trombosis senos venosos cerebrales
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TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS
Rogelio López Cuevas
Residente de Neurología
Generalidades y Epidemiología
• Amplio espectro clínico de presentación. • Afecta más a niños y adultos jóvenes. • Patología «multidisciplinar». • No se dispone de estudios epidemiológicos grandes de
buena calidad: – Un estudio realizado en autopsias (1970) encontró una
prevalencia relativamente alta. – Incidencia estimada en adultos:
• 3-4 casos por millón de habitantes. • 12 casos por cada 100,000 partos. • En niños, hasta 7 casos por millón.
– 75% son mujeres (embarazo, puerperio y anticonceptivos orales).
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8Ferro J. Up to date. Sept 2013
Generalidades y Epidemiología
Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70
Frecuencia de localización según datos del International Study onCerebrak Vein and Dural Sinus Thrombosis (n=624).
Patogenia
Piazza G. Circulation. 2012;125:1704-1709
Patogenia
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70
Etiología
Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70
cv
Etiología
• En pacientes ≥65 años el porcentaje de casos en los que no se identifica ningún factor de riesgo es mayor (37%).
• En este grupo, las causas identificables más comunes son:
– Trombofilias.
– Neoplasias.
– Trastornos hematológicos.
Ferro J. Up to date. Sept 2013
Manifestaciones Clínicas
CRÓNICO
AGUDO
SUBAGUDO
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Hipertensión Intracraneal
Síndrome Focal
Encefalopatía
- Cefalea ± vómitos- Papiledema- Problemas visuales
- Déficit focal- Convulsiones (37%)
- Signos multifocales- Cambios del estado mental - Alteraciones del nivel de
conciencia
Ferro J. Up to date. Sept 2013
Manifestaciones Clínicas
Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70Piazza G. Circulation. 2012;125:1704-1709
Diagnóstico
Sospecha clínica:
• Cefalea de reciente aparición en un paciente joven o de edad media.
• Síntomas stroke-like en un paciente sin FRV.
• Síndrome de HIC.
• Hemorragias «atípicas».
Pruebas de laboratorio:
• Dímero D.
• Estudio etiológico.
Neuroimagen:
• RM y venografía.
• TC y venografía.
• Arteriografía.
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
Neuroimagen – TC en vacío
Vijay R. Radiology 2006; 240:299–300Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
Signo de la cuerda Infarto hemorrágico Edema
Neuroimagen – TC con contraste y venografía
Lee E. Radiology 2002; 224:788–789Osborn A et al. Diagnostic Imaging Brain. 2004
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
Signo de la delta vacía Ausencia de realce en el seno cavernoso
Venografía sin trombosis
Neuroimagen – RM
Ausencia del normal vacío de señal. T2.
Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)
Neuroimagen – RM
Hiperintensidad y ausencia del normal vacío de señal. T1.
Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)
Neuroimagen – RM venografía
Ausencia de señal
Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)
Neuroimagen – Angiografía
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
1. Más contraste en venas frontales y de Trolard. 2. Ausencia de contraste en el seno sagital superior.
Tratamiento
Estabilización: • Según gravedad del
cuadro: – Manitol– Cirugía
Anticoagulación en la fase aguda: • Es un tratamiento
controvertido: – Temor a empeoramiento
del sangrado.
• Evidencia: – 3 estudios pequeños
versus placebo: heparina (2) y nadroparina. • Beneficio no significativo • Mala calidad • No hubo emperoamiento
del sangrado. • 2 casos de TEP en los
grupos placebo.
– En el estudio ISCVT, el 80% de los pacientes fue anticoagulado, con buenos resultados.
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70
Tratamiento
Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192
Tratamiento
Anticoagulación oral diferida:
• La duración óptima no está definida.
• La trombosis de senos recurre hasta en el 2%.
• Otros eventos trombóticos en 1 año hasta en un 4%.
• Duración usual: 6 meses.
• Objetivo: INR 2,5.
Trombolisis:
• Debe realizarse por vía endovascular.
• Suele asociarse a trombectomía.
• Experiencia muy limitada.
• No hay estudios sobre su eficacia y seguridad.
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8
Pronóstico
Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70
Conclusiones
• La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología con un amplio espectro clínico de presentación.
• Si no se sospecha, puede ser omitida.
• Exquisita semiología radiológica, por lo que es esencial contar con un radiólogo experto.
• El tratamiento es controvertido, pero debe prevalecer el sentido común y la evidencia disponible.
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