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TUMORES

UROTELIALES DE

VEJIGA

José Luis Amorone

carcinomas uroteliales

o Son los 4° tumores másfrecuentes:

1. Próstata (o mama)

2. Pulmón

3. Colorrectal

carcinomas uroteliales

o Son los 4° tumores másfrecuentes:

1. Próstata (o mama)

2. Pulmón

3. Colorrectal

Tumores de vejiga

o Carcinoma urotelial: > 90%

o Ca células escamosas: 6-7%

o Adenocarcinoma: 1-2%

o Ca indiferenciado: < 1%

Tumores de vejigaFactores de riesgo

o Tabaquismo activo y pasivo

o Químicos (benceno, arilaminas)

o Radioterapia externa y braquiterapia

o Factores alimentarios

o Infección urinaria crónica

o Esquistosomiasis : no en Argentina

o Quimioterapia

Tumores de vejigaHistoria clínica completa

Anamnesis:

o Hematuria (80%)

o Síntomas irritativos: disuria, polaquiuria, urgencia miccional

o Dolor lumbar

o Dolor pelviano

o Síntomas generales (MTT a distancia, invasión de órganos vecinos)

Tumores de vejigaHistoria clínica completa

Examen físico:

o Incluir palpación bimanual del recto y la vagina

o Exploración bimanual antes y después de RTU

Tumores de vejigaAnálisis clínicos

o Sangre: anemia, VSG aumentada, alteración de función renal

o Orina: hematuria macro o microscópica

Tumores de vejigaCitología de orina

PAP en 3 muestras de orina

o Alta sensibilidad para t. de alto grado pero baja en t. de bajo grado

o Si es negativa: no se puede excluir t. de bajo grado

o Si es positiva: puede indicar presencia de t. urotelial en cualquier segmento del tracto urinario

Tumores de vejigaImágenes

o Rx tórax

o Ecografía

o Urograma excretor

o TAC y/o RMN abdominopelviana con y sin contraste e.v.

o Urografía por tomografía computarizada multicorte

Tumores de vejiga

o Biopsias aleatorias (Mapeo vesical)

Se recomiendan en:

T. múltiples; t. alto grado; casos con citología positiva; pre-cx neovejiga ortotópica (tomas del cuello vesical)

Bx uretra prostática en casos de: localización en trígono o cuello; CIS de vejiga; tumores múltiples

Tumores de vejigaImágenes

o Uretrocistosfibroscopía permite:

Biopsia (diagnóstico histológico)

Descripción de:

. Número (único, múltiple)

. Aspecto (vegetante, plano, sólido, ulcerado)

. Tamaño, posición y alteraciones de mucosa

Bx suele ser resolutiva:lesiones pequeñas de bajo grado

Ca de vejiga

Al momento del diagnóstico:

• 75-85 % SUPERFICIALES:

– 70 %: Ta

– 20 %: T1

– 10 %: Ca in situ

• 15-25 % Infiltrantes

Superficial 75 % Infiltrante 25 %

Carcinoma de vejiga

TaCIS

T1

T2

Ca vejiga

En la actualidad se clasifican en:

BAJO o ALTO GRADO

independientemente de la invasión muscular

Se consideran enfermedades separadas con distinto desarrollo genético, comportamiento biológico y tratamiento

Ca vejiga. Concepto clave:

estadificación

El factor de riesgo más

importante para la progresión es

el grado, no el estadio

Graduación histológica de los tumores

vesicales sin invasión muscular

Graduación de la OMS de 1973

• Papiloma urotelial

• Grado 1: bien diferenciado NUPBPM

• Grado 2: moderadamente diferenciado

• Grado 3: pobremente diferenciado

Graduación de la OMS de 2004

Papiloma urotelial

NUPBPM

Carcinoma urotelial papilar de bajo grado

Carcinoma urotelial papilar de alto grado

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Clasificación TNM del cáncer de vejiga

T – Tumor primario• TX No se puede evaluar el tumor primario

• T0 Ausencia de datos de tumor primario

• Ta Carcinoma papilar no invasor

• Tis Carcinoma in situ: "tumor plano"

• T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial

• T2 El tumor invade el músculo

• T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)

• T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad externa)

• T3 El tumor invade el tejido perivesical

• T3a Microscópicamente

• T3b Macroscópicamente (masa extravesical)

• T4 El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: próstata, útero, vagina, pared de la pelvis,

• pared abdominal

• T4a El tumor invade la próstata, el útero o la vagina

• T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal

Clasificación TNM del cáncer de vejiga

N – Ganglios linfáticos

• NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

• N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales

• N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)

• N2 Metástasis en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)

• N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes

M – Metástasis a distancia

• M0 Ausencia de metástasis a distancia

• M1 Metástasis a distancia

Ca vejiga. Tratamiento

Tumores superficiales (estadío pT1, N0, M0 Ca in situ):

a) Quirúrgico conservador: RTU vejiga

b) Quimioterapia endocavitaria: mitomicina,tiotepa, epirrubicina, doxorrubicina

c) Inmunoterapia endocavitaria: BCG

Ca vejiga. Tratamiento

Tumores infiltrantes (estadío pT2, pT3a con N0 y M0):

a) Quirúrgico con intención curativa: cistoprostatectomía radical con derivación urinaria

b) Radioterapia externa

c) QMT parenteral (cisplatino, metotrexate, adriamicina y vincristina

Ca vejiga. TratamientoTumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estadío pT3b en adelante y/o N+, M+):

Paliativo:

a) Quirúrgico: cistectomía radical paliativa (hematuria, bloqueo vesical por coágulos)

b) Radioterapia externa (hemostática)

c) Quimioterapia: cisplatino, metrotrexate, adriamicina y ciclofosfamida

d) Tratamiento paliativo del dolor, infecciones asociadas

Ca vejiga. RTU

RTU completa y correcta es esencial para el pronóstico del paciente. Permite:

correcto diagnóstico

eliminar todas las lesiones visibles

En t. superficial de bajo grado: RTU es suficiente. Vigilancia

En t. multicéntrico y/o > 3 cm: inmunoterapia post RTU

Ca vejiga. Segunda resección

Riesgo de t. residual posRTU: 33-53%. Se indica en:

primera RTU incompleta

T. múltiples o grandes

Inaccesibilidad anatómica

Riesgo de perforación

Labilidad clínica del paciente

Ausencia de músculo en muestra

Ca vejiga. Quimioterapia (QMT)

intravesical adyuvante

mitomicina C, epirrubicina, doxorrubicina

QMT intravesical en dosis única dentro de

las 6 hs de RTU reduce tasas de recidiva

hasta en un 50%

En casos con riesgo intermedio o alto de

recidiva o un riesgo intermedio de

progresión: continuar con instilaciones de

QMT o con BCG durante un mínimo de

un año

Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)

intravesical adyuvante

Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)

En casos con riesgo intermedio o alto de

recidiva o un riesgo intermedio de

progresión: continuar con instilaciones de

QMT o con BCG durante un mínimo de

un año

En casos de alto riesgo de progresión:

continuar con instilaciones de BCG

durante un mínimo de un año

Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)

intravesical adyuvante

BCG: único agente que retarda o reduce

la progresión del tumor de alto grado

Efectos colaterales más frecuentes:

hepatopatía, neumonía, epididimitis,

prostatitis, uretritis, reacciones cutáneas,

mielosupresión, artritis

No administrar BCG las 2 primeras

semanas posRTU; en pacientes con

hematuria o tras sondaje traumático

Ca vejiga. Cistoprostatectomía

radical

Tratamiento de referencia del ca de vejiga

con invasión muscular localizado

Se recomienda en casos con invasión

muscular T2-T4a, N0-Nx, M0

Otras indicaciones: t.superficiales de alto

riesgo y recurrentes; Cis resistente a BCG;

T1G3; enfermedad papilar extensa que no

puede controlarse con RTU y tratamiento

intravesical aislado

Ca vejiga.

Cistectomía de rescate

Casos que no responden al tratamiento

conservador de la vejiga

Recidivas tras tratamiento conservador

Carcinomas no uroteliales

Paliativa (fístulas, dolor, macrohematuria

recurrente)

Derivaciones urinarias (DU)

después de cistectomía radical

También indicadas en: vejiga

neurogénica; microvejiga

posradioterapia; t.pelviano infiltrante

Segmentos intestinales utilizados:

íleon, colon y apéndice

Derivaciones urinarias (DU)

después de cistectomía radical

Incontinentes: la orina va directamente a

un reservorio externo (Bricker,

ureterostomía cutánea, nefrostomía)

Continentes: la orina queda retenida por

un tiempo en un reservorio

intraabdominal y es expulsada

espontáneamente o extraída

periódicamente

Derivaciones urinarias (DU)

después de cistectomía radical

Ortotópica: cuando la neovejiga

presenta anastomosis con la uretra

(Padovana, Hautmann, Studer,

Reddy)

Heterotópica: sin anastomosis con la

uretra (Indiana Pouch, Florida Pouch,

Mainz II)

Ca vejiga.

Evolución y pronóstico

Ca superficial: Posible tratamiento

curativo. Pronóstico bueno

Ca invasor: en gral. tratamiento paliativo.

Depende del grado de diferenciación celular

e infiltración parietal y variedad

histológica: Pronóstico reservado

Ca vejiga.

Seguimiento

Ca superficial: cistoscopía a los 3 y 9

meses posRTU y anual durante 5 años.

En casos de alto riesgo de progresión indicar

PAP en orina

Ca invasor: seguimiento sintomático

paliativo y evaluar progresión local-

distancia