tratamiento de epilepsia
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Las Epilepsias
Dr. Juan Carlos Pérez GarciaDr. Guillermo Enriquez C
LA TRANSFIGURACIONRAFAEL SANZIO DE URBINO(1483-1520)ESTILO RENACENTISTAMUSEO DEL VATICANO
EPILEPSIAEPILEPSIA
INCIDENCIA
28.9 A 53.1 POR 100,000 PERSONAS POR AÑO
PREVALENCIA
2.7 A 41.3 POR 1,000 PERSONAS
HAUSER Y KURLAND, 1975
RUBIO DONNADIEU et al. 1991
EN MEXICO
◆ De 21,264 escolares de 3o. a 6o. Grado de
educación primaria.
◆ 4,000 con sospecha de crisis
◆ Prevalencia de 11.4/1,000
EPILEPSIAEPILEPSIA
MORTALIDAD EN EPILEPSIAMORTALIDAD EN EPILEPSIA
1.2 por año
CAUSAS DE MUERTE:◆ Igual que la población general en > 40 años◆ La enfermedad responsable de las crisis◆ Idea suicida 1 de cada 3◆ Efectos secundario del medicamento◆ Una crisis como causa de muerte (0.8 a 21 %)
• Estado epiléptico• Accidente • Asfixia mecánica
CLASIFICACION
DE LAS
CRISIS EPILEPTICAS
Gastaut 1969Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE).
Epilepsia 1989, 30:389-99.
Clasificacion de de las crisis EPILEPTICAS
• CRISIS PARCIALES
• CRISIS GENERALIZADAS
• CRISIS NO CLASIFICABLES
Crisis parciales
• Crisis parciales simples
• Crisis parciales complejas
• Crisis parciales secundariamente generalizadas
Crisis parciales simples
• Parciales motoras• Parciales sensitivas• Parciales autonomicas • Parciales psiquicas
Crisis parciales motoras
• Parciales motoras sin marcha• Parciales motoras con marcha o Jacksonianas• Crisis versivas• Crisis posturales • Crisis fonatorias
Crisis sensoriales
• Crisis sensoriales corporales• Crisis visuales• Crisis auditivas• Crisis gustatorias• Crisis uncinadas u olfatorias• Crisis con vertigo
Crisis autonomicas
• Rubor• Escalofrio• Palidez• Nauseas o vomito
Crisis psiquicas
• Afasicas• Dismnesicas• Afectivas• Iluciones• Alucinaciones • Cognitivas
Crisis generalizadas
• Ausencias• Tonicas• Clonicas• Tonico clonicas• Mioclonicas• Atonicas
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
II. CRISIS GENERALIZADASA. AUSENCIAS1. Ausencias típicas.
a) Simples b) Con componente clónicoc) Con componente atónicod) Con componente tónicoe) Con componente automáticof) Con componente vegetativo
2. Ausencias atípicas.
B. CRISIS TONICO-CLONICASC. CRISIS MIOCLONICASD. CRISIS CLONICASE. CRISIS TONICOSF. CRISIS ATONICOS
MACROPSIAS
CRISIS
PARCIALES
COMPLEJAS
MICROPSIAS
CRISIS
PARCIALES
COMPLEJAS
CRISIS GENERALIZADASAUSENCIAS
FACTORES DESENCADENANTES DE CRISISFACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS
1. Disminución de niveles sanguíneos de medicamento2. Alteraciones metabólicas:
Ayuno prolongado (hipoglicemia)DeshidrataciónDHE
3. Cambios emocionales (estrés)4. Falta de sueño5. Estímulos externos
Auditivos Visuales
6. Hipertermia (procesos infecciosos)7. “ Dolor ”
EPILEPSIAEPILEPSIA
DIAGNOSTICO:
◆ Historia clínica completa
◆ Exploración general
◆ Exploración neurológica
◆ E.E.G.
◆ T.C.
◆ I.R.M.
◆ Punción lumbar
EPILEPSIAS DE INICIO TEMPRANOEPILEPSIAS DE INICIO TEMPRANO(NIÑOS)(NIÑOS)
SUFRIMIENTO PERINATAL:• IDIOPATICA
• TRABAJO PROLONGADO DE PARTO.
• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
• DOBLE CIRCULAR DE CORDON
• HIPOXIA PERINATAL
• UTILIZACION DE FORCEPS
• PREMATUREZ
• DESNUTRICION MATERNA
• PESO Y TALLA AL NACER
• OTROS SINDROMES
EPILEPSIAS EN ADULTOS (TARDIAS)EPILEPSIAS EN ADULTOS (TARDIAS)
◆ VASCULAR
◆ ALCOHOLICA
◆ TUMORAL
◆ POSTRAUMATICA
◆ PARASITARIA
EPILEPSIAS VASCULARES
◆ E.V.C. Del 8 al 13 %
◆ Malformaciones Arteriovenosas
◆ Arterítis cerebrales
◆ Insuficiencia Circulatoria
◆ Pueden preceder al ictus.
◆ En EVC isquémico 10%
EPILEPSIAS VASCULARES
◆ En la fase aguda del EVC
◆ Crisis parciales simples
◆ Focales y secundariamente
generalizadas
◆ Pueden evolucionar a
Estado Epiléptico
EPILEPSIAS VASCULARES
◆ M.A.V. o Aneurismas (30 a 41%)
◆ Tamaño y localización
a Efecto de Masa
a Secuestro Sanguíneo
n Irritación Neuronal
n Gliosis secundaria
EPILEPSIAS VASCULARES
MALFORMACIONMALFORMACION
ARTERIO - VENOSAARTERIO - VENOSA
EPILEPSIA ALCOHOLICA
◆ Ingesta excesiva
◆ Alcohol como desencadenante
en epilépticos
◆ En intoxicación y Abstinencia
◆ Generalmente son CCTCG
◆ En alcohólicos crónicos 5%
◆ Edad 36 y 38 años
◆ Mujeres 12 %
EPILEPSIA ALCOHOLICA
Crisis de Privación18 a 75 %
◆ Absoluta◆ Relativa
Hillbom M.E.Epilepsia 1980
Delirium Tremens
35% Inician con crisis
EPILEPSIA TUMORALTumores en Epilépticos = 5 a 13%Tumores Benignos más epileptogénicos
Frecuencia:
Gliomas benignos 70 %Gliomas benignos 70 %
Oligodendroglioma 90%Oligodendroglioma 90%
Gliomas malignos 45 Gliomas malignos 45 %%
Metástasis 35 %Metástasis 35 %
Meningioma 50 %Meningioma 50 %
EPILEPSIA TUMORAL
Epilepsia por tumor (5 al 15 %)
Son epileptogénicos del 40 al 50 %
Todos tipos de crisis
Inicio focal sec. Generalizadas
Cualquier edad, ( > 25 años )
Frecuencia:
• Adolescencia 1%
• Incremento paulatino
• Mayor frecuencia 30 y 45 años
• Después de los 65 años ( 2 a 8 %)
EPILEPSIA TUMORAL
Localización:
Fronto-temporal 80 %
Fronto-parietal 71 %
Infratentoriales 2.5 %
Cuadro clínico asociado
Cefalea
Vómito
Papiledema
Tomografía computarizadaTomografía computarizadaResonancia MagnéticaResonancia Magnética
EEGNORMAL10%
ANORMAL90%
EEGANORMAL
DIFUSO23% FOCAL
77%
EPILEPSIA POST-TRAUMATICA
◆ TCE variable
◆ Factores de riesgo
◆ Después de 8 días
s Crisis post-traumática
m Epilepsia post-traumática
◆ Frecuencia 85% masculino
◆ En mayores de 20 años
◆ 40% de epilepsia en adultos
EPILEPSIA POST-TRAUMATICA
Aparición de crisis en los
primeros 2 años
A mayor tiempo menor riesgo
Adultos 5 años Post-trauma
Niños 10 años Post-trauma
Intensidad:
TCE simple 9%
TCE complicado 30%
TCE abierto 30%
“Lesión encefálica”
EPILEPSIA POST-TRAUMATICA
Fractura hundimiento 30 %
Mayor frecuenciaeAlteración del alertal Estado de Coma prolongadorAmnesia post-traumáticauDéficit neurológicoi Lesión corticali Hematoma
Parenquimatoso
Subdural
EPILEPSIA POST-TRAUMATICA
Diagnóstico
TCE
Crisis
Tratamiento
A) Preventivo
- Factores de riesgo
- Intensidad
- Cuadro clínico
B) Curativo.
Crisis
TCE
EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
203 Pacientes
128 masculino
75 femenino
20 a 85 años
40 años promedio
Tipo de crisis: 60% CCTCG 38% CPS 2% CPC
EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
Examen Neurológico:
Normal 80 %
Anormal 20 %
16 % daño focal
4 % papiledema
Manifestaciones:
Crisis + síntomas
EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
Cuadro clínico asociado:
✔ Cefalea 32%
✔ Vómito
✔ Diplopia
✔ Alt. Motoras
✔ Alt. Sensitivas
EPILEPSIA Y CISTICERCOSISEPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
Inactiva 53 pacientes
Activa 150 pacientes
80 lesiones múltiples
70 lesión única
Patología
◆ Parequimatosos
◆ Gliosis variable
◆ Respuesta inmunologica
EPILEPSIA Y CISTICERCOSISEPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
EPILEPSIA Y CISTICERCOSISCONCLUSIONES:
NCC. Parasitosis más frecuente SNC
Cuadro clínico variable:
EPILEPSIA (50 A 80%)
Inicial - Unica - PrincipalInicial - Unica - Principal
Cisticercosis:Cisticercosis:Causa más común de Causa más común de
EPILEPSIAEPILEPSIAen países en desarrolloen países en desarrollo
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
1. CUIDADOS GENERALES
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
3. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
1 EFECTO TERAPEUTICO.
2. CONCENTRACION SANGUINEA
3. TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEABLES
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
5. MONOTERAPIA
6. ELECCION DEL MEDICAMENTO Y DOSIS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1 ESTABILIZACION DE LA MEMBRANA NEURONAL..
2. DISMINUIR LA PRODUCCION DE DESCARGAS REPETITIVAS
3. REDUCIR LA PROPAGACION DE LADESCARGA
SOBRE-EXCITACIÓN NEURONAL.SOBRE-EXCITACIÓN NEURONAL.
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Con todos estos argumentos se entiende que, en los últimosaños, se hayan multiplicado los estudios experimentales y clínicos para intentar concretar los mecanismos de acción de todos
los fármacos antiepilépticos, estudios con los que se han podido identificar hasta ahora cinco mecanismos distintos:
1 Inhibición del canal de Na+ dependiente de voltaje, en el que están implicados todos los antiepilépticos excepto la etosuximida (ESM), la tiagabina (TGB)
y el levetiracetam (LEV).2 Potenciación gabérgica, identificada en el fenobarbital (PB),el valproato (VPA),
la vigabatrina (VGB), la gabapentina (GBP), el topiramato (TPM) y la TGB.
3 Inhibición de los canales de Ca+ dependiente de voltaje, los del tipo T por la ESM y el VPA,
y los del tipo L por el PB, la fenitoína (PHT) con dosis altas, la lamotrigina (LTG), la GBP y el LEV.
4 Antagonismo glutamatérgico, objetivado con la LTG, la GBP, el TPM y el PB
5 Inhibición del canal de K + dependiente de voltaje, mecanismo que se ha podido demostrar
con el LEV y con la oxcarbacepina (OXC).
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INEFICAZ.
1.INCUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIONES Descuido Oposición familiar efectos indeseables
2.NIVEL SANGUINEO INSUFICIENTEMala prescripciónBiotransformación rápidaNivel terapéutico superior
TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE CRISIS
GENERALIZADAS PARCIALES
Ausencias Mioclónicas EspasmoInfantil
Atónicas Tónicas TónicoClónicas
Simples Complejas
EtosuccimidaACTH, EsteroidesVigabatrin
Benzodiazepinas
SecundariamenteGeneralizadas
Carbamazepina Oxcarbazepina
Fenitoina Vigabatrina
Fenobarbital Primidona
Gabapentina
Valproato Felbamato TopiramatoLamotrigina
TiagabinaLevetiracetam
TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE CRISIS
GENERALIZADAS PARCIALES
Ausencias Mioclónicas EspasmoInfantil
Atónicas Tónicas TónicoClónicas
Simples Complejas
EtosuccimidaACTH, EsteroidesVigabatrin
Benzodiazepinas
SecundariamenteGeneralizadas
Carbamazepina Oxcarbazepina
Fenitoina Vigabatrina
Fenobarbital Primidona
Gabapentina
Valproato Felbamato TopiramatoLamotrigina
TiagabinaLevetiracetam
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