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Tratamiento  de  la  Osteoporosis  en  la  Persona  Mayor  

Dr.  Oscar  Calderón  A.  Geriatra    

Complejo  Asistencial  Dr.  Sótero  del  Río  Fundación  Arturo  López  Pérez  (FALP)    

Generalidades  

•  NaFonal  Health  and  NutriFon  ExaminaFon  Survey  III  (NHANES  III),  NOF    9.9  m  norteamericanos  Fenen  osteoporosis  y  43.1  m  Fenen  baja  densidad  ósea  

 •  ½  de  todas    las  mujeres  post-­‐menopausia  tendrán  una  fractura  

relacionada  OP    •  20%  mortalidad  al  año  post  fx  cadera    •  AsintomáFca  hasta  que  ocurre  la  1  fx    •  Riesgo  fx  en  OP  es  40%  

Generalidades  

Incidencia  anual  de  enfermedades  crónicas  y  fracturas  OsteoporóFcas  en  US  

J  Bone  Miner  Res.  2007;  22:465–75  

Generalidades  

Funciones:    w  Mecánica:  

w  Protección  de  órganos  blandos  

w  Anclaje  muscular  w  Soporte      

 w  Reserva  Mineral  

w  Calcio  w  Fósforo  

Estructura  ósea:    w  Matríz  orgánica:  

w  10%  del  hueso  adulto  w  Proteina  Principal  colageno  

da  flexibilidad  w  Componente  Mineral:  

w  65%  del  hueso  adulto  w  HidroxiapaFta  –  Sales  

insolubles  de  calcio  (99%)  &  fósforo  (85%)  

w   Mg,  Na  y  HCO3  w  Agua:    

w  25%  del  hueso  adulto  

Nahid  Rianon,  M.D.,  Dr.P.H.  The  University  of  Texas  Health  Science  Center  at  Houston  

Generalidades  

Estructura  celular:  w  Osteoblastos    

w  Formación  de  hueso    

w  Osteoclastos    w  Reabsorción  ósea    

w  Osteocitos  w  Role  exacto  en  

invesFgación  

 Nahid  Rianon,  M.D.,  Dr.P.H.  The  University  of  Texas  Health  Science  Center  at  Houston  

Generalidades  

Tipos  de  hueso:  Trabecular    w  20%  de  la  masa  ósea  w  Mayor  superficie  que  el  CorFcal  w  Proporciona  soporte  y  

resistencia    

CorFcal    w  80%  de  la  masa  ósea  w  Exterior  sólido  en  huesos  largos  

 Nahid  Rianon,  M.D.,  Dr.P.H.  The  University  of  Texas  Health  Science  Center  at  Houston  

Generalidades  

Nahid  Rianon,  M.D.,  Dr.P.H.  The  University  of  Texas  Health  Science  Center  at  Houston  

Definición:  

 “Enfermedad  sistémica  caracterizada  por  una  disminución  de  la  masa  ósea  y  un  deterioro  de   la   arquitectura  microscópica  del  tejido  óseo  que  lleva  a  un  incremento  de  la  fragilidad  y  el  consecuente   aumento   de   la   suscepFbilidad   para   fracturas  óseas”  OMS  1994  NIH  Consensus  Development  Panel  on  Osteoporosis  PrevenFon,  Diagnosis  and  Therapy.  JAMA  2001;  285:785-­‐95  

Definición:  

       "Enfermedad  esqueléFca  caracterizada  por  una  disminución  de  la  resistencia  ósea   que   expone   al   individuo   a   un  mayor   riesgo   de   fracturas.   La  resistencia   en   el   hueso   refleja  principalmente   la   integración   de   la  densidad  ósea  y  la  calidad  del  hueso".    

                                             2001  NaFonal  InsFtute  of  Health  (NIH)  EEUU  

Lancet.  2011  April  9;  377(9773):  1276–1287.  doi:10.1016/S0140-­‐6736(10)62349-­‐5.  

•  Edad  Avanzada    •  Género  Femenino    •  Fractura  previa  •  Antecedentes  familiares  de  

fractura  cadera    •  IMC    (alto  o  bajo)    •  Tabaquismo  •  GlucocorFcoides  (  5mg/dia  >  3  

meses)  •  AR  •  Alcohol  •  Baja  DMO  

w  Osteoporosis  Secundaria:    

w  DM-­‐I,  OI  en  adultos  w  Hipo  o  hiperFroidismo  no  

tratado  w  Malnutrición  crónica  o  

malabsorción  w  Daño  hepáFco  crónico  w  Baja  DMO    

Factores  de  Riesgo  (FRAX)  

WHO  Fracture  Risk  Assessment  Tool  (FRAX)    

Otros  Factores  de  Riesgo:    

•  Sedentarismo    •  Fragilidad    •  Demencia    •  Depresión    •  Compromiso  visual  

   •  Caídas  frecuentes    •  Falla  renal    •  Alto  consumo  de  cafeina    •  Fármacos  (corFcoides)    •  Baja  ingesta  de  Calcio  

American  Society  for  Bone  and  Mineral  Research  hrp:www.asbmr.org  Geriatrics  at  your  fingerFps,  AGS  2014  

Fármacos  y  toxinas  que  empeoran  la  OP  

•  Alcohol  (>  2  tragos/dia)    •  Terápia  anFandrogénica    •  AnFconvulsivantes  (fenitoina)    •  AnFpsicóFcos    •  CorFcoesteroides    •  Heparina    

•  NicoFna    •  Inhibidores  de  la  bomba  de  

protones(>1  año)    •  Inhibidores  selecFvos  de  la  

recaptación  de  serotonina    •  Tiroxina  (Dosis  supresivas)  

•  LiFo    

 Geriatrics  at  your  fingerFps,  AGS  2014  

2014  CLINICIAN’S  GUIDE  TO  PREVENTION  AND  TREATMENT  OF  OSTEOPOROSIS    

DiagnósFco  

Tamizaje  OP  

•  DMO    por  dual  energy  X-­‐ray  absorpFometry  (DXA)        idenFfica  condición  pre-­‐sintomáFcas  

 •  U.S.  PrevenFve  Services  Task  

Force(2)  (USPSTF)  Evidencia  grado  B  

 •  Diversas  organizaciones  

recomiendan  DMO  de  2  a  5  años    •  Niveles  25  hidroxi  vit  D    <  30  ng/ml    •  Descartar  causas  secundarias:  PTH,  

TSH,  ca,  P,  Alb,  función  renal,  hep…              

 Ann  Intern  Med.  2011;  154:356–64.    Endocr  Pract.  2003;  9:544–64.    Bone.  2008;  43:1115–21.    Endocr  Pract.  2003;  9:544–64.  J  Bone  Miner  Res.  2012  April  ;  27(4):  743–746  

Frax  ®  

•  Modelo  predictor  de  riesgo  de  fracturas,  para  calcular  la  probabilidad  tener  osteoporosis  a  10  años.  

•  Calcula  también  el  riesgo  de  fracturas  de  cadera  a  10  años.  

Tamizaje  OP  

•  Mujeres  de  65  años  y  mas  y  hombres  de  70  años  y  más  

•  Imágenes  Vertebrales:                          Mujeres  70  y  hombres              

       80  y  T-­‐score    <  -­‐1.0              Mujeres  de  65  a  69  y                            hombres  70  to  79                                      T-­‐score    <  -­‐1.5      

Tratamiento  

Recomendaciones  generales  

•  Eliminar  el  tabaco    •  Ejercicio  para  

fortalecimiento  muscular    •  Prevención  de  caídas    •  Alcohol  moderado    •  Dieta    

Recomendaciones  generales  

•  Iniciar  ro  farmacológico  con  Fx  cadera  o  vertebral    •  T-­‐scores  <  -­‐2.5      •  Frax    •  Co-­‐morbilidades  (AR,EPOC)  uso  de  corFcoides    •  Tratamiento  no  farmacológico  permanente    

Calcio  

NOF  sugiere:    •  Hombre  50-­‐70    1,000  mg/día    •  Mujer  de    >51  hombre  >71      1,200  mg/día  •  Ingesta  mayor  1,500  a  2,500  mg/día  

incrementan  riesgo  de  cálculos  renales,  enf.  C-­‐V  y  ACV  

•  Consumo  dietario  aprox  600-­‐700  mg/día  •  Controversial  

 Dietary  Reference  Intakes  for  Calcium  and  Vitamin  D.  Washington  (DC):  Na>onal  Academies  Press  (US);  2011  Osteoporos  Int.  2013;24(2):  567-­‐580.      

Vitamina  D  

•  Déficit  de  vitamina  D    tratar  con  50,000  IU  de  vitamina  D2  o  vitamina  D3  semanal  o  dosis  semanal  de  7,000  IU  vitamina  D2-­‐3  por  8-­‐12  semanas.  

 •  Mantener  con  dosis  de  1,500–2,000  IU/d    •  Sin  determinación  basal  de  vitamina  D  la  suplementación  con  800  

UI/día  es  segura  y  eficaz    •  1  g  de  calcio  y  800  UI  de  vitamina  D  debe  realizarse  como  terapia  

coadyuvante  

Bifosfonatos  

•  Actúan  inhibiendo  la  resorción  ósea,  se  adhieren  a  los  cristales  de  hidroxiapaFta  y  presentan  una  gran  afinidad  por  el  tejido  óseo  

 •  Inhibien  la  acción  de  los  osteoclastos  

y  promueven  su  apoptosis.    •  Inducen  una  disrupción  del  anillo  de  

sellado  del  osteoclasto  por  a  acción    sobre  las  integrinas,  pierden  su  capacidad  resorFva  

 •  No  son  suscepFbles  de  degradación  

enzimáFca  por  las  pirofosfatasas  óseas.  

Bifosfonatos  

•  Todos  pueden  afectar  la  función  renal,  CI  con  depuración              Cr  <  30  ml/min  y  el  Ac  Zolendronico  <  35  ml/min  

 •  Son  raros  los  reportes  de  necrosis  mandibular,  mas  

común  en  ro  ev  y  ptes  con  cáncer  y  mas  de  5  años    

J  Bone  Miner  Res.  2007;22(10):1470-­‐1491.    

Alendronato  

•  Prevención  5%mg/día  o  35  mg/sem  y  tratamiento    10  mg/día  o  70  mg/semanales  

 •  Incremento  de  la  DMO  en  columna  lumbar  del  4,9-­‐8,8%  y  en  cuello  de  

fémur  del  2,5-­‐5,9%    •  Reducción  de  fracturas  vertebrales  del  46-­‐48%  y  del  51%  de  cadera      •  La  dosis  semanal  produce  cambios  en  la  masa  equivalentes  a  los  

conseguidos  con  la  dosis  diaria.  

Lancet.  1996;348(9041):1535-­‐1541    

Ibandronato  

•  Tratamiento  a  dosis  de  150  mg/mes  

 •  Reduce  la  incidencia  

de  fx  vertebral  cerca  de  50%  en  3  años.      

Risedronato  

•  Incremento  en  la  DMO  del  5,4-­‐5,9%  en  columna  lumbar  y  del  1,6-­‐3,1%  en  cuello  de  fémur  

 •  Reducción  de  fracturas  

vertebrales  del  41-­‐49%  y  del  40%  en  fracturas  de  cadera.  

 •  La  dósis  uFlizada  es  de  5  mg/día  o  

35  mg/semanales  en  ayunas.  

Acido  Zoledronico  

•  Aprobado  para  ro  a  dosis  de  5mg/año  ev  en  >  15  min.  

 •  Reduce  la  incidencia  de  

fx  vertebral  en  70%  ,  cadera  en  41%  y  otras  21%  a  3  años  

MODULADORES  SELECTIVOS  DE  RECEPTORES  ESTROGÉNICOS  

Raloxifeno:    •  Derivado  benzoFofeno  no  esteroideo  y  pertenece  a  la  segunda  

generación  de  los  moduladores  selecFvos  de  receptores  estrogénicos(Selec>ve  Estrogen  Receptors  Modulators  [SERM])  

 •  Inducen  efectos  agonistas  estrogénicos  a  nivel  del  tejido  óseo  y  

sistema  cardiovascular    •  Presenta  una  acción  agonista  estrogénica  en  determinados  tejidos  

(hueso  e  hígado)  y  antagonista  estrogénica  en  tejidos  reproductores(mama  y  útero).    

 •  A  nivel  óseo  disminuye  la  resorción,  preservando  la  masa  ósea.  

MODULADORES  SELECTIVOS  DE  RECEPTORES  ESTROGÉNICOS  

Raloxifeno:    •  Reduce  el  riesgo  de  fx  vertebral    30%    y  50%  ptes  sin  fx  

previa  en    3  años  •  Esta  indicado  en  mujeres,  con  más  de  dos  años  de  

menopausia,  a  una  dósis  de  60  mg  diarios.      Efectos  secundarios  más  frecuentes  son:      -­‐    Oleadas  de  calor  mialgias    y  riesgo  de  trombosis  venosa.      -­‐    Mejora  el  perfil  lipídico  y  disminuye  la  incidencia  de  

cáncer  de  mama.  

Calcitonina  

•  Hormona  polipep|dica  de  32  aminoácidos.  

 •  Su  principal  efecto  es  la  

inhibición  de  la  resorción  ósea  reduciendo  la  acFvidad  de  los  osteoclastos,  disminuyendo  su  número  y  el  área  del  borde  en  cepillo  

 •  Reducción  del  riesgo  de  

fractura  vertebral  del  21-­‐37%  y  aumento  DMO  columna  lumbar  12,6%.  

Calcitonina  

•  La  dosis  recomendada  es  de  200  UI/día  por  vía  nasal.  

•  Efectos  secundarios  derivados  de  su  uso  nasal  son:            -­‐  RiniFs,  sequedad  nasal,  epistaxis          -­‐  Rubefacción  facial,  náuseas  y  vómitos  de  escasa  

intensidad.          -­‐  Analgesia          -­‐  Aumento  incidencia  de  cáncer???  

PARATHORMONA  Y  OTROS  TRATAMIENTOS  

TeriparaFda:  

 •  Es  el  fragmento  1-­‐34  

biológicamente  acFvo  de  la  PTH  

 •  Aumento  del  número  

de  osteoblastos  y  un  efecto  esFmulador  de  la  formación  ósea  

PARATHORMONA  Y  OTROS  TRATAMIENTOS  

TeriparaFda:    •  Aprobado  para  ro  de  osteoporosis  en  M  yH  con  alto  riesgo  de  

fractura  o  en  pts  en  ro  corFcoidal    •  Puede    ser  de  primera  elección  en  mujeres    mayores  de  80  

años  con  un  alto  riesgo  absoluto    •  Reduce  el  riesgo  de  fx  vertebral  en  65%    y  no  vertebrales  en  

53%  a  18  meses  de  ro    •  Debe  administrarse  por  vía  subcutánea  a    dosis  de  20  mg/día.      

PARATHORMONA  Y  OTROS  TRATAMIENTOS  

TeriparaFda    Efectos  secundarios:    •  Hipercalcemia  transitoria  leve,  molesFas  relacionadas  con  el  siFo  de  

inyección,  cefaleas,  náuseas,  artralgias  e  hipercalciuria.    •  La  administración  de  teriparaFda  no  debe  superar  1  año.    •  CI:    enfermedad  de  Paget  o  con  irradiación  por  riesgo  de  

osteosarcoma    •  Altos  niveles  de  fosfatasa  alcalina,  mr,  tumor  óseo  

Receptor  AcFvator  of  Nuclear  Factor  kappa-­‐B  (RANK)  Ligand  (RANKL)/  RANKL  Inhibitor.    

     Denosumab:              AnFcuerpo  monoclonal  que  

se   une   ligando   llamado  ligando    RANKL  e  impide  su  unión   al   RANK   inhibe   la  formación   y   la   función   de  osteoclastos  

Receptor  AcFvator  of  Nuclear  Factor  kappa-­‐B  (RANK)  Ligand  (RANKL)/  RANKL  Inhibitor.    

Denosumab:            •  Reduce  la  incidencia  de  fx  vertebral  en  68%,  cadera  

40%  y  otras  20%  en  3  años.    •   Indicado  tambien  en  H  con  riesgo  de  fx  

osteoporoFcas  y    recibiendo  terapia  hormonal  por  Ca  próstata,  mejorar  pérdida  osea  en  M  ro  con  Inhibidores  de  la  aromatasa  (Ca  mama)  

•  Dosis  60  mg  sc  cada  6  meses  

Receptor  AcFvator  of  Nuclear  Factor  kappa-­‐B  (RANK)  Ligand  (RANKL)/  RANKL  Inhibitor.    

Denosumab    Efectos  2º:  

     -­‐  Hipocalcemia          -­‐    Aumenta  riesgo  de  celuliFs  y  rash  cutaneo    -­‐  Necrosis  mandibular    rara,  asociado  a  ro  con  Ca.  

       -­‐    Fractura  a|pica  de  fémur???          -­‐    Pérdida  rápida  de  masa  ósea  al  suspender  ro  

Ranelato  de  Estroncio  

•  Aumenta  la  formación  de  hueso    así  como  la  replicación  de  los  precursores  de  osteoblastos  y  la  síntesis  de  colágeno.    

 •  Reduce  la  resorción  ósea  al  

disminuir  la  diferenciación  de  los  osteoclastos  y  la  acFvidad  de  resorción.  

Agencia  Europea  de  Medicamentos  

Ranelato de estroncio

•  Tratamiento  de  la  osteoporosis  severa  en  mujeres  posmenopáusicas,  en  hombres  con  alto  riesgo  de  fracturas.  

 •  La  dosis  recomendada  2  g,  una  vez  al  

día,  por  vía  oral.    •  El  ranelato  de  estroncio  no  se  

recomienda  en  pacientes  con  insuficiencia  renal  grave  

Agencia  Europea  de  Medicamentos  

Ranelato  de  estroncio  

•  Precauciones:          -­‐  Estudios    randomizados  controlados  con  placebo  en  pacientes  

postmenopáusicas  con  osteoporosis,  se  ha    observado  un  aumento  significaFvo  de  IAM  

     -­‐    Evaluar  estos  riesgos  cardiovasculares  periódicamente,  generalmente  cada  

6-­‐12  meses.        -­‐    Se  asoció  con  una  mayor  incidencia  anual  de    trombosis  venosa  profunda        -­‐    Reacciones  cutáneas  con  amenaza  vital  (síndrome  de      Stevens-­‐Johnson,  

necrólisis  epidérmica  tóxica  y  erupción  cutánea  con  eosinofilia  y  síntomas  sistémicos  (DRESS).  

Conclusiones  

•  El  Fempo  de  tratamiento  no  esta  definido  en  forma  absoluta    •  Es  razonable  disconFnuar  bifosfonatos  despues  de  3-­‐5  años  con  

riesgo  mod  de  fx.    •  Ptes  con  riesgo  alto  deben  conFnuar  con  bifosfonatos  o  cambiar  

por  otra  terapia  alternaFva.    •  Es  necesario  aumentar  el    tamizaje  y  ro  osteoporosis  para  

disminuir  las  consecuencias  de  esta.    •  Los  fármacos  anFosteoporóFcos  son  sólo  una  parte  del  tratamiento    

anFfractura  

N  Engl  J  Med.  2012;366(22):2051-­‐2053.    

Conclusiones  

.    •  El  objeFvo  primordial  del  ro  anFosteoporóFco  en  las  personas  

mayores  es  la  prevención  de  la  fractura  de  cadera.    

•  La  elección  del  tratamiento  se  hará  de  forma  individualizada,  en  función  de  la  comorbilidad  y  el  pronósFco  (vital  y  funcional).    

•  La  adherencia,  la  tolerancia  así  como  la  eficacia  del  fármaco  son  otros  factores  a  tener  en  cuenta.  

 •  La  importancia  mayor  es  mantener  y  recuperar  la  autovalencia    

Gracias  

oscalderon@falp.org