tratamientodel cdt con dosis bajasde 131i€¦ · población • estudio prospectivo. • pacientes...

Tratamiento del CDT con dosis

bajas de 131I

Experiencia del Centre de Tecnologia DiagnòsticaExperiencia del Centre de Tecnologia Diagnòstica

Hospital Mútua Terrassa. Cetir Grup Mèdic

Dr. JM González

Dra. M Ysamat

Dra. M Buxeda

Dosis bajas

Pacientes procedentes de diferentes hospitales de Catalunya, intervenidos

por distintos equipos quirúrgicos.

Restos post-tiroidectomía muy variables.

El éxito de la ablación depende, entre otros factores, de la cantidad de restos.

Decidimos adoptar la dosis de 50 mCi de forma homogénea para todos los

pacientes de bajo riesgo.

J Clin Endocrinol Metab 92: 3542–3546, 2007

-36 p 50 mCi

-36 p 100 mCi

88,9 % ablación

88,9 % ablación

J Clin Endocrinol Metab 92: 3542–3546, 2007

Criterio: no captación de I131

RCT de eficacia 6-8 mesos

Criterio: Tg estimulada

indetectable (<1 ng/ml)

Nuclear Medicine Communications 2009, 30:263–269

466 pacientes

-A: 168 p 24 mCi

-B: 125 p 40 mCi

-C: 65 p 50 mCi

-D: 108 p 120 mCi

1: 6-9 meses

2: 18-21 meses75% 71%

88% 91%

ns

ns

P=0.001

Nuclear Medicine Communications 2009, 30:263–269

Población

• Estudio prospectivo.

• Pacientes remitidos por primera vez para ablación de restos tiroideos post-tiroidectomía total.

• Desde 2010 hasta el 31 de Mayo de 2012 (mínimo de 12 meses • Desde 2010 hasta el 31 de Mayo de 2012 (mínimo de 12 meses desde la ablación).

• CDT de BAJO RIESGO: pT1-2, N0/Nx

- Histología favorable: Papilar (Clásico, Folicular, Mixto)

Folicular (Mínimamente invasivo)

- No historia de irradiación

- Todas las edades

Población

T1: Tumor <2 cm, limitado al tirodes

T2: Tumor 2-4 cm, limitado al tiroides

T1a < 1 cmT1b >1 cm e < 2cm

N: N0 ( > 5) Nx

Población

69 3650

100Nº de pacientes

Hasta el

31 de mayo

Hasta el

31 de mayo

283125

0

50

2010 2011 2012 2013

Nº de pacientes

TOTAL: 125 pacientes hasta Mayo 2012

Año

Población

T1: 104 p (83%) N0 Nx

T1a: 47 p (37%)16 multifocales

3 44

T1b: 57 p (46%)4 multifocales

20 37

23 81

Pacientes: 125 (14 hombres)

Edad: 22 – 81 años

> 45 años: 73 p

< 45 años: 52 p

23 81

T2: 21 p (17%) N0 Nx

9 12

Total: 125 p N0 Nx

32

26%

93

74%

Histología:

124 papilar: 90 clásicos, 26 foliculares

8 mixtos

1 folicular: mínimamente invasivo

Protocolo

Dosis 1850 mBq (50 mCi)

Cápsula v.o.(ocasional en solución)

TSH estimulada (>30 mCi)

112 p : Retirada LT4 4 semanas112 pacientes Retirada LT4 4 semanas112 p : Retirada LT4 4 semanas

13 p: rh TSH (retirada 4 días LT4)

Tiroglobulina estimulada y Ac-antiTG pre-ablación

Gammagrafía pre-tto (99mTc):

Valoración de restos tiroideos

Evitar posibles complicaciones (tiroiditis)

112 pacientes Retirada LT4 4 semanas

13 pacientes rh TSH (retirada LT4 4 días)

Protocolo

Ingreso: 24 horas

Prevención posibles efectos secundarios:Prevención posibles efectos secundarios:

Gastrointestinales: protector gástrico, antieméticos (v.o. / i.m.)

Sialoadenitis: limón, caramelos ácidos

Tiroiditis: restos moderados/importantes (corticoides i.m.)

Tratamiento de efectos secundarios si aparecen

Asegura el cumplimiento de las medidas de

radioprotección durante las primeras

24 horas (periodo de mayor irradiación)

Control extricto de los residuos radiactivos:

Orina, vómitos

Protocolo

Tasa de exposición al alta a 1 metro: < 40 µSv/h

RCT y SPECT-TC al 7º día post-ablación:

Valoración visual de los restos cervicales

Estadificación del paciente: descartar N1, M1

Protocolo

CONTROL DE EFICACIA TERAPÉUTICA : 6-12 m

RCT o ECO cervical

TG estimulada y AC-anti TG

CRITERIOS DE ABLACIÓN

1 RCT / ECO NEGATIVO

2 TG estimulada post < 1 ng/mL

< 2 ng/mL

3 RCT/ECO – y TG estimulada < 1 ng/mL

< 2 ng/mL

Resultados

TG estimuladang/mL

Pacientes Ac-anti TG +

<1 49 (39%) 8

TG estimulada y Ac-antiTG pre-ablación

rango : < 0,20 – 87 ng/mL

<1 49 (39%) 8

1 - 2 19 (15%)

2 - 5 26 (21%) 2

5 - 10 11 (9%)

10 - 20 6 (5%)

> 20 7 (6%)

ND 7 (6%)

Ac-antiTg + pre-ablación: 10 p (8%)

TGpr AC-TGpre RCT/ECO

TG AC-TGpos Seguimiento

1 <1 314 (<40) + 6m <1 + 215 18 m RCT+ / AC-Tg + / Re-tto

2 <1 335 (<115) - 12m <1 + 185 18m ECO- /AC-Tg +

3 <1 582 (<115) - 7m <1 + 273 18m AC-Tg +/Recidiva N1/ IQ / Re-tto

4 <1 15 (<6) + 7m <1 -

5 2,4 22 (<6) + 6m <1 -5 2,4 22 (<6) + 6m <1 -

6 <1 279 (<115) + 9m <1 -

7 <1 70 (<40) - 6m 2,4 -

8 <1 152(<4) - 12m <1 -

9 <1 640(<115) - 9m <1 -

10 3,7 97(<60) - 7m <1 -

Ac-antiTG persisten + en el control de eficacia: 3 p

Ac-antiTG + que aparecen post-ablación

TGpre Ac-TGpre RCTefic TGpost Ac-TGpost Segumiento

1 3,5 - - 9 m <1 + 18 m Ac-TG +

4 p con Ac-antiTg en el control de eficacia:

3 p persisten tras la dosis

1 p aparecen tras la dosis

Se excluyen en la valoración del éxito de la ablación

Resultados

Efectos secundarios:

Gastrointestinales (náuseas, vómitos…) 6 p (5 %)

Sialoadenitis 8 p (6,5%)Sialoadenitis 8 p (6,5%)

Tiroiditis 10 p (8%)

Otros -

Resultados

Tasa de exposición a 1 m. al alta µSv / h rango: 8 - 40

< 10 6 p (5%)

10 - 20 55 p (44%)

21 - 30 50 p (40%)

31 - 40 14 p (11%)

Resultados

Valoración visual de la captación cervical en el RCT terapéutico:

Leve: 70 p Moderada: 47 p Importante: 4 pNo captación Leve Moderada Importante

4 p (3%)

Excluidos

70 p

(56%)

47 p

(38%)

4 p

(3%)

Ningún paciente presentó captación ganglionar ni M1.

Resultados

Pacientes excluidos: 8 4 p RCT terapéutico –

4 p AC-Tg + control eficacia

TOTAL 117 p

RCT 103 p

ECO 14 p

Control eficacia

RCT 103 p

RCT / ECO – y TG est < 1

< 2

SI103 p

105 p

NO14 p

12 p

ECO 14 pRCT 103 p

ECO 14 p

Resultados

RCT /ECO -

RCT /ECO +

TG < 2 105 7 112

TG > 2 1 4 5

106 11 117

RCT /ECO -

RCT /ECO +

TG < 1 103 6 109

TG > 1 3 5 8

106 11 117

CRITERIOS ABLACIÓN EXITOSA

RCT / ECO - 106 / 117 = 90 %

TG < 1 ng/mL

< 2 ng/mL

109 / 117 = 93 %

112 / 117 = 96 %

RCT / ECO - y TG < 1 ng/mL

TG < 2 ng/mL

103 / 117 = 88 %

105 / 117 = 89,7%

106 11 117106 11 117

RCT + y/o TG est >1 ng/mL (Ac-antiTg-)

TGpre Ac-TGpre RCT efic TGpost Seguimiento

1 9,4 - + 9 m 7 Re-tto / RCT – / TG <1

2 23 - + 9 m 1,5 Re-tto

3 13 - + 9 m 3,5 Re-tto

4 4,6 - + 8 m 3,7 Re-tto

5 20 - + 12 m 7,3 24m RCT + / TG 3

6 33 - + 8 m <1 Re-tto

7 1,3 - + 12 m <1 Re-tto / RCT – / TG <17 1,3 - + 12 m <1 Re-tto / RCT – / TG <1

8 1,6 - + 7 m <1 Re-tto

9 <1 + + 9 m <1 Re-tto

10 <1 + + 9 m <1 18 m RCT - / TG <1

11 <1 + + 9 m <1 18 m RCT - / TG <1

12 <1 + - 7 m 2,4 18 m TG <1

13 1,6 - - 12m 1,4 ND

14 1,7 - - 8 m 1,3 ND

Resultados

Control 18 meses

RCT se negativiza 2 p

TG pasa a < 1 1 p

RCT persiste + / TG > 1 1 p

Re-tratamientos 8 p ( 7%)

RCT persiste + / TG > 1 1 p

ND 2 p

RCT- y TG <1 18 meses

103+3=106

106/117= 90%

Resultados

TGpre Ac-TG pre RCT efic TGpost Ac-TGpo Seguimiento

1 87 - - 8 m <1 - 18 m RCT +/ TG 50

N1 en el seguimiento (2p / 125 p = 1,6%)

1 87

T2 Nx

- - 8 m <1 - 18 m RCT +/ TG 50

PET-TC + laterocervical I Rec

N1 / Re-IQ (2/10)

Re-tto

2 <1

T1a N0

+582(<115) - 7 m <1 + 273 18m Ac-TG+/ Rec N1

Re-IQ (1/6)

Re-tto/ RCT- AcTG 79

COMENTARIOS

• El porcentaje de ablación exitosa en pacientes de bajo riesgo con una dosis de 50 mCies óptimo y similar al de otras series publicadas.

• El control de eficacia terapéutica sería aconsejable realizarlo a los 12 – 18 meses.

• El porcentaje de re-tratamientos es bajo y en todos los casos se asoció a restosmoderados/importantes post-tiroidectomía.

• La aparición de N1 en el seguimiento es muy baja (1,6%).

• El valor de TG estimulada pre-tratamiento debe tenerse en cuenta en la decisión de la dosis a administrar.

• Se evidencia una disminución de los efectos secundarios respecto a las dosis altas.

• Permite reducir a 24 horas la estancia en la Unidad de Terapéutica Metabólica.