tratamientos psicodinámicos en los trastornos del comportamiento j.l. pedreira massa hospital...
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Tratamientos psicodinámicos en los
trastornos del comportamiento
J.L. Pedreira MassaHospital Infantil Universitario
Niño Jesús
Jean de la Bruyère
Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse
Gilbert Diatkine (1990)
En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces
Concepto básico¨ Los trastornos del comportamiento se
refieren a instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia
T. Comportamiento en adolescentes/1
Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa
Costello (1989) 2-6%
Offord et al. (1991) 5,5%
Chicos 8,1%
Chicas 2,8%
Adolescencia 7,2%
Infancia 4,1%
Urbano 5,6%
Rural 5,2%
Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%
T. Comportamiento en adolescentes/2
Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa
Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)
12 años Escuela 5,5%
Tomás & Vielsa (1999)
Adolescentes Detenidos 6%
Actos posibles 27-30%
Actos aislados >60%
Fiscalía Asturias (1998)
< 18 años Detenidos 1,2%
T. Comportamiento en adolescentes/3
Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa
Pedreira & Sardinero (1996)
11 años Atención Primaria
17,4%
Chicos 21,4%
Chicas 11,9%
Pedreira (1990) 11-16 años
Demanda clínica en SMI-J
76,5%
Fiscalía Menores
<18 años Población detenida
1,2%
J.L. Arsuaga(2000)
Chimpancé más protocolo, igual a hombre
Evaluación clínica para una comprensión global e integrada de los trastornos del comportamiento en la
adolescencia
Vulnerabilidad+
Factores riesgoSíntomas Pronóstico Tratamiento
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínicoIntervenciones terapéuticas y preventivas
Intervenciones terapéuticas y preventivas
Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en
la adolescencia
Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico
•Factores genéticos•Temperamento
mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión
* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social
*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad
•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento
Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)
Interferencias en parentalidad efectiva
Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Demografía familiarRenta familiar
Educación familiarHábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores
Estresores fasmiliaresDesempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto contínuosen la gestión
familiar
Comportamiento antisocialen infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)
Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial
Disciplina y supervisión
parental pobres
Problemascomportamiento
infantil
Rechazo a paresnormales
Fracasoacadémico
Compromisocon pares
problemáticosDelincuencia
Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia
Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal
Familia
Escuela
Priorizacomportamientos
delincuentes
Pares delincuentesComportamiento
delincuente
--
--
++
++
Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)
Modelo de corte longitudinal
Monitorización parental
Problemas comportamiento/Competencia social
Rendimiento académico
Paresproblemáticos
Comportamientodelincuente
--
--
--
+++a+a
a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social
Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)
Modelo longitudinalTrastornos sociales
Subcultura delincuencia
Organizacióndel entorno
EstabilidadDel entorno
Edad
Estabilidadfamiliar
Escuela
Pares delincuentes
Severocomportamiento
delincuente
--
--
++
++
++
--
-a-a
++
-a-a
a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitacionesa: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones
Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)
Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)
Fijación por la connotación externaSociedad injusta
Individuo descontento
Sociedad juzga actosReincidencia
Vuelta a sociedad en situaciones adversas
Encierra
Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga
Intenta modificar el medio
Revolución
Intelectual
Evasión
Apropiación
Marginación
Forma protesta
Coloca“etiqueta”
MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente
GuettosManicomiosReformatoriosCárceles
Falta rehabilitación
No reinserción social
Dificultadesempleo
Faltaformación Culpabilización
progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)
Escalaspadres
EscalasNiñ@s
Entrevistaclínica
EscalasPares ysociales
Escalasprofesores
Alguna escala enrango clínico? Conclusión:
No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida
La desviaciónse confirma entodos los informantes?
Conclusión:El problemase corresponde consíndrome simplep.e. agresividad
Hay síndromesparecidos
en todos losinformantes?
Conclusión:Los problemascomprenden múltiples Síndromes o perfiles
El comportamiento difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?
Fuentespotenciales
datos
Screeninginicial
Diagnósticodiferencial
Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosSucesivos de contextos
Conclusión:Algunos informantespueden tener mayorsensibilidad para ladeteccción de cambios
SíSínono
11
2233
44
55
66
77
88
99
SíSí nono
SíSí
nono
SíSí
nonoDecisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales
Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales
Achenbach (1993) (modificada)
Achenbach (1993) (modificada)
Concepto básico/2¨ Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que los
niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia
¨ PERO:
– Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O
– El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y
– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?
Agustina Bessa-Luís (2000)
La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos
Tratamiento de los trastonos del comportamiento/1
¨ Planteamiento general:– Tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que será
llevado a la práctica con modalidades flexibles y desarrollado por equipo coherente y cohesionado
– El tratamiento ambulatorio incluye la intervención familiar, escolar y con el grupo de pares
– El predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para la relación interpersonal
– Por ser una afección crónica requiere un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo
– Los pacientes con TC severo es frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren un tratamiento específico
AACAP (1997)
Sigmund Freud (1900)
Cuando invade lo real es prácticamente imposible analizar
Tratamiento de los trastornos del comportamiento/2
¨ Tratamiento de los trastornos comórbidos¨ Las intervenciones familiares incluyen el consejo
familiar y la terapia familiar:– Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales– Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma
consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas
– Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista
AACAP (1997)
Tratamiento de los trastornos del comportamiento/3
¨ Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales: favorecen desarrollos de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres
¨ Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas: aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla
¨ Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista
Tratamiento de los trastornos del comportamiento/4
¨ Dificultades parentales a superar durante el tratamiento:– Común con consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia:
Herida narcisista por el hecho de consultar– Específico de los TC: se convierten en acusadores de sus
hij@s
¨ Salidas que buscan:– Rechazo: acentuar dificultades, descalificar
mejorías, anticipación a la actitud del terapeuta– Connivencia: silenciar determinados
comportamientos, solidaridad con hij@ frente al terapeuta
Tratamiento de los trastornos de comportamiento/5
¨ Psicoterapia individual y grupal:– La técnica de intervención (de apoyo vs. conductual)
depende de la edad del paciente, de la forma de presentación del proceso y de la habilidad para aceptar el tratamiento
– Una combinación de intervenciones puntuales o focales y de aproximaciones exploratorias (símil con consultas terapéuticas) está indicado, especialmente cuando existe co-morbilidad de síntomas de internalización y de externalización
¨ Entrenamiento en habilidades psicosociales es una buena terapia complementaria
AACAP (1997)
Tratamiento de los trastornos de comportamiento/6
¨ Psicoterapia individual y grupal:– Identidad vs. identificación– Realidad vs. ideal del yo– Frustración vs. trasgresión– Lugar de los otros vs. narcisismo– Desear vs. poseer– Norma/convivencia vs. agresión– Pensar/elaborar vs. actuar– Secuenciar/priorizar vs. inmediatez
Tratamiento de los trastornos de comportamiento/7
¨ Psicoterapia individual y grupal: Conclusión final– El debate se centra en si es una falla de la
simbolización de la Ley/norma o, por el contrario es una patología específica del narcisismo
– En estos casos existe una ausencia de demanda, ya que existe una parte importante que no presentan sufrimiento, son los otros los que menifiestan sufrir, incluso con rabia
A. Muñoz MolinaOtro terrorismo (2000)
Si hubieran cumplido la ley, el criminal no habría tenido la ocasión de actuar
La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificacionesdesde los otros
Baja autoestima
Definición de la propiaIdentidad por oposición
P. Hill (1992)P. Hill (1992)
Ámbitos de la personalidad límite
ParadójicoComportamiento interpersonal
IncompatibleRepresentaciones objetales
InseguraAutoimagen
DivididaOrganización morfológica
IrregularComportamiento observable
RegresiónMecanismo defensa
LábilEstado ánimo/Temperamento
CaprichosoEstilo cognitivo
Fuente: Th. Millon (1998)Fuente: Th. Millon (1998)
Ámbitos de la personalidad antisocial
IrresponsableComportamiento interpersonal
DegradadasRepresentaciones objetales
AutónomaAutoimagen
IndisciplinadaOrganización morfológica
ImpulsivoComportamiento observable
Impulsividad-actuaciónMecanismo defensa
InsensibleEstado ánimo/Temperamento
DesviadoEstilo cognitivo
Fuente: Th. Millon (1998)Fuente: Th. Millon (1998)
Tratamiento de los trastornos de comportamiento/8
¨ Lugar terapéutico:– Ingreso institucional: Resultados
contradictorios y peligros
– Ingresos periódicos en fases de agudo: para tratamiento de excerbaciones psicopatológicas
– HDP:• Ventajas: preserva el vínculo familiar y cierto nivel
de integración
• Inconvenientes: escasez de recursos y de profesionales formados; problemas legales posibles
– Familias de acogida: depende del acoplamiento niñ@-familia de acogida –familia de origen
José SaramagoLección en UAM (2001)
Nada es lo que parece. ¿La objetividad? Si existe, quiero que me la presenten ahora mismo
I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países
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