tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares: cuáles? cuándo? cuántas? adrián gilardoni...
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Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares:
Cuáles? Cuándo? Cuántas?
Adrián GilardoniDepartamento de Cirugía Torácica
Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Universidad de Buenos Aires
42 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria10 al 13 de Octubre de 2014.
Mar del Plata, Sheraton Hotel, Argentina
Cuáles? Aquellas cuya ubicación sea exclusiva pulmonar (excepción mts. colorrectal)
Cuándo? No exista tratamiento qt/rt efectivo. Factibilidad de R0.
Cuántas? No es condición de resección el número de mts si se deja R0.
En esta presentación
Representan una particular manifestación de las metástasis sistémicas de los tumores primarios malignos.
Introducción
Pacientes con metástasis resecados tienen larga sobrevida
Promedio 30% a 5 años
Introducción
Muchos pacientes con enfermedad metastásica se presentan como irresecables por metástasis extratorácicas.
Introducción
Un pequeño grupo de pacientes portadores de metástasis pulmonares se presentan como candidatos a resecciones pulmonares.
Introducción
1927, Edwards primera resección atípica por metástasis de sarcoma de pierna 6 años después de amputación.
1933, Churchill realizó lobectomía por metástasis sincrónica de un tumor renal.
1944, Blalock publicó una serie de 4 neumonectomías por metástasis.
Ugo Pastorino,MD, and Tom Treasure, MD. Journal of Thoracic Oncology. Vol 5, Number 6, Suplement 2, June 2010.
Historia
Cerca del 5% de los pacientes con metástasis pulmonares presentan síntomas:
–Disnea
–Dolor
–Tos
–Hemoptisis
Síntomas
• Metástasis única• Tumor primario tratado radicalmente• Ausencia de recidiva local• Sin otras metástasis distinta de la
pulmonar• Presunción firme de resección completa
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES.DE METASTASIS PULMONARES.
Indicaciones quirúrgicasIndicaciones quirúrgicas
Criterios originalesCriterios originales
• Metástasis única o múltiple pulmonar exclusiva• Tumor primario controlado o controlable• Evaluación de la capacidad pulmonar funcional apta para la
resección planeada• Ausencia de otro método efectivo para tratar las metástasis
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES.DE METASTASIS PULMONARES.
Indicaciones quirúrgicasIndicaciones quirúrgicas
Criterio amplio actualCriterio amplio actual
• Metástasis pulmonar irresecable• Tumor primario no controlado• Capacidad pulmonar funcional no apta para la resección
planeada• Enfermedad extratorácica no controlable
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES.DE METASTASIS PULMONARES.
Contraindicaciones quirúrgicasContraindicaciones quirúrgicas
• 30-40 % de los pacientes con enfermedad extrapulmonar desarrollarán metástasis pulmonares.
• En 20 % de ellos las metástasis pulmonares son exclusivas.
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARESDE METASTASIS PULMONARES
• Evitar los riesgos locales de las metástasis pulmonares (neumotórax, hemotórax, infeccciones, obstrucción bronquial)
• Prevenir metástasis producidas por las metástasis pulmonares (son focos de producción de nuevas metástasis)
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARESDE METASTASIS PULMONARES
Estadío I: •Intervalo libre de enfermedad mayor a 36 meses•Presencia de una única metástasis
Estadío II: Un solo factor de riesgo
Estadío III: Los dos factores de riesgo
Estadío IV: Enfermedad irresecable
Ugo Pastorino, MD, Patricia McCormack,MD, FACS, and Robert Ginsberg, MD. A NEW STAGING PROPOSAL FOR PULMONARY METASTASES CHEST SURGERY CLINICS OF
NORTH AMERICAVolumen 8 – number 1 – february 1998.
Estadificación
Osteosarcomas.
Más del 80% de los pacientes presentan metástasis
pulmonares luego del tratamiento del tumor primario.
Resección conservando parénquima pulmonar
Cuáles?
Sarcoma de partes blandas.
Presentan recidivas locales y metástasis pulmonares
Cuáles?
Metástasis de cáncer colorrectal.
Si además presenta metástasis hepática, primero
tratar ésta y luego las lesiones pulmonares.
A 3 años la sobrevida es de 60% en contraposición con los no operados con un 30%
Cuáles?
Metástasis de cáncer de mama.
Generalmente se realiza tratamiento sistémico ya que se considera una enfermedad diseminada
Pacientes muy seleccionados llegan a la cirugía
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Son pasibles de tratamiento curativo si se deja al paciente libre de tejido tumoral
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
El tratamiento quirúrgico indicado cuando persisten focos torácicos que no han respondido al tratamiento sistémico, o bien que lo han hecho en forma parcial.
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Los nódulos residuales pulmonares pueden carecer de tejido tumoral y ser sólo fibrosis y necrosis.
La exéresis en estos casos serviría para demostrar la efectividad del tratamiento sistémico.
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Otros pacientes a pesar de la poliquimioterapia los nódulos residuales
1.Tienen tumor viable
2.Tienen teratomas con potencialidad para transformarse en neoplasia.
La exéresis completa es capaz de llevar a sobrevidas prolongadas libres de enfermedad
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Por no existir hasta el momento procedimiento alguno que permita establecer con certeza antes de la operación cuáles pacientes contienen fibrosis y cuáles otros metástasis con teratoma o cáncer, la exéresis debe indicarse en todo nódulo persistente después de quimioterapia adecuada con marcadores normales.
Cuáles?
Cuáles?
Instituto A. Roffo
Cuáles?
Instituto A. Roffo
12
34
5
73
49
3624
190
20
40
60
80%
AÑOS
SUPERVIVENCIA GLOBAL
SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5
AÑOS
%
CARCINOMA SARCOMA MELANOMA GERMINAL
El tipo histológico de mejor pronóstico y mayor supervivencia a 3 y 5 años fue el Germinal con 53,5 y 30,1 % respectivamente.
SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO
0
20
40
60
80
100
120
AÑOS
%
E I 100 83 42 33 33
E II 74 50 33 24 20
E III 80 48 44 25 19
E IV 22 22 22 15 7
1 2 3 4 5
Las diferencias entre curvas de supervivencia fueron estadísticamente significativas entre E I y cualquiera de los demás Estadios.
SUPERVIVENCIA EN REMETASTASECTOMÍA VERSUS OPERACIÓN ÚNICA
0
20
40
60
80
100
120
%
Remetastasec. Resec. única
Remetastasec. 100 93,8 77 46 39
Resec. única 73 49 36 24 19
1 2 3 4 5
La curva de supervivencia para pacientes con remetastasectomías fue mejor que la de los sometidos a cirugía única
¿Existe lesión pulmonar?
¿Es dicha lesión una metástasis?
¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar?
¿Es ella resecable?
¿Existe otro tratamiento efectivo no quirúrgico?
Cuándo?
Cuándo? ¿Existe lesión pulmonar?
Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares
Punción con aguja fina bajo control tomográfico
Cuándo? ¿Es dicha lesión una metástasis?
Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares
Broncoscopía:•Reconocer lesiones endobronquiales
•Tomar muestras histológicas
•Determinar la magnitud de la resección
Cuándo? ¿Es dicha lesión una metástasis?
VideotoracoscopíaVideotoracoscopía
Metástasis pediculadaMetástasis pediculada
PET-CT
Cuándo? ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar?
Angiotomografía con reconstrucción 3 D y sustracción
Cuándo? ¿Es resecable?
Resecciones típicas
•Segmentectomía anatómica
•Lobectomía
•Neumonectomía (casos especiales)
Cómo? Procedimientos quirúrgicos
Resecciones atípicas
•Enucleación•Segmentectomía entre pinzas•Con sutura mecánica•Videotoracoscópica?
Cómo? Procedimientos quirúrgicos
Paciente de 23 años, sexo femenino
Antecedentes:
Resección compartimental de muslo derecho en diciembre de 2007 por sarcoma.
En control tomográfico en mayo 2009 se detecta imagen nodular de 5,6 mm en lóbulo inferior derecho.
Cuántas?
Se decide conducta quirúrgica
Toracotomía lateral derecha
Exploración pulmonar, se detectan dos nódulos en LID, uno de 5 mm y otro de 2mm que se resecan.
Evolución favorable, alta al 3º día postoperatorio.
Cuántas?
Toracotomía posterolateralToracotomía posterolateral
TAVATAVA
AnterolateralAnterolateral
ABORDAJE ABORDAJE BILATERAL BILATERAL
SIMULTANEOSIMULTANEO
CLAM-SHELLCLAM-SHELL
ESTERNOTOMIAESTERNOTOMIA
La clasificación de metástasis pulmonares hace la aclaración de una o más metástasis como factor pronóstico de los pacientes.
Cuántas?
Hay un límite de metástasis a resecar?
Putnam, Girard, Pastorino, Robert. Todos coinciden que la única contraindicación para la resección es si las metástasis son irresecables.
A medida que aumenta el número de metástasis, también aumenta el riesgo de tener micrometástasis.
Cuántas?
La resección de las metástasis pulmonares bilaterales mayormente se realizaron a través de toracotomía bilateral secuencial, con un intervalo de 30 a 45 días de la primera resección.
Comenzando por el hemitórax que presente más dificultad por la localización de las lesiones pulmonares.
Conclusiones
Realizar metastasectomía pulmonar en pacientes que no se encuentra diseminación a otros órganos.
La necesidad de explorar todo el pulmón digitalmente hace que la VATS no sea una alternativa que consideremos válida para realizar metastasectomía con intención curativa
Conclusiones
El número de metástasis no es contraindicación de metastasectomía si se presume en el preoperatorio que el paciente quedará R0.
Conclusiones
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