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Tratamiento de la Osteoporosis en la Persona Mayor
Dr. Oscar Calderón A. Geriatra
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Fundación Arturo López Pérez (FALP)
Generalidades
• NaFonal Health and NutriFon ExaminaFon Survey III (NHANES III), NOF 9.9 m norteamericanos Fenen osteoporosis y 43.1 m Fenen baja densidad ósea
• ½ de todas las mujeres post-‐menopausia tendrán una fractura
relacionada OP • 20% mortalidad al año post fx cadera • AsintomáFca hasta que ocurre la 1 fx • Riesgo fx en OP es 40%
Generalidades
Incidencia anual de enfermedades crónicas y fracturas OsteoporóFcas en US
J Bone Miner Res. 2007; 22:465–75
Generalidades
Funciones: w Mecánica:
w Protección de órganos blandos
w Anclaje muscular w Soporte
w Reserva Mineral
w Calcio w Fósforo
Estructura ósea: w Matríz orgánica:
w 10% del hueso adulto w Proteina Principal colageno
da flexibilidad w Componente Mineral:
w 65% del hueso adulto w HidroxiapaFta – Sales
insolubles de calcio (99%) & fósforo (85%)
w Mg, Na y HCO3 w Agua:
w 25% del hueso adulto
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
Generalidades
Estructura celular: w Osteoblastos
w Formación de hueso
w Osteoclastos w Reabsorción ósea
w Osteocitos w Role exacto en
invesFgación
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
Generalidades
Tipos de hueso: Trabecular w 20% de la masa ósea w Mayor superficie que el CorFcal w Proporciona soporte y
resistencia
CorFcal w 80% de la masa ósea w Exterior sólido en huesos largos
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
Generalidades
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
Definición:
“Enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la suscepFbilidad para fracturas óseas” OMS 1994 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis PrevenFon, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 285:785-‐95
Definición:
"Enfermedad esqueléFca caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la integración de la densidad ósea y la calidad del hueso".
2001 NaFonal InsFtute of Health (NIH) EEUU
Lancet. 2011 April 9; 377(9773): 1276–1287. doi:10.1016/S0140-‐6736(10)62349-‐5.
• Edad Avanzada • Género Femenino • Fractura previa • Antecedentes familiares de
fractura cadera • IMC (alto o bajo) • Tabaquismo • GlucocorFcoides ( 5mg/dia > 3
meses) • AR • Alcohol • Baja DMO
w Osteoporosis Secundaria:
w DM-‐I, OI en adultos w Hipo o hiperFroidismo no
tratado w Malnutrición crónica o
malabsorción w Daño hepáFco crónico w Baja DMO
Factores de Riesgo (FRAX)
WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
Otros Factores de Riesgo:
• Sedentarismo • Fragilidad • Demencia • Depresión • Compromiso visual
• Caídas frecuentes • Falla renal • Alto consumo de cafeina • Fármacos (corFcoides) • Baja ingesta de Calcio
American Society for Bone and Mineral Research hrp:www.asbmr.org Geriatrics at your fingerFps, AGS 2014
Fármacos y toxinas que empeoran la OP
• Alcohol (> 2 tragos/dia) • Terápia anFandrogénica • AnFconvulsivantes (fenitoina) • AnFpsicóFcos • CorFcoesteroides • Heparina
• NicoFna • Inhibidores de la bomba de
protones(>1 año) • Inhibidores selecFvos de la
recaptación de serotonina • Tiroxina (Dosis supresivas)
• LiFo
Geriatrics at your fingerFps, AGS 2014
2014 CLINICIAN’S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
DiagnósFco
Tamizaje OP
• DMO por dual energy X-‐ray absorpFometry (DXA) idenFfica condición pre-‐sintomáFcas
• U.S. PrevenFve Services Task
Force(2) (USPSTF) Evidencia grado B
• Diversas organizaciones
recomiendan DMO de 2 a 5 años • Niveles 25 hidroxi vit D < 30 ng/ml • Descartar causas secundarias: PTH,
TSH, ca, P, Alb, función renal, hep…
Ann Intern Med. 2011; 154:356–64. Endocr Pract. 2003; 9:544–64. Bone. 2008; 43:1115–21. Endocr Pract. 2003; 9:544–64. J Bone Miner Res. 2012 April ; 27(4): 743–746
Frax ®
• Modelo predictor de riesgo de fracturas, para calcular la probabilidad tener osteoporosis a 10 años.
• Calcula también el riesgo de fracturas de cadera a 10 años.
Tamizaje OP
• Mujeres de 65 años y mas y hombres de 70 años y más
• Imágenes Vertebrales: Mujeres 70 y hombres
80 y T-‐score < -‐1.0 Mujeres de 65 a 69 y hombres 70 to 79 T-‐score < -‐1.5
Tratamiento
Recomendaciones generales
• Eliminar el tabaco • Ejercicio para
fortalecimiento muscular • Prevención de caídas • Alcohol moderado • Dieta
Recomendaciones generales
• Iniciar ro farmacológico con Fx cadera o vertebral • T-‐scores < -‐2.5 • Frax • Co-‐morbilidades (AR,EPOC) uso de corFcoides • Tratamiento no farmacológico permanente
Calcio
NOF sugiere: • Hombre 50-‐70 1,000 mg/día • Mujer de >51 hombre >71 1,200 mg/día • Ingesta mayor 1,500 a 2,500 mg/día
incrementan riesgo de cálculos renales, enf. C-‐V y ACV
• Consumo dietario aprox 600-‐700 mg/día • Controversial
Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): Na>onal Academies Press (US); 2011 Osteoporos Int. 2013;24(2): 567-‐580.
Vitamina D
• Déficit de vitamina D tratar con 50,000 IU de vitamina D2 o vitamina D3 semanal o dosis semanal de 7,000 IU vitamina D2-‐3 por 8-‐12 semanas.
• Mantener con dosis de 1,500–2,000 IU/d • Sin determinación basal de vitamina D la suplementación con 800
UI/día es segura y eficaz • 1 g de calcio y 800 UI de vitamina D debe realizarse como terapia
coadyuvante
Bifosfonatos
• Actúan inhibiendo la resorción ósea, se adhieren a los cristales de hidroxiapaFta y presentan una gran afinidad por el tejido óseo
• Inhibien la acción de los osteoclastos
y promueven su apoptosis. • Inducen una disrupción del anillo de
sellado del osteoclasto por a acción sobre las integrinas, pierden su capacidad resorFva
• No son suscepFbles de degradación
enzimáFca por las pirofosfatasas óseas.
Bifosfonatos
• Todos pueden afectar la función renal, CI con depuración Cr < 30 ml/min y el Ac Zolendronico < 35 ml/min
• Son raros los reportes de necrosis mandibular, mas
común en ro ev y ptes con cáncer y mas de 5 años
J Bone Miner Res. 2007;22(10):1470-‐1491.
Alendronato
• Prevención 5%mg/día o 35 mg/sem y tratamiento 10 mg/día o 70 mg/semanales
• Incremento de la DMO en columna lumbar del 4,9-‐8,8% y en cuello de
fémur del 2,5-‐5,9% • Reducción de fracturas vertebrales del 46-‐48% y del 51% de cadera • La dosis semanal produce cambios en la masa equivalentes a los
conseguidos con la dosis diaria.
Lancet. 1996;348(9041):1535-‐1541
Ibandronato
• Tratamiento a dosis de 150 mg/mes
• Reduce la incidencia
de fx vertebral cerca de 50% en 3 años.
Risedronato
• Incremento en la DMO del 5,4-‐5,9% en columna lumbar y del 1,6-‐3,1% en cuello de fémur
• Reducción de fracturas
vertebrales del 41-‐49% y del 40% en fracturas de cadera.
• La dósis uFlizada es de 5 mg/día o
35 mg/semanales en ayunas.
Acido Zoledronico
• Aprobado para ro a dosis de 5mg/año ev en > 15 min.
• Reduce la incidencia de
fx vertebral en 70% , cadera en 41% y otras 21% a 3 años
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS
Raloxifeno: • Derivado benzoFofeno no esteroideo y pertenece a la segunda
generación de los moduladores selecFvos de receptores estrogénicos(Selec>ve Estrogen Receptors Modulators [SERM])
• Inducen efectos agonistas estrogénicos a nivel del tejido óseo y
sistema cardiovascular • Presenta una acción agonista estrogénica en determinados tejidos
(hueso e hígado) y antagonista estrogénica en tejidos reproductores(mama y útero).
• A nivel óseo disminuye la resorción, preservando la masa ósea.
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS
Raloxifeno: • Reduce el riesgo de fx vertebral 30% y 50% ptes sin fx
previa en 3 años • Esta indicado en mujeres, con más de dos años de
menopausia, a una dósis de 60 mg diarios. Efectos secundarios más frecuentes son: -‐ Oleadas de calor mialgias y riesgo de trombosis venosa. -‐ Mejora el perfil lipídico y disminuye la incidencia de
cáncer de mama.
Calcitonina
• Hormona polipep|dica de 32 aminoácidos.
• Su principal efecto es la
inhibición de la resorción ósea reduciendo la acFvidad de los osteoclastos, disminuyendo su número y el área del borde en cepillo
• Reducción del riesgo de
fractura vertebral del 21-‐37% y aumento DMO columna lumbar 12,6%.
Calcitonina
• La dosis recomendada es de 200 UI/día por vía nasal.
• Efectos secundarios derivados de su uso nasal son: -‐ RiniFs, sequedad nasal, epistaxis -‐ Rubefacción facial, náuseas y vómitos de escasa
intensidad. -‐ Analgesia -‐ Aumento incidencia de cáncer???
PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda:
• Es el fragmento 1-‐34
biológicamente acFvo de la PTH
• Aumento del número
de osteoblastos y un efecto esFmulador de la formación ósea
PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda: • Aprobado para ro de osteoporosis en M yH con alto riesgo de
fractura o en pts en ro corFcoidal • Puede ser de primera elección en mujeres mayores de 80
años con un alto riesgo absoluto • Reduce el riesgo de fx vertebral en 65% y no vertebrales en
53% a 18 meses de ro • Debe administrarse por vía subcutánea a dosis de 20 mg/día.
PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda Efectos secundarios: • Hipercalcemia transitoria leve, molesFas relacionadas con el siFo de
inyección, cefaleas, náuseas, artralgias e hipercalciuria. • La administración de teriparaFda no debe superar 1 año. • CI: enfermedad de Paget o con irradiación por riesgo de
osteosarcoma • Altos niveles de fosfatasa alcalina, mr, tumor óseo
Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab: AnFcuerpo monoclonal que
se une ligando llamado ligando RANKL e impide su unión al RANK inhibe la formación y la función de osteoclastos
Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab: • Reduce la incidencia de fx vertebral en 68%, cadera
40% y otras 20% en 3 años. • Indicado tambien en H con riesgo de fx
osteoporoFcas y recibiendo terapia hormonal por Ca próstata, mejorar pérdida osea en M ro con Inhibidores de la aromatasa (Ca mama)
• Dosis 60 mg sc cada 6 meses
Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab Efectos 2º:
-‐ Hipocalcemia -‐ Aumenta riesgo de celuliFs y rash cutaneo -‐ Necrosis mandibular rara, asociado a ro con Ca.
-‐ Fractura a|pica de fémur??? -‐ Pérdida rápida de masa ósea al suspender ro
Ranelato de Estroncio
• Aumenta la formación de hueso así como la replicación de los precursores de osteoblastos y la síntesis de colágeno.
• Reduce la resorción ósea al
disminuir la diferenciación de los osteoclastos y la acFvidad de resorción.
Agencia Europea de Medicamentos
Ranelato de estroncio
• Tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas, en hombres con alto riesgo de fracturas.
• La dosis recomendada 2 g, una vez al
día, por vía oral. • El ranelato de estroncio no se
recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave
Agencia Europea de Medicamentos
Ranelato de estroncio
• Precauciones: -‐ Estudios randomizados controlados con placebo en pacientes
postmenopáusicas con osteoporosis, se ha observado un aumento significaFvo de IAM
-‐ Evaluar estos riesgos cardiovasculares periódicamente, generalmente cada
6-‐12 meses. -‐ Se asoció con una mayor incidencia anual de trombosis venosa profunda -‐ Reacciones cutáneas con amenaza vital (síndrome de Stevens-‐Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
Conclusiones
• El Fempo de tratamiento no esta definido en forma absoluta • Es razonable disconFnuar bifosfonatos despues de 3-‐5 años con
riesgo mod de fx. • Ptes con riesgo alto deben conFnuar con bifosfonatos o cambiar
por otra terapia alternaFva. • Es necesario aumentar el tamizaje y ro osteoporosis para
disminuir las consecuencias de esta. • Los fármacos anFosteoporóFcos son sólo una parte del tratamiento
anFfractura
N Engl J Med. 2012;366(22):2051-‐2053.
Conclusiones
. • El objeFvo primordial del ro anFosteoporóFco en las personas
mayores es la prevención de la fractura de cadera.
• La elección del tratamiento se hará de forma individualizada, en función de la comorbilidad y el pronósFco (vital y funcional).
• La adherencia, la tolerancia así como la eficacia del fármaco son otros factores a tener en cuenta.
• La importancia mayor es mantener y recuperar la autovalencia
