest, Neuralgia postoracotoma con relacin a la incisin quirrgica.
Revista Cubana de Ciruga 2006, 45(1) Incisiones torcicas. Seccin Supercurso.
Viernes 28/Agosto/2008. http://www.cirured.sld.cu) (5) (6) (7)
Aunque no es tan frecuente como el neumotrax, el enfisema pulmonar y sus
manifestaciones clnicas condicionan intervenciones quirrgicas, siendo un tema
apasionante debido a que esta enfermedad condiciona en el hombre una gran sed de
aire, con esta motivacin decidimos organizar la conducta ante esta enfermedad y
creamos un algoritmo teraputico y un flujograma de trabajo, que despus de
introducirlo y desarrollarlo en el Hospital Universitario Manuel Fajardo, lo
mostramos en una tesis de terminacin de la especialidad que asesoramos (Residente
Dr. Kai Cheng Hung, Morbimortalidad en la bula enfisematosa), posteriormente
divulgamos el algoritmo de trabajo que permite estandarizar el tratamiento del
enfisema pulmonar y la bula enfisematosa, con disminucin de la
morbimortalitad por estas afecciones, aspectos publicados en revistas mdicas.
(Tratamiento quirrgico del enfisema pulmonar bulloso. Revista Avances Mdicos de
http://www.cirured.sld.cu/http://www.cirured.sld.cu/ -
43
Cuba 2004:40(4)25-28, Morbimortalidad en la bula enfisematosa. Tutor. Seccin de
Tesis. Lunes 29 /Enero/2005 http://www.cirured.sld.cu, Morbimortalidad en la bula
enfisematosa. Revista Cubana de Ciruga. 2008, 47(1), El gran reto de la ciruga
torcica no cardaca en edades geritricas. Revista Arch Cir Gen Dig, 2006 May 29
Cirugest) (11) (19-21)
La mayora de las complicaciones de la EPOC que requieren tratamiento quirrgico
estn asociadas al enfisema bulloso. El objetivo de la ciruga es suprimir las zonas
enfisematosas que comprimen territorios parenquimatosos circundantes para facilitar la
expansin de los mismos. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP)
resurge por J. D. Cooper y el grupo de St. Louis a finales del siglo XX, retomando el
concepto de Brantingan de 1957. El Grupo de Ciruga Torcica del Hospital
Universitario Miguel Enrquez en el que trabaje en mis inicios fue pionero en la
introduccin de esta tcnica en Cuba, publicando sus primeros tres casos en la
Revista de Ciruga Espaola en 1996 (Bernot RD, Mederos CON, Leal MA.
Resecciones bilaterales y simultneas por esternotoma media. Revista de Ciruga
Espaola 1996; 59 (11): 355-7), en el Hospital Universitario Manuel Fajardo seguimos
trabajando en la reduccin del volumen pulmonar y sus respuestas fisiopatolgicas en
el postoperatorio, por estas razones recomendamos en publicaciones cientficas y
congresos las tcnicas de reduccin de volumen pulmonar en funcin de la
mejora del volumen espiratorio forzado despus de la intervencin quirrgica y
disminucin del volumen residual. (Tratamiento quirrgico del
top related