tratamiento de la insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

MANEJO NO FARMACOLÓGICO

• Disminuye la morbimortalidad y mejora el bienestar del paciente• 20-60% de los pacientes con IC cumplen el tratamiento

Adherencia al tto

• deben saber reconocerse para tomar las medidas oportunasReconocimiento de síntomas

• El aumento, deteriora la IC y retención de líquidos. • La desnutrición común en pacientes con IC grave• La caquexia cardiaca reduce la supervivencia

Control del peso

• Restricción de 1.5-2 lt/día en pctes con IC grave• En pctes con sintomatología leve no se conoce beneficios

Ingesta de líquidos

• Tiene un efecto inotrópico negativo Alcohol

• Aumenta la morbimortalidadTabaco

• mejora el control autonómico• mejora la fuerza muscular, capacidad vasodilatadora y disfunción endotelial• Reduce el estrés oxidativo• Reduce la mortalidad y las hospitalizaciones,

Ejercicio

• Antigripal anual y la antineumocócica (una vez)Vacunas

• Aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHAActividad sexual

• contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal • Evitar:

• AINES,• Antiarrítmicos de clase I• Calcioantagonistas en IC con FE deprimida

Embarazo

• Aumenta la morbimortalidadDepresión y

alteraciones del estado de ánimo

• Antidepresivos tricíclicos•Corticoides•Litio

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

MANEJO FARMACOLÓGICO

Objetivos para el manejo de la insuficiencia cardiaca

La elección de tratamiento se determina según la gravedad de la IC

Tratamientos indicados en todos los pacientes sintomáticos (NYHA II-IV)

• Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran), para todos los pacientes con FE ≤ 40% (I)

• Se recomienda un BB, además de un IECA/ARA-II, para todos los pacientes con FE ≤ 40% (I)

• Se recomienda un ARM para todos los pacientes con síntomas persistentes y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con IECA/ ARA-II y un BB (I)

Se suelen utilizar junto con un diurético para aliviar los síntomas y signos de la congestión

Reducen el riesgo de hospitalización y muerte prematura

7

La activación sostenida de SRAA tiene efectos deletereos en Insuficiencia Cardiaca

Zaman et al. Nat Rev Drug Discov 2002;1:621–36; Schrier, Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85; Brewster et al. Am J Med Sci 2003;326:15–24; Schmeider. Am J Hypertens

2005;18:720–30; McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Angiotensinogeno

↑ Tono simpático

Renina

Vasopresina

Glándula pituitaria

Absorcion de agua

Ang I Ang II

VasoconstricciónHipertrofia

Retención e agua y sodio

Aldosterona

ACE ↑ volumen sanguineo

Glandula adrenal

↑ presión sanguinea

↑ Hipertrofia↑ Fibrosis

Remodelamiento cardiacoapoptois↑ frecuencia cardiaca↑ contractilidad

↑ volumen sanguíneo

Disfunción cardiaca permite la activación de SRAA

Supresion de SRAA, una estrategia efectiva en el trtamiento de IC

Inhibidor directo renina*

ÍECAIs ARAs MRAs

TTO de IC con FEY Baja (sistólica)

• Indicada en FEY <50%

• Contraindicada : – Angioedema– Estenosis de la arteria

renal bilateral– IRG(Creatinina

plasmática > 3 mg/dl).– Estenosis aórtica

severa.

• Precaución: – IRG(Creatinina

plasmática > 3 mg/dl)– Hiperpotasemia– Hipotensión

sintomática o severa asintomática

IECA • Recomendación: – Monitorizar la PA antes de incrementar la dosis – Iniciar a dosis bajas e incrementar progresivamente– Inhibir uso de AINEs + IECA– Monitorizar la funcion renal

TTO de IC con FEY Baja (sistólica)

• Indicada:– IC + depresión de

función ventricular, en clase al II a IV, de cualquier etiología.

– DVI post-IAM (FE £ 40%).

• Contraindicada : – Asma bronquial – BAV 2º y 3º,

enfermedad del nodo sinusal y bradicardia sinusal

• Precaucion– signos congestivos

(IVY, ascitis, edemas de MMII).

– Hipotensión sintomática o severa asintomática

BETABLOQUEANTES

• Recomendación: – Tto con IECA o ARA II– Monitorizar la PA antes de incrementar la dosis – Iniciar a dosis bajas e incrementar progresivamente– Control bioquímico 1-2 semanas

TTO de IC con FEY Baja (sistólica)

• Indicada:– IC con FEY <35%

e IC sintomática (clase II-IV NYHA)

– IC postinfarto de Miocardio y FE<40%

• Contraindicada : – Hiperpotasemia– IR– Uso de IECA y

ARA II

ANTIALDOSTERÓNICOS

• Recomendación: – Iniciar a dosis bajas – Incrementar dosis a 4-8 semanas siempre y cuando no haya funcion

renal deteriorada– Control de funcion renal

TTO de IC con FEY Baja (sistólica)

• Recomendación: – Asa son eficaces restaurar un estado de volumen normal.– Iniciar con dosis baja , incrementando hasta que desaparezcan los signos/síntomas

congestivos.– Vigilar la función renal y electrolitos.– En casos refractarios a dosis altas de diuréticos asa asociar tiazidas a dosis bajas.

DIURETICOS • Indicada: signos/síntomas de retención hidrosalina

TTO de IC con FEY Baja (sistólica)

• Indicada:– Intolerancia a

IECA– IC con FEY <50%

persistente y sintomatica

• Contraindicada : – Estenosis de la

arteria renal bilateral

– IRG– Estenosis aórtica

severa.– Uso combinado

de IECAs y anti-aldosterónicos

ARA II

• Recomendación: – Monitorizar la PA antes de incrementar la dosis – Iniciar a dosis bajas e incrementar progresivamente

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados

• Dosificacion:– Iniciar Hidralazina 25 mg cada 8 horas y Dinitrato de Isosorbide 20 mg cada 8 horas– Aumentar dosis a las 2-4 semanas si no existe hipotensión sintomática

• Contraindicada : – HIPOTENSIÓN– S. Lupico– IR grave

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados)

• ANTICOAGULACION ORAL CON ANTAGONISTA DE VITAMINA K EN IC:

– FA (permanente, persistente o paroxística)

– Embolia sistémica– Evidencia por imágenes de

trombo intracavitario

Anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios

• Recomendación: – Pueden utilizarse warfarina o

acenocumarol. Las dosis habituales de los anticoagulantes varían según la indicación y los niveles de RIN que se deseen alcanzar.

Estatinas Ivabradina

IC causada por enfermedad

coronaria

• Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB que persisten con FC > 70 lpm en reposo

• Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o digital y FC > 70 lpm en reposo

D

C

+ diuréticos+ digoxina (si sigue sintomático)+ soporte inotrópico (temporalmente)

IECA* + BBQ+ EspironolactonaIV

+ diuréticos+ digoxina (si sigue sintomático)

IECA* + BBQ+ EspironolactonaIII

+/- diuréticos (según retención de líquidos)

IECA * + BBQ (si IAM + antagonista aldosterona)**

II

Reducir/ detener diuréticosIECA *(si cardiopatía isquémica, + BBQ, si IAM + antagonista aldosterona)**

IB

• Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea.• Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). • Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías). •Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC.

-A

MEJORA SÍNTOMASMEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD

NYHAESTADIO

* Si tos, angioedema a IECAs, administrar ARA II ** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)

TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS

• No se recomienda iniciar estatinas en la mayoría de los pacientes• Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todavía está siendo evaluado. De

momento, no se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II• Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad• No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de

hospitalización• No se deben utilizar la mayoría de los antagonistas del calcio (excepto amlodipino

y felodipino), ya que tienen efecto inotrópico negativo y pueden empeorar la IC• Se deben evitar los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que pueden causar

retención de sodio y agua, empeoramiento de la función renal y empeoramiento de la IC

• Se recomienda no añadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinación de un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia

TTO de IC con FEY Normal

Identificar y tratar la causa de la IC

Control de HTA. En HVI PA < 130/80

mm Hg

CA dihidropiridínicos, útil para control de

HTA

Diuréticos: evite depleción de volumen por

exceso de diuresis

En FA utilizar BB o CA no

dihidropiridínicos

HTA, HVI y FA: IECA y ARA II

Evitar digoxina, nifedipinom prazocin e hidralazina

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA.

mecánicas o biológicas.

Otros tipos de cirugía, como la cardiomioplastia celular o la cirugía de restauración ventricular se utilizan sólo en pacientes muy seleccionados.

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE: vigila el ritmo del corazón latido a latido, y de presentarse una arritmia, aplica una descarga eléctrica al corazón.

RESINCRONIZADORES CARDIACOS Mediante la estimulación continua del corazón logran en ocasiones aumentar su fuerza de contracción, y prolongar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR Conectan a un corazón debilitado para ayudarlo a bombear sangre al resto del cuerpo.

REPARACIÓN O REEMPLAZO DE LAS VÁLVULAS CARDÍACASValvuloplastia para eliminar el reflujo de sangre, también puede reparar la válvula mediante la reconexión de las hojuelas que la componen o la extracción del tejido excesivo de la válvula que impide a las hojuelas cerrarse firmemente.

CORAZONES ARTIFICIALES son aparatos que funcionan como bombas impulsoras de la sangre, de tal forma que permiten descansar al corazón o sustituirlo totalmente.

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA permite quemar zonas del corazón que están produciendo arritmias, de forma que se puede llegar incluso a curarlas.

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA:

La insuficiencia cardiaca derecha puede estar producida por un daño directo del ventrículo derecho (por ejemplo, si se produce un infarto de miocardio en este ventrículo), o más frecuentemente por la presencia de hipertensión pulmonar.

El ventrículo derecho puede fallar independiente de trastornos en el lado izquierdo del corazón, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica , en la que un aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar se desarrolla como consecuencia de cambios en la arquitectura del pulmón. El aumento de la resistencia vascular pulmonar causa una sobrecarga en el ventrículo derecho que conlleva a un aumento en la fuerza de bombeo del ventrículo y la eventual falla cardíaca.

CAUSAS DIRECTA

INGURGITACIÓN YUGULAR EDEMAHEPATOMEGALI

A

HIPERTENSIÓN PULMONAR

causas

•Por enfermedades del corazón Insuficiencia Cardiaca Congestiva•Mixoma o Trombo auricular izquierdo•Enfermedad de las Vélvulas Cardíacas•Enfermedad valvular aórtica•Estenosis Mitral, Enfermedad valvular mitral, Insuficiencia Mitral•Fallo Cardiaco Izquierdo•Enfermedad cardiaca congénita

SÍNTOMAS

DOLOR PLEURAL

CIANOSIS

MAREOS

TRATAMIENTO

Oxigeno

Anticoagulantes

Diuréticos ( FUROSEMIDA)•Potasio

Vasodilatadores (como la nifedipinaAgentes inotropicos (como digoxino)

PROBLEMAS DEL CORAZÓN QUE PUEDEN CAUSAR INSUFICIENCIA

CARDÍACA SON

Cardiopatía congénita

Valvulopatía cardíaca

Infección que debilita el miocardio

arritmias

Otras enfermedades que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca son

Amiloidosis

Enfisema

Hipertiroidismo

Sarcoidosis

Anemia grave

Demasiado hierro en el cuerpo

Hipotiroidismo

MÉTODOS DE DIAGNOSTICOS

Electrocardiograma Radiografía de tórax

Ecocardiograma

Estudio Hemodinámico o

Sondeo Cardíaco

Angiocardiografía