tratamiento de la mujer embarazada infectada por el vih jm peña, jt ramos, p domingo, p miralles...

Tratamiento de la mujer Tratamiento de la mujer embarazada infectada por el embarazada infectada por el

VIH VIH

JM Peña, JT Ramos, P Domingo, P Miralles JM Peña, JT Ramos, P Domingo, P Miralles

Sevilla Marzo 2002Sevilla Marzo 2002

Recomendaciones GESIDA-SEIMC, AEP, SEGORecomendaciones GESIDA-SEIMC, AEP, SEGO

Prevención de la transmisión vertical y Prevención de la transmisión vertical y tratamiento de la infección por el VIH tratamiento de la infección por el VIH

en la mujer embarazadaen la mujer embarazada

Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335

TAR y GestaciónTAR y GestaciónProblemasProblemas

• Farmacocinética de los ARVFarmacocinética de los ARV• Teratogenicidad/toxicidad infantilTeratogenicidad/toxicidad infantil• Toxicidad maternaToxicidad materna• TAR eficaz previo: Cambiar o no TAR eficaz previo: Cambiar o no

cambiarcambiar

Farmacocinética de los ARVFarmacocinética de los ARV

• Información limitadaInformación limitada

• ITIAN: ITIAN: 3TC, ddI3TC, ddI== • ITINAN: ITINAN: Nevirapina Nevirapina ==

• IP: IP: AUC AUC Indinavir, Nelfinavir, SaquinavirIndinavir, Nelfinavir, Saquinavir

• ddI & d4T ¿Ajustar dosis >ó< 60 Kg?ddI & d4T ¿Ajustar dosis >ó< 60 Kg?

• Embarazo : Control con determinación de Embarazo : Control con determinación de niveles séricosniveles séricos (GART, VIRADAPT) (GART, VIRADAPT)

Fármaco FDA Paso Carcinogenicidad TeratogRatio RN/madre En animales en ratas

Zidovudina C 0,85 Tumores en ratas SiZalcitabina C 0,3-0,5 Tumores en ratas SiDidanosina B 0,5 No No

Tenofovir B 1 No No

Estavudina C 0,76 No completado No

Lamivudina C 1 No NoAbacavir C Si (ratas) No completado SiSaquinavir B Mínimo paso

en ratasNo completado No

Indinavir C Si (ratas) No completado NoRitonavir B 0,15-0,64 No completado NoNelfinavir B ¿? No completado NoAmprenavir C ¿? No completado SiLopinavir C ¿? No completado SíNevirapina C 1 No completado NoEfavirenz C Si (ratas) No completada Si

Toxicidad infantil ITIAN (1)Toxicidad infantil ITIAN (1)

• AZTAZT

4 estudios vs placebo (> anemia)4 estudios vs placebo (> anemia)

Seguimiento > 6 años no toxicidadSeguimiento > 6 años no toxicidad

• 3Tc ó 3Tc+ AZT 3Tc ó 3Tc+ AZT (PETRA, JAMA 2001)(PETRA, JAMA 2001)

• ddI ddI (PACTG 249)(PACTG 249)

• No hay datos : Abacavir, ddC ni d4TNo hay datos : Abacavir, ddC ni d4T

Toxicidad infantil ITIAN (2)Toxicidad infantil ITIAN (2)

• Bloqueo de la DNA gamma mitocondrialBloqueo de la DNA gamma mitocondrial• ddC>ddI>d4T>AZT>3TC/Abacavir/TenofovirddC>ddI>d4T>AZT>3TC/Abacavir/Tenofovir• Disfunción mitocondrial infantil Disfunción mitocondrial infantil

Lancet 1999: 8/1754 niños (2 exitus)Lancet 1999: 8/1754 niños (2 exitus)

No confirmación (> 20.000 niños expuestos)No confirmación (> 20.000 niños expuestos)Acidosis láctica e hipoglucemia en 3 neonatos Acidosis láctica e hipoglucemia en 3 neonatos (BHIV 2001)(BHIV 2001)

Niveles Niveles láctico en 23/25 neonatos láctico en 23/25 neonatos (CROI 2002)(CROI 2002)

• Mayor incidencia de convulsiones febriles Mayor incidencia de convulsiones febriles (Lancet 2002)(Lancet 2002)

Toxicidad infantil ITINAN Toxicidad infantil ITINAN

• Efavirenz contraindicadoEfavirenz contraindicado

• Delavirdina no recomendableDelavirdina no recomendable

• Nevirapina . Buen perfil de seguridad Nevirapina . Buen perfil de seguridad ((Lisboa 1999, Buenos Aires 2001)Lisboa 1999, Buenos Aires 2001)

Toxicidad infantil IPToxicidad infantil IP

• Seguridad de los 4 veteranosSeguridad de los 4 veteranos• Indinavir no Indinavir no Bilirrubina neonatal Bilirrubina neonatal• No experiencia con Lopinavir ni AmprenavirNo experiencia con Lopinavir ni Amprenavir

¿TAR triple con IP y prematuridad?¿TAR triple con IP y prematuridad?33% Cohorte Suiza (30 mujeres)33% Cohorte Suiza (30 mujeres)

EUROSIDA RR 2,6EUROSIDA RR 2,6

Registro USA no asociación Registro USA no asociación

Toxicidad infantil del TARToxicidad infantil del TAR

• Contraindicados:Contraindicados:

Efavirenz, Delavirdina, HidroxiureaEfavirenz, Delavirdina, Hidroxiurea• No recomendados:No recomendados:

Abacavir, Tenofovir, Amprenavir, Abacavir, Tenofovir, Amprenavir, Lopinavir y ddCLopinavir y ddC

Toxicidad mitocondrial ITIANToxicidad mitocondrial ITIAN

• Mas frecuente en mujeresMas frecuente en mujeres

• Coincidencias con Síndrome HELLPCoincidencias con Síndrome HELLP

• Series de casos (>d4T+ddI)Series de casos (>d4T+ddI) CROI 2002 8 embarazadas/25 casosCROI 2002 8 embarazadas/25 casos

Vigilancia 3 trimestreVigilancia 3 trimestre

Toxicidad NevirapinaToxicidad Nevirapina

• Cutánea y hepática Cutánea y hepática

• > Femenino (x 11)> Femenino (x 11)

• No aparente mayor riesgo en embarazoNo aparente mayor riesgo en embarazo

Toxicidad IPToxicidad IP

Alteraciones del metabolismo de los hidratos de Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (5%)carbono (5%)

El embarazo como factor de riesgo “ per se “El embarazo como factor de riesgo “ per se “

(3-12%)(3-12%)

Toxicidad materna TARToxicidad materna TAR

No hay datos para proscribir otros No hay datos para proscribir otros fármacosfármacos

Especial vigilanciaEspecial vigilanciaAcidosis láctica (d4TAcidosis láctica (d4T ddI) ddI)

Hiperglucemia (IP)Hiperglucemia (IP)

¿ Se debe modificar un TAR ¿ Se debe modificar un TAR previamente eficaz?previamente eficaz?