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TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

L.MateuServicio de Enfermedades infecciosas

Hospital Germans Trias i Pujol

TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

• Tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas

• ¿Para qué?

• ¿A quién?

• ¿Con qué?

• ¿Cuánta?

• Efectos adversos

• ¿Hasta cuándo?

• Tratamiento antibiótico

• Otros tratamientos

TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

Tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Rodin

¿Para qué?

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Infecciones

Autoinmunidad

Cáncer

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

• Disminución del nº de infecciones, la necesidad de uso de tratamiento antibiótico y las hospitalizaciones

Cunningham-Rundles et al. Clin Immunol 1999

• Disminución de la incidencia de neumonía

Busse PJ, et al. J Allergy Clin Immunol. 2002.

• Retrasa la progresión de lesión pulmonar crónica

De Gracia J et al.Int Immunopharmacol. 2004

• Enfermedades autoinmunes

• Enfermedades granulomatosas o neoplásicas ?

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Frida Kahlo

¿A quién?

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Pablo Picasso

Leonardo da Vinci

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Pecoraro A, et al. Int Immunopharmacol. 2017 Nov;52:136-142

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

IgG<200-250mg/dL

IgG 250-400: si infecciones de repetición o enfermedad crónica

IgG 400-700: si defecto en la producción de anticuerpos e infecciones de repetición o enfermedad crónica.

Berger M. Immunol Allergy Clin North Am 2008;28Maarschalk-Ellebroek, et all. Int J Antimicrob Agents. 2011 May;37(5):396-404.

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Jolles S, et al. Clin Exp Immunol. 2017 Jun;188(3):333-341

IDP

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Patell SY, et al. Front Immunol. 2019 Feb 8;10:33

IDS

Kaplan B et al. Immunol Allergy Clin North Am. 2019 Feb;39(1):31-47

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

¿Con qué?

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Inmunoglobulinas endovenosas

21-28 d

Inmunoglobulinas subcutáneas

Convencional 7-14 días

Facilitada (hialuronidasa) 21-28d

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Bonilla FA. Allergy Asthma Proc 37:426 –431, 2016;

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Inmunoglobulinas endovenosas

Administración Hospital

Ausentismo laboral

Necesidad de acceso venoso

Picos iniciales mayores

Inmunoglobulinas subcutáneas

Auto-administración Domicilio

Aprendizaje paciente

No necesitan acceso venoso

Menos efectos adversos

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

¿Cuánta?

Tiziano

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Dosis iniciales de 0,4-0,6g/kg/21-28d

Dosis mayores

Bronquiectasias

Enteropatía

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

CONTROVERSIASFalta de estudios controlados

Diversidad de entidades dentro de las IDP y IDSHeterogeneidad dentro de una misma entidadEspecialistas diversos a cargo de los enfermos

Hernandez-Trujillo HS, et al. Clin Exper Immunol 2012;169:57-69

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Concentraciones de IgG biológicas

Nivel de IgG detectado justo antes de la administración que se asocia a la ausencia de síntomas.

No es el mismo en todos los enfermos.

Es superior en pacientes con bronquiectasias, enteropatía y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.

No es constante en un mismo enfermo

• El valle de IgG osciló entre 5 y 17 g/L y las dosis entre 200 i 1200 mg/Kg en pacientes asintomáticos.

• Los pacientes con agammaglobulinemia ligada X requerían dosis significativamente más elevadas de Igs que los afectos de ICV con valles de IgG similares.

• El pacientes con bronquiectasias requerían dosis más elevadas para alcanzar valles similares.

• La presencia de algunos fenotipos asociados a la ICV condicionó un requerimiento superior de Igs para prevenir infecciones.

90 p

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Gatmmann B et al J Allergy Clin Immunol. 2014 Jul;134(1):116-26.

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Orange JS et al.Clinical Immunology (2010) 137, 21–30

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

IgGs valle >500-700mg/dLDosis superiores para controlar clínica

Monitorizar clínica y analíticamenteIndividualizar

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Proceso intercurrente infeccioso

Proceso intercurrente que suponga perdida de proteínas

Previamente a cirugía mayor o menor con riesgo de infección o con perdida de sangre importante

Dosis extra de Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

¿Efectos adversos?

Munch

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Azizi G et al Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;9(1):91-102.

Reacciones inmediatas• Cefalea (más frecuente)• Nauseas• Mialgias, artralgias• Fiebre• Tiritonas• Reacciones hipersensibilidad• Disconfort torácico• Dolor de espalda• Astenia• Vómitos, diarreas• Alteraciones TA y taquicardia• Reacciones cutáneas (urticaria) :6%• Reacciones cutáneas en el punto de administración (sc)

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Azizi G et al Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;9(1):91-102.Cherin P et al. Autoimmun Rev. 2016 Jan;15(1):71-81

Reacciones inmediatas

Se asocian a la velocidad de infusión

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

¿Qué hacer?

Parar la infusión y reiniciarla a la velocidad más baja sin sintomatológica

¿Cómo prevenir?

PREMEDICACIÓNParacetamol, AINES

AntihistamínicosCorticoides

Reacciones tardías• Migraña 6-72h• Meningitis aséptica 1%• Afectación renal (7d)

• Hematuria, proteinuria• Elevación creatinina• Insuficiencia renal aguda (horas-10d)• Sucrosa

• Trombosis (SNC, IAM,TVP, TEP)• Hemolisis (1,6%)• Neutropenia• Daño agudo pulmonar asociado a transfusión (TRALI)• Hiponatremia

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

Salvador Dalí

¿ Hasta cuándo?

Tratamiento sustitutivo con Inmunoglobulinas

IDP

IDS

Depende de la causa

Reevaluar

TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

Tratamiento antibiótico

Jolles S, et al. Clin Exp Immunol. 2017 Jun;188(3):333-341

IDP

Tratamiento antibiótico

Patell SY, et al. Front Immunol. 2019 Feb 8;10:33

IDS

Tratamiento antibiótico

Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico intermitente

• Si síntomas• Tratamiento precoz• Importancia del Hospital de día • Conocimiento de la enfermedad

Tratamiento antibiótico profiláctico

• Durante los meses de invierno• Bajas dosis antibiótico (azitromicina 250-500mg 3 días/semana)• Antibióticos nebulizados

CD4 <200 cells/mcl o ICV con tratamiento inmunosupresor o corticoterapia

Px Pneumocystis jirovecci COTRIMOXAZOL 3 días en semana

Tratamiento antibiótico

Gernez Y, et al. Transfusion. 2018 Dec; 58(Suppl 3): 3056–3064.

Tratamiento antibiótico

Hajjar J et al. J Clin Immunol. 2019 Nov 22.

TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

Otros tratamientos

TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS EN ADULTOS

• Deshabituación tabaco

• Tratamiento complicaciones

• Trasplante de médula ósea

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GRACIAS

Vincent Van Gogh