trombosis mesenterica

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COLON TOXICO

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Las enfermedades gastrointestinales son de origenmultiple, condicionan alteraciones en el volumenintravascular, el estado nutricional y en las

concentraciones de los electrolitos.

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 Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

- Enfermedad de Crohn

- Colitis Ulcerosa

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Enfermedad de Crohn 

La enfermedad de Crohn es una afección recurrenteinflamatoria que afecta segmentos del tubo digestivo,

los cuales sufren una inflamación transmural de tipogranulomatoso (productiva). Se presenta en crisissobre todo en primavera (aumento de antígenos) y periodos menstruales por aumento de la

permeabilidad del intestino, con términoespontáneo.

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Epidemiología de la enfermedad de Crohn:

Se presenta con igual incidencia en hombres y enmujeres y es más frecuente entre los 20 y 40 años de

edad. Predomina en judíos y árabes.

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Localización más frecuente: 

1º íleon distal, 2º íleon y ciego, 3º colon. Lasmanifestaciones en esófago, estomago, duodeno y 

 yeyuno son raras.

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Patogenia de la enfermedad de Crohn:

 Antígeno - células T – macrófagos – aumento deTNF alfa - destrucción de la pared intestinal.

Enteropatía perdedora de proteínas. Linfagectasia,compromiso del íleon 100cm, sobrecrecimiento bacteriano, inflamación (aumento secretagogoendógeno), disminución de ácidos biliares.

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La enfermedad de Crohn tiene un desarrollolento, con solapamiento de síntomas

Síntomas:

Dolor abdominal (42% de los casos) postprandial,nocturno, que por obstrucción o compromisoperitoneal se hace insoportable, con vómitos y fiebre.

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Frecuente asociación a artritis y meteorismo.

Diarrea con mucosidades o sangre, secretora oosmótica, o mixta (cuando afecta al colon es

postprandial, se alivia tras la deposición y es menos voluminosa que cuando hay afección del intestinodelgado. Hay disentería cuando compromete elrecto.

 Adelgazamiento y anorexia.

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Signos:

Masa abdominal en fosa iliaca derecha (20%), bien omal delimitada.

Hipocratismo digital de mano dominante.  Avitaminosis y otros signos carenciales.

Crisis con lesiones anales (fisuras y fístulas).

Eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis,pioderma gangrenoso.

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Examenes de laboratorio:

 Anemia y leucocitosis con desviación izquierda,aumento de la velocidad de sedimentación, aumento

de proteína C reactiva (PCR), disminución dealbúmina.

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Diagnostico.

Colonoscopia y biopsia de íleon.

Radiografía abdominal con contraste: imagen de

“espinas de pescado”, disminución de lumenintestinal, imagen de “empedrado”, fístulas.

Enema baritado.

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COLITIS ULCEROSA:

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoriacrónica recurrente que afecta solo a la mucosa del

intestino grueso. El recto está siemprecomprometido.

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Se asocia frecuentemente al elevado consumo dealcohol, stress, sobrealimentación, infección,enfriamiento, puerperio.

En casos de máxima extensión, se habla de Pancolitisulcerosa.

No necesariamente se extiende por el resto delintestino grueso, aunque puede darse esta situación.

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La gravedad de los síntomas se correlaciona con laextensión de la lesión.

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ETIOLOGIA:

 Además de los factores predisponentes odesencadenantes ya mencionados (alcohol, stress,

sobrealimentación, infección, enfriamiento,puerperio), se valora en la etiología de este tipo decolitis el condicionante genético, si bien es un tema aestudiar en el futuro.

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ulcerosa:

Lesiones microscópicas: congestión, edema demucosa y submucosa, dilatación de venas y linfáticos, infiltración de linfocitos T, plasmocitos y eosinófilos, restringida a la mucosa,polimorfonucleares en criptas (abscesos crípticos).

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Lesiones macroscópicas: abscesos crípticosconvergen en úlceras (úlceras lineales),pseudopólipos.

D d l d i d ó i

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Desde el punto de vista endoscópico, sereconocen cuatro estadios:

Estadio I. - Con hemorragia tardía al frote, ligera hiperhemiamucosa, sin edema ni ulceraciones; el moco es abundante y puedeaparecer un puntillado hemorrágico al friccionar la mucosa con unhisopo.Estadio II. - Existe marcada hiperemia y edema; el moco es

abundante y puede haber ulceraciones mucosas superficiales.Estadio III. - El sangrado es espontáneo y se aprecian ulceracionesaisladas o confluentes; las válvulas de Houston aparecen engrosadas

 y de bordes romos.Estadio IV. - La hemorragia es intensa, con desprendimiento decolgajos mucosos; la mucosa se presenta ulcerada y cubierta por

una espesa membrana difteroide. El exudado es mucopurulento y pueden observarse seudopólipos.En las formas avanzadas de la colitis ulcerosa las alteraciones de lamucosa son irreversibles y el calibre rectal está disminuido.

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Colitis Ulcerosa fulminante: inflamación transmuralcon grandes úlceras, dilatación secundaria del colonmegacolon tóxico (6-8%) en colon transverso y sigmoides, perforación intestinal, Tratamientoquirúrgico: colectomía total.

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CLINICA 

Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarreasecretora por aumento de polimorfonucleares, conliberación a 5’AMP cíclico, que ocasiona unaapertura de canales de cloro), disentería, rectorragia,pérdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor cólicoabdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimétricas, eritema nodoso o

gangrenoso, epiescleritis, coroiditis.

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Nunca se observan: masas abdominales, escasaslesiones anales y acropaquia.

Edad: la edad de presentación más frecuente es entre

30 y 40 años y entre 55 y 60 años.

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FISIOPATOLOGIA 

Enteropatía perdedora de proteínas (enteropatíapierde-proteínas).

Las alteraciones del recto producen disentería, con

tendencia diarrea secretora (por liberación decitoquinas en abscesos crípticos).

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Imágenes en Radiografía de abdomen: 

Colitis Ulcerosa: Ausencia de haustras y dilatacióndel colon transverso (megacolon tóxico).

Enfermedad de Crohn: (con contraste) segmentoscon fisuras “espinas de pescado”, estenosis y empedrado.

i fl t i i t ti l

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inflamatoria intestinal: 

 Apoyo psicológico, nutrición y transfusión (siprecisa).

Medicación: aminosalicilatos (5-ASA), mesalazina en

crisis leves y mercaptopurina en crisis graves.Corticoides para crisis graves (40-60mg). Antibióticos: ciprofloxacino, metronidazol,cefalosporina. Inmunosupresores (mercaptopurina,

azatioprina).

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 Analgésicos, antiespasmódicos, antidiarreicos.Cefalosporinas en crisis muy graves. Infliximab(antiTNF alfa).

Tratamiento quirurgico.

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R2A. ISIS I. GÓMEZ LEANDRO

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La Colitis Ulcerativa es una enfermedad queafecta fundamentalmente a la mucosa del colon,con participación casi constante (95% de casos)

de la mucosa rectal y una extensión proximalvariable, pero siempre continua.

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Una pequeña proporción de pacientes(aproximadamente el 10%) desarrolla una

afección de carácter fulminante condilatación del colon (megacolon tóxico).

Esta dilatación suele ser más prominente anivel del transverso

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La pared del colon se adelgaza y la mucosa sedenuda en áreas extensas.

El plano muscular expuesto puede presentarfisuras que se extienden hasta la serosa.

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Los principales datos son la diarrea, laemisión de sangre, moco o pus por vía rectal

y el dolor abdominal. En general, la intensidad de los síntomas y

signos se correlaciona con la gravedad de laenfermedad.

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Los pacientes pueden presentar anorexia ynáuseas, y en los casos graves, vómito. Lossignos físicos son inespecíficos.

En los casos leves la exploración es normal, y enlos graves puede apreciarse distensiónabdominal y dolor a la palpación a lo largo deltrayecto del colon.

En los casos más graves se detecta fiebre,taquicardia e incluso hipotensión

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ANEMIA FERROPENICA LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA

HIPOALBUMINEMIA ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

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La artritis periférica constituye lacomplicación extraintestinal más frecuentede la enfermedad ulcerativa.

Otra forma es la artropatía axial: sacroilitis yespondilitis anquilosante. Éstas se observan

con mayor frecuencia en la enfermedad deCrohn, y se da en hasta un 7% de losenfermos con la enfermedad inflamatoria delintestino

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La espondilitis o espondiloartritis anquilosantees un reumatismo inflamatorio crónico queafecta de forma predominante al esqueleto

axial, pelvis, columna vertebral y tórax, enespecial a las articulaciones sacroilíacas, sulocalización más constante y característica.

También puede afectar a las articulacionesperiféricas.

Los varones se afectan con mayor frecuenciaque las mujeres en una proporción de 3-4:1.

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Compromiso de la mecánica ventilatoria porla distensión abdominal.

Aumento de presiones pulmonares yrespiración superficial.

Dolor: Disminuye la amplexión y amplexaciónde la caja torácica.

Posible anquilosis de la columna cervicalBickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144-

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En fases avanzadas se ha descrito unsíndrome de la cola de caballo, atribuido a

fibrosis aracnoidea. Posibilidad de vía aérea difícil. Hipoalbuminemia Desequilibrio hidroelectrolítico.

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Considerar el uso crónico decorticoesteroides

Antibioticoterapia

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Trombosis Mesenterica

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ANESTESIA

INDUCCION DE SECUENCIA RAPIDA

BAJAS DOSIS DE PROPOFOL

ETOMIDATO KETAMINA*

MANTENIMIENTO

SEVORANE / TIVA

OPIACEOS

MEJORA CIRCULACION ESPLACNICA CONTROL TERMICO

UCI

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27(2009) 551 –567

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Urgencia Quirúrgica NO iniciar Inducción Antes de Optimizar al paciente.

2 Accesos Venosos De Gran Calibre.

Vasoactivos/Inotrópicos

PVC Continua

Catéter Intraraterial.

PA continua

Variabilidad Presión Sistólica

Diuresis.

> 0,5ml/kh/h Perfusión Orgánica

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27–

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Vasopresores

PAM > 65mmHg

PRIMERA ELECCION

DOPAMINA

NORA

SEGUNDA ELECCION

Epinefrina

NORA (0.03U/min)

NORA + DOBUTAMINA Beneficios en Circulación Esplácnica

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27

(2009) 551 –

567

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Gracias...

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SÌNDROME CARCINOIDE

DRA GWENDOLYN DOMINGUEZGUZMAN R2A

EQUIPO 3

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SINDROME CARCINOIDE

• Grupo heterogeneo de neoplasias originados en lascèlulas cromafines (Kulchitsky).

• Tracto gastrointestinal: páncreas, vesicula,viasbiliares bronquios , pulmón, ovario, tiroides,paratiroides, timo y tracto urogenital.

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• Incidencia de 8.4 casos/100 000habitantes/año

• Potencial maligno variable: metastasis detumores carcinoides.

• 15-18% sìndrome carcinoide

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TUMORES CARCINOIDES

• Apèndice 35%• Ileòn 28%• Recto 13%• Bronquios 13%

• Tumores apendiculares metàstasis 3%

• Tumores ileales metàstasis 35%

• Sòlo el 2% de los tumores < 1 cm producen mets (75%de los carcinoides GI)

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TUMORES CARCINOIDES

• MACROSCÒPICAMENTE nòdulo submucoso duro,redondo de color amarillo o bronceado,vascularizado.

• PATRON DE CRECIMIENTO: trabecular, glandular oformado de rosetas

• SECRECION: Cantidades excesivas de hormonaserotonina.

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FISIOPATOLOGIA

• Serotonina :

• -vasodilatación

• -aumenta la coagulación de la sangre

• -aumenta la agregación plaquetaria

•

Histamina: constriccion bronquial con crisisasmáticas.

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• -Fosfatasa acida

• A-glicoproteina

• A1 –

antitripsina

• Polipeptido natriureticoauricular

• Catecolaminas• Gastrina

• Histamina

•

Serotonina• Insulina

• Calicreina

• Motilina

• Neuropeptidos

• Pancreastatina

• Prostaglandinas

• Secretina• Bradicinina

somatostatina

•

Piroglutamil-glutamil-prolinamina

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CARCINOIDES GASTRICOS

• 1.- Carcinoides asociados

a gastritis atrofica tipo A

(75%)

• 2.-Carcinoides asociados

a sindrome de Zollinger 

Ellison

• 3.-Carcinoides

esporadicos

• 50% son tumoresmultifocales

• Localizacion: cuerpo yfundus gastrico

• Tamaño: < 1cm

• Metastatizan <10%

• TX: Escisión endoscópica

de tumor –

antrectomia• Recurrencia=

gastrectomía

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CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO

• LOC: Ultimos 60cms del ileon (40%)

• Productores de serotomina

• Multicentricos

• Mets hepaticas y linfaticas

• Tx: Reseccion del segmento intestinal,mesenterio,ganglios linfaticos adyacentes.

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CARCINOIDES APENDICULARES

• Cáncer mas común enapéndice

• Loc: 75% punta

• Tx: <1cmsapendicectomia,

• >2cms hemicolectomiaderecha con disecciónde ganglios linfaticos.

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CARCINOIDES DE COLON

• Productor de serotonina

• Loc: 70% colon ascendente (ciego)

• Mets: ganglios linfaticos, higado

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CUADRO CLINICO

• Crecimiento lento

• Inicio de síntomas espontaneo.

• Estenosis de válvula tricuspide por acción delaserotonina.(dificultad respiratoria)

d l

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Cuadro clinico

• Sibilancias,• Telangectasias faciales

• Cianosis

• Edema,• Palidez,

• Perdida de peso

•Intolerancia al alcohol

• Rubor,• Eritema macular,

• Edema periorbitario,

• Hepatomegalia,• Piel

• Esteatorrea

•Diarrea cronica

d l

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Cuadro Clinico

• Cuadros frecuentes decrisis asmaticas

•

Disnea

• Palpitaciones

• Presion arterial baja

• Fatiga

• Mareos

•

Astenia

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DIAGNOSTICO

• DOSIFICACION EN 24HRS:

• 5-HIDROXIINDOLACETICO URINARIO(5-HIAAu)metabolito de la serotonina

 PERIODO PREOPERATORIO

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PERIODO PREOPERATORIO

• Rx. De tórax,GA, QS,BH Tiempos de coagulación• EKG (cardiopatía carcinoide)

• OCTREOTIDA: Dosis profilactica: 150-250mcg/6-8hfrs(suprime la actividad de serotonina y cinina intraoperatorias)

• Antiserotoninegicos (ondasetron 8 mg)

• Corticoesteroides (Hidrocortisona 100mg)

• Ansioliticos

• Antihistaminicos (ranitidina 50mg)

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MANEJO ANESTESICO

-Prevencion de liberacion de mediadores.

-Evitar farmacos y factores desencadenantes.

-Riesgo de aspiraciòn pulmonar

-Intubaciòn con paciente despierto

-Intubaciòn de secuencia ràpida

-Reposición del volumen IV previo a la inducciòn

-Ajuste de dosis de inducciòn

-Valorar extubaciòn

INDUCCION ANESTÉSICA

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INDUCCION ANESTÉSICA

• Monitoreo: PAI,Diuresis, PVC, BIS,¿swan ganz?

• Bloqueo Epiduraltitulado + anestesiageneral.

•  

• Fentanyl.

• Propofol/ etomidato.

•

Vecuronio/rocuronio.

• Sevoflurano / Desflurano.

• Betabloqueadores.

PERIODO INTRAOPERATORIO

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P RIO O INTRAOP RATORIO

• Evitar descarga simpática endógenaasociada al estrés anestésico – quirúrgico.

• Evitar fármacos simpaticomiméticos.

• Evitar fármacos histaminoliberadores.

CRISIS INTRAOPERATORIAS.

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• Hipotension Arterial:

•

  Octeotrida 100-500 mcg i.v.

• Incrementos de 50 mcg.

• Máximo de 1,500 mcg en 24 horas.

• Perfusión continua de 25-50 mcg/hora.

• Hasta el 3er día postoperatorio.

• .

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• Hipertensiòn Arterial:

• Menos frecuente

•

Actividad vasoactiva de serotonina

• b bloqueadores

• Ketanserina y vasodilatadores (nitroglicerina ynitroprusiato)

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• Broncoespasmo:

• Betamimèticos inhalados, esteroides y

antiserotoninèrgicos

• Casos refratarios uso de octreòtida

PERIODO POSTOPERATORIO

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• Analgesia adecuada.

• Disminuir Estrés.

•

EL RETRASO DE LA RECUPERACIONANESTESICA SE HA RELACIONADO CONNIVELES ALTOS DE SEROTONINA.

BIBLIOGRAFIA

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