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UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO
DE MÉDICO
TEMA:
FRECUENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES QUE ACUDIERON A LA
EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO (IESS) DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO
2013.
AUTOR: BRENDA BURGOS SOJOS
COAUTOR: DRA. DENISE DVORQUEZ
Guayaquil-Ecuador
2014
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FRECUENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES QUE ACUDIERON A LA
EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO (IESS) DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO
2013.
RESUMEN:
Antecedentes: La hemorragia digestiva alta (HDA) se la define como la pérdida hemática proximal al
ángulo de Treitz, generalmente se presenta en forma de hematemesis o melenas, siendo más
frecuente en pacientes adultos mayores, del sexo masculino. Esta patología se constituye en una
urgencia potencialmente grave y continúa siendo una de las causas más frecuentes de
hospitalización. Objetivo: Determinar la prevalencia de HDA en la población de 25 a 80 años de edad
que acudieron a la emergencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo (IESS). Diseño: Estudio
transversal, observacional en el que se incluyeron 351 pacientes en el periodo comprendido de enero
a diciembre 2013. Los datos fueron copilados en una hoja de cálculo Excel 2007 y las medidas
estadísticas utilizadas fueron de tendencia central. Resultados: La prevalencia de HDA entre el total
de pacientes estudiados fue de 1.48%, siendo el sexo masculino de mayor predominio con el 72.9%,
el grupo etario de 56 a 65 años presento mayor afectación de esta enfermedad. Por otro lado el
alcohol fue la mayor causa de prevalencia de HDA con un 25% en estos pacientes, seguido de los
que ingirieron AINES con un 21%. Las varices esofágicas constituyó el primer diagnóstico
endoscópico con el 37%. Conclusiones: Los pacientes con mayor prevalencia de presentar HDA,
son los adultos mayores de sexo masculino (60 años de edad), el hábito asociado con mayor
predominio fue la ingesta de alcohol y el diagnóstico endoscópico más común fue el de varices
esofágicas.
Palabras Clave: hemorragia gastrointestinal, varices esofágicas, úlcera gastroduodenal.
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ABSTRACT:
Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is defined as bleeding derived from a source
proximal to the ligament of Treitz, usually in the form of hematemesis or melena, The incidence of
UGIB is 2-fold greater in males than in females, in all age groups; however, the death rate is similar in
both sexes, this pathology constitutes a potentially serious urgency and remains one of the most
frequent causes of hospitalization. Objective: The purpose of this study was to evaluate the frequency
of upper gastrointestinal hemorrhage in patients of 25 to 80 years old to the Teodoro Maldonado
Carbo Hospital. Methods: This investigation was retrospective, observational and cross-sectional
study. Were evaluated 351 patients in the period of January to December 2013. Data were collected
in an Excel 2007 spreadsheet and were used statistical measures of central tendency. Results: The
prevalence of upper gastrointestinal bleeding among total patients studied was 1.48%, with male
predominance with 72.9%, the age group 56-65 years had higher involvement of this disease. Alcohol
was the most common habit with 25% and Gastroesophageal varices was the first endoscopic
diagnosis with 37%. Conclusions: Patients with higher prevalence of presenting upper
gastrointestinal bleeding are male (60 years old), the habit was associated with higher prevalence of
alcohol intake and endoscopic diagnosis was gastroesophageal varices.
Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, Gastroesophageal variceal, gastroduodenal ulcer.
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INTRODUCCIÓN.-
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz.
Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, es más frecuente en pacientes
masculinos de edad avanzada. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de
las causas más frecuentes de hospitalización en España (1-2).
Entre los factores de riesgo que contribuyen a que una gastropatía sangre se encuentra: la edad,
enfermedades crónicas o HDA previa, fármacos ulcerogénicos como los corticoides, los
anticoagulantes o los antiinflamatorios no esteroideos (AINES); entre estos últimos, se calcula que el
50-60% de los pacientes que los reciben pueden desarrollar efectos secundarios gastrointestinales
(2). Aun así la mortalidad hospitalaria por HDA ha permanecido sin cambios durante la última década,
oscilando entre el 4 y el 10% en la HDA de origen no varicoso, a diferencia de la HDA secundaria a
hipertensión portal cuya mortalidad es entre el 18 y el 30% al alta hospitalaria (3 - 5).
La HDA es un problema clínico muy frecuente, implica más de 300.000 hospitalizaciones anualmente
en los Estados Unidos. En los países occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA)
es de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes al año o de 36 a 100 hospitalizaciones por 100.000
habitantes de la población general y es dos veces más frecuente en la población masculina respecto
a la femenina. Asimismo, la incidencia se incrementa marcadamente con la edad (5). La mayoría de
muertes ocurrió en pacientes muy ancianos o que tenían severas enfermedades concurrentes. La
mortalidad para pacientes menores de 60 años, en ausencia de malignidad o falla orgánica al
momento de presentación, fue sólo del 0.6% (8 - 14).
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La prevalencia y mortalidad de HDA varía de forma importante según edad y factores de riesgo
asociados, así, en los primeros años de la vida, el porcentaje de pacientes que padecen HDA es bajo,
aumentado a lo largo de la segunda década de la vida, alcanzando al final de ésta el pico máximo.
Debido a que en Ecuador existe muy pocos estudios epidemiológicos sobre HDA y el aumento de
mortalidad causada por esta patología es cada año mayor, con la realización de este estudio, se
recolectara simultáneamente información sobre distintos factores de riesgo de la HDA, también
conoceremos cual es la lesión endoscópica más frecuente ocasionada por dicha patología en nuestro
medio y el porcentaje de mortalidad.
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MATERIALES Y METODOS.-
Este estudio transversal, observacional, retrospectivo fue realizado en pacientes que acudieron a la
emergencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo (IESS) de la ciudad de Guayaquil, durante el
periodo comprendido de enero a diciembre del año 2013 en pacientes con hemorragia digestiva alta
(HDA).
Los criterios de inclusión de esta investigación fueron hombres y mujeres entre 25 a 80 años de edad,
que hayan sido diagnosticados con HDA, pacientes que presentaron sintomatología de HDA
(hematemesis, melena) por primera ocasión y que fueron ingresados al área de emergencia del
hospital. Se excluyeron hombres y mujeres menores de 25 años de edad y aquellos pacientes que
presentaron diagnóstico de hemorragia digestiva baja y neoplasias digestivas. Estos datos se
encontraban reportados en la historia clínica de los pacientes ingresados en el área de informática del
HTMC.
De las 23.567 historias clínicas recibidas solo 568 tenían el diagnóstico de hemorragia gastrointestinal
no especificada, CIE 10 K922, fueron 351 pacientes que se escogieron de forma no aleatoria los que
cumplieron con los criterios de inclusión del estudio.
Los datos fueron copilados en una hoja de cálculo Excel 2007 y las medidas estadísticas utilizadas
fueron de tendencia central (media aritmética) Además se muestran los números absolutos (n) y los
porcentajes de cada una de las categorías.
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RESULTADOS.-
Durante el período de enero a diciembre 2013 ingresaron al área de Emergencia del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, un total de 23.567 pacientes, de los cuales 351 fueron diagnosticados con
hemorragia digestiva alta, cifra que representa el 1.48% de afectación, según los resultados existe
una mayor proporción de hombres con hemorragia digestiva alta correspondiendo al 72.9% del total
de pacientes en comparación con el 27% de mujeres que acudieron a la emergencia del HTMC.
(TABLA #2)
El grupo etario de 56 a 65 años fue el que presentó mayor frecuencia de HDA con un 29%, siendo el
menos afecto el grupo de 25 a 35 años con el 6.2%. La edad mínima fue 25 y la máxima 80 años. La
edad promedio de los pacientes que presentaron HDA fue de 65 años, con una desviación estándar
de ± 4,5.
Al determinar los factores de riesgo, el alcohol tuvo una mayor frecuencia con un 25%, siguiendo la
ingesta de AINES con un 21%, además un 39% de los pacientes refirieron no haber tenido ninguno
de estos dos hábitos (TABLA #1).
Se revisaron los antecedentes personales patológicos de los pacientes con HDA y el que presenta
mayor predominio son las varices esofágicas con un 10%, seguido de la úlcera gastroduodenal con
el 8% y por último el 10% corresponde a la gastritis (TABLA #1).
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TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
GÉNERO (M-F) 351 PACIENTES
EDAD (AÑOS MEDIA Y DEST) 65 años + 4.5
HÁBITOS PACIENTES
TOTAL
PORCENTAJE
ALCOHOL
AINES
AINES/ALCOHOL
NO REFIERE
88
74
53
136
25.07 %
21.08 %
15.09 %
38.74 %
PATOLOGÍAS RELACIONADAS
VÁRICES ESOFAGICAS
ÚLCERA GASTRODUODENAL
GASTRITIS
NO REFIERE
36
28
34
253
10.25 %
7.98 %
9.68 %
72.07 %
ENDOSCOPÍA
SI
NO
209
142
59.54 %
40.45 %
Fuente: Hoja de datos Excel.
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Los antecedentes patológicos personales, como las varices esofágicas y úlcera gastroduodenal,
predominan en el sexo masculino; mientras que la gastritis predomina en el sexo femenino
(TABLA#2).
Fuente: Hoja de datos Excel.
TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SEGÚN SU GÉNERO
MASCULINO FEMENINO
EDAD (MEDIA) 65 AÑOS 61 AÑOS
GÉNERO
TOTAL % TOTAL %
256 73 % 95 27 %
HÁBITOS
ALCOHOL
AINES
AINES/ALCOHOL
NO REFIERE
76
53
31
96
29.68 %
20.70 %
12.10 %
37.50 %
12
21
22
40
12.63 %
22.10 %
23.15 %
42.10 %
PATOLOGÍAS RELACIONADAS
VÁRICES ESOFÁGICAS
ÚLCERA GASTRODUODENAL
GASTRITIS
NO REFIERE
25
16
12
203
9.76 %
6.25 %
4.68 %
79.29 %
11
12
22
50
11.57 %
12.63 %
23.15 %
52.63 %
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10
Es muy importante manifestar que fueron 209 pacientes a los que se le realizaron procedimiento
endoscópico (masculino y femenino), cifra que representa el 59.5%. (TABLA #1)
Como observamos en la TABLA #3 la patología con mayor predominio son las varices esofágicas en
el sexo masculino (37%), mientras que en el sexo femenino la patología más frecuente fue la gastritis
erosiva (34%).
TABLA Nº3. RESULTADO ENDOSCÓPICO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN GÉNERO
MASCULINO FEMENINO
TOTAL PORCENTAJE TOTAL PORCENTAJE
VÁRICES ESOFÁGICAS (G I- II-III)
ÚLCERA DE ANTRO Y DUODENO
GASTRITIS EROSIVA
ULCERA DUODENAL
ULCERA GASTRICA
NORMAL
47
38
16
16
9
1
37.00 %
29.92 %
12.59 %
12.59 %
7.01 %
0.78 %
13
18
28
14
7
2
15.85 %
21.95 %
34.14 %
17.07 %
8.53 %
2.43 %
Fuente: Hoja de datos Excel
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11
Las varices esofágicas ocupa el primer lugar con el 29% del diagnóstico endoscópico, luego en
segundo lugar la úlcera de antro y duodeno con el 27%, en tercer lugar la ulcera duodenal con 21%,
cuarto lugar la gastritis erosiva con 14%, y por último la ulcera gástrica con 8%. Sólo el 1% de los
pacientes presentaron un diagnóstico normal (GRÁFICO #1).
Gráfico 1. Porcentaje de DX endoscópico, Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013
Fuente: Hoja de datos Excel.
29%
27%
21%
14%
8%
1%
PORCENTAJE DEL DX ENDOSCÓPICO
VARICES ESOFAGICAS
ULCERA DE ANTRO Y DUODENO
GASTRITIS EROSIVA
ULCERA DUODENAL
ULCERA GASTRICA
NORMAL
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12
Según el Gráfico #2, podemos observar que la mortalidad causada por HDA fue de un 9%, siendo los
adultos mayores los pacientes que constituyen este porcentaje.
Gráfico Nº 2. Mortalidad por hemorragia digestiva alta
Fuente: Hoja de datos Excel.
9%
91%
MORTALIDAD POR HDA
SI
NO
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DISCUSIÓN.-
En este estudio hemos querido avanzar en el conocimiento de cuál es la realidad actual en nuestro
país en cuanto a la prevalencia de HDA en pacientes que acudieron a la emergencia en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo (IESS) de la ciudad de Guayaquil.
La investigación demuestra que un alto porcentaje de pacientes del sexo masculino 72.9% presentan
esta enfermedad y según los datos obtenidos la edad promedio de presentarse la HDA es a los 65
años, además un estudio epidemiológico nos indica que el 83% de las hemorragias son altas, que
63% de afectados son varones y 37% mujeres, 66% son de 60 años (9).
La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hematemesis y o melena (17), las causas más
frecuentes son: úlcera péptica gastroduodenal, varices esofagogástricas y las lesiones agudas de la
mucosa gástrica (18). Con respecto a la presencia de comorbilidad, en el presente estudio, se
observó que el 10.25% presentaron varices esofágicas, éstas son el resultado de la hipertensión
portal original por bloqueo en la circulación esplenoportal (intra o extrahepática). Su ruptura, ocurre
debido a la excesiva tensión ejercida sobre su delgada pared, como una consecuencia de la presión
intravascular incrementada y el flujo sanguineo colateral portal (16), siguiendo la úlcera
gastroduodenal con el 7.98% que se caracteriza por presentar defecto en la mucosa gastroduodenal
y se extiende a través de la muscularis mucosae que permanece como consecuencia de la actividad
de la secreción acida del jugo gástrico (6) y por último la gastritis erosiva con el 9.7%, que se
identifica por la existencia de varias o múltiples erosiones superficiales o de focos hemorrágicos en la
mucosa del estomago o duodeno. Se entiende por erosión una perdida localizada de sustancia, de
escasa profundidad, que en ningún caso alcanza la muscularis mucosae (7-21). La mayoría de los
pacientes (72%) refirieron no tener antecedentes patológicos personales asociados a la HDA.
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14
En lo que se refiere a los hábitos, en esta investigación se encontró que el 25.07% de pacientes
presentaron antecedentes de ingesta crónica de alcohol con una media de consumo de 15 años,
seguido de los AINES (21%). En relación a los AINES, un metanálisis de 18 estudios epidemiológicos
demuestra que los pacientes tratados con estos medicamentos, tienen un riesgo relativo de 3.8% de
complicaciones gastrointestinales (12). La automedicación de AINES es otro problema y se observa
mucho en los países en desarrollo. La venta "libre" de algunos de éstos productos -sin necesidad de
receta médica- en Europa y Estados Unidos, sirve como ejemplo, y naturalmente agrava la situación
(11). Mientras que la ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede ocasionar gastritis
erosiva y la ingesta crónica producir várices esófago-gástricas como expresión de cirrosis hepática e
hipertensión portal. (21)
El efecto deletéreo del etanol al producir daño mucoso está asociado principalmente a erosiones y
hemorragia subepitelial con edema circundante, con leve a moderado incremento de las células
inflamatorias de la mucosa, se postula que la injuria celular se debería a las propiedades lipofílicas
inherentes del etanol y/o a la interrupción de la barrera mucosa gástrica o daño directo a los
pequeños vasos sanguíneos de la mucosa (10).
Factores adversos tales como la edad, enfermedades asociadas, el uso de anticoagulantes, deben
identificarse. También debe averiguarse si existe ingesta de alcohol y/o AINES, incluyendo dosis
antiagregantes de ácido acetil salicílico, (incluso dosis pequeñas de AAS pueden favorecer la
producción de úlceras y sangrado).
La endoscopia es útil para identificar la presencia de várices en pacientes con cirrosis y distinguir el
grupo con características de alto riesgo (3). En el HTMC el 59% de pacientes diagnosticados se le
realizo el procedimiento endoscópico, cabe recalcar que es un es un procedimiento de alto costo y de
acceso no universal, por lo tanto, parece razonable indicar una droga de bajo costo como profilaxis de
hemorragia variceal a todos los pacientes en riesgo potencial, es decir, todos los cirróticos (19) sin
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15
embargo depediendo de la sintomatología que presente el paciente es recomendable realizar una
endoscopia de urgencia que también identifica la causa del sangrado y permite su intervención
terapéutica (13).
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia
grave se debe realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica. Si esta no es posible y
persiste la situación del shock, debe valorarse la indicación de cirugía urgente realizando una
endoscopia peroperatoria. En el resto de pacientes, la endoscopia debería realizarse en las primeras
12 horas siguientes a su consulta en urgencia, idealmente dentro de las primeras 6 horas, y nunca
por encima de las 24 horas ya que entonces disminuye de forma drástica su rendimiento diagnóstico
(15).
Los estudios endoscópicos realizados en los pacientes con HDA, mostraron como primera causa de
sangrado a las várices esofágicas (29%), los siguientes diagnósticos endoscópicos fueron úlcera de
antro y duodeno (27%), gastritis erosiva (21%) como principales causas de hemorragia digestiva alta,
lo que contrasta con la bibliografía consultada en la que se plantea que la úlcera péptica
gastroduodenal es la causa más frecuente de sangrado, pero es importante reconocer que la
mortalidad asociada al sangrado por várices de esófago y estómago, continúan altas, requiriendo un
rápido y específico tratamiento (20), mientras que la mortalidad por HDA fue del 9% en pacientes
adultos mayores.
Un paciente varón con hemorragia digestiva alta de causa varicial tiene 4.64 veces riesgo más
elevado de tener sangrado de mayor intensidad (4), esto podemos atribuir a una relación causal,
debido a que los varones tienen un mayor hábito de consumo de alcohol con probabilidad de
desarrollar en el futuro una hepatopatía crónica; tipo cirrosis asociado a hipertensión portal con la
formación de várices esófago gástricas.
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16
CONCLUSION.-
Luego del estudio realizado podemos concluir que los pacientes con mayor prevalencia de presentar
HDA son los adultos mayores de sexo masculino (65 años de edad), el hábito asociado con mayor
predominio fue la ingesta de alcohol y el diagnóstico endoscópico fue varices esofágicas.
LIMITACIONES.-
Existieron algunas complicaciones al realizar este estudio, como en la recopilación de datos de las
historias clínicas ya que muchas de estas se encontraban incompletas, así como también la
interpretación de los resultados de las endoscopias aun no se encontraban disponibles.
Por todo lo indicado recomiendo realizar un estudio prospectivo, con el fin de que se logre un margen
de error menor.
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17
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